Tư vấn chọn lựa một biện pháp tránh thai tạm thời

TƯ VẤN CHỌN LỰA MỘT BIỆN PHÁP
TRÁNH THAI TẠM THỜI

Bộ môn
SẢN PHỤ KHOA – SỨC KHỎE SINH SẢN


Giai đoạn I
• Bạn đang ở khoa KHHGĐ. Cô A, 26 tuổi,
vừa thực hiện xong phá thai nội khoa
muốn gặp bạn để được tư vấn về tránh
thai.
• 1. Mục tiêu của tư vấn trong lựa chọn
BPTT là gì?
• 2. Trong tư vấn về tránh thai, mục tiêu
của khai thác tiền sử là gì? Bạn cần khai
thác những yếu tố nào?


Giai đoạn II
• Quan sát thấy cô A có dáng người rất đẹp, BMI = 19.
• Hỏi thì biết cô A là ca sĩ, chưa lập gia đình, thường
xuyên nay đây mai đó, có cuộc sống tình dục phóng
khoáng với 3 bạn tình. Lần này là lần phá thai thứ hai
của Cô. Thêm vào đó là 1 lần bị thai ngoài tử cung
phải điều trị nội khoa bằng MTX. Nên cô A muốn tránh
thai một cách chắc chắn, không chấp nhận có thai
trong tương lai gần ít nhất là 5 năm.
• Chu kỳ kinh rất đều, 28 ngày. Đau bụng rất nhiều khi
hành kinh. Test Chlamydiae và STIs âm tính.
• Không tiền sử tắc mạch, migraine hay bệnh lý khác.

• 3. Hãy gạch dưới các yếu tố nguy cơ để định hướng
tư vấn. Các yếu tố được gạch dưới nói lên điều gì?



Giai đoạn I
1. Mục tiêu của tư vấn trong lựa chọn
BPTT là gì?
•

Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến lựa
chọn 1 biện pháp tránh thai

•

Thời gian mong muốn tránh thai

•

Mức độ chắc chắn của tránh thai


Giai đoạn I
1.

Mục tiêu của tư vấn trong lựa chọn BPTT là gì?

•

Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến lựa chọn 1 biện pháp tránh thai

–

Kế hoạch sinh con trong tương lai

–

Hoàn cảnh cá nhân – gia dình – xã hội

–

•

•

Hoàn cảnh cá nhân: Đặc điểm sinh hoạt cá nhân, đặc điểm đời sống tình dục.

•

Hoàn cảnh gia đình: đặc điểm cuộc sống vợ chồng, con cái…

•

Hoàn cảnh xã hội: đặc điểm về quan hệ xã hội (việc làm, vị trí xã hội…)

Bệnh lý

Thời gian mong muốn tránh thai
–

Tránh thai ngắn hạn

–

Tránh thai trung hạn

–

Tránh thai vĩnh viễn

•

Mức độ chắc chắn của tránh thai
–

Tuyệt đối không chấp nhận có thai

–

Có thể chấp nhận có thai nếu vỡ kế hoạch


2. Trong tư vấn về tránh thai, mục tiêu của khai
thác tiền sử là gì? Bạn cần khai thác những yếu
tố nào?

• Sàng lọc tình trạng bệnh lý lw đến PPTT
• Xây dựng chiến lược tránh thai phù hợp cho cá
nhân

Sàng lọc tình trạng bệnh lý lw đến PPTT
• Có hay không nguy cơ tắc mạch do huyết khối?
• Có hay không nguy cơ về mạch máu?
• Có hay không nguy cơ về nhiễm trùng?


Có hay không nguy cơ tắc mạch do huyết khối?
•

Liên quan đến khả năng tăng đông máu khi dùng Ethinyl Estradiol
(EE) trong viên thuốc ngừa thai phối hợp (Combined Oral
Contraception – COC)
– Tiền sử tắc mạch huyết khối
– Lệ thuộc liều hằng ngày của EE

•

Các yếu tố quan tâm:
– Tiền sử thuyên tắc tĩnh mạch
– Bệnh van tim hậu thấp
– Béo phì
– Thrombophilia đã biết

FFPRHC guidance. First prescription of combined oral contraception. July
2006, page 4


Có hay không nguy cơ về mạch máu?
• Liên quan đến tăng lipid máu khi dùng Ethinyl
Estradiol (EE) trong COC:

– Hiện diện với các yếu tố nguy cơ
– Độc lập với liều EE

• Các yếu tố quan tâm:
– Béo phì: nhồi máu cơ tim, thuyên tắc mạch.
– Cao huyết áp: nhồi máu cơ tim, đột quị.
– 35 tuổi và đang hút thuốc lá: nhồi máu cơ tim, đột
quị.
– Migraine: nguy cơ đột quị.
FFPRHC guidance. First prescription of combined oral contraception.
July 2006, page 3


Có hay không nguy cơ về nhiễm trùng?
• Liên quan đến đặt và tháo IUD:
– Du khuẩn huyết xảy ra khi đặt và tháo IUD
– Nhiễm trùng vòi trứng do Chlamydiae

• Các yếu tố quan tâm:
– Nhiều bạn tình
– Nguy cơ cao STD, tiền sử viêm vùng chậu cấp
– Nhiễm Chlamydiae được xác nhận
– Tiền sử thai ngoài tử cung không phải là yếu tố
nguy cơ của nhiễm trùng
•

FFPRHC guidance. Intrauterine Contraception. November 2007, p3-5.


