Đánh giá hiệu quả của can thiệp nội mạch qua da ở bệnh nhân bị bệnh động mạch chi dưới mạn tính bằng nghiệm pháp đi bộ 6 phút

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ XUÂN TUẤN

§¸nh gi¸ hiÖu qu¶ cña can thiÖp néi m¹ch qua
da
ë bÖnh nh©n bÞ bÖnh ®éng m¹ch chi díi M¹N
TÝNH
b»ng nghiÖm ph¸p ®i bé 6 phót
Chuyên ngành : Nội Tim Mạch
Mã số
: CK 62722025

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Lân Hiếu


HÀ NỘI – 2016


LỜI CẢM ƠN
Luận văn này được hoàn thành bằng sự nỗ lực của tôi và sự giúp đỡ của
nhiều cá nhân và tập thể. Nhân dịp hoàn thành luận văn này với lòng kính
trọng và biết ơn, tôi xin được bày tỏ lòng cảm ơn tới: Ban Giám hiệu trường
đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc bệnh viện Bạch Mai, Ban Giám đốc Viện
Tim mạch Quốc gia, Ban Giám đốc Bệnh viện Bưu Điện, Bộ môn Nội, Bộ
môn Tim mạch, Phòng đào tạo Sau đại học đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho
tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.

Tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Lân Hiếu, giảng viên
trường đại học Y Hà Nội, người thầy không chỉ đã trực tiếp hướng dẫn tôi
trong quá trình làm luận văn mà còn luôn chỉ bảo, dạy dỗ, tạo mọi điều kiện
tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập.
Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới tập thể bác sỹ, điều dưỡng, các bạn học
viên đang công tác và học tập tại Viện tim mạch Quốc gia đã luôn giúp đỡ,
động viên góp ý cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới tập thể cán bộ, y bác sỹ bệnh viện Bưu
Điện đã giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng với lòng biết ơn sâu sắc nhất tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia
đình, vợ và các con của tôi, họ là chỗ dựa vững chắc và là nguồn động lực to
lớn để giúp tôi bước đi lên con đường sự nghiệp của mình.
Một lần nữa tôi xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 10 tháng 12 năm 2016
Vũ Xuân Tuấn


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Vũ Xuân Tuấn, học viên CKII khóa 28, chuyên ngành Nội Tim mạch, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Nguyễn Lân Hiếu.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 10 tháng 12 năm 2016
Người viết cam đoan

Vũ Xuân Tuấn


CHỮ VIẾT TẮT
ABI

Ankle- Brachial index

BĐMCD
BN
ĐM
ĐMV
DSA
ĐTĐ
HA
HDL-C
KCĐB6P
LDL-C
NMCT
NPĐB6P
PAD
SA
THA
TM

(chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân trên cánh tay)
Bệnh động mạch chi dưới
Bệnh nhân
Động mạch
Động mạch vành

Chụp mạch số hóa xóa nền
Đái tháo đường
Huyết áp
Cholesterol tỉ trọng cao
Khoảng cách đi bộ 6 phút
Cholesterol tỉ trọng thấp
Nhồi máu cơ tim
Nghiệm pháp đi bộ 6 phút
Bệnh động mạch ngoại biên
Siêu âm
Tăng huyết áp
Tĩnh mạch


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
TỔNG QUAN...................................................................................................3
1.1. Giải phẫu ứng dụng hệ động mạch chi dưới...........................................3
1.1.1. Vùng chậu............................................................................................................4
1.1.2. Vùng đùi...............................................................................................................4
1.1.3. Vùng dưới khoeo..................................................................................................6

1.2. Bệnh động mạch chi dưới.......................................................................7
1.2.1. Khái niệm.............................................................................................................7
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh..................................................................................................8

1.3. Dịch tễ học..............................................................................................9
1.3.1. Yếu tố nguy cơ.....................................................................................................9
1.3.2. Tần suất mắc bệnh động mạch chi dưới.............................................................15

1.4. Chẩn đoán.............................................................................................18
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng.........................................................................................18
1.4.2. Thăm dò Cận lâm sàng.......................................................................................19

1.5. Nghiệm pháp đi bộ 6 phút.....................................................................25
1.6. Điều trị..................................................................................................32
1.6.1. Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ tim mạch...........................................................32
1.6.2. Điều trị triệu chứng đau cách hồi chi dưới.........................................................32
1.6.3. Điều trị thiếu máu chi dưới trầm trọng...............................................................35

1.7. Điều trị BĐMCD bằng can thiệp nội mạch qua da...............................37
Chương 2

41

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....................................41
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................41
Bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán BĐMCD, được can thiệp qua da
động mạch chi dưới tại Viện Tim mạch Việt Nam................................41
2.1.1. Tiểu chuẩn lựa chọn bệnh nhân..........................................................................41


