Nghiên cứu biến chứng thần kinh tự chủ tim mạch bằng trắc nghiệm ewing trên bệnh nhân đái tháo đường type 2

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
======

TRẦN THỊ KIM THƯ

NGHIÊN CỨU BIẾN CHỨNG THẦN KINH TỰ CHỦ
TIM MẠCH BẰNG TRẮC NGHIỆM EWING TRÊN
BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2015


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
======

TRẦN THỊ KIM THƯ

NGHI£N CøU BIÕN CHøNG THÇN KINH
Tù CHñ TIM M¹CH B»NG TR¾C NGHIÖM EWING
TR£N BÖNH NH¢N §¸I TH¸O §¦êNG TYPE 2
Chuyên ngành : Nội - Nội tiết
Mã số

: CK 62722015

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS ĐỖ TRUNG QUÂN

HÀ NỘI - 2015


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và tiến hành nghiên cứu, tôi đã được sự giúp
đỡ tận tình từ các thầy cô giáo, các bạn đồng nghiệp, từ cơ quan và những
người thân trong gia đình. Hoàn thành luận văn này, cho phép tôi bày tỏ lòng
kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Đỗ Trung Quân, người thầy, người
hướng dẫn khoa học, đã hết sức tận tình hướng dẫn, giúp đỡ và tạo điều kiện
thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình làm luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau Đại học,
các thầy cô giáo trường Đại học Y Hà Nội nói chung cũng như các thầy cô
giáo Bộ môn Nội tổng hợp nói riêng đã tạo điều kiện thuận lợi và nhiệt tình
giảng dạy truyền đạt những kiến thức quý báu cho tôi trong suốt hai năm học
tập, nghiên cứu và làm luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS Ngô Quý Châu Trưởng Bộ môn Nội tổng hợp, PGS.TS Nguyễn Khoa Diệu Vân - Phó trưởng
Bộ môn Nội - Trưởng phân môn Nội tiết, những người thầy đã tận tình giúp
đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và làm luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc và tập thể cán bộ Bệnh viện
Nội tiết Trung ương, Bộ môn sinh lý - Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ
tôi thực hiện nghiên cứu này.
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Học viện YDH CT
Việt Nam đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên
cứu. Tôi xin cảm ơn bạn bè đồng nghiệp, gia đình, những người thân đã động
viên, chia sẻ và giúp đỡ tôi hoàn thành khóa học.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2015

Học viên
Trần Thị Kim Thư


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Trần Thị Kim Thư, học viên lớp chuyên khoa II khóa XXVII,
chuyên ngành Nội – Nội tiết, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Đỗ Trung Quân.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2015

Học viên

Trần Thị Kim Thư

CHỮ VIẾT TẮT
ADA

: Amerrican Diabetes Association

ATPIII

: Adult Treament panel III

BMI

: Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

Bn

: Bệnh nhân

CAN

: Cardiovascular Autonemic Neuropathy

CS

: cộng sự

CT

: Cholesterol

ĐTĐ

: Đái tháo đường

GC

: Giao cảm

HA

: Huyết áp

HATT

: Huyết áp tâm thu

HATTr

: Huyết áp tâm trương

HDL-C

: Lipoprotein có tỷ trọng cao

IDF

: Internatinal Diabetes Federation

LDL-C

: Lipoprotein có tỷ trọng thấp

NC

: Nghiên cứu

NCEP

: National Cholesterol Education Program

NP

: Nghiệm pháp

PGC

: Phó giao cảm

RLCH

: Rối loạn chuyển hóa

TG

: Triglyceride

THA

: Tăng huyết áp

TKTCTM

: Thần kinh tự chủ tim mạch

WHO

: World Health Organization


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐTĐ .......................................................................... 3
1.1.2. Định nghĩa ......................................................................................... 3
1.1.2. Dịch tễ học ĐTĐ ............................................................................... 3
1.1.3. Chẩn đoán ĐTĐ ................................................................................ 4
1.1.4. Phân loại ĐTĐ .................................................................................. 4
1.1.5. Bệnh sinh ĐTĐ type 2 ...................................................................... 7
1.1.6. Các xét nghiệm ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 ...................................... 10
1.1.7. Biến chứng mạn tính của ĐTĐ ....................................................... 11
1.2. BỆNH THẦN KINH TỰ CHỦ............................................................. 12
1.2.1. Khái niệm ........................................................................................ 12
1.2.2. Đặc điểm giải phẫu – chức năng của hệ thần kinh tự chủ .............. 13
1.2.3. Thần kinh tự chủ chi phối hoạt động tim mạch .............................. 16
1.2.4. Bệnh thần kinh tự chủ tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ ....................... 17
1.2.5. Các yếu tố nguy cơ của bệnh thần kinh tự chủ tim mạch ĐTĐ...... 24
1.3. TRẮC NGHIỆM EWING VÀ TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU BIẾN
CHỨNG TKTCTM Ở NGƯỜI BỆNH ĐTĐ ....................................... 27
1.3.1. Lịch sử nghiên cứu trắc nghiệm Ewing .......................................... 27
1.3.2. Tình hình nghiên cứu ở người bệnh ĐTĐ trên trên thế giới........... 28

