Nghiên cứu giá trị của các thông số huyết động tĩnh trong đánh giá đáp ứng bù dịch ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn (TT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ HỮU THIỆN BIÊN

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CÁC THÔNG SỐ
HUYẾT ĐỘNG TĨNH TRONG ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG BÙ
DỊCH Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT NẶNG
VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN

Chuyên ngành: hồi sức cấp cứu và chống độc
Mã số: 62720122

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH– 2017


GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết (NKH) và sốc nhiễm khuẩn (SNK) là bệnh lý
thường gặp trong hồi sức tích cực (HSTC) với tỷ lệ tử vong cao. Bù
dịch đóng vai trị quan trọng trong ổn định huyết động cho bệnh nhân
NKH/SNK. Tuy nhiên chỉ có khoảng một nửa bệnh nhân đáp ứng với
bù dịch [56]. Với những bệnh nhân khơng đáp ứng bù dịch, việc bù
dịch có thể làm tăng mức độ bệnh tật và tỷ lệ tử vong [14], [44].
Nghiệm pháp bù dịch nhanh kết hợp với theo dõi thể tích nhát
bóp/cung lượng tim “thời gian thực” được xem như phương pháp

chuẩn để đánh giá đáp ứng bù dịch, tuy nhiên hầu hết khoa hồi sức
tích cực hiện nay chưa được trang bị các phương tiện theo dõi huyết
động. Trong khi đó, các thơng số huyết động tĩnh mặc dù được sử
dụng rộng rãi nhưng lại chưa được nghiên cứu đầy đủ [4],[5]. Do đó,
chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu giá trị của các thông số
huyết động tĩnh trong đánh giá đáp ứng bù dịch ở bệnh nhân nhiễm
khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn”.
1. Mục tiêu nghiên cứu.
- Xác định tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng/sốc nhiễm
khuẩn có đáp ứng với bù dịch.
- Xác định giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch của các thông số
huyết động tĩnh: tần số tim trước bù dịch, biến đổi tần số tim
sau bù dịch, áp lực tĩnh mạch trung tâm trước bù dịch, biến
đổi huyết áp trung bình sau bù dịch, biến đổi huyết áp tâm thu
sau bù dịch, biến đổi áp lực mạch sau bù dịch. Tìm giá trị
ngưỡng của các thơng số này để tiên đốn đáp ứng bù dịch.
2. Tính cấp thiết đề tài.
Nhiễm khuẩn huyết/sốc nhiễm khuẩn là bệnh lý rất thường gặp
trong khoa HSTC. Ổn định huyết động đóng vai trò then chốt trong
điều trị. Bên cạnh những hiệu quả tích cực, bù dịch cũng có thể gây ra
những hậu quả bất lợi. Do đó, việc đánh giá đáp ứng bù dịch để từ đó
1


có quyết định có nên bù dịch cho bệnh nhân hay không rất quan trọng
trong thực hành lâm sàng.
Hiện nay các phương pháp theo dõi huyết động tiên tiến đã bước
đầu được sử dụng nhưng chưa thể chỉ có ở một số bệnh viện tuyến
trung ương. Trong khi đó, các thông số huyết động tĩnh mặc dù được
theo dõi thường quy trên bệnh nhân sốc, nhưng chưa được đánh giá

tương quan với biến đổi thể tích nhát bóp/cung lượng tim, là phương
pháp chuẩn dùng để đánh giá đáp ứng bù dịch. Xác định được giá trị
chẩn đoán đáp ứng bù dịch của các thơng số này có thể đem lại hiệu
quả ứng dụng rộng rãi trong việc theo dõi huyết động và đánh giá đáp
ứng bù dịch ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết/sốc nhiễm khuẩn.
3. Những đóng góp mới của luận án.
Xác định được tỷ lệ đáp ứng bù dịch ở bệnh nhân nhiễm
NKH/SNK vào khoa HSTC là 35,7%. Tỷ lệ đáp ứng bù dịch này thậm
chí cịn thấp hơn nữa ở những bệnh nhân đã thất bại trong lần bù dịch
trước đó (4,5%).
Xác định được giá trị tiên đốn đáp ứng bù dịch của các thông số
huyết động tĩnh. Trên bệnh nhân SNK, ALTMTT trước bù dịch  6
mmHg có giá trị tiên đốn đáp ứng bù dịch với độ nhạy 52,2%, độ đặc
hiệu 85,3%. Trên bệnh nhân NKH, tần số tim sau bù dịch giảm  4
lần/phút có giá trị chẩn đoán đáp ứng bù dịch với độ nhạy 85,7%, độ
đặc hiệu 85,0%. Nói chung cho cả nhóm NKH và SNK, áp lực mạch
sau bù dịch tăng > 9% có giá trị chẩn đốn đáp ứng bù dịch với độ
nhạy 93,3%, độ đặc hiệu 61,1%.
4. Bố cục của luận án.
Luận án gồm 105 trang, ngoài phần đặt vấn đề và kết luận, luận án
gồm 4 phần: chương 1- Tổng quan 35 trang, chương 2- Đối tượng và
phương pháp nghiên cứu 11 trang, chương 3- Kết quả 32 trang,
chương 4- Bàn luận 21 trang. Luận án có 16 bảng, 13 hình, 18 biểu
đồ. Luận án sử dụng 96 tài liệu tham khảo gồm 6 tài liệu tham khảo
tiếng Việt và 90 tài liệu tham khảo tiếng Anh.
2


Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Các thông số đánh giá đáp ứng bù dịch.

1.1.1. Các thông số huyết động “tĩnh”.
Là những thông số cho biết tương quan giữa lượng máu trở về tim
và chức năng tim tại một thời điểm nhất định. Các thông số tĩnh
mặc dù được xem như kém chính xác trong tiên đốn đáp ứng bù
dịch nhưng vẫn còn được sử dụng rộng rãi [16]. Các thông số này
bao gồm:
- Áp lực tĩnh mạch trung tâm.
- Áp lực động mạch phổi bít.
- Thể tích thất phải cuối tâm trương, thể tích thất trái cuối tâm
trương.
- Các thơng số huyết áp: huyết áp trung bình, huyết áp tâm thu,
áp lực mạch.
1.1.2. Các thông số huyết động “động”.
Là những thông số cho biết tương quan giữa lượng máu trở về tim
và chức năng tim trong một quá trình động (q trình hơ hấp). Các
thơng số này cho phép tiên đốn đáp ứng bù dịch chính xác hơn
nhưng địi hỏi phương tiện theo dõi phức tạp và ít có giá trị ứng
dụng [53]. Các thông số này bao gồm:
- Biến thiên áp lực mạch.
- Biến thiên thể tích nhát bóp.
- Biến thiên lưu lượng động mạch chủ.
- Biến thiên đường kính tĩnh mạch chủ dưới.
1.2. Nghiệm pháp bù dịch nhanh.
Nhằm đánh giá đáp ứng với bù dịch đồng thời hạn chế tác dụng
bất lợi của quá tải tuần hoàn, nghiệm pháp bù dịch nhanh được thực
hiện với một lượng dịch truyền ít trong thời gian ngắn. Lượng dịch
được sử dụng thông thường là 500-1000 ml dịch tinh thể hoặc 300500 ml dung dịch keo, truyền trong thời gian 30 phút. Chuẩn đánh giá
đáp ứng nghiệm pháp bù dịch nhanh là tăng thể tích nhát bóp hoặc
cung lượng tim 10-15% sau bù dịch [17].
3