- Các bệnh nhân được chẩn đoán BĐMCD theo tiêu chuẩn của ACC/AHA 2005, cập
nhật năm 2011 [53].........................................................................................41
- Có chỉ định tái tưới máu bằng can thiệp ĐM chi dưới qua da theo khuyến cáo của
Hội Tim Mạch học Việt nam 2010 về các bệnh lý Tim mạch và Chuyển hóa
(bao gồm BĐMCD có triệu chứng đau cách hồi và BĐMCD có triệu chứng
thiếu máu chi dưới trầm trọng).......................................................................41
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân............................................................................41

2.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu......................................................................42

2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................42
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................................42
2.2.2. Quy trình thực hiện nghiệm pháp đi bộ 6 phút..................................................43
2.2.3. Quy trình siêu âm Doppler hệ ĐM chi dưới:.....................................................45
2.2.4. Quy trình chẩn đoán tổn thương của hệ thống ĐM chi dưới trên chụp CLVT
[88]..................................................................................................................46
2.2.5. Quy trình can thiệp nội mạch chi dưới [89].......................................................46

2.3. Các thông số nghiên cứu.......................................................................48
2.3.1. Thông tin chung: Tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, BMI.....................................48
2.3.2. Tiền sử:...............................................................................................................48
2.3.3. Các tiêu chuẩn để đánh giá triệu chứng lâm sàng..............................................48
2.3.4. Phân loại hội chứng chuyển hóa........................................................................48
2.3.5. Phân loại mức độ thiếu máu chi theo chỉ số ABI...............................................49
2.3.6. Phân loại tổn thương động mạch trên siêu âm Doppler.....................................49
2.3.7. Phân loại mức độ tổn thương động mạch trên chụp cắt lớp vi tính và chụp DSA
.........................................................................................................................50
2.3.8. Phân loại hình thái của tổn thương trên phim chụp DSA..................................50
2.3.9. Phân loại tầng tổn thương động mạch................................................................52
2.3.10. Kết quả Test đi bộ 6 phút trước và sau can thiệp.............................................53
2.3.11. Một số thông số về can thiệp............................................................................53

2.4. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................55
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................................56
Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên 60 bệnh nhân được chẩn đoán
Bệnh động mạch chi dưới, được can thiệp qua da động mạch chi dưới
tại Viện Tim mạch Quốc gia từ tháng 10/2015 đến tháng 10/2016. Kết
quả nghiên cứu được trình bày theo các nội dung sau:.........................56

3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.................................................56
3.1.1. Tuổi, giới và chỉ số BMI....................................................................................56
3.1.2. Yếu tố nguy cơ...................................................................................................56
3.1.3. Bệnh lý phối hợp................................................................................................57
3.1.4. Phân loại chân bị tổn thương..............................................................................57
3.1.5. Phân loại tầng tổn thương..................................................................................58
3.1.6. Đánh giá TASC của người bệnh.........................................................................58
3.1.7. Phân bố thủ thuật can thiệp trên các đối tượng người bệnh...............................59
3.1.8. So sánh kết quả của siêu âm mạch với chụp DSA.............................................59
3.1.9. So sánh kết quả của chụp cắt lớp vi tính với chụp DSA....................................60

3.2. Đánh giá hiệu quả can thiệp động mạch chi dưới.................................61
3.2.1. Mức độ đau cách hồi theo thang điểm Fontain trước và sau can thiệp..............61
3.2.2. Mức độ đau cách hồi theo thang điểm Rutherford trước và sau CT..................62
3.2.3. Đánh giá giá trị ABI trước và sau can thiệp.......................................................63
3.2.4. Đánh giá chụp DSA trước và sau can thiệp........................................................63
3.2.5. Khoảng cách đi bộ 6 phút của người bệnh trước và sau can thiệp.....................64

3.3. Mối liên quan giữa giá trị của NPĐB6P với một số thăm dò cận lâm
sàng khác...............................................................................................65
3.3.1. Liên quan KCĐB6P trước và sau can thiệp với số chân bị hẹp/tắc ĐM............65
3.3.2. Liên quan giữa khoảng cách đi bộ trước và sau can thiệp với một số yếu tố nguy
cơ.....................................................................................................................66
3.3.3. Liên quan giữa khoảng cách đi bộ trước can thiệp với Hội chứng chuyển hóa. 67
3.3.4. Liên quan giữa khoảng cách đi bộ trước can thiệp với DSA.............................67
3.3.5. Liên quan giữa khoảng cách đi bộ trước can thiệp theo tầng tổn thương..........69
3.3.6. Tương quan giữa khoảng cách đi bộ với chỉ số ABI..........................................69

Chương 4

73

BÀN LUẬN....................................................................................................73
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..........................................73
4.1.1. Về tuổi, giới........................................................................................................73
4.1.2. Yếu tố nguy cơ...................................................................................................74
4.1.3. Đặc điểm về các bệnh lý mạch máu khác kèm theo..........................................80
4.1.4. Phân loại tổn thương theo tầng...........................................................................81
4.1.5. Phân loại TASC II các tổn thương được can thiệp.............................................82
4.1.6. So sánh kết quả của siêu âm mạch với chụp DSA.............................................83


