sanpham2 PTNS đề tài cấp nhà nước

1
BỘ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ
CHƯƠNG TRÌNH KH&CN TRỌNG ĐIỂM CẤP NHÀ NƯỚC KC.10/11-15
"Nghiên cứu ứng dụng và phát triển công nghệ tiên tiến phục vụ bảo vệ và chăm sóc
sức khoẻ cộng đồng"
MÃ SỐ: KC.10/11-15

BÁO CÁO SẢN PHẨM MỤC 22 DẠNG II
SẢN PHẨM 2
QUY TRÌNH PHẪU THUẬT
NỘI SOI QUA LỖ TỰ NHIÊN (NOTES) ĐIỀU TRỊ UNG THƯ
ĐẠI TRÀNG VÀ TRỰC TRÀNG
ĐỀ TÀI/DỰ ÁN SXTN: “Nghiên

cứu ứng dụng phẫu thuật
nội soi một lỗ (Single Port) và qua lỗ tự nhiên
(NOTES) trong điều trị ung thư đại trực tràng”

Mã số: KC.10.31/11-15
Cơ quan chủ trì đề tài/dự án: BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ
Chủ nhiệm đề tài/dự án:
PGS.TS PHẠM NHƯ HIỆP

Hà Nội – 2015


2
MỤC LỤC


3

QUY TRÌNH CẮT ĐẠI TRỰC TRÀNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI
QUA LỖ TỰ NHIÊN (NOTES)
1.1. Quy trình chọn bệnh
- Phẫu thuật nội soi qua hậu môn chỉ định cho u trực tràng
- Phẫu thuật nội soi qua âm đạo chỉ định cho u đại tràng xích ma và đại
tràng xuống ở bệnh nhân nữ đã mãn kinh, không bị viêm nhiễm đường sinh
dục
- U T1-T2, Nx, M0. Hoặc u T3 đã được hóa xạ trị trước mổ. Khối u ≤5
cm
- Chỉ số khối cơ thể ≤ 25 kg/m2
- Không có tắc ruột
- không có chống chỉ định Phẫu thuật nội soi
- ASA 1-3
- Không có thai
1.2. Chuẩn bị bệnh nhân:
+ Giải thích phương pháp điều trị cho bệnh nhân và được sự đồng ý của
bệnh nhân.
+ Chuẩn bị làm sạch đại tràng như mổ mở
+ Làm đầy đủ các xét nghiệm về chức năng đông máu, các xét nghiệm
đánh giá chức năng tim, phổi, gan thận.
+ Chuẩn bị máu dự trù và các dụng cụ cần thiết.
1.3. Tư thế bệnh nhân:
+ Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân đặt theo tư thế phụ khoa.
+ Gây mê nội khí quản.
+ Đặt sond dạ dày, sonde tiểu


4

Hình 1. Tư thế mổ của bệnh nhân

+ Phẫu thuật viên đứng phía chân và giữa hai chân bệnh nhân. Người
phụ cầm camera và phụ thứ 2 đứng hai bên phẫu thuật viên.
+Hệ thống mổ nội soi đặt bên trái bệnh nhân, màn hình quay về phía
phẫu thuật viên.
1.4. Quy trình phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên cắt ung thư trực tràng
Quy trình phẫu thuật
Thì 1: Phẫu tích niêm mạc trực tràng
- Đối với u trực tràng cực thấp: đặt van tự cố định Lone Star banh rộng
lỗ hậu môn
- Đối với u trực tràng thấp, trung gian và cao: sau khi đặt van Lone Star,
đặt thêm dụng cụ nong hậu môn của bộ cắt trĩ Covidien.
- Khâu vòng dưới khối u 2-3 cm bằng prolen 2.0
- Rạch niêm mạc dưới chỗ khâu 0,5 cm, đi ra ngoài trực tràng từ sau ra
trước
- Phẫu tích mạc treo trực tràng, khi đã tạo khoang đủ rộng, đặt cổng
SILS port.
- Toàn bộ thì này được thực hiện bằng dao điện đơn cực và các dụng cụ
phẫu thuật mở truyền thống, sau đó chuyển sang thì thứ 2.
Thì 2: phẫu thuật nội soi qua ngả hậu môn
- Đặt SILS port của Covidien vào hậu môn, bơm CO2, áp lực 910mmHg.
- Tiếp tục phẫu tích mạc treo trực tràng, sử dụng dao cắt siêu âm và móc
đơn cực, phẫu tích cho đến khi di động toàn bộ chu vi trực tràng, tránh
làm thủng nếp gấp phúc mạc.