1.3.3. Tình hình nghiên cứu ở người bệnh ĐTĐ tại Việt Nam................. 29
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 31
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU ...................................... 31


2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 31
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nhóm nghiên cứu ............................... 31
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ........................................................ 31
2.2.3. Tiêu chuẩn chọn nhóm chứng ......................................................... 32
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 32
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 32
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ......................................................................... 34
2.3.3. Phương pháp thu thập số liệu.......................................................... 34
2.3.4. Trắc nghiệm Ewing phát hiện biến chứng TKTCTM .................... 35
2.3.5. Đánh giá các yếu tố nguy cơ ........................................................... 40
2.3.6. Phương pháp xử lý số liệu .............................................................. 42
2.3.7. Đạo đức trong nghiên cứu............................................................... 42
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 43
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU .......................................... 43
3.1.1. Đặc điểm tuổi nhóm nghiên cứu:.................................................... 43
3.1.2. Đặc điểm giới tính nhóm nghiên cứu ............................................. 44
3.1.3. Đặc điểm BMI của nhóm nghiên cứu ............................................. 45
3.1.4. Các yếu tố nguy cơ ở nhóm bệnh nhân........................................... 45
3.2. NHẬN XÉT VỀ BIẾN CHỨNG TKTCTM ........................................ 47
3.2.1. Kết quả biến chứng TKTCTM PGC ............................................... 47
3.2.2. Nhận xét biến chứng thần kinh tự chủ giao cảm ............................ 51
3.2.3. Nhận xét biến chứng TKTCTM thực sự của nhóm nghiên cứu ..... 53
3.3. MỐI LIÊN QUAN BỆNH TKTCTM VỚI MỘT SỐ YTNC .............. 53
3.3.1. Mối liên quan với thời gian phát hiện bệnh .................................... 54
3.3.2. Mối liên quan với tình trạng béo phì .............................................. 55

3.3.3. Mối liên quan với chỉ số HbA1C .................................................... 57
3.3.4. Mối liên quan với tình trạng rối loạn chuyển hóa Lipid ................. 58
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................ 60
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU .......................................... 60
4.1.1. Đặc điểm về tuổi của nhóm nghiên cứu ......................................... 60
4.1.2. Đặc điểm về giới tính của nhóm nghiên cứu .................................. 61
4.1.3. Đặc điểm BMI của nhóm nghiên cứu ............................................. 61
4.1.4. Các yếu tố nguy cơ của nhóm nghiên cứu ...................................... 62
4.2. BIẾN CHỨNG TKTCTM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU ................... 65
4.2.1. Biến chứng TKTCTM PGC ............................................................ 65
4.2.2. Biến chứng TKTCTM GC .............................................................. 70
4.2.3. Biến chứng thần kinh tự chủ tim mạch PGC và GC....................... 73
4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA BC TKTCTM VỚI CÁC YTNC................ 74
4.3.1. Đánh giá mối liên quan riêng rẽ biến chứng TKTCTM PGC và
TKTCTM GC với các YTNC ......................................................... 74
4.3.2. Mối liên quan giữa biến chứng TKTCTM chung với các YTNC .. 76
KẾT LUẬN .................................................................................................... 80
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 81
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo IDF .............................................. 6
Bảng 1.2: Chức năng của hệ thần kinh tự chủ ................................................ 15
Bảng 1.3: Thang điểm đánh giá trắc nghiệm Ewing....................................... 23
Bảng 2.1: Kết quả tỷ số hít thở sâu đối chiếu theo tuổi .................................. 37
Bảng 2.2: Các mức độ BMI của người Châu Á trưởng thành ........................ 40

Bảng 2.3: Đánh giá mức rối loạn lipid máu theo NCEP/ATPIII .................... 41
Bảng 3.1: Tuổi của nhóm nghiên cứu ............................................................. 43
Bảng 3.2: Phân bố theo nhóm tuổi .................................................................. 43
Bảng 3.3: Đặc điểm BMI của nhóm nghiên cứu ............................................ 45
Bảng 3.4: Thời gian mắc bệnh của nhóm bệnh nhân ...................................... 45
Bảng 3.5: Tình trạng béo phì ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu (BMI) ............. 46
Bảng 3.6: Nhận xét chỉ số HbA1C của nhóm bệnh nhân ............................... 46
Bảng 3.7: Giá trị trung bình tỷ số R-R/R’-R’ trong NP hít thở sâu ................ 47
Bảng 3.8: Phân bố bệnh nhân trong NP hít thở sâu ........................................ 48
Bảng 3.9: Giá trị trung bình tỷ số R-R/R’-R’ trong NP đứng ........................ 48
Bảng 3.10: Phân bố bệnh nhân trong NP đứng ............................................... 49
Bảng 3.11: Giá trị trung bình tỷ số R-R/R’-R’ trong NP Valsalva................. 49
Bảng 3.12: Phân bố bệnh nhân trong NP Valsalva ......................................... 50
Bảng 3.13: Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh thần kinh tự chủ PGC........................... 50
Bảng 3.14: Kết quả phân bố bệnh nhân trong NP hạ HA tư thế đứng ........... 51
Bảng 3.15: Kết quả phân bố Bn trong NP bóp tay lực kế............................... 52
Bảng 3.16: Kết quả phân bố bệnh TKTCTM GC ........................................... 52
Bảng 3.17: Tỷ lệ biến chứng TKTCTM nhóm nghiên cứu ............................ 53
Bảng 3.18: Mối liên quan bệnh TKTCTM PGC với thời gian mắc bệnh ...... 54
Bảng 3.19: Mối liên quan bệnh TKTCTM GC với thời gian mắc bệnh......... 54
Bảng 3.20: Mối liên quan giữa bệnh TKTCTM với thời gian mắc bệnh ....... 55