1.3. Một số nghiên cứu về các thông số tĩnh.
Trong phân tích gộp của Marik, áp lực tĩnh mạch trung tâm
(ALTMTT) khơng có tương quan với biến đổi thể tích nhát bóp
(TTNB)[55]. Nguyễn Văn Năm, nhận thấy ALTMTT có tương quan
với một thông số huyết động như tần số tim (TST), áp lực mạch
(ALM) nhưng tương quan này khá yếu [4]. Trên bệnh nhân sốc do
nhiều nguyên nhân khác nhau, Monnet nhận thấy biến đổi các thơng
số huyết áp có tương quan vừa phải với biến đổi chỉ số tim sau bù dịch
[67]. Trong khi đó một nghiên cứu khác trên bệnh nhân sốc nhiễm
khuẩn lại ghi nhận khơng có tương quan này [75]. Nguyễn Hữu Quân
nhận thấy sau khi làm nghiệm pháp bù dịch nhanh thì huyết áp trung
bình tăng từ 49 ± 7 lên 63 ± 12 mmHg đồng thời chỉ số tim tăng từ 4,0
± 1,1 lên 4,6 ± 1,3 lít/phút/m2, tuy nhiên tác giả khơng khảo sát tương
quan giữa biến đổi huyết áp và chỉ số tim [5].
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu.
Nghiên cứu được thực hiện tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện
Chợ rẫy và khoa hồi sức tích cực bệnh viện Đại học Y dược. Bệnh
nhân được chọn vào nghiên cứu là những bệnh nhân > 18 tuổi, được
chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết nặng/sốc nhiễm khuẩn theo Hướng dẫn
chẩn đốn và xử trí hồi sức tích cực của Bộ Y tế [1]. Đồng thời có ít
nhất 1 trong 4 chỉ định bù dịch: (1) tần số tim > 100 lần/phút, áp lực
tĩnh mạch trung tâm < 12 mmHg (tự thở) hoặc < 15 mmHg (thở máy),
thể tích nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ, lactate máu  2 mmol/L.
Tiêu chuẩn loại trừ: (1) có biểu hiện quá tải tuần hồn, (2) có rối
loạn nhịp tim, (3) có chống chỉ định đặt catheter tĩnh mạch trung tâm,
catheter động mạch quay, (4) có thay đổi liều thuốc vận mạch hoặc
thơng số máy thở trong thời gian thực hiện nghiệm pháp bù dịch

nhanh.
Nghiên cứu được chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên
cứu y sinh học của Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh (số 64/ĐHYD4


HĐ ngày 27/02/2014). Bệnh nhân/thân nhân được tư vấn và đồng ý
tham gia nghiên cứu sau khi ký giấy Chấp thuận tham gia nghiên cứu.
2.2. Phương tiện nghiên cứu.
- Áp lực tĩnh mạch trung tâm được đo qua catheter tĩnh mạch cảnh
trong với cảm biến Truwave. Đơn vị tính mmHg.
- Các thông số huyết áp động mạch được đo qua catheter động
mạch quay với cảm biến Truwave. Đơn vị tính mmHg.
- Thể tích nhát bóp được đo qua catheter động mạch quay với cảm
biến Flotrac. Đơn vị tính ml.
2.3. Phương pháp tiến hành.
- Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng/sốc nhiễm khuẩn được tầm
soát các chỉ định bù dịch. Nếu bệnh nhân có ít nhất 1 trong 4 tiêu
chuẩn để chỉ định nghiệm pháp truyền dịch nhanh và khơng có
tiêu chuẩn loại trừ thì sẽ được đặt catheter tĩnh mạch trung tâm và
catheter động mạch quay.
- Bệnh nhân được gắn cảm biến Truwave để đo huyết áp động
mạch và áp lực tĩnh mạch trung tâm, gắn cảm biến Flotrac và
monitor EV1000 để đo thể tích nhát bóp.
- Đo các thơng số huyết động trước bù dịch: tần số tim, áp lực tĩnh
mạch trung tâm, huyết áp trung bình, huyết áp tâm thu, áp lực
mạch, thể tích nhát bóp.
- Bù dịch được thực hiện bằng nghiệm pháp bù dịch nhanh với
Lactate Ringer 500 ml trong 30 phút. Tốc độ truyền dịch được
kiểm soát bằng máy Infusomat đặt ở tốc độ 999 ml/giờ. Liều
thuốc vận mạch và các thông số máy thở (thể tích khí lưu thơng,

áp suất đường thở dương cuối thì thở ra) được giữ không thay đổi
trong thời gian thực hiện nghiệm pháp bù dịch nhanh. Nếu bệnh
nhân có giảm oxy máu thì xử trí bằng tăng nồng độ oxy trong khí
thở vào. Nếu bệnh nhân có giảm oxy máu nặng cần phải điều
chỉnh áp lực dương cuối thì thở ra hoặc tụt huyết áp cần điều
chỉnh liều thuốc vận mạch thì sẽ bị loại ra khỏi nghiên cứu.
- Ngay sau khi hoàn tất nghiệm pháp bù dịch nhanh, tiến hành đo
lại các thông số huyết động sau bù dịch: tần số tim, áp lực tĩnh
mạch trung tâm, huyết áp trung bình, huyết áp tâm thu, áp lực
mạch, thể tích nhát bóp, sức cản hệ thống. Bệnh nhân được xem
5


-

như có đáp ứng với bù dịch nếu thể tích nhát bóp tăng  15% [17].
Nếu thể tích nhát bóp tăng < 15% nhưng áp lực tĩnh mạch trung
tâm vẫn còn thấp (< 12 mmHg/tự thở hoặc < 15 mmHg/thở máy)
thì làm lại nghiệm pháp bù dịch nhanh. Sau khi làm nghiệm pháp
bù dịch nhanh lần thứ hai, đo lại thể tích nhát bóp. Nếu thể tích
nhát bóp tăng  15% thì xem như có đáp ứng với bù dịch, nếu thể
tích nhát bóp tăng < 15% thì xem như khơng có đáp ứng với bù
dịch.
Tất cả các biện pháp điều trị khác (kháng sinh, thuốc vận mạch…)
do bác sĩ điều trị quyết định dựa theo phác đồ điều trị nhiễm
khuẩn huyết của bệnh viện Chợ rẫy và bệnh viện Đại học Y dược.
Phương pháp tiến hành nghiên cứu được tóm tắt trong sơ đồ:
Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
nặng/sốc nhiễm khuẩn

Khơng

Chỉ định bù dịch

Loại khỏi
nghiên cứu

Có
Có

Tiêu chuẩn loại
trừ
Khơng

Nghiệm pháp truyền dịch nhanh:
Lactate ringer 500 ml/30 ph

Có

Thay đổi TTNB
≥ 15%

Khơng

ALTMTT > 12/15
mmHg
Có
Đáp ứng

Khơng đáp ứng

6

Khơng


2.4. Thống kê.
2.4.1. Cỡ mẫu.
Cỡ mẫu được tính theo cơng thức so sánh giá trị chẩn đoán đáp
ứng bù dịch của ALTMTT và thể tích nhát bóp đo bằng phương pháp
thân tích biểu đồ sóng huyết áp [40]:
2

𝑍𝛼 √2𝑉1 + 𝑍𝛽 √𝑉1 + 𝑉2
𝑛=[
]
𝛿

trong đó:
=0,05, Z=1,645; ß=0,1, Zß=1,28
=2-1 (2: AUC2;1: AUC1)
V1: hàm sai số chuẩn AUC1
V2: hàm sai số chuẩn AUC2
Với độ mạnh là 0,90; AUC1 của áp lực tĩnh mạch trung tâm là
0,71 [71] và AUC2 của thể tích nhát bóp đo bằng phương pháp phân
tích biểu đồ sóng huyết áp là 0,89 [65], cỡ mẫu cho mỗi nhóm nghiên
cứu là n = 49 bệnh nhân.
Cỡ mẫu hiệu chỉnh cho nghiên cứu bắt cặp:
Np = (1-r) n
Với r là hệ số tương quan giữa áp lực tĩnh mạch trung

tâm và thể tích nhát bóp (r = 0,28) [53],
Ta có: Np = (1-r) n = (1-0.28) 49 = 35,28
Hiệu chỉnh cỡ mẫu theo tỷ lệ đáp ứng theo công thức N = Np (1
+k), trong đó k là tỷ lệ đáp ứng với bù dịch là khoảng 50% [53].
Như vậy cỡ mẫu cho nghiên cứu = 35,282 = 71.
2.4.2. Phân tích thống kê.
- Thống kê trong nghiên cứu được thực hiện bằng phần mềm
STATA 14, p < 0,05 xem như có ý nghiã thố ng kê.
- Các biế n định lượng (tuổ i, thời gian vào sốc, tần số tim, áp lực
tĩnh mạch trung tâm…) đươ ̣c triǹ h bày dưới da ̣ng trung bình ± đô ̣
lê ̣ch chuẩ n khi số liệu có phân phối chuẩn. Nếu khơng có phân
phối chuẩn thì số liệu sẽ được trình bày dưới dạng trung vị và
khoảng tứ vị. Sau đó so sánh các số liệu bằng phép kiểm t hoặc
phép kiểm Mann-Whitney khi cần.