5
- Mở nếp gấp phúc mạc ở trước, mở rộng sang hai bên đi vào ổ phúc
mạc.
- Phẫu tích, kẹp buộc gốc động mạch, tĩnh mạch mạc treo tràng dưới.
Mạch máu mạc treo tràng dưới có thể cầm máu bằng hemolock hoặc

GIA.
- Giải phóng đại tràng sigma và đại tràng xuống như thường quy, nhưng
từ ngả xuyên hậu môn lên.
- Đánh giá đoạn đại tràng giải phóng đủ dài để kéo khối u ra khỏi hậu
môn
Thì 3: thực hiện miệng nối
- Nếu là phẫu thuật cắt trước hay cắt trước thấp, miệng nối được thực
hiện bằng dụng cụ cắt nối tự động dạng vòng tròn EEA hay PPH
- Nếu là phẫu thuật xuyên cơ thắt, miệng nối được thực hiện bằng khâu
nối tay giữa đại tràng với ống hậu môn

Hình 2. Phẫu tích từ hậu môn với van Lone Star®


6

Hình 3. Phẫu tích với cổng port SILS® của Covidien

Hình 4. Đưa bệnh phẩm ra ngoài qua lỗ hậu môn


7

Hình 5. Thực hiện miệng nối đại-trực tràng bằng máy nối

Hình 6. Hình ảnh miệng nối thành công
vị trí khối u


8

Hình 7. Hình ảnh bệnh phẩm đã được cắt ra
1.5. Quy trình phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên cắt ung thư chỗ nối
sigma-trực tràng
Quy trình phẫu thuật
Thì 1: Đặt SILS port vào túi cùng sau âm đạo
Dùng hai valve Farabeuf bộc lộ túi cùng sau âm đạo, khâu căng túi
cùng sau bằng 2 mũi chỉ với vicryl 3.0. Mở túi cùng vào ổ phúc mạc, đặt dụng
cụ Single-Port vào túi cùng sau âm đạo
Thì 2: Cắt đôi đại tràng xích ma
- Xác định vị trí khối u
- Mở cửa sổ mạc treo đại tràng Sigma dưới khối u 2cm, sát bờ đại tràng.
Cắt đôi đại tràng bằng staplers.
- Phẫu tích cắt mạch máu mạc treo tràng dưới
- Giải phóng mạc Told. Đánh giá đoạn đại tràng đủ để kéo khối u ra
ngoài qua âm đạo.
Thì 3: Thực hiện miệng nối
- Đưa đoạn đại tràng kèm u ra ngoài qua ngả âm đạo
- Cắt đoạn đại tràng kèm u, chuẩn bị đầu trên của đại tràng để nối máy
EEA.
- Đưa đầu nối đã chuẩn bị vào lại ổ bụng
- Thực hiện miệng nối trực-đại tràng bằng máy EEA dưới sự hướng dẫn
của camera qua ngả âm đạo.

Hình 8. Đặt dụng cụ Single-port vào túi cùng sau âm đạo


9

Hình 9. Đóng đầu dưới u đại tràng

Hình 10. Cắt u và thực hiện miệng nối


10
1.6. Quy trình theo dõi sau mổ
Biến chứng sau mổ
- Chảy máu ổ phúc mạc.
- Nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng lổ trocart.
- Xì dò miệng nối
- Áp xe tồn dư.
- Tắc ruột sớm.
- Tử vong.
Nghiên cứu lý do mổ lại
- Chảy máu.
- Áp xe tồn dư.
- Tắc ruột.
- Xì dò miệng nối.
Đau sau mổ
Được đánh giá theo số ngày dùng thuốc giảm đau đường tĩnh mạch hoặc
được đánh giá theo thang điểm Visual Analogue Scale (VAS).
Thời gian có lại trung tiện
Thời gian vận động trở lại sau mổ
- Đánh giá bệnh nhân có thể vận động sau mổ khi bệnh nhân có thể tự
ngồi dậy, đi lại nhẹ nhàng sau mổ.
Thời gian nằm viện sau mổ
- Tính từ ngày phẫu thuật đến lúc bệnh nhân đủ điều kiện cho ra viện.
Giải phẫu bệnh sau mổ
- Đánh giá đại thể bệnh phẩm sau mổ bởi phẫu thuật viên
- Đánh giá giải phẫu bệnh bệnh phẩm sau mổ của bác sĩ khoa giải phẫu
bệnh lý

Giai đoạn theo T, N, M sau mổ
- Dựa vào đánh giá trong mổ và giải phẫu bệnh sau mổ.


11
Tái khám sau mổ
Tái khám sau mổ 1 tháng, sau 3 tháng. 6 tháng, 1 năm. Bao gồm:
- Thăm khám lâm sàng: Tình trạng toàn thân, ăn uống, khả năng sinh
hoạt, lao động, tình trạng tắc ruột sau mổ và tái phát ung thư.
- Xét nghiệm cận lâm sàng:
+ Xét nghiệm máu: hồng cầu, Hemoglobin máu.
+ Chất chỉ điểm ung thư CEA trong máu.
+ Xét nghiệm hình ảnh : siêu âm bụng, nội soi đại tràng và CT scanner.