Bảng 3.21: Mối liên quan bệnh TKTCTM PGC với tình trạng béo phì ......... 55
Bảng 3.22: Mối liên quan bệnh TKTCTM GC với tình trạng béo phì ........... 56
Bảng 3.23: Mối liên quan giữa bệnh TKTCTM với tình trạng béo phì ......... 56
Bảng 3.24: Mối liên quan bệnh TKTCTM PGC với chỉ số HbA1C .............. 57
Bảng 3.25: Mối liên quan bệnh TKTCTM GC với chỉ số HbA1C ................ 57
Bảng 3.26: Mối liên quan giữa bệnh TKTCTM với chỉ số HbA1C ............... 58
Bảng 3.27: Mối liên quan bệnh TKTCTM PGC với tình trạng RLCH Lipid.... 58

Bảng 3.28: Mối liên quan bệnh TKTCTM GC với tình trạng RLCH Lipid...... 59
Bảng 3.29: Mối liên quan giữa bệnh TKTCTM với tình trạng RLCH Lipid .... 59
Bảng 4.1: Kết quả biến chứng TKTCTM PGC trong các NC ........................ 69
Bảng 4.2: Tỷ lệ biến chứng TKTCTM GC trong các nghiên cứu .................. 72
Bảng 4.3: Tỷ lệ biến chứng TKTCTM qua trắc nghiệm Ewing - CAN(+) .... 73


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố giới tính nhóm nghiên cứu ........................................... 44
Biểu đồ 3.2: Tình trạng rối loạn chuyển hóa Lipid ......................................... 47
Biểu đồ 3.3: Phân bố mức độ biến chứng TKTCTM PGC ............................. 51


DANH MỤC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Sơ đồ hình thành ĐTĐ type 2 ......................................................... 7
Hình 1.1: Sơ đồ chi phối của hệ thần kinh tự chủ........................................... 15
Sơ đồ 2.1: Các bước nghiên cứu ..................................................................... 33

7,15,33,44,47,51
1-6,8-14,16-32,34-43,45,46,48-50,52-


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh nội tiết chuyển hóa mang
tính chất toàn cầu được cả thế giới quan tâm bởi tốc độ phát triển cũng như
mức độ nguy hại của bệnh đối với sức khỏe của con người.

Theo IDF dự báo năm 2025 sẽ có 300 triệu người được chẩn đoán ĐTĐ
nhưng dự báo này đã lạc hậu so với tốc độ gia tăng chóng mặt của bệnh, vì
năm 2013 đã có khoảng 382 triệu người mắc ĐTĐ và con số sẽ tăng lên 592
triệu vào năm 2035 [1]. Song song với đó là sự tốn kém về chi phí y tế cho
chăm sóc và điều trị người bệnh ĐTĐ.
ĐTĐ được xem là “kẻ giết người thầm lặng” vì bệnh không có triệu
chứng đặc hiệu để người bệnh cảnh giác mà khi phát hiện bệnh thường là lúc
xuất hiện rầm rộ các biến chứng nguy hiểm. Chính sự tăng glucose huyết kéo
dài ở bệnh nhân ĐTĐ là nguyên nhân của rất nhiều biến chứng và người mắc
ĐTĐ thường tử vong do những biến chứng cấp tính và mạn tính của bệnh.
Theo thống kê, tỷ lệ tử vong do ĐTĐ tại Mỹ đứng hàng thứ bảy trong số các
ca tử vong [2]. Nhiều nghiên cứu đều cho thấy ĐTĐ làm gia tăng tỷ lệ bệnh lý
tim mạch và tỷ lệ tử vong [3],[4]. Vì vậy việc phát hiện và chẩn đoán sớm các
biến chứng là điều mà các bác sỹ lâm sàng chuyên ngành nội tiết luôn quan
tâm. Một trong số những biến chứng gây nguy hiểm cũng như gây nhiều khó
chịu ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh đó là biến chứng
thần kinh tự chủ tim mạch, xuất hiện trong 50 đến 60% bệnh nhân ĐTĐ [5].
Biến chứng này có thể gây tử vong đột ngột, thiếu máu cơ tim im lặng hay
nhồi máu cơ tim không đau, nhịp nhanh liên tục hoặc tụt huyết áp tư thế
đứng,…và làm tăng tử suất khoảng 5 lần trên bệnh nhân ĐTĐ [6].
Trên thế giới đã có các nghiên cứu về biến chứng này từ năm 1945,
nhưng mới chỉ dừng lại ở những đánh giá riêng rẽ biến chứng thần kinh tự