4.1.7. So sánh kết quả của chụp cắt lớp vi tính với chụp DSA....................................83
Tương tự như siêu âm, trên phim chụp cắt lớp vi tính mạch chi dưới, chúng tôi so
sánh giữa chụp cắt lớp vi tính với chụp DSA (là tiêu chuẩn vàng) để chẩn
đoán mức độ hẹp tắc của động mạch chi dưới. Kết quả của nghiên cứu của
chúng tôi cho thấy chụp cắt lớp vi tính có độ nhất quán ở mức độ cao so với
DSA với hệ số Kappa = 0,674 với p < 0,05. Điều này thể hiện chỉ số Kappa
thực sự khác biệt với giá trị 0 tức là sự nhất quán này có tồn tại. Tuy nhiên
khi so sánh với các tác giả khác giữa kết quả chụp cắt lớp vi tính với chụp
DSA thì hệ số Kappa của các tác giả Catalano et al là 1 và Ota et al là 0,97 ,.
Để giải thích sự chênh lệch này chúng tôi nhận thấy: trong nghiên cứu, chúng
tôi chỉ đánh giá đến các tổn thương nặng có ảnh hưởng trực tiếp đến chức
năng của chi dưới cần phải can thiệp ngay mà không tính đến các tổn thương
ở mức độ nhẹ hơn. Mặt khác, các bệnh nhân khi đến với chúng tôi thường ở
giai đoạn muộn, nhiều tổn thương phối hợp, mạn tính, thành mạch bị vôi hoá
nhiều phần nào đã ảnh hưởng đến kết quả chụp cắt lớp vi tính......................83

4.2. Đánh giá hiệu quả can thiệp động mạch chi dưới.................................84
4.2.1. Hiệu quả can thiệp động mạch chi dưới theo phân loại giai đoạn thiếu máu của
Fontain và Rutheford......................................................................................84
4.2.2. Chỉ số ABI trước và sau can thiệp......................................................................85
4.2.3. Đánh giá chụp DSA trước và sau can thiệp........................................................85
4.2.4. Khoảng cách đi bộ 6 phút trước và sau can thiêp..............................................86

4.3. Mối liên quan giữa giá trị của nghiệm pháp đi bộ 6 phút.....................88
Việc chẩn đoán sớm bệnh động mạch chi dưới là khó khăn vì hầu hết bệnh
không có triệu chứng trong nhiều năm. Các triệu chứng chỉ xuất hiện
khi lòng động mạch hẹp ít nhất 50%, trong số này chỉ có 10% có dấu
hiệu đau cách hồi. Việc chẩn đoán sớm, đặc biệt là sử dụng các biện
pháp không xâm lấn là có ý nghĩa quan trọng [60],[47].......................88
4.3.1. Liên quan KCĐB6P trước và sau can thiệp với số chân bị hẹp/tắc ĐM............89
4.3.2. Liên quan giữa khoảng cách đi bộ trước can thiệp với một số yếu tố nguy cơ..90
4.3.3. Liên quan giữa khoảng cách đi bộ trước can thiệp với kết quả chụp DSA........91
4.3.4. Liên quan giữa khoảng cách đi bộ 6 phút với chỉ số ABI..................................92

KẾT LUẬN 98
KIẾN NGHỊ....................................................................................................99


TÀI LIỆU THAM KHẢO.............................................................................100
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Đánh giá mức độ đau chân theo phân loại của Fontaine và
Rhutherford.................................................................................48
Bảng 2.2. Phân loại mức độ hẹp theo Jager....................................................49

Bảng 2.3. Phân loại vị trí tổn thương ĐM tầng chủ chậu (theo TASC II )......50
Bảng 2.4. Phân loại tổn thương ĐM tầng đùi khoeo theo TASC II................51
Bảng 3.1: Một số thông tin chung về đối tượng nghiên cứu...........................56
Bảng 3.2. Yếu tố nguy cơ................................................................................56
Nhận xét: Bảng trên cho thấy, trong tất cả các yếu tố nguy cơ, chiếm tỷ lệ cao
nhất là tình trạng mắc THA của người bệnh, chiếm 73,33%. Xếp
theo đó là thói quen hút thuốc lá, với 60,0% người bệnh có hút.
Có 30,0% người bệnh hiện đang bị đái tháo đường và chỉ có
26,6% người bị rối loạn mỡ máu................................................57
Bảng 3.3. Bệnh lý phối hợp.............................................................................57
Bảng 3.4: Phân loại tầng tổn thương...............................................................58
Bảng 3.5. Đánh giá TASC của người bệnh.....................................................58
Bảng 3.6: So sánh kết quả của siêu âm mạch với chụp DSA..........................59
Bảng 3.7: So sánh kết quả của chụp cắt lớp vi tính với chụp DSA.................60
Bảng 3.8: Mức độ đau cách hồi theo thang điểm Fontain trước và sau CT....61
Bảng 3.9: Mức độ đau cách hồi theo thang điểm Rutherford.........................62
Bảng 3.10. Phân loại mức độ bệnh của động mạch theo chỉ số ABI..............63
Bảng 3.11. Giá trị ABI trước và sau can thiệp................................................63
Bảng 3.12: Đánh giá chụp DSA trước và sau can thiệp..................................63
Bảng 3.13: Khoảng cách đi bộ của người bệnh trước và sau can thiệp..........64
Bảng 3.14: KCĐB6P trước và sau CT với số chân bị hẹp/tắc ĐM.................65
Bảng 3.15: Khoảng cách đi bộ trước và sau can thiệp với một số yếu tố nguy
cơ.................................................................................................66
Bảng 3.16: Hội chứng chuyển hóa và khoảng cách đi bộ trước can thiệp......67
* Liên quan với những tổn thương chụp DSA là hẹp nặng.............................67