7


-

Các biế n định tính (tỷ lê ̣ dùng thuốc vận mạch, thở máy) đươ ̣c mô
tả bằng tần số và tỷ lệ phần trăm. Sau đó được so sánh bằ ng phép
kiể m Chi bình phương hoă ̣c phép kiể m chiń h xác Fisher.
Tương quan giữa thể tích nhát bóp và các thơng số tĩnh được đánh
giá bằng tương quan Pearson.
Giá tri ̣ ngưỡng của các thông số tĩnh đươ ̣c đánh giá bằng phương
pháp đánh giá diện tích dưới đường cong ROC, từ đó tính ra độ
nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đốn dương tính, giá trị tiên đốn
âm tính.

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
84 bệnh nhân NKH/SNK được thực hiện nghiệm pháp bù dịch
nhanh, không có bệnh nhân nào bị loại khỏi nghiên cứu.
3.1. Đặc điểm lâm sàng và huyết động.
Bảng 3.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong nghiên cứu
Tuổi – năm (trung vị/tứ phân vị)
65,3 ± 14,7
Giới –nam (case/tỷ lệ)
53 (63,1)
Đường vào nhiễm khuẩn huyết – (case/tỷ lệ)
Hơ hấp
25 (29,8)
Tiêu hóa
38 (45,2)
Tiết niệu
10 (11,9)
Da mô mềm
8 (9,5)
Khác
3 (3,6)
Số ngày nhiễm khuẩn huyết – ngày (trung bình ± 1,63 ± 0,98
độ lệch chuẩn)
Độ nặng nhiễm khuẩn huyết – case (tỷ lệ)
Nhiễm khuẩn huyết
27 (32,1)
Sốc nhiễm khuẩn
57 (67,9)
Độ nặng của bệnh
APACHE II
19,5 ± 7,3

SOFA
7,8 ± 3,9
Thở máy – case (tỷ lệ)
57 (67,9)
Tử vong – case (tỷ lệ)
Tử vong tại hồi sức tich cực
39 (46,4)
Tử vong tại bệnh viện
47 (55,9)
8


Đa số bệnh nhân vào hồi sức tích cực trong giai đoạn muộn (1,6 ± 0,9
ngày) trong bệnh cảnh sốc. Đường tiêu hóa là đường vào thường gặp
nhất (45,2%), sau đó là đường hơ hấp (29,8%). Tử vong tại hồi sức
tích cực và tại bệnh viện cịn khá cao, lần lượt là 46,4% và 55,9%.
Bảng 3.2. Đặc điểm huyết động của bệnh nhân trong nghiên cứu
Đặc điểm
Kết quả
Tần số tim (lần/phút)
114,5 ± 22,3
Áp lực tĩnh mạch trung tâm (mmHg)
8,5 ± 3,7
Huyết áp trung bình (mmHg)
74,2 ± 13,4
Huyết áp tâm thu (mmHg)
111,5 ± 19,9
Áp lực mạch (mmHg)
54,3 ± 16,2
Thể tích nhát bóp (ml)

46 (36;62)
Cung lượng tim (lít/phút)
5.1 (3,9;6,6)
Sức cản hệ thống (dyn.s/cm5)
1056,3 ± 434,9
Hầu hết bệnh nhân đã được bù dịch trước đó nên áp lực tĩnh mạch
trung tâm và cung lượng tim khơng q thấp. Ngồi ra, đa số bệnh
nhân cũng được dùng thuốc vận mạch nên huyết áp trung bình và sức
cản hệ thống cũng khơng thấp.
3.2. Kết quả nghiệm pháp bù dịch nhanh.
30 bệnh nhân đáp ứng với nghiệm pháp bù dịch nhanh, trong đó 29
bệnh nhân đáp ứng với lần bù dịch thứ nhất. Trong 22 bệnh nhân được
thực hiện nghiệm pháp bù dịch lần thứ hai, chỉ có 1 bệnh nhân đáp
ứng (4,5%).
Bảng 3.3. Tỷ lệ đáp ứng bù dịch
Có đáp ứng
Khơng đáp
P
số ca (%)
ứng
số ca (%)
Nghiệm pháp truyền
29 (34,5)
55 (65,5)
0,004*
dịch nhanh lần 1
Nghiệm pháp truyền
1 (4,5)
21 (95,5)
dịch nhanh lần 2

Chung
30 (35,7)
54 (64,3)
: so sánh tỷ lệ đáp ứng giữa lần bù dịch thứ nhất và lần bù dịch thứ
hai
9


3.3. So sánh các thông số huyết động tĩnh giữa nhóm đáp ứng và
nhóm khơng đáp ứng bù dịch.
Bảng 3.4. So sánh các thơng số huyết động giữa nhóm đáp ứng và
nhóm khơng đáp ứng bù dịch
Có đáp ứng
(n = 30)
TST (lần/ph)
- Trước bù dịch
118,7 ± 21,8
- Sau bù dịch
114,7 ± 22,4
ALTMTT trước bù dịch
7,3 ± 3,4
(mmHg)
HATB (mmHg)
- Trước bù dịch
75,1 ± 14,2
- Sau bù dịch
88,2 ± 12,9
HATT (mmHg)
- Trước bù dịch
111,1 ± 18,3

- Sau bù dịch
137,3 ± 20,0
ALM (mmHg)
- Trước bù dịch
51,3 ± 15,1
- Sau bù dịch
71,3 ± 19,5
TTNB (ml)
- Trước bù dịch
45,2 ± 15,7
- Sau bù dịch
59,3 ± 19,6
SVR (dyn.s/cm5)
- Trước bù dịch
1129,6 ± 525,2
- Sau bù dịch
1038,9 ± 498,2
*: t test, **: Mann-Whitney test.

Không đáp
ứng
(n = 54)

P

112,1 ± 22,5
109,9 ± 23,4
9,2 ± 3,6

0,222*

0,375*
0,018*

73,7 ± 12,9
77,2 ± 14,0

0,641*
<0,001*

111,7 ± 20,9
116,9 ± 22,4

0,723**
<0,001*

55,8 ± 16,8
58,8 ± 18,6

0,229*
0,005*

52,5 ± 20,9
52,6 ± 20,0

0,315**
0,138**

1024,2 ± 401,2
1061 ± 444,5

0,860**
0,586**

Ngoại trừ ALTMTT của nhóm đáp ứng bù dịch thấp hơn, khơng có sự
khác biệt nào về các thơng số huyết động giữa nhóm đáp ứng và nhóm
khơng đáp ứng bù dịch. Bù dịch làm giảm tần số tim và tăng tất cả các
thông số huyết áp, trong đó nhóm đáp ứng bù dịch có sự gia tăng đáng
kể các thông số huyết áp so với nhóm khơng đáp ứng bù dịch.
3.4. Giá trị tiên đốn đáp ứng bù dịch của các thơng số huyết động
tĩnh.
10


Bảng 3.5. Giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch của các thông số huyết
động tĩnh
Tần số tim
trước bù
dịch
(lần/phút)
ALTMTT
trước bù
dịch
(mmHg)
Biến đổi
tần số tim
(lần/phút)

Biến đổi
huyết áp
trung bình

(%)
Biến đổi
huyết áp
tâm
thu
(%)
Biến đổi
áp
lực
mạch (%)