2

chủ giao cảm hoặc phó giao cảm. Từ năm 1992, Khi Hiệp hội ĐTĐ Mỹ và tổ
chức Y tế thế giới công nhận trắc nghiệm chuẩn hóa của Ewing thì trắc
nghiệm này đã được áp dụng rộng rãi [7],[8],[9],[10]. Mức độ và tỷ lệ rối loạn
chức năng thần kinh tự chủ tim mạch đã được chứng minh là có liên quan tới

một số yếu tố nguy cơ như: thời gian mắc bệnh, tình trạng thừa cân béo phì,
chỉ số glucose huyết của người bệnh, tình trạng rối loạn lipid máu và sự đề
kháng insulin [11],[12],[13]. Bởi vậy việc phát hiện sớm biến chứng thần kinh
tự chủ tim mạch là rất quan trọng, giúp cho các bác sỹ lâm sàng lập kế hoạch
quản lý và theo dõi điều trị để có thể mang lại hiệu quả tốt nhất cho Bn.
Trắc nghiệm Ewing gồm 5 nghiệm pháp, trong đó có 3 nghiệm pháp
dùng đánh giá hệ thống TKTCTM PGC và 2 nghiệm pháp thăm dò hệ thống
TKTCTM GC [4],[14],[15]. Đây là một trắc nghiệm có giá trị lâm sàng và có
tính thực tiễn. Tuy nhiên tại Việt Nam, nghiên cứu của các tác giả trước đây
đều làm trên máy điện tim thông thường và đo khoảng R-R một cách thủ
công, vì vậy kết quả sẽ không thể chính xác bằng thiết bị hiện đại có tích hợp
chức năng đo tự động R-R max và R-R min cùng với biểu đồ nhịp thở và áp
lực thở như máy POWER-LAB. Bởi vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên
cứu biến chứng thần kinh tự chủ tim mạch bằng trắc nghiệm Ewing trên
bệnh nhân ĐTĐ type 2” với mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ biến chứng thần kinh tự chủ tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ
type 2 bằng trắc nghiệm Ewing.
2. Nhận xét mối liên quan một số yếu tố nguy cơ với biến chứng thần kinh
tự chủ tim mạch.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐTĐ (ĐTĐ):

1.1.2. Định nghĩa: [16]

Theo Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization -WHO) thì
ĐTĐ là một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng tăng glucose huyết do hậu
quả của việc thiếu/hoặc mất hoàn toàn insulin hoặc do liên quan đến sự suy
giảm trong bài tiết và hoạt động của insulin.
Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (Americain Diabetes Association - ADA) lại
đưa ra định nghĩa ĐTĐ là một rối loạn mạn tính, có những thuộc tính sau: (1)
tăng glucose huyết; (2) kết hợp với những bất thường về chuyển hóa
carbohydrat, lipid và protein; (3) bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển
các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch khác.
1.1.2. Dịch tễ học ĐTĐ
Tỷ lệ ĐTĐ đang tăng nhanh chóng trên toàn thế giới kéo theo những
hậu quả nghiêm trọng về sức khỏe và kinh tế đối với toàn xã hội. Theo Shaw
và cộng sự, năm 2010 tỷ lệ ĐTĐ trên toàn thế giới ở người trưởng thành 2079 tuổi chiếm 6,4% dân số (285 triệu người) và dự báo sẽ tăng lên 7,4% (439
triệu người) vào năm 2030 [17]. Tại Mỹ, năm 2012 có khoảng 29,1 triệu
người được chẩn đoán ĐTĐ (chiếm 9,3%) và số ca mắc mới là 1,7 triệu
người. Trong đó tới hơn 90% là ĐTĐ type 2 [2].
Tại Việt Nam, bệnh đang có chiều hướng gia tăng nhanh theo thời gian
và tốc độ phát triển kinh tế cũng như tốc độ đô thị hóa. Năm 1993, Mai Thế
Trạch và cộng sự điều tra 5.416 người từ 15 tuổi trở lên ở Thành phố Hồ Chí
Minh, kết quả tỷ lệ mắc ĐTĐ là 2,52% [18]. Tuổi càng cao càng có nguy cơ


4

mắc giảm dung nạp glucose và bệnh ĐTĐ. Năm 2002, Bệnh viện Nội tiết
Trung ương tiến hành điều tra trên toàn quốc, kết quả cho thấy tỷ lệ ĐTĐ
trong toàn quốc là 2,7%, ở khu vực thành phố là 4,4%, ở miền núi và trung du
là 2,1% và ở đồng bằng là 2,7% [19].
Năm 2013, trong kết quả công bố của “dự án phòng chống ĐTĐ Quốc
gia” do Bệnh viện Nội tiết Trung ương thực hiện năm 2012 trên 11.000 người