Giai đoạn II

• Hỏi thì biết cô A là ca sĩ, chưa lập gia đình, thường
xuyên nay đây mai đó, có cuộc sống tình dục phóng
khoáng với 3 bạn tình. Lần này là lần phá thai thứ hai
của Cô. Thêm vào đó là 1 lần bị thai ngoài tử cung
phải điều trị nội khoa bằng MTX. Nên cô A muốn tránh
thai một cách chắc chắn, không chấp nhận có thai
trong tương lai gần ít nhất là 5 năm.
• Chu kỳ kinh rất đều, 28 ngày. Đau bụng rất nhiều khi
hành kinh. Test Chlamydiae và STIs âm tính.
• Không tiền sử tắc mạch, migraine hay bệnh lý khác.


Thế nào là có nhiều bạn tình?
• Grade C: A clinical history (including sexual
history) should be taken as part of the routine
assessment for intrauterine contraception to
assess suitability for use of the method and
identify those at higher risk of STIs:
– Aged <25 years
– Aged >25 years
• with a new sexual partner
• more than one partner in the last year
• if their regular partner has other partners.
FFPRHC guidance. Intrauterine Contraception. November 2007, p5.


Test Chlamydiae và STs (-) nghĩa là gì?
•

Good Practice Point: In advance of intrauterine contraceptive

insertion women who are either at higher risk of STI or who
request swabs should be tested for C. trachomatis (as a
minimum) and N. gonorrhoeae (if deemed necessary from the
history).

•

Good Practice Point: For women at higher risk of STIs, if results
are unavailable before insertion prophylactic antibiotics (at least to
cover C. trachomatis) may be considered.

•

Women with symptomatic pelvic infection should be tested,
treated and insertion delayed until symptoms resolve. Appropriate
counselling and provision of alternative contraception should be
provided until the intrauterine method can be inserted.

•

FFPRHC guidance. Intrauterine Contraception. November 2007, p5.


Giai đoạn III
Khi trao đổi với bạn, cô A tỏ ra rất quan ngại về
các vấn đề của mình, bao gồm mong muốn
tránh thai một cách chắc chắn, đã từng bị thai
ngoài tử cung và hiện có quan hệ cùng lúc với
hơn một người đàn ông.
4. Những PPTT nào tỏ ra không phù hợp với Cô

A? Điểm thuận và điểm chống?
5. Những PPTT nào có thể phù hợp với Cô A?
Điểm thuận và điểm chống?
6. Những PPTT nào mà với Cô A chỉ định của nó
còn gây tranh cãi? Điểm thuận và điểm chống?


Giai đoạn IV
• Sau khi trao đổi, cô A cảm thấy rất quan
tâm đến tránh thai bằng dụng cụ tử cung
có nội tiết, viên thuốc tránh thai phối hợp,
implant và bao cao su nam.
7. Hãy xếp thứ tự ưu tiên về tính phù hợp
để giúp cô A quyết định và nêu cách sử
dụng



Giai đoạn III
• PPTT không phù hợp
Phương pháp

Thuận

Tránh thai vĩnh viễn
Tránh ngày phóng noãn

Chống
Chưa con
Chỉ muốn tránh thai tạm thời

Chu kỳ đều

Đặc điểm lối sống
Muốn tránh thai chắc chắn

Giao hợp gián đoạn

Đặc điểm lối sống
Muốn tránh thai chắc chắn

Tránh thai khẩn cấp

Tình dục thường xuyên
Đặc điểm lối sống
Muốn tránh thai chắc chắn


Giai đoạn III
• PPTT phù hợp với cô A
Phương pháp

Thuận

Chống

Implant

Muốn tránh thai chắc chắn
Giảm thống kinh

Tiền sử thai ngoài tử cung

Muốn tránh thai 5 năm

Viên thuốc ngừa
thai phối hợp

Muốn tránh thai chắc chắn
Giảm thống kinh

Không phòng tránh STD
Tăng nhẹ nguy cơ K
CTC do các yếu tố nguy
cơ tích hợp (nhiều bạn
tình)

Bao cao su

Phòng tránh STD

Đặc điểm lối sống

DMPA

Muốn tránh thai chắc chắn
Giảm thống kinh
Tiền sử thai ngoài tử cung

Tác dụng bất lợi (ca sĩ)
Đặc điểm lối sống

Implant
• Grade D: Women should be informed that Implanon
has UK Marketing Authorisation for use for 3 years.
(Implanon is licensed for 3 years. Norplant and Jadelle
are both licensed for 5 years).
• Grade C:
– Women should be informed that the pregnancy rate
associated with the use of Implanon is very low (fewer
than 1 in 1000 over 3 years).
– Healthcare professionals should be aware that:
• up to 43% of women stop using Implanon within 3 years
• 33% of women stop because of irregular bleeding
• less than 10% of women stop for other reasons including
hormonal (non- bleeding) problems.
NICE guidance. Long acting reversible contraception. October 2005, p110114.