Đối
tượng
Cả nhóm

Độ
nhạy
80,0

Độ đặc
hiệu
42,6

PPV

NPV

0,575

Điểm

cắt
> 107

43,6

79,3

NKH

0,504

> 110

71,4

60,0

38,5

85,7

SNK

0,579

> 105

86,9

35,3

47,6

80,0

Cả nhóm

0,652

9

80,0

53,7

49,0

82,9

NKH

0,536

9

85,7

50,0

37,5

90,9

SNK

0,703

6

52,2

85,3

70,6

72,5

Cả nhóm

0,627

3

70,0

59,3

48,8

78,0

NKH

0,804

4

85,7

85,0

66,7

94,4

SNK

0,553

3

65,2

50,0

46,9

68,0

Cả nhóm

0,735

> 18

53,3

90,7

76,2

77,8

NKH

0,614

>8

71,4

70,0

45,5

87,5

SNK

0,782

> 15

65,2

91,2

83,3

79,5

Cả nhóm

0,806

> 13

70,0

79,6

65,6

82,7

NKH

0,646

> 11

71,4

75,0

50,0

88,2

SNK

0,873

> 13

82,6

79,4

73,1

87,1

Cả nhóm

0,821

>9

93,3

61,1

57,1

94,3

NKH

0,607

>6

85,7

50,0

37,5

90,9

SNK

0,891

> 10

100

64,7

65,7

100

AUC

11


Ở nhóm bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, ALTMTT trước bù dịch có giá
trị tiên đốn đáp ứng bù dịch trung bình với AUC 0,703 (khoảng tin
cậy 95% 0,567-0,816), điểm cắt 6 mmHg có giá trị tiên đốn dương
tính 70,6% và giá trị tiên đốn âm tính 72,5%. Ở nhóm bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết, biến đổi tần số tim sau bù dịch có giá trị tiên đốn
đáp ứng bù dịch tốt với AUC 0,804 (khoảng tin cậy 95% 0,6060,930), tần số tim giảm  4 lần/phút có giá trị tiên đốn âm tính 85,7%
và giá trị tiên đốn dương tính 85,0%. Nói chung, ở cả hai nhóm
nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn, biến đổi áp lực mạch sau bù
dịch có giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch tốt với AUC 0,821 (khoảng
tin cậy 95% 0,722-0,896), áp lực mạch tăng > 9% sau bù dịch có giá
trị tiên đốn dương tính 57,1% và giá trị tiên đốn âm tính 94,3%.
Chương 4: BÀN LUẬN
Mục tiêu của nghiên cứu này là đánh giá khả năng tiên đoán đáp
ứng bù dịch trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng/sốc nhiễm khuẩn
của các thông số huyết động tĩnh. Nghiên cứu được thực hiện bằng
cách thực hiện nghiệm pháp truyền dịch nhanh và theo dõi sự biến đổi
của các thông số huyết động trước và sau bù dịch. Nghiên cứu được
thiết kế theo kiểu “thử nghiệm chẩn đoán” nhằm đánh giá giá trị chẩn
đoán của một thông số mới so với phương pháp chuẩn. Trong nghiên
cứu này các thông số được kiểm định giá trị là các thơng số huyết

động tĩnh. Trong khi đó, phương pháp chuẩn dùng để đánh giá đáp
ứng bù dịch là biến đổi thể tích nhát bóp sau bù dịch. Tương quan
giữa các thơng số huyết động tĩnh và thể tích nhát bóp được đánh giá
bằng tương quan Pearson dùng cho các biến liên tục. Giá trị chẩn đốn
của các thơng số huyết động tĩnh được đánh giá bằng điện tích dưới
đường cong ROC. Điểm cắt cho giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch tốt
nhất được tính bằng chỉ số Youden.
4.1. Tỷ lệ đáp ứng bù dịch.
Trong nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận tỷ lệ đáp ứng với bù
dịch là 35,7% trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng/sốc nhiễm
khuẩn. Tỷ lệ đáp ứng với bù dịch trong nghiên cứu này hơi thấp so với
12


tỷ lệ đáp ứng bù dịch trong các phân tích gộp của Marik vào năm
2008 và 2013, trong đó khoảng 50% bệnh nhân có đáp ứng với bù
dịch. Tỷ lệ đáp ứng bù dịch hơi thấp trong nghiên cứu này có thể được
giải thích bằng một số ngun nhân sau.
- Trước tiên phải đề cập đến tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng bù dịch
trong sốc. Vì hiện nay chưa có tiêu chuẩn thống nhất trong đánh
giá đáp ứng bù dịch, do đó các nghiên cứu về đáp ứng bù dịch
chọn mức gia tăng thể tích nhát bóp/cung lượng tim sau bù dịch
10-15% [67][75]. Mức gia tăng thể tích nhát bóp này được chọn
để đánh giá có đáp ứng bù dịch vì phương pháp đo cung lượng tim
thường có sai số khoảng 13% giữa các lần đo [85]. Trong nghiên
cứu này, chúng tơi chọn mức tăng thể tích nhát bóp 15% nhằm
khẳng định sự biến đổi thể tích nhát bóp là do bù dịch chứ không
phải do sai số đo đạc. Ngoài ra nhằm tránh ảnh hưởng của biến
đổi nhịp tim trên biến đổi cung lượng tim sau bù dịch chúng tôi
dùng thông số đánh giá đáp ứng bù dịch là thể tích nhát bóp thay

vì cung lượng tim.
- Ngun nhân thứ hai ảnh hưởng đến tỷ lệ đáp ứng bù dịch là cách
thực hiện nghiệm pháp truyền dịch nhanh. Tương tự như tiêu
chuẩn đánh giá đáp ứng bù dịch, hiện nay cũng chưa có tiêu chuẩn
thực hiện nghiệm pháp truyền dịch nhanh. Nói chung nghiệm
pháp truyền dịch nhanh thường được thực hiện bằng dung dịch
tinh thể 500-1000 ml trong 30 phút hoặc dung dịch keo 300-500
ml trong 30 phút [17]. Nhằm đảm bảo an toàn cho bệnh nhân,
trong nghiên cứu này chúng tôi thực hiện nghiệm pháp truyền
dịch nhanh với lượng dịch truyền thấp nhất là dung dịch tinh thể
500 ml/lần. Lượng dịch truyền này có thể hơi thấp do đó chỉ có
48% bệnh nhân tăng được áp lực tĩnh mạch trung tâm lên  2
mmHg là mức tối thiểu đảm bảo có tăng lượng máu trở về tim để
đánh giá hiệu quả của bù dịch.
- Tuy nhiên, nguyên nhân quan trọng nhất giải thích tỷ lệ đáp ứng
bù dịch thấp trong nghiên cứu này có lẽ là thời điểm tiến hành bù
dịch khá muộn (sau ngày đầu tiên của sốc nhiễm khuẩn). Trong
một nghiên cứu so sánh về hiệu quả bù dịch tại các thời điểm khác
nhau, nhóm bệnh nhân được bù dịch trước 24 giờ có 48% tăng
được chỉ số tim và số mao mạch được tưới máu tăng từ 65% lên
80%. Trong khi đó nhóm bệnh nhân được bù dịch sau 48 giờ chỉ
13


có 28% tăng được chỉ số tim và khơng số mao mạch được tưới
máu [73]. Các nghiên cứu trên bệnh nhân đã được bù dịch trước
đó, thậm chí cịn cho thấy tỷ lệ đáp ứng thấp hơn, khoảng 37% đối
với bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn [10] và 23% đối với bệnh nhân
hội chứng nguy kịch hô hấp [48].
Trong nghiên cứu này, trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn vào hồi