Bảng 3.17: Khoảng cách đi bộ và kết quả chụp DSA là hẹp nặng..................67
* Liên quan với những tổn thươngchụp DSA là tắc........................................68
Bảng 3.18. Khoảng cách đi bộ và kết quả chụp DSA là tắc hoàn toàn...........68

Bảng 3.19. Khoảng cách đi bộ và kết quả chụp DSA.....................................68
Bảng 3.20: Khoảng cách đi bộ trước can thiệp và tầng tổn thương................69
+ Hội chứng chuyển hóa và khoảng cách đi bộ trước can thiệp.....................90


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
BỘ Y TẾ

1

Hình 1.1: Giải phẫu động mạch chi dưới [8].....................................................3
Hình 1.2. Sơ đồ minh họa hệ động mạch chi dưới............................................6
Hình 1.3. Hình minh họa cấu tạo động mạch bình thường và bệnh lý..............8
Hình 1.4. Minh hoạ phương pháp đo chỉ số ABI............................................20
Hình 1.5: Hình ảnh siêu âm Doppler bình thường với phổ 3 pha ĐM đùi nông
phải..............................................................................................22
Hình 1.6. Hình ảnh tắc động mạch chậu trong bên trái và động mạch đùi nông
bên phải đoạn xa trên MSCT 64 dãy...........................................24
Hình 1.7. Hình ảnh chụp cộng hưởng từ động mạch chi dưới........................24
Hình 1.8. Hình ảnh tổn thương động mạch đùi nông hai bên trên DSA: hẹp
khít bên phải và tắc hoàn toàn bên trái........................................25
Hình 1.9. Hình minh hoạ nong lòng mạch qua da bằng bóng.........................39
(Healthwise Incorporated)...............................................................................39
40
Hình 1.10. Hình minh hoạ đặt giá đỡ nội mạch (stent)...................................40
Hình 2.1: Ảnh minh họa nghiệm pháp đi bộ 6 phút........................................43
Hình 2.2. Hệ thống động mạch chi dưới.........................................................53
Biểu đồ 3.1: Phân loại chân bị tổn thương........................................................................58
Biểu đồ 3.2: Phân bố thủ thuật can thiệp trên các đối tượng người bệnh.........................59
Biểu đồ 3.3: Khoảng cách đi bộ 6 phút của bệnh nhân BĐMCD trước và sau can thiệp (đơn

vị: m)................................................................................................................................ 65
Biều đồ 3.4: Tương quan giữa khoảng cách bắt đầu xuất hiện đau cách hồi và chỉ số ABI
trước can thiệp (r=0,2993; p=0,020).................................................................................70
Biểu đồ 3.5: Biểu đồ tương quan giữa khoảng cách đi bộ trước can thiệp và ABI trước can
thiệp (r=0,371; p=0,0035)................................................................................................. 71
Biểu đồ 3.6: Biểu đồ tương quan giữa khoảng cách đi bộ sau can thiệp với chỉ số ABI sau
can thiệp (r = 0,442; p = 0,0004)....................................................................................... 72
KCĐB6P trước can thiệp = 172,06*(ABI trước can thiệp) + 68,004 (mét)...........................93

98.Shammas, N.W. (2007), Epidemiology, classification, and modifiable risk
factors of peripheral arterial disease, Vasc Health Risk
Manag,3: 229-234.....................................................................109


104.Soga, et al (2014), Propensity score analysis of clinical outcome after
bypass surgery vs. endovascular therapy for infrainguinal artery
disease in patients with critical limb ischemia, J Endovasc Ther,
21(2). 243-53.............................................................................110


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1:

Giải phẫu động mạch chi dưới Error: Reference source not found

Hình 1.2.

Sơ đồ minh họa hệ động mạch chi dưới. .Error: Reference source
not found

Hình 1.3.

Hình minh họa cấu tạo động mạch bình thường và bệnh lý. Error:
Reference source not found

Hình 1.4.

Minh hoạ phương pháp đo chỉ số ABIError: Reference source not
found

Hình 1.5:

Hình ảnh siêu âm Doppler bình thường với phổ 3 pha ĐM đùi
nông phải.................................. Error: Reference source not found

Hình 1.6.

Hình ảnh tắc động mạch chậu trong bên trái và động mạch đùi
nông bên phải đoạn xa trên MSCT 64 dãyError: Reference source
not found

Hình 1.7.

Hình ảnh chụp cộng hưởng từ động mạch chi dưới.............Error:
Reference source not found

Hình 1.8.