Giai đoạn III
• PPTT còn đang tranh cãi
Phương
pháp
IUD chứa
đồng

Thuận
Muốn tránh thai chắc chắn
Đặc điểm lối sống
Tiền sử thai ngoài tử cung *

Chống
Thống kinh
Nguy cơ STD

Chưa con và tiền sử TNTC không phải là chống chỉ định của
IUD. Tỷ lệ có thai khi dùng IUD rất thấp. Tuy nhiên khi có
thai với IUD tại chổ, khả năng đây là một TNTC là 1:20.
IUD chứa
nội tiết

Muốn tránh thai chắc chắn
Giảm thống kinh
Tiền sử thai ngoài tử cung *

Nguy cơ STD

Chưa con và tiền sử TNTC không phải là chống chỉ định của
IUD. IUD nội tiết hiệu quả hơn IUD có đồng. Tuy nhiên khi
có thai với IUD tại chổ, khả năng đây là một TNTC là 1:20.


Tiền sử TNTC là một chống chỉ định IUD?
• Bộ Y tế. Chuẩn quốc gia Việt Nam về các dịch
vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản 2004:
“Chống chỉ định đặt DCTC tránh thai:
…
Về tiền sử sản khoa: chưa đẻ lần nào, đã bị chửa ngoài
tử cung, đang có thai hoặc nghi ngờ có thai, có sẹo mổ
ở tử cung trong vòng 6 tháng…”

• Bộ Y tế. Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ
chăm sóc sức khỏe sinh sản (2009). Kế hoạch
hóa gia đình, trang 266 – 267: KHÔNG chống
chỉ định đặt DCTC đ/v tiền căn TNTC.


Giai đoạn IV
Phương pháp

Thuận

Chống

Viên thuốc
Muốn tránh thai chắc chắn Không phòng tránh STD
ngừa thai phối Giảm thống kinh
Tăng nhẹ nguy cơ K CTC do
hợp
các yếu tố nguy cơ tích hợp
(nhiều bạn tình)
Implant

Muốn tránh thai chắc chắn Muốn tránh thai 5 năm
Giảm thống kinh

IUD chứa nội
tiết

Muốn tránh thai chắc chắn Nguy cơ STD

Giảm thống kinh
Tiền sử thai ngoài tử cung

Bao cao su

Phòng tránh STD
Có thể tích hợp với PPTT
khác

Muốn tránh thai chắc chắn
Đặc điểm lối sống


Nguy cơ và lợi ích của OCPs
Lợi ích:
• Tỷ lệ ngừa thai của COC cao nếu dùng đúng.
– “Women should be advised that if all pills are taken consistently and
correctly a COC is >99% effective at preventing pregnancy, even
during the routine seven hormone-free days (Grade B)”.

•
•

Giảm thống kinh.
Nguy cơ K buồng trứng và K NMTC giảm còn ½ và mức giảm được
duy trì đến 15 năm sau khi ngưng thuốc.
– “A systematic review showed a reduced risk of ovarian cancer
with COC use (high- and low-dose formulations). The reduction in
risk persisted for at least 20 years after cessation. Other studies found
that the risk of ovarian cancer is reduced by at least 50% with low- dose

COC use. Mortality from ovarian cancer is reduced with increasing
duration of COC use.
– A large, Swedish population, case-control study identified a 70%
reduction in the risk of endometrial cancer for COCs with <40 µg EE
(OR 0.3, 95% CI 0.1–0.9). This protection was apparent after 3 years’
use and continued for 15 or more years after discontinuation. Mortality
from endometrial cancer is decreased with COC use”.


Nguy cơ và lợi ích của OCPs
Nguy cơ: OCPs an toàn trong phần lớn các trường hợp nhưng
có thể kèm theo một số tác hại hiếm nhưng nặng:
• Tăng nhẹ nguy cơ đông máu.
• Tăng rất nhẹ nguy cơ đột quị.
• Tăng rất nhẹ nguy cơ K CTC, tăng theo thời gian dùng thuốc.
• Nguy cơ K vú là thấp và trở về không tăng 10 năm sau khi
ngưng OCPs

•

– “A meta-analysis of case-control studies showed an increased risk of breast
cancer whilst using COC (RR 1.24, 95% CI 1.15–1.33). This suggests a 24%
increase in breast cancer risk above the background risk. A more recent populationbased, case-control study found that current COC users appear to have no increased
risk (RR 1.0, 95% CI 0.8–1.3) compared to never-users. Any excess risk of breast
cancer associated with COC use increases quickly after starting, does not
increase with duration of use, and has gone within 10 years of stopping COC use”.
FFPRHC guidance. First prescription of combined oral contraception. July 2006, page
8-11.