sức tích cực trong giai đoạn muộn và đã được bù dịch trước đó, chúng
tơi ghi nhận tỷ lệ đáp ứng bù dịch tương tự như trong nghiên cứu của
Bihari [10]. Ngoài ra, chúng tơi có lập lại nghiệm pháp bù dịch nhanh
lần thứ hai trên những bệnh nhân không đáp ứng với lần bù dịch thứ
nhất nếu ALTMTT vẫn còn < 12/15 mmHg. Tuy nhiên chỉ có 4,5%
bệnh nhân đáp ứng với lần bù dịch thứ hai so với 34,5% trong lần bù
dịch thứ nhất (p < 0,004). Trong một nghiên cứu về đáp ứng với bù
dịch trên bệnh nhân phẫu thuật tim, bệnh nhân được làm nghiệm pháp
truyền dịch nhanh 3 lần liên tiếp mỗi 30 phút với tốc độ truyền dịch là
200 ml dung dịch keo/10 phút. So với chỉ số tim ban đầu (3,1 ± 0,7
lít/phút/m2), mức độ tăng chỉ số tim giảm dần tại các thời điểm 30
phút (3,5 ± 0,7 lít/phút/m2), thời điểm 60 phút (3,7 ± 0,9 lít/phút/m2),
thời điểm 90 phút (3,0 ± 0,9 lít/phút/m2). Ngồi ra số lần đáp ứng với
bù dịch (có chỉ số tim tăng > 10%) cũng giảm dần (p = 0,031) [86].
Một nghiên cứu khác cũng trên bệnh nhân phẫu thuật tim, Gupta ghi
nhận trên những bệnh nhân không đáp ứng với lần bù dịch thứ hai, bù
dịch không làm tăng được áp lực đổ đầy hệ thống trong khi đó lại làm
tăng áp lực nhĩ phải do đó khơng tăng được áp lực đưa máu về tim
[38]. Theo Marik, do tính chất dãn mạch của sốc nhiễm khuẩn làm
hầu hết lượng dịch truyền vào sẽ ở dưới dạng thể tích máu tĩnh và ít
làm tăng áp lực đổ đầy hệ thống. Ngồi ra tình trạng suy tim tâm
trương lại khá thường gặp trong sốc nhiễm khuẩn có thể gây ra tăng
áp lực nhĩ phải sau bù dịch [54]. Sự phối hợp của hai cơ chế này có
thể góp phần giải thích tỷ lệ đáp ứng với lần bù dịch thứ hai rất thấp
trong nghiên cứu của chúng tôi.
4.2. Tần số tim trước bù dịch và biến đổi tần số tim sau bù dịch.
Tần số tim nhanh là một dấu hiệu kinh điển gợi ý tình trạng giảm
thể tích tuần hồn trên các bệnh nhân nặng. Tình trạng giảm thể tích
tuần hồn và tụt huyết áp làm giảm sức căng thành mạch sẽ kích hoạt
áp cảm thụ quan làm tăng kích thích giao cảm dẫn đến tăng tần số tim

và tăng sức co bóp cơ tim. Trong một phân tích gộp về giá trị của các
14


dấu hiệu sinh tồn trong chẩn đốn giảm thể tích tuần hoàn do mất máu
cấp, tần số tim > 100 lần/phút có giá trị chẩn đốn mất máu mức độ
nặng với độ đặc hiệu 91-100% nhưng độ nhạy chỉ khoảng 16% [60].
Sốc nhiễm khuẩn, với đặc điểm về huyết động là dãn mạch và tăng
tính thấm thành mạch, cũng được xem như một dạng sốc giảm thể tích
do đó cũng hay có tình trạng mạch nhanh bù trừ.
Trong nghiên cứu này chúng tơi khơng ghi nhận được có tương
quan giữa tần số tim trước bù dịch và biến đổi thể tích nhát bóp ở cả
nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết (khơng dùng thuốc vận mạch) và
nhóm bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn (có dùng thuốc vận mạch). Điều
này gợi ý giảm thể tích tuần hồn và thuốc vận mạch khơng phải là
những nguyên nhân duy nhất gây ra tần số tim nhanh trong sốc nhiễm
khuẩn. Trong thực tế có khá nhiều nguyên nhân khác gây ra tần số tim
nhanh trong sốc nhiễm khuẩn: tăng thân nhiệt, tăng tốc độ chuyển
hóa, thiếu máu, thiếu oxy, tác động trực tiếp của cytokine lên nút
xoang, thuốc vận mạch [69]. Do đó trong nghiên cứu này chúng tôi
nhận thấy mặc dù tần số tim trước bù dịch có giá trị chẩn đốn âm tính
đáp ứng bù dịch tốt hơn giá trị chẩn đốn dương tính. Tuy nhiên thông
số này không đủ tin cậy để dùng tiên đoán đáp ứng với bù dịch (AUC
0,575) (bảng 3.5).
Bù dịch tác động lên các thụ cảm với sức căng ở tĩnh mạch chủ và
nhĩ phải gây ức chế phó giao cảm làm tăng tần số tim là một cơ chế
điều hòa tần số tim qua phản xạ quan trọng. Trong một nghiên cứu
trên các người hiến máu, những người này được truyền dịch nhanh
sau khi lấy 900 ml máu. Truyền dịch nhanh làm tăng đáng kể tần số
tim từ 69 ± 21 lần/phút lên 79 ± 17 lần/phút [61]. Tuy nhiên hiệu quả

của phản xạ Bainbridge bị chi phối bởi rất nhiều yếu tố khác như tuổi
bệnh nhân, tần số tim trước bù dịch, tình trạng thể tích nội mạch, tình
trạng chức năng tim [20]. Trên thực tế, biến đổi tần số tim trong bù
dịch bị chi phối bởi cả phản xạ Bainbridge và phản xạ áp cảm thụ
quan có xu hướng làm giảm tần số tim.
Trong một phân tích gộp đánh giá về hiệu quả huyết động của bù
dịch trong nhiễm khuẩn huyết thì tần số tim giảm khoảng 2 lần/phút
ngay sau nghiệm pháp truyền dịch nhanh [36]. Mức biến đổi tần số
tim này khá thấp và rất khó đánh giá là do hiệu quả thật sự của bù dịch
hay do biến thiên sinh học. Ngoài ra, cũng cần nhấn mạnh là trong sốc
nhiễm khuẩn thì các cơ chế điều hòa tần số tim qua phản xạ cũng bị
15


ảnh hưởng do rối loạn chức năng hệ thần kinh tự chủ. Bên cạnh đó tần
số tim cũng bị chi phối bởi những yếu tố không do phản xạ như là
việc sử dụng các catecholamine vận mạch [69].
Trong nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận tần số tim sau bù dịch
giảm 2,8 lần/phút, tương tự như kết quả của Glassford. Trên nhóm có
đáp ứng bù dịch, tần số tim giảm nhiều hơn nhóm khơng đáp ứng bù
dịch (3,9 ± 5,9 lần/phút so với 2,2 ± 8,1 lần/phút) tuy nhiên sự khác
biệt này khơng có ý nghĩa thống kê (bảng 3.4). Ngồi ra cũng khơng
có sự tương quan giữa biến đổi tần số tim và biến đổi thể tích nhát
bóp. Như vậy có thể kết luận là sự biến đổi tần số tim sau bù dịch rất
thấp do đó khơng thể quy kết được biến đổi tần số tim này là do hiệu
quả trực tiếp của bù dịch hay do biến thiên sinh học và cũng không thể
dùng biến đổi tần số tim để chẩn đoán đáp ứng bù dịch (biến đổi thể
tích nhát bóp). Có nhiều ngun nhân giải thích cho việc khơng có
tương quan giữa biến đổi thể tích nhát bóp do bù dịch và biến đổi tần
số tim:

- Tần số tim trước truyền dịch đã khá cao trong khi phản xạ
Bainbridge lại ít có hiệu quả khi tần số tim cao. Ngồi ra, chúng
tơi cũng khơng thể thực hiện truyền dịch với tốc độ đủ nhanh và
nhiều để gây ra phản xạ Bainbridge [20]. Trong thực tế, chúng tôi
thực hiện nghiệm pháp truyền dịch nhanh theo phác đồ điều trị
nhiễm khuẩn huyết chứ không nhằm khảo sát biến đổi tần số tim
do bù dịch.
- Mức huyết áp ban đầu cũng như biến đổi huyết áp sau bù dịch khá
thấp để ảnh hưởng lên phản xạ áp cảm thụ quan vì phản xạ này
thường chỉ bị kích hoạt khi huyết áp tâm thu > 150 mmHg.
- Mặc dù trong nghiên cứu này chúng tơi khơng khảo sát tình trạng
rối loạn chức năng tim, tuy nhiên tình trạng rối loạn chức năng
tim rất thường gặp trong NKH/SNK [77] do đó có thể ảnh hưởng
đến các cơ chế điều hịa tần số tim qua phản xạ.
- Mặc dù thường được xem là một thuốc co mạch đơn thuần, nhưng
norepinephrine cũng có tác dụng trên thụ thể 1 và có ảnh hưởng
đến tần số tim. Để loại trừ ảnh hưởng của thuốc vận mạch lên biến
đổi nhịp tim, chúng tôi khảo sát biến đổi tần số tim trên nhóm
bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết (khơng có dùng thuốc vận mạch)
và ghi nhận biến đổi tần số tim có giá trị chẩn đốn đáp ứng bù
16


dịch khá tốt (AUC 0,804), với điểm cắt  4 lần/phút có giá trị tiên
đốn đáp ứng bù dịch với độ nhạy 85,7% và độ đặc hiệu 85%.
Mặc dù đã loại trừ ảnh hưởng của thuốc vận mạch trên tần số tim
ở nhóm bệnh nhân này, nhưng trong nhiễm khuẩn huyết vẫn còn
nhiều yếu tố ảnh hưởng đến biến đổi tần số tim (ví dụ: sốt, tăng
tốc độ chuyển hóa, tác dụng của cytokine trên nút xoang) làm
giảm độ nhạy và độ đặc hiệu. Bên cạnh đó, cũng cần lưu ý là mức

biến đổi tần số tim khá thấp (4 lần/phút) cũng rất khó phân biệt
giữa hiệu quả của bù dịch hay biến thiên sinh học. Tuy nhiên, trên
nhóm bệnh nhân có tỷ lệ đáp ứng bù dịch khá thấp thì ngưỡng
biến đổi nhịp tim này cho giá trị tiên đốn âm tính khá tốt là
94,4%.
4.3. Áp lực tĩnh mạch trung tâm trước bù dịch.
Là thông số được sử dụng để hướng dẫn bù dịch trong nhiều phác
đồ hồi sức tích cực [16]. Việc sử dụng áp lực tĩnh mạch trung tâm để
hướng dẫn bù dịch dựa trên cơ sở cho rằng áp lực tĩnh mạch trung tâm
phản ánh thể tích tuần hồn và tiền tải thất phải. Tuy nhiên, trong một
phân tích gộp đánh giá về tương quan giữa áp lực tĩnh mạch trung tâm
và thể tích tuần hồn, trong đó thể tích tuần hồn được đo bằng các
phương pháp chuẩn như I125-albumin hoặc indocyanine green, hệ số
tương quan giữa áp lực tĩnh mạch trung tâm và thể tích máu rất thấp
[55]. Về lý thuyết thì áp lực tĩnh mạch trung tâm phụ thuộc áp lực hệ
thống trung bình, trương lực tĩnh mạch và cung lượng tim. Trong đó
áp lực hệ thống trung bình phụ thuộc thể tích máu động chứ khơng
phụ thuộc thể tích máu (tồn phần). Những tình trạng bệnh lý khác
nhau có thể chuyển một phần thể tích máu tĩnh thành thể tích máu
động. Ngồi ra một số thuốc làm thay đổi trương lực mạch máu có thể
làm thay đổi áp lực nội thành tĩnh mạch mà khơng kèm thay đổi thể
tích nội mạch [35]. Trong một nghiên cứu về các biểu hiện của sốc sốt
xuất huyết trên các bệnh nhi sốt xuất huyết độ III-IV. ALTMTT ban
đầu là 7,3 ± 3,0 cmH2O và tương quan kém với các thơng số phản ánh
thể tích tuần hồn như tần số tim, thời gian làm đầy mao mạch (hệ số
tương quan lần lượt là r = -0,32 và -0,43) [4]. Trong một nghiên cứu
nhằm đánh giá ý nghĩa của các mức ALTMTT được khuyến cáo trong
phác đồ điều trị sốc nhiễm khuẩn. Các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
nặng và sốc nhiễm khuẩn được thực hiện nghiệm pháp truyền dịch
nhanh bằng hydroxyethyl starch 6% 500 ml/20 phút, bệnh nhân xem

17


như có đáp ứng với bù dịch nếu chỉ số tim tăng  15% sau bù dịch. Áp
lực tĩnh mạch trung tâm trước bù dịch của nhóm bệnh nhân có đáp
ứng bù dịch là 8 ± 4 mmHg, không khác biệt với ALTMTT của nhóm
bệnh nhân khơng đáp ứng bù dịch là 9 ± 4 mmHg. Mức ALTMTT < 8
mmHg có giá trị tiên đốn đáp ứng bù dịch với độ nhạy 62%, độ đặc
hiệu 54%, giá trị tiên đoán dương tính 51%, giá trị tiên đốn âm tính
65%. Trong khi đó, mức ALTMTT < 12 mmHg có giá trị tiên đoán
đáp ứng bù dịch với độ nhạy 82%, độ đặc hiệu 28%, giá trị tiên đốn
dương tính 47%, giá trị tiên đốn âm tính 67%. Thậm chí mức
ALTMTT thấp hơn (< 5 mmHg) cũng có giá trị tiên đốn đáp ứng bù
dịch rất kém, độ nhạy 23%, độ đặc hiệu 80%, giá trị tiên đốn dương
tính 47%, giá trị tiên đốn âm tính 58% [72].
Trong nỗ lực nhằm xác định vai trò của áp lực tĩnh mạch trung
tâm trong tiên đoán đáp ứng bù dịch, Trof tiến hành một nghiên cứu
trên các bệnh nhân phẫu thuật tim. Sau mổ bệnh nhân được bù dịch
khi có dấu hiệu giảm thể tích tuần hồn, lượng dịch truyền trung bình
là 1800 ml dung dịch keo trong 90 phút và bệnh nhân được xem như
có đáp ứng với bù dịch nếu chỉ số tim tăng  15%. Ngoài ra chức năng
tâm thu được đánh giá bằng phân suất tống máu toàn phần (tỷ lệ giữa
thể tích nhát bóp và thể tích bốn buồng tim cuối tâm trương, đo bằng
phương pháp pha loãng nhiệt), với tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim là
phân suất tống máu toàn phần < 20% (tương đương phân suất tống
máu đo bằng siêu âm tim < 40%). Trof ghi nhận ở nhóm bệnh nhân
suy tim, áp lực tĩnh mạch trung tâm trước bù dịch có tương quan tốt
hơn với biến đổi thể tích nhát bóp so với nhóm bệnh nhân không suy
tim (hệ số tương quan lần lượt là -0,44 và -0,35). Đồng thời giá trị tiên
đoán đáp ứng bù dịch của áp lực tĩnh mạch trung tâm trong nhóm

bệnh nhân suy tim cũng tốt hơn (AUC 0,89) so với nhóm bệnh nhân
khơng suy tim (AUC 0,67) [86]. Theo tác giả, những bệnh nhân suy
tim có độ dãn nở thất trái kém do đó đường tương quan áp suất-thể
tích dốc hơn. Đồng thời tương quan giữa áp lực tĩnh mạch trung tâm
và cung lượng tim (đường cong Starling) bị đẩy xuống dưới và sang
phải. Cả hai yếu tố này làm cho cung lượng tim nhạy cảm với biến đổi
áp suất cuối tâm trương và do đó có thể dùng áp lực tĩnh mạch trung
tâm tiên đoán đáp ứng bù dịch.
Trong nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận áp lực tĩnh mạch trung
tâm trước bù dịch ở nhóm có đáp ứng bù dịch thấp hơn nhóm khơng
18