tuổi 30-69 tại 6 vùng miền của toàn quốc, tỷ lệ ĐTĐ chung là 5,7%, trong đó
tỷ lệ mắc cao nhất là ở Tây Nam Bộ với 7,2% và thấp nhất là ở Tây Nguyên
3,8%. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng những người trên 45 tuổi có nguy cơ mắc
ĐTĐ type 2 cao hơn 4 lần so với người dưới 45 tuổi [20].
1.1.3. Chẩn đoán ĐTĐ:
* Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ của ADA 2014: [21]
Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ khi:
- Hoặc glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0mmol/l (126mg/l). Bệnh nhân
phải nhịn đói ít nhất 8 giờ.
- Hoặc glucose huyết tương ≥ 11,1mmol/l (200mg/dl) ở thời điểm 2 giờ
sau làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống 75 gam
đường (loại alhydrous) với nước.
- Hoặc glucose huyết tương bất kỳ ≥ 11,1mmol/l (200mg/dl) kèm theo
triệu chứng lâm sàng của ĐTĐ.
- HbA1C ≥ 6,5% được làm bằng phương pháp sắc ký lỏng cao áp.
1.1.4. Phân loại ĐTĐ: [16],[22],[23],[24],[25]
Có nhiều cách phân loại ĐTĐ. Năm 1936, Himsworth đề nghị có 2 loại
bệnh ĐTĐ là ĐTĐ nhạy với insulin và ĐTĐ không nhạy với insulin. Năm
1979, ADA đã chính thức công nhận ĐTĐ phụ thuộc insulin đồng nghĩa với
ĐTĐ type 1 và ĐTĐ không phụ thuộc insulin đồng nghĩa với ĐTĐ type 2.


5

Trong những năm 1999, 2003 và 2006 ADA, Hội ĐTĐ châu Âu và WHO
đã phân loại ĐTĐ theo bệnh căn như sau:
- ĐTĐ type 1: Là có phá hủy tế bào beta và thiếu insulin tuyệt đối, được
chia làm 2 thể.
+ ĐTĐ qua trung gian miễn dịch: Thể này được đặc trưng bởi sự có mặt
của các kháng thể như ICA, anti GAD, IA-2 hoặc kháng thể kháng insulin.

Nhóm bệnh nhân này thường có các bệnh tự miễn khác kèm theo như
Basedow, viêm giáp mạn Hashimoto,..Và tỷ lệ tế bào beta bị phá hủy ở nhóm
này rất khác nhau, có thể rất nhanh ở trẻ nhỏ nhưng lại rất chậm ở người
trưởng thành (thể LADA).
+ ĐTĐ type 1 không rõ nguyên nhân: Thể này hay gặp ở châu Phi và châu Á.
- ĐTĐ type 2: Được đặc trưng bởi tình trạng kháng insulin, giảm tiết
insulin, tăng sản xuất glucose từ gan và bất thường chuyển hóa mỡ. Tình
trạng béo phì, đặc biệt béo tạng hoặc béo trung tâm là phổ biến nhất trong
ĐTĐ type 2. Bn thường không được chẩn đoán nhiều năm trước đó do biểu
hiện lâm sàng kín đáo, tuy nhiên ngay trong giai đoạn này đã có thể có các
biến chứng mạch máu hoặc đôi khi bệnh nhân được khám chẩn đoán với các
biến chứng của bệnh. Đề kháng insulin có thể cải thiện khi bệnh nhân giảm
cân, dùng thuốc nhưng hiếm khi trở lại bình thường.
- Các thể đặc hiệu khác: Khiếm khuyết chức năng tế bào beta do gen
(Mody 1,2,3,4,..), giảm hoạt tính của insulin do khiếm khuyết gen. Do bệnh lý
tụy ngoại tiết (sỏi tụy, u, xơ tụy,..), do các bệnh nội tiết khác (hội chứng
Cushing, cường giáp…), ĐTĐ do dùng thuốc (acid nicotinic, corticoid ), hội
chứng di truyền kết hợp (hội chứng Down, Turner, Klinefelter…),…
- ĐTĐ thai kỳ: Là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất cứ mức độ
nào được phát hiện lần đầu lúc mang thai và phần lớn sau khi sinh glucose


6

huyết trở về bình thường, tuy nhiên những trường hợp này có nguy cơ tiến
triển thành ĐTĐ type 2 trong tương lai.
- Tại Việt Nam, tỷ lệ ĐTĐ type 2 chiếm đến 90%. Thực tế lâm sàng cho
thấy ĐTĐ type 2 cũng là nhóm có biến chứng nhiều hơn và rầm rộ hơn, đặc
biệt là các biến chứng mạn tính trong đó có biến chứng về tim mạch.
*Chẩn đoán type ĐTĐ:

Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo IDF (2005) [16]
Đặc điểm

ĐTĐ type 1

ĐTĐ type 2

Rầm rộ, đủ các triệu

Chậm, thường không rõ triệu

chứng

chứng

Biểu hiện

Sút cân nhanh chóng

Thể trạng béo

lâm sàng

Đái nhiều

Tiền sử gia đình có người mắc

Uống nhiều

ĐTĐ type 2.