Hình ảnh tổn thương động mạch đùi nông hai bên trên DSA: hẹp
khít bên phải và tắc hoàn toàn bên trái....Error: Reference source

not found

Hình 1.9.

Hình minh hoạ nong lòng mạch qua da bằng bóng..............Error:
Reference source not found

Hình 1.10. Hình minh hoạ đặt giá đỡ nội mạch (stent).........Error: Reference
source not found
Hình 2.1:

Ảnh minh họa nghiệm pháp đi bộ 6 phút.Error: Reference source
not found

Hình 2.2.

Hệ thống động mạch chi dưới . Error: Reference source not found


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh động mạch chi dưới (BĐMCD) là tình trạng bệnh lý của động
mạch chủ bụng và các động mạch chi dưới trong đó lòng động mạch bị hẹp
hoặc tắc hoàn toàn gây giảm tưới máu cơ và các bộ phận liên quan (da, thần
kinh) phía hạ lưu. Nguyên nhân chủ yếu của BĐMCD là do xơ vữa động
mạch. Các yếu tố nguy cơ chính của xơ vữa động mạch là hút thuốc lá, đái
tháo đường (ĐTĐ), rối loạn Lipid máu, tăng huyết áp (THA)... [1].
Xã hội ngày càng phát triển, đời sống vật chất ngày càng được cải

thiện, số lượng người cao tuổi càng nhiều, do đó tỷ lệ các bệnh lý liên quan
đến rối loạn chuyển hóa như ĐTĐ, THA, béo phì và xơ vữa mạch ngày càng
tăng kéo theo tỷ lệ BĐMCD gặp trong thực hành lâm sàng ngày càng nhiều
[2],[3].
Trên thế giới có khoảng trên 200 triệu người mắc bệnh lý này. Chỉ tính
riêng ở Mỹ đã có 8-10 triệu người, kèm với các biến cố tim mạch và nguy cơ
tử vong gấp 3-6 lần so với những người không có BĐMCD, chi phí điều trị
hàng năm lên đến hơn 21 tỷ USD [4]. Trong nghiên cứu NHANES năm 2003,
tỷ lệ mắc BĐMCD với quần thể trên 40 tuổi là 4,3%, nhưng với độ tuổi trung
bình là 66 tuổi thì tỷ lệ này lên tới 14,5%. Tại Việt Nam, theo thống kê tại
Viện Tim mạch Quốc gia thì tỷ lệ bệnh nhân mắc BĐMCD được điều trị nội
trú tại Viện tăng từ 1,7% (2003) lên tới 2,5% (2006) và 3,4% (2007) [2].
Mặc dù tổn thương động mạch chi dưới không đe dọa ngay đến tính
mạng bệnh nhân nhưng đã làm giảm chất lượng cuộc sống, mất sức lao động,
tăng nguy cơ với những bệnh lý khác và làm giảm tuổi thọ. Cùng với sự tiến
triển, BĐMCD còn gây nhiều biến chứng tại chỗ như: loét, hoại tử, thậm chí
có thể dẫn tới phải cắt cụt chi nếu không được chẩn đoán một cách chính xác


2

và can thiệp kịp thời [2]. Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân mắc BĐMCD khoảng
4-5% mỗi năm, tăng lên 20% sau 5 năm và 40-50% sau 10 năm [5].
Tùy thuộc từng giai đoạn bệnh, có nhiều phương pháp điều trị BĐMCD
khác nhau như: điều trị nội khoa, luyện tập có giám sát, can thiệp nội mạch,
phẫu thuật bắc cầu động mạch chi dưới… Trong đó can thiệp nội mạch bằng
dụng cụ qua da được nhiều bác sỹ lựa chọn trong những năm gần đây với
những ưu thế: là kỹ thuật ít xâm lấn, rút ngắn thời gian điều trị, giảm tỷ lệ
biến chứng hậu phẫu…
Để đánh giá hiệu quả điều trị bằng can thiệp động mạch qua da ở bệnh

nhân bị BĐMCD, người ta có thể sử dụng nhiều phương pháp như: đo chỉ số
ABI, siêu âm Doppler mạch, chụp cộng hưởng từ, chụp CT scanner và
nghiệm pháp gắng sức trên thảm chạy, nghiệm pháp đi bộ 6 phút... là những
phương pháp đánh giá hiệu quả điều trị trên lâm sàng, cận lâm sàng. Nghiệm
pháp đi bộ 6 phút là một thăm dò đơn giản, dễ thực hiện, phù hợp với những
bệnh nhân cao tuổi, những bệnh nhân không có khả năng thực hiện nghiệm
pháp gắng sức để đánh giá hiệu quả điều trị can thiệp của các bệnh nhân bệnh
lý tim mạch nói chung, trong đó có can thiệp mạch máu chi dưới nói riêng [1].
Tại Việt Nam, hiện tại chúng tôi chưa thấy có báo cáo nào về đề tài này,
vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Đánh giá hiệu quả của can thiệp
nội mạch qua da ở bệnh nhân bị bệnh động mạch chi dưới mạn tính bằng
nghiệm pháp đi bộ 6 phút” với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả của can thiệp nội mạch qua da ở bệnh nhân bị
bệnh động mạch chi dưới mạn tính bằng nghiệm pháp đi bộ 6 phút.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa giá trị của nghiệm pháp đi bộ 6 phút
với một số thăm dò cận lâm sàng khác.