đáp ứng bù dịch. Đồng thời áp lực tĩnh mạch trung tâm trước bù dịch
cũng có tương quan với biến đổi thể tích nhát bóp sau bù dịch, nhưng
tương quan này rất yếu và trước bù dịch khơng có giá trị tiên đoán
đáp ứng bù dịch. Cụ thể hơn, các mức ALTMTT được khuyến cáo
theo phác đồ điều trị sốc nhiễm khuẩn là 8 mmHg (độ nhạy 73,3%, độ
đặc hiệu 57,4%) và 12 mmHg (độ nhạy 90%, độ dặc hiệu 16,7%) đều
có giá trị tiên đốn đáp ứng bù dịch rất kém. Trên nhóm bệnh nhân
sốc nhiễm khuẩn, là nhóm bệnh nhân có tỷ lệ rối loạn chức năng tâm
thu cao hơn [87] chúng tôi nhận thấy áp lực tĩnh mạch trung tâm trước
bù dịch tương quan tốt hơn với biến đổi thể tích nhát bóp và tiên đốn
đáp ứng bù dịch chính xác hơn trong nhóm nhiễm khuẩn huyết. Điểm
cắt tốt nhất của ALTMTT trước bù dịch ở nhóm bệnh nhân sốc nhiễm
khuẩn là  6 mmHg, có giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch với độ nhạy
52,2%, độ đặc hiệu 85,3%, giá trị tiên đốn dương tính 70,6% và giá
trị tiên đốn âm tính 72,5% (bảng 3.5).
Tuy nhiên khác với với tình trạng giảm độ dãn nở thất trái sau mổ
ở các bệnh nhân phẫu thuật tim trong nghiên cứu của Trof thì sốc

nhiễm khuẩn có đặc trưng là tình trạng dãn thất trái với thể tích cuối
tâm trương thất trái tăng nhưng ít kèm tăng áp suất cuối tâm trương
[74] nên giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch của áp lực tĩnh mạch trung
tâm trong nghiên cứu của chúng tôi không tốt bằng. Mặc dù vậy việc
sử dụng noradrenalien trên những bệnh nhân này cũng góp phần làm
tăng tiền tải [39] vì vậy mức ALTMTT  6 mmHg ở nhóm sốc nhiễm
khuẩn có độ đặc hiệu khá cao trong tiên đoán đáp ứng bù dịch. Đáng
lưu ý là số bệnh nhân có áp lực tĩnh mạch trung tâm  6 mmHg chiếm
đến 14/57 trường hợp sốc nhiễm khuẩn do đó ALTMTT trước bù dịch
có thể góp phần hỗ trợ chỉ định bù dịch cho những bệnh nhân này.
4.4. Biến đổi các thông số huyết áp sau bù dịch.
Huyết áp động mạch là một yếu tố quan trọng quyết định tưới
máu mơ, do đó huyết áp động mạch được xem như một dấu hiệu để
chẩn đoán cũng như theo dõi điều trị trong sốc [15].
4.4.1. Huyết áp trung bình.
Theo cơng thức tính huyết áp trung bình [HATB =
(CLTSVR) + ALNP], nếu bù dịch làm thay đổi cung lượng tim
mà không làm thay đổi áp lực nhĩ phải và sức cản hệ thống thì
huyết áp trung sẽ thay đổi song song với cung lượng tim [76]. Gần
đây, Nguyễn Hữu Quân tiến hành nghiệm pháp truyền dịch nhanh
19


cho các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Nghiệm pháp truyền dịch
nhanh làm tăng chỉ số tim từ 4,0 ± 1,1 lít/phút/m2 lên 4,6 ± 1,3
lít/phút/m2 (p < 0,05). Trong khi đó huyết áp trung bình cũng tăng
từ 49 ± 7 mmHg lên 63 ± 12 mmHg, nhưng không đạt ý nghĩa
thống kê [5]. Kết quả này cũng tương tự như một nghiên cứu
trước đó của Boulain, trong đó các bệnh nhân bị tụt huyết áp do
nhiều nguyên nhân khác nhau được thực hiện nghiệm pháp nâng

chân thụ động. Nghiệm pháp nâng chân thụ động làm tăng thể tích
nhát bóp đồng thời với tăng huyết áp tâm thu và áp lực mạch,
trong khi khơng tăng huyết áp trung bình [12]. Tuy nhiên hai tác
giả này không đánh giá tương quan giữa biến đổi chỉ số tim và
biến đổi huyết áp trung bình.
Trên thực tế, trong nghiên cứu của Pierrakos, bù dịch có thể
làm tăng huyết áp trung bình ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn (từ 69
± 9 mmHg lên 77 ± 9 mmHg, p < 0,01). Tuy nhiên khơng có sự
tương quan giữa biến đổi cung lượng tim và biến đổi huyết áp
trung bình sau bù dịch (r2 = 0,07) [75]. Trong khi đó, Monnet ghi
nhận có tương quan giữa biến đổi cung lượng tim và biến đổi
huyết áp trung bình. Tuy nhiên tương quan này khá yếu (r = 0,37
với p < 0,01) và huyết áp trung bình cũng khơng có giá trị chẩn
đốn biến đổi cung lượng tim (AUC 0,692 ± 0,04) [67].
Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận có tương quan giữa
biến đổi thể tích nhát bóp và biến đổi huyết áp trung bình với hệ
số tương quan gần giống với kết quả của Monnet (hệ số tương
quan r 0,31 và AUC 0,735). Nếu cho rằng bù dịch không làm thay
đổi đáng kể nhịp tim và ALTMTT như trong nghiên cứu này lần
lượt là -2,8 ± 7,4 lần/phút và 1,7 ± 2,2 mmHg cho cả nhóm hoặc
so sánh giữa nhóm có đáp ứng và khơng đáp ứng thì tương quan
giữa biến đổi thể tích nhát bóp/cung lượng tim và biến đổi huyết
áp trung bình chỉ có thể giải thích bằng sự biến đổi của sức cản hệ
thống sau bù dịch. Trong nghiên cứu của chúng tôi, những bệnh
nhân có đáp ứng với bù dịch và có tăng huyết áp trung bình khơng
có thay đổi đáng kể sức cản hệ thống sau bù dịch (-4,9 ± 12,5%),
trong khi đó những bệnh nhân có đáp ứng với bù dịch nhưng
khơng tăng huyết áp trung bình có giảm đáng kể sức cản ngoại
biên sau bù dịch (-12,8 ± 9,1%). Không như trong thực nghiệm
của Prasso cho thấy có tương quan rất chặt giữa biến đổi cung

20


lượng tim và biến đổi huyết áp trung bình khi sức cản hệ thống
không thay đổi (trong một khoảng thời gian rất ngắn). Bù dịch có
thể làm giảm sức cản hệ thống do một trong các cơ chế sau:
- Giảm hiệu quả của phản xạ co mạch. Bệnh nhân sốc nhiểm
khuẩn thường có tăng hoạt tính hệ giao cảm gây ra co mạch
bù trừ. Tuy nhiên trên các bệnh nhân có đáp ứng với nghiệm
pháp truyền dịch nhanh, sự gia tăng thể tích nhát bóp/cung
lượng tim có thể làm giảm hiệu quả của phản xạ co mạch này
làm giảm huyết áp trung bình.
- Dãn mạch do tăng lưu lượng máu (flow mediated
vasodilation) là hiện tượng dãn mạch khi có tăng lưu lượng
máu [94].
- Bù dịch huy động được các mạch máu trước đây bị đóng làm
tăng tổng tiết diện mạch máu do đó giảm sức cản hệ thống [2].
Mức độ ảnh hưởng của bù dịch lên các phản xạ điều hịa chức
năng mạch máu có thể bị ảnh hưởng do việc sử dụng thuốc vận
mạch. Vì các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn mức độ biến đổi sức
cản hệ thống ít hơn sau bù dịch và tương quan giữa biến đổi cung
lượng tim và biến đổi huyết áp chặt hơn. Ngoài ra có thể trong
giai đoạn muộn của sốc nhiễm khuẩn, khi các cơ chế phản xạ điều
hòa chức năng mạch máu đã kiệt quệ thì hiệu quả huy động mạch
máu sau bù dịch cũng khơng cịn hiệu quả. Hầu hết bệnh nhân của
chúng tôi được làm nghiệm pháp truyền dịch nhanh sau 24 giờ do
đó hiệu quả huy động mạch máu không cao làm cho tương quan
giữa biến đổi thể tích nhát bóp và biến đổi huyết áp trung bình
chặt hơn.
4.4.2. Huyết áp tâm thu.