Khởi phát

Đặc tính dân tộc, có tỷ lệ mắc
bệnh cao.
Hội chứng gai đen.
Hội chứng buồng trứng đa
nang.
Nhiễm toan ceton

Dương tính

Thường không có

C-peptid

Thấp/mất

Bình thường hoặc tăng

Kháng thể

ICA dương tính

ICA âm tính

Anti – GAD dương

Anti – GAD âm tính

tính
Điều trị

Bắt buộc dùng Insulin

Thay đổi lối sống, thuốc viên
hạ glucose huyết hoặc insulin

Kết hợp bệnh
tự miễn khác

Có

Không


7

1.1.5. Bệnh sinh ĐTĐ type 2
Yếu tố môi trường
+ Ăn quá mức
+ Ít- hoạt động
+ Hút
- thuốc lá

Yếu tố
tự nhiên

Yếu tố
di truyền

+ Thuốc gây ĐTĐ

Yếu tố môi trường
+ Thai kỳ
+ Bệnh nội tiết
+ Thuốc gây ĐTĐ
+ SDD thai kỳ

-

Đề kháng insulin ở cơ, gan

Khiếm khuyết tế bào bêta

Ngộ độc glucose
Suy giảm chức
năng tế bào beta:
+ Lắng đọng
amyloid

Tăng glucose huyết

+ Suy tế bào
Giảm dung nạp glucose

ĐTĐ type 2

Sơ đồ 1.1: Sơ đồ hình thành ĐTĐ type 2 [24]
Bệnh sinh ĐTĐ type 2 cho đến nay vẫn còn nhiều vấn đề chưa rõ ràng,

nhưng theo nhiều nghiên cứu thấy có những yếu tố đóng vai trò quan trọng
trong nguyên nhân gây bệnh như: [24]
- Yếu tố gen và môi trường
- Hiện tượng đề kháng insulin
- Các giả thiết về tính độc của glucose


8

- Tăng sản xuất glucose tân tạo về đêm
- Giảm bài tiết insulin của tế bào beta
*Nguyên nhân giảm tiết insulin:
Ở bệnh nhân ĐTĐ type 2, insulin không đủ khả năng đáp ứng tác dụng
như ở người bình thường do tình trạng kháng insulin. Quá trình này thường
xảy ra ở cơ, gan và mô mỡ. Các nghiên cứu đã chỉ ra tình trạng kháng insulin
ở cơ là có vai trò của di truyền, hiện tượng giảm hoạt tính của enzym trong
quá trình oxy hóa glucose do tăng acid béo tự do sinh ra từ quá trình phân hủy
lipid. Còn kháng insulin ở gan là vai trò của tăng glucagon và tăng hoạt tính
men PEP – CK.
Một số trạng thái sinh lý và bệnh lý gây ra sự giảm nhạy cảm của
insulin như béo phì, thai nghén, bệnh lý cấp tính,..Khi tiết insulin bị thiếu do
kháng insulin và giảm tiết insulin là cơ sở xảy ra tiền ĐTĐ type 2 và ĐTĐ
type 2. Quá trình thu nạp glucose tại các cơ quan cần có sự phối hợp chặt chẽ
giữa mức độ nhạy cảm với insulin của các cơ quan và các acid béo tự do. Các
acid béo tự do ở nồng độ sinh lý ức chế mạnh sự gắn của insulin vào tế bào
gan. Tăng nồng độ acid béo tự do sẽ kích thích tăng sinh glucose tại gan, do
đó làm tăng glucose huyết và đề kháng insulin. Đã có nhiều nghiên cứu chứng
minh rằng có mối liên quan giữa nồng độ insulin với một số rối loạn sinh lý
và chuyển hóa như tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid, giảm dung nạp
glucose [26]. Giai đoạn sớm, kháng insulin biểu hiện bởi sự gia tăng tiết

insulin nhằm hạ glucose huyết, lúc này chức năng tế bào beta còn đảm bảo
nên glucose vẫn giữ được ở mức bình thường. Vào giai đoạn muộn, khi bắt
đầu có sự suy giảm của tế bào beta về cả số lượng và chất lượng thì khả năng
tiết insulin sẽ giảm xuống và ĐTĐ type 2 sẽ xuất hiện.


9

* Rối loạn sự điều tiết Leptin, Resistin, Adiponectin, yếu tố hoại tử u
(Tumor Necrosis Factor alpha - TNF α), Interleukin – 6 và kháng insulin.
Mô mỡ tiết ra Leptin, tác động lên các hoạt động của cơ thể như sự
điều hòa thể trọng, chuyển hóa, chức năng sinh sản và một số tác dụng khác.
Đặc biệt là tác dụng trong điều hòa nồng độ glucose trong máu qua hai con
đường là kiểm soát sự ngon miệng và tích trữ năng lượng, thông tin cho gan
về sử dụng glucose dự trữ. Khi hai con đường trên bị phá vỡ thì ĐTĐ sẽ xuất
hiện [27]. Khi khối mô mỡ càng tăng thì càng làm gia tăng Leptin cùng với sự
chuyển hóa bù trừ cho bảo tồn sự nhạy cảm của insulin [28].
Resistin, Adiponectin và yếu tố hoại tử u (TNF α) đều được tiết ra từ
mô mỡ. Trong quá trình biệt hóa mô mỡ thì Resistin tăng lên. Nồng độ
Resistin máu tăng lên ở người béo phì do chế độ ăn hoặc do nguồn gốc di
truyền và chính Resistin là nguyên nhân gây ra ĐTĐ type 2 [29]. Adiponectin
có tác dụng chống xơ vữa động mạch và tăng nhạy cảm của insulin.
Adiponectin có tác dụng làm hạ glucose huyết bằng cách giảm kháng insulin.
Người béo phì và đề kháng insulin thường có nồng độ Adiponectin trong máu
thấp. Còn TNF α ảnh hưởng đường tín hiệu insulin. Interleukin – 6 (IL-6) do
tế bào mỡ và tế bào miễn dịch sản xuất, nồng độ sẽ tăng ở người béo phì và
ĐTĐ type 2. Cả TNF α và IL-6 đều gây kháng insulin [29].
Trong giai đoạn sớm, tụy tăng tiết insulin. Khi tiết insulin đạt đến đỉnh
sẽ giảm nhạy cảm của tế bào beta với glucose làm giảm tiết insulin và là lúc
ĐTĐ type 2 xuất hiện [22].