3

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu ứng dụng hệ động mạch chi dưới
Phân loại hệ động mạch chi dưới bằng vùng giải phẫu dựa theo kiểu
định vị Rastchev, bao gồm: vùng chậu, vùng đùi, vùng dưới khoeo [6],[7],[8],
[9].
Động mạch
đùi chung

Động mạch đùi
sâu

Động mạch đùi
nông

Động mạch
khoeo

Hình 1.1: Giải phẫu động mạch chi dưới [8]
Nguồn: Frank Netter. Interactive Atlas of Clinical Anatomy. 1998


4

1.1.1. Vùng chậu
Bao gồm: Động mạch chậu gốc, động mạch chậu ngoài, động mạch chậu trong.
- Đoạn cuối động mạch chủ bụng: ĐM chủ bụng đi bên trái cột sống,
đến ngang mức đốt sống thắt lưng 4-5 thì chia ra thành hai động mạch chậu
gốc phải và trái, góc chia khoảng 60-80 độ. Thông thường khi đối chiếu lên
thành bụng chỗ chia ngang mức rốn. ĐM chủ bụng có đường kính từ 2-2,5cm
[6],[7],[8],[9].
- Động mạch chậu gốc: Từ chỗ phân chia, động mạch chạy xuống dưới
và sang bên một đoạn dài 5-6cm thì chia thành hai động mạch chậu ngoài và
trong. Động mạch chậu gốc không cho nhánh bên nào và chạy sát với mặt
trước xương cùng. Động mạch chậu gốc phải bắt chéo trước tĩnh mạch chậu
gốc phải phía trước ụ nhô, còn động mạch chậu gốc trái chạy phía ngoài tĩnh
mạch chậu gốc trái. Đường kính trung bình của động mạch chậu gốc phải là
0,89cm và trái là 0,83cm [6],[7],[8],[9].
- Động mạch chậu trong: Động mạch chậu trong chia ra các nhánh cung

cấp máu cho các tạng ở khung chậu và góp phần tạo nên tuần hoàn bàng hệ
trong những trường hợp bị bệnh lý [6],[7],[8],[9].
- Động mạch chậu ngoài: Chạy xuyên qua tiểu khung theo hướng từ sau
ra trước đến phía sau điểm giữa dây chằng bẹn thì đổi tên thành động mạch
đùi chung. Ở đoạn cuối nó cho hai nhánh bên nhỏ là động mạch thượng vị
dưới và động mạch mũ đùi sâu. Các nhánh này tiếp nối với các nhánh của
động mạch đùi. Đường kính trung bình của động mạch chậu ngoài là 0,8cm
[6],[7],[8],[9].
1.1.2. Vùng đùi
- Động mạch đùi chung: Chạy tiếp theo động mạch chậu ngoài ở phía
sau điểm giữa dây chằng bẹn, đến khoảng 4cm dưới dây chằng bẹn thì chia


5

thành hai động mạch đùi nông và đùi sâu. Động mạch đi theo một cung thẳng
cong vào phía trong của đầu dưới xương đùi. Động mạch nằm giữa, thần kinh
đùi nằm ngoài và tĩnh mạch đùi nằm trong. Đường kính động mạch đùi chung
khoảng 0,82cm [6],[7],[8],[9].
- Động mạch đùi sâu: Tách từ động mạch đùi chung phía dưới dây chằng
bẹn khoảng 4cm, đi tới bờ trên cơ khép dài rồi chạy sau cơ này, trước cơ khép
ngắn và cơ khép lớn. Động mạch cấp máu cho các cơ đùi bởi hai nhánh lớn là
động mạch mũ đùi trong và động mạch mũ đùi ngoài, và các nhánh xiên. Ở
ngang mức ống cơ khép, các nhánh tận của động mạch đùi sâu nối với các nhánh
của động mạch đùi nông tạo thành tuần hoàn bàng hệ, điều này rất quan trọng
trong tắc động mạch đùi ở trên ống cơ khép [6],[7],[8],[9].
- Động mạch đùi nông: Chạy tiếp theo động mạch đùi chung ở dưới dây
chằng bẹn khoảng 4cm, động mạch chạy theo trục của động mạch đùi chung
tới lỗ gân cơ khép thì đổi tên thành động mạch khoeo. Đường định hướng là
đường kẻ nối điểm giữa dây chằng bẹn với bờ sau lồi cầu trong xương đùi.

Chỗ nối đùi khoeo có thể bị ép bởi vòng gân cơ khép tạo điều kiện thuận lợi
cho các mảng xơ vữa hình thành. Đường kính động mạch đùi nông đoạn gần
là 0,6cm, đoạn xa là 0,54cm [6],[7],[8],[9].
- Động mạch khoeo: Chạy tiếp theo động mạch đùi nông, bắt đầu từ lỗ
gân cơ khép tới bờ dưới cơ khoeo thì chia làm hai nhánh tận là động mạch
chày trước và thân chày mác. Ở khoeo động mạch nằm sâu nhất và trong nhất
rồi tới tĩnh mạch khoeo, thần kinh chày nằm nông nhất và ngoài nhất. Lúc đầu
động mạch nằm ở sâu theo trục lớn của hõm khoeo, chạy chéo dần xuống
dưới và ra ngoài ở đoạn 1/3 trên, và chạy thẳng xuống dưới ở đoạn 2/3 dưới.
Ở vùng gối nó cho một số nhánh nhỏ, các nhánh này nối với nhau và
nối với các nhánh của động mạch chày trước và chày sau tạo thành vòng nối
quanh khớp gối và xương bánh chè [6],[7],[8],[9].


6

1.1.3. Vùng dưới khoeo
Động mạch chày trước

Động mạch
khoeo

Động mạch
chày sau

Động mạch
mác

Hình 1.2. Sơ đồ minh họa hệ động mạch chi dưới
Nguồn: Frank Netter. Interactive Atlas of Clinical Anatomy. 1998

Bao gồm: Động mạch khoeo, động mạch mác, động mạch chày trước,
động mạch chày sau:
- Động mạch chày trước:
Là một trong hai nhánh tận của động mạch khoeo, bắt đầu từ bờ dưới
cơ khoeo, động mạch đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu cẳng chân trước và
tiếp tục đi xuống dưới giữa các cơ vùng cẳng chân trước theo một đường định
hướng nối hõm chỏm xương mác tới điểm giữa mặt trước. Sau khi chui qua


7

mạc hãm các gân duỗi, động mạch đổi tên thành động mạch mu chân.
Nhánh tận thứ hai của động mạch khoeo được gọi là thân chày mác
[6],[7],[8],[9]:
- Động mạch chày sau: Là nhánh tận lớn nhất tách ra từ thân chày mác,
động mạch chạy xuống dưới và vào trong đi xuống qua khu cẳng chân sau
theo trục của động mạch khoeo. Đến rãnh gân cơ gấp ngón cái dài thì tận
cùng bằng cách chia làm hai nhánh tận là động mạch gan chân trong và ngoài.
Động mạch chày sau nối với động mạch chày trước và động mạch mác
tạo thành vòng nối quanh mắt cá trong và ngoài. Ngoài ra các nhánh tận của
động mạch chày sau còn nối với các nhánh tận của động mạch mu chân tạo
thành cung động mạch vùng mu chân [6],[7],[8],[9].
- Động mạch mác: Tách ra từ thân chày mác ở 2-3cm dưới cơ khoeo,
động mạch chạy xuống dưới và ra khu cẳng chân ngoài song song với động
mạch chày sau. Tới khớp chày mác ở cổ chân động mạch tận hết bằng cách
cho các nhánh tận tới cổ chân và gót [6],[7],[8],[9].
1.2. Bệnh động mạch chi dưới.
1.2.1. Khái niệm.
- Bệnh động mạch chi dưới (BĐMCD) là tình trạng bệnh lý của động

mạch chủ bụng và các động mạch chi dưới trong đó lòng động mạch bị hẹp
gây giảm tưới máu cơ và các bộ phận liên quan (da, thần kinh) phía hạ lưu.
Bệnh nhân BĐMCD có thể biểu hiện triệu chứng lâm sàng hoặc chưa và
thường biểu hiện dưới hai hình thái:
• Thiếu máu chi dưới khi gắng sức, có biểu hiện triệu chứng lâm sàng
hoặc chưa, diễn biến mạn tính.
• Thiếu máu chi dưới thường xuyên (trầm trọng), mạn tính hoặc cấp tính.
Bệnh lý thường gặp của BĐMCD là trạng thái bệnh động mạch chi dưới
mạn tính (chiếm 90%) [1],[6],[10],[11].


8

1.2.2. Cơ chế bệnh sinh.
Bệnh động mạch chi dưới mạn tính có nguyên nhân phổ biến nhất là do
mảng xơ vữa phát triển gây hẹp dần lòng mạch hoặc tắc nghẽn hoàn toàn, do
đó làm giảm tưới máu chi khi vận động hoặc khi nghỉ.
Cấu tạo lòng mạch: thành động mạch bình thường gồm 3 lớp đồng tâm:
từ trong ra ngoài là lớp nội mạc, lớp áo giữa và ngoài cùng là lớp áo ngoài.
Ranh giới giữa 3 lớp này được tạo bởi các sợi đàn hồi đồng tâm dạng nhẫn.

Hình 1.3. Hình minh họa cấu tạo động mạch bình thường và bệnh lý
(Healthwise Incorporated)

Lớp nội mạc bao gồm một lớp tế bào liên kết chặt chẽ với nhau. Chúng
có vai trò như một màng ngăn về mặt huyết động giữa lớp nội mạc và dòng
máu tuần hoàn trong lòng mạch. Các nghiên cứu gần đây cho thấy, lớp tế bào
nội mạc có vai trò lớn trong việc tạo trương lực mạch, sự bám dính của bạch
cầu và ngăn cản sự hình thành huyết khối trong lòng mạch.
Trong bệnh động mạch chi dưới mạn tính, sự tổn thương nội mạc làm mảng

xơ vữa dần phát triển gây hẹp dần và cuối cùng là tắc hoàn toàn động mạch.
Lòng mạch bị hẹp dần làm giảm lượng máu cung cấp cho phía hạ lưu
gây ra biểu hiện lâm sàng là cơn đau cách hồi ở chân.


9

* Sự hình thành mảng VXĐM
Khi chức năng lớp nội mạc bị rối loạn do các yếu tố nguy cơ như THA,
ĐTĐ, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá ..., sự co mạch và sự kết dính tiểu cầu sẽ
tăng cao, các bạch cầu đơn nhân sẽ bám vào lớp nội mạc và xâm nhập lớp
dưới nội mạc và trở thành đại thực bào. Cũng chính sự bám dính tiểu cầu này
lại hoạt hóa tiểu cầu gây tiết nhiều chất khác nhau trong đó có yếu tố tăng
trưởng tiểu cầu PDGF (Platelet Derived Growth Factor), chất này làm tăng
quá trình thâm nhập của tế bào cơ trơn từ trung mạc vào nội mạc. Tại đây đại
thực bào và tế bào cơ trơn với sự hiện diện của LDL-C đã bị oxy hóa đã thu
nhận tất cả các LDL-C để trở thành tế bào bọt, tích đầy lipid chủ yếu là
cholesterol este.
Các tế bào bọt này xếp dọc theo các sợi collagen và các sợi chun rải rác
nhiều nơi trên hệ thống động mạch và được gọi là vệt mỡ hay vạch lipid. Chính
các vạch lipid này làm tổn thương lớp trung mạc, bản thân tế bào bọt lại không
có khả năng tự điều chỉnh cholesterol như các tế bào khác nên nó tích đầy lipid
đến khi quá tải thì tế bào bị vỡ và đổ cholesterol ra tổ chức xung quanh.
Tổ chức liên kết phát triển, xâm nhập và làm thành mảng VXĐM,
mảng vữa xơ phát triển to ra và có thể thâm nhiễm thêm canxi gọi là hiện
tượng vôi hóa, mảng xơ vữa phát triển âm thầm gây hẹp dần lòng mạch.
Trường hợp mảng vữa xơ nứt, vỡ ra làm lộ ra lớp dưới nội mạc và bắt đầu
hoạt hóa quá trình đông máu hình thành cục máu đông tại chỗ gây tắc hoàn
toàn lòng mạch là nguyên nhân gây ra hội chứng mạch vành cấp, nhồi máu
não hay tắc mạch chi dưới cấp.

1.3. Dịch tễ học
1.3.1. Yếu tố nguy cơ
Nguyên nhân chủ yếu của BĐMCD là do xơ vữa động mạch. Các yếu tố
nguy cơ chính của xơ vữa động mạch là thuốc lá, đái tháo đường, rối loạn


10

lipid máu, tăng huyết áp và tăng homocystein máu làm gia tăng sự phát triển
của BĐMCD và các bệnh lý động mạch khác do xơ vữa... Hội Tim mạch học
Hoa Kỳ và Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ định nghĩa những đối tượng sau
thuộc nhóm nguy cơ của BĐMCD [12]:
- Tuổi ≥ 70
- Tuổi 50-69 có tiền sử hút thuốc lá hoặc ĐTĐ.
- Tuổi 40-49 bị ĐTĐ và kèm theo ít nhất 1 yếu tố nguy cơ của xơ vữa

ĐM khác.
- Triệu chứng gợi ý đau cách hồi khi gắng sức và đau khi nghỉ.
- Bất thường khi khám mạch chi dưới.
- Người có bệnh lý xơ vữa tại vị trí khác (ĐM vành, ĐM cảnh, ĐM thận).
- Tuổi: Tần suất mắc BĐMCD tăng theo tuổi, thường bắt đầu sau tuổi
40. Vì vậy, bệnh này thường phổ biến hơn ở những nước có dân số già. Tuổi
trên 70 là một yếu tố nguy cơ độc lập của BĐMCD, trong khi các đối tượng
trẻ hơn thường do các yếu tố nguy cơ khác, hay gặp nhất là hút thuốc [13].
Tuy nhiên, chỉ một nửa trong số những người lớn tuổi bị BĐMCD biểu hiện
triệu chứng vì những BN này thường mắc các bệnh kèm theo làm giảm khả
năng đi lại.
Nghiên cứu NHANES [13],[20] đã chỉ ra mối tương quan giữa tần suất
mắc BĐMCD (ABI ≤ 0,9) và tuổi:
-

0,9% ở tuổi 40-49
2,5% ở tuổi 50-59
4,7% ở tuổi 60-69
14,5% ở tuổi trên 70
23,2% ở tuổi trên 80