Tương quan giữa huyết áp trung bình và cung lượng tim được
xây dựng trên giả định dịng máu chảy trong trạng thái tĩnh do đó
khơng phản ánh chính xác biến đổi thể tích nhát bóp sau bù dịch.
Trong khi đó tương quan giữa huyết áp tâm thu và cung lượng tim
có tính đến ảnh hưởng của độ đàn hồi mạch máu [71]. Trên bệnh
nhân phẫu thuật, Le Manach ghi nhận trong các thơng số huyết áp
thì huyết áp tâm thu là thơng số có giá trị chẩn đốn biến đổi cung
lượng tim sau bù dịch chính xác nhất với AUC 0,70 [49]. Biến đổi
huyết áp tâm thu có tương quan với biến đổi cung lượng tim sau
bù dịch (r = 0,38, p < 0,01) và huyết áp tâm thu tăng 6,4% sau bù
21


dịch có giá trị chẩn đốn đáp ứng bù dịch với độ nhạy 56%, độ
đặc hiệu 77% [49]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy
huyết áp tâm thu tăng  13% có giá trị chẩn đốn đáp ứng bù dịch
với độ nhạy 70,0%, độ đặc hiệu 79,6%.
Bên cạnh sự khác nhau về nguyên nhân sốc ảnh hưởng đến
trương lực mạch máu dẫn đến sự khác nhau giữa các kết quả
nghiên cứu. Tuy nhiên chúng tôi cũng ghi nhận tương quan giữa
biến đổi huyết áp tâm thu và thể tích nhát bóp khơng cao và chỉ có
ở nhóm bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Ở nhóm bệnh nhân này
huyết áp tâm thu tăng 13% có giá trị chẩn đốn đáp ứng bù dịch
với độ nhạy 82,6%, độ đặc hiệu 79,4%.
4.4.3. Áp lực mạch.
Trong các thơng số huyết áp động mạch thì áp lực mạch
không phụ thuộc vào sức cản hệ thống mà tương quan giữa thể
tích nhát bóp phụ thuộc đơn thuần vào độ dãn nở động mạch chủ
[47]. Về mặt lý thuyết, đây là thông số phản ánh tốt nhất để chẩn
đốn biến đổi thể tích nhát bóp sau bù dịch. Trong nghiên cứu của

Monnet, biến đổi áp lực mạch sau bù dịch là thơng số có giá trị
chẩn đốn biến đổi cung lượng tim tốt nhất (AUC 0,784). Áp lực
mạch tăng  17% sau bù dịch có giá trị chẩn đoán đáp ứng bù dịch
với độ nhạy 65%, độ đặc hiệu 85%. Trái lại, Pierrakos ghi nhận
khơng có tương quan giữa biến đổi áp lực mạch và biến đổi chỉ số
tim (r2 = 0,07, p 0,155) và biến đổi áp lực mạch khơng có giá trị
chẩn đốn biến đổi chỉ số tim sau bù dịch (AUC 0,618). Trong
nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy biến đổi áp lực mạch có
tương quan khá tốt với biến đổi thể tích nhát bóp ở cả nhóm NKH
và nhóm SNK, áp lực mạch tăng  9% sau bù dịch có giá trị chẩn
đốn đáp ứng bù dịch với độ nhạy 93,3% và độ đặc hiệu 61,1%
(bảng 3.5). Bên cạnh đó mức tăng áp lực mạch này cũng đủ để
quy kết cho đáp ứng với bù dịch chứ không phải do biến thiên
sinh học.
Theo Ferguson, áp lực mạch tương quan với thể tích nhát bóp
tốt nhất khi độ dãn nở mạch máu kém [33]. Ngồi ra đặc tính
chủng tộc của người châu Á với độ dãn nở mạch máu kém cũng
góp phần làm cho áp lực mạch phản ánh biến đổi thể tích nhát bóp
chính xác hơn [28].
22


KẾT LUẬN
Qua thực hiện nghiệm pháp truyền dịch nhanh trên 84 bệnh
nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn tại bệnh viện Chợ
rẫy và bệnh viện Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh, chúng tơi rút ra
được một số kết luận sau.
1. Tỷ lệ đáp ứng bù dịch
- Trên các bệnh nhân vào khoa hồi sức tích cực và đã được bù dịch
trước đó, mặc dù bệnh nhân có thể vẫn cịn chỉ định bù dịch

nhưng tỷ lệ đáp ứng bù dịch không cao (35,7%).
- Tỷ lệ đáp ứng với lần bù dịch thứ hai rất thấp nếu bệnh nhân đã
không đáp ứng với lần bù dịch đầu tiên ( 4,5%).
2. Giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch của các thông số huyết động
tĩnh
- Tần số tim trước bù dịch khơng có giá trị tiên đốn đáp ứng bù
dịch. Biến đổi tần số tim sau bù dịch cũng khơng có giá trị tiên
đốn đáp ứng bù dịch. Tuy nhiên biến đổi tần số tim sau bù dịch
có giá trị tiên đốn đáp ứng bù dịch ở nhóm bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết nặng. Tần số tim giảm  4 lần/phút có giá trị tiên
đốn đáp ứng bù dịch với giá trị tiên đốn dương tính 66,7%, giá
trị tiên đốn âm tính 94,4%. Tuy nhiên mức giảm tần số tim này
khá thấp (4 lần/phút) khó phân biệt được do đáp ứng bù dịch hay
do biến thiên sinh học.
- Áp lực tĩnh mạch trung tâm trước bù dịch khơng có tương quan
với biến đổi thể tích nhát bóp sau bù dịch. Số liệu nghiên cứu cho
thấy, các mức ALTMTT theo phác đồ điều trị sốc nhiễm khuẩn
2012 khơng có giá trị tiên đốn đáp ứng bù dịch. Tuy nhiên, trên
nhóm bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, ALTMTT  6 mmHg có độ
đặc hiệu cao trong tiên đoán đáp ứng bù dịch với độ đặc hiệu
85,3%.
- Huyết áp trung bình chỉ có tương quan yếu với biến đổi thể tích
nhát bóp sau bù dịch. Biến đổi huyết áp trung bình có giá trị tiên
đoán kém đáp ứng bù dịch.
- Biến đổi huyết áp tâm thu tương quan vừa phải với biến đổi thể
tích nhát bóp sau bù dịch. Trên nhóm bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn,

23

huyết áp tâm thu sau bù dịch tăng  13% có giá trị tiên đốn đáp
ứng bù dịch với độ nhạy 82,6%, độ đặc hiệu 79,4%.
- Biến đổi áp lực mạch có tương quan khá tốt với biến đổi thể tích
nhát bóp ở cả nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và nhóm
bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Áp lực mạch tăng  9% sau bù dịch
có giá trị tiên đốn đáp ứng bù dịch với độ nhạy 93,3%, độ đặc
hiệu 61,1%.
KIẾN NGHỊ
Từ kết quả của nghiên cứu này, chúng tôi kiến nghị:
- Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng/sốc nhiễm khuẩn mà trước
khi vào khoa hồi sức tích cực đã được bù dịch, mặc dù trên lâm
sàng có thể có các dấu hiệu gợi ý giảm thể tích tuần hồn (ví dụ:
mạch nhanh, thiểu niệu) tuy nhiên nên thận trọng khi chỉ định bù
dịch vì tỷ lệ đáp ứng bù dịch khá thấp.
- Nếu bệnh nhân không đáp ứng với lần bù dịch đầu tiên thì khơng
nên tiếp tục bù dịch nữa.
- Trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, nếu áp lực tĩnh mạch trung tâm
ban đầu  6 mmHg thì nên bù dịch cho bệnh nhân.
- Trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng, nếu tần số tim sau bù
dịch giảm < 4 lần/phút thì khơng nên bù dịch vì khả năng bệnh
nhân có đáp ứng với bù dịch rất thấp.
- Trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng/sốc nhiễm khuẩn, nếu
bệnh nhân có theo dõi huyết áp động mạch trực tiếp và sau bù
dịch áp lực mạch tăng < 9% thì khơng nên tiếp tục bù dịch.

24