Thói quen trong lối sống như: ăn uống quá mức, không điều độ, ít vận
động, lối sống công nghiệp với thực phẩm ăn nhanh, ít dinh dưỡng và quá
thừa năng lượng kèm theo áp lực công việc trong cuộc sống, tình trạng căng
thẳng (stress) kéo dài,.. là những nhân tố tác động đến khả năng mắc ĐTĐ
type 2 [16].


10

1.1.6. Các xét nghiệm ở bệnh nhân ĐTĐ type 2
- Xét nghiệm Glucose huyết tương lúc đói, bất kỳ hoặc 2 giờ sau làm
nghiệm pháp dung nạp gluocose bằng đường uống để đủ tiêu chuẩn chẩn
đoán ĐTĐ.
- Nồng độ Insulin và C - peptid: Insulin có thể tăng, bình thường hoặc hơi
thấp ở bệnh nhân ĐTĐ type 2. C peptid là thành phần cầu nối 2 chuỗi A và
B của phân tử proinsulin do tụy sản xuất. Khi insulin trưởng thành thì Cpeptid bị tách ra khỏi insulin, tồn tại trong máu lâu hơn insulin, thải hoàn
toàn qua thận và không bị chuyển hóa nên được dùng để đánh giá khả
năng bài tiết insulin của tụy khách quan hơn, nhất là những bệnh nhân có
kháng insulin nội sinh hoặc đang sử dụng insulin ngoại sinh [30].
- HbA1c: Là một loại huyết sắc tố gắn glucose, chiếm tới 80% trong nhóm
HbA (gồm HbA1a, HbA1b và HbA1c). Khi glucose huyết tăng thì độ tập
trung của glucose trong hồng cầu cũng tăng dẫn tới tỷ lệ HbA1c tăng theo.
HbA1c tồn tại trong suốt đời sống hồng cầu 120 ngày, thay đổi sớm nhất
trong 4 tuần lễ. Do đó xét nghiệm HbA1c cho ta biết kiểm soát glucose
huyết của bệnh nhân trong vòng 12 tuần gần nhất hoặc đã có ĐTĐ lâu
chưa với bệnh nhân được chẩn đoán lần đầu. Tuy nhiên chỉ số này có thể
bị thay đổi khi bệnh nhân có thiếu máu hay các bệnh lý về huyết cầu
[23],[31]. Và từ năm 2010, ADA đã đưa chỉ số HbA1c vào tiêu chuẩn
chẩn đoán ĐTĐ.
- Các xét nghiệm đánh giá các yếu tố nguy cơ, biến chứng và các bệnh phối

hợp: Xét nghiệm sinh hóa máu (ure, creatinin, GOT-GPT, Lipid máu),
công thức máu, đông máu cơ bản, microalbumin niệu, Chụp xquang phổi,
siêu âm doppler mạch chi dưới, khám mắt,…
- Các nghiệm pháp trong trắc nghiệm Ewing phát hiện biến chứng thần kinh
tự chủ tim mạch.


11

1.1.7. Biến chứng mạn tính của ĐTĐ
1.1.7.1. Biến chứng mạch máu: [16],[22],[32]
* Biến chứng mạch máu lớn:
+ Bệnh mạch vành như cơn đau thắt ngực và
nặng nhất là gây nhồi máu cơ tim.
+ Bệnh mạch máu não gây đột quỵ: Nhồi máu não, xuất huyết não
+ Bệnh mạch máu ngoại vi, hay gặp nhất là bệnh mạch máu chi dưới
gây hoại tử dẫn đến cắt cụt chi.
* Biến chứng mạch máu nhỏ:
+ Bệnh lý võng mạc: bệnh võng mạc không tăng sinh, bệnh võng mạc tiền
tăng sinh và bệnh võng mạc tăng sinh. Ngoài ra có thể gặp glaucome tăng
sinh tân mạch.
+ Bệnh lý vi mạch cầu thận: Gây tổn thương xơ hóa cầu thận, bệnh tiến triển
qua 5 giai đoạn, từ micoroalbumin niệu và cuối cùng là suy thận. ĐTĐ là một
trong những nguyên nhân hàng đầu gây ra bệnh thận mạn giai đoạn cuối.
1.1.7.2. Bệnh lý thần kinh: [16],[33],[34]
Đây là hậu quả của tình trạng tăng glucose huyết và hiện tượng thiếu
máu có liên quan đến sự tắc nghẽn của hệ thống mạch nuôi dưỡng thần kinh.
Tổn thương khởi đầu là phù nề các sợi neuron, chúng sẽ phục hồi khi cân
bằng chuyển hóa tốt. Dần dần sau đó sẽ là tổn thương của sợi trục thần kinh
và bao Schwann do tình trạng thiếu máu tại chỗ.

* Tổn thương thần kinh ngoại biên: Hay gặp bệnh lý thần kinh cảm giác chi
dưới, giảm hoặc mất cảm giác da, sau đó giảm hoặc mất phản xạ gân xương.
* Tổn thương thần kinh sọ não: tăng áp lực nội sọ,..
* Tổn thương thần kinh tự động: Nhiều khi không có biểu hiện lâm sàng, các
tổn thương thường gặp:
- Bệnh lý thần kinh tự chủ tim mạch:


12

+ Nhịp nhanh khi nghỉ
+ Mất dung nạp khi tập luyện
+ Hạ HA khi đứng
+ Nhồi máu cơ tim không đau
+ Đột tử
- Bệnh lý thần kinh tự động tiêu hóa:
+ Rối loạn chức năng thực quản: gây khó nuốt
+ Bệnh thần kinh tự động dạ dày: Liệt dạ dày gây đầy bụng, chậm tiêu
làm ảnh hưởng đến glucose huyết sau ăn.
+ Đại tràng: Ỉa chảy, táo bón, đái tiện không tự chủ,..
- Bệnh lý thần kinh tự động tiết niệu sinh dục:
+ Rối loạn chức năng bàng quang như liệt bàng quang, càng làm tăng
nguy cơ nhiễm khuẩn tiết niệu vốn đã hay gặp ở các bệnh nhân ĐTĐ.
+ Liệt dương do tổn thương mạch máu, do giảm giải phóng Nitric
oxide, do thiếu chất giãn mạch, vô sinh nam do không xuất tinh được.
- Bệnh lý thần kinh tiết mồ hôi: Ra mồ hôi ở mặt, da đầu, bàn tay,…
1.1.7.3. Bệnh phối hợp giữa thần kinh và mạch máu:
Loét, hoại tử, hoại thư dẫn đến cắt cụt bàn chân.
1.2.

BỆNH THẦN KINH TỰ CHỦ

1.2.1. Khái niệm:
Bệnh thần kinh tự chủ rất thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ và tần suất gia
tăng theo nồng độ glucose trong máu và thời gian mắc bệnh [11].
Bệnh thần kinh tự chủ được chia ra làm hai loại là bệnh thần kinh tự
chủ chức năng và bệnh thần kinh tự chủ có tổn thương thực thể. Bệnh thần
kinh tự chủ thực thể là có tổn thương lan tỏa về mặt giải phẫu bệnh làm ảnh
hưởng trên các sợi thần kinh sinh acetylcholin, noradrenalin và peptid. Tổn
thương thần kinh phó giao cảm (dây X), thần kinh giao cảm (sinh adrenalin


13

và noradrenalin) và chức năng sinh peptid biểu hiện bằng rối loạn cảm nhận
nóng hay tiết mồ hôi (sợi C), cảm nhận lạnh (sợi A-delta) và giảm tác dụng
của thần kinh tỏa nhiệt do tổn thương các chất trung gian peptid thần kinh,
peptid liên quan với calcitonin. Bệnh thần kinh tự chủ tim mạch thực thể
thường xuất hiện trước khi có biểu hiện trên lâm sàng, vì vậy có thể phát hiện
sớm bằng các trắc nghiệm [11].
Khi sinh thiết thần kinh sẽ phát hiện được tổn thương về mặt tổ chức
học đó là sự thoái hóa sợi trục và tình trạng mất myelin từng đoạn. Đầu tiên là
sorbitol kéo nước vào làm phù nề tế bào Schwann gây chết tế bào và hậu quả
là mất myelin từng đoạn. Đối với các sợi thần kinh có myelin, xung động dẫn
truyền không phải lan theo từng điểm mà “nhảy” theo các eo Ranvier (vì
myelin là một chất cách điện). Bởi vậy tốc độ dẫn truyền thần kinh giảm đi rõ
rệt trên những sợi trục bị mất myelin. Đây là tổn thương rất đặc trưng ở bệnh
nhân ĐTĐ [11],[35].
1.2.2. Đặc điểm giải phẫu – chức năng của hệ thần kinh tự chủ [36],[37]
Hệ thống tự chủ bao gồm hệ phó giao cảm và hệ giao cảm, đóng vai trò

quan trọng trong việc điều khiển các hoạt động ngoài ý muốn giúp cho cơ thể
luôn giữ thăng bằng đối với thay đổi của môi trường. Vùng dưới đồi không
những là vùng phân định cao nhất của hệ thần kinh tự chủ mà còn là hệ thống
nội tiết.
*Hệ giao cảm: Hệ giao cảm có hai chuỗi hạch giao cảm ở hai bên cột tuỷ
sống, hai hạch trước cột sống (hạch tạng và hạch hạ vị) và các sợi thần kinh đi
từ các hạch tới các tạng khác nhau. Các dây giao cảm xuất phát từ tủy ở các
đốt từ lưng 1 (D1) đến thắt lưng 2 (L2) tới các hạch, rồi từ các hạch tới các
tạng hay mô mà nó chi phối.
Từ tuỷ sống tới mô chịu kích thích có hai nơron giao cảm: Nơron trước
hạch (sợi tiền hạch) và nơron sau hạch (sợi hậu hạch). Nơron hậu hạch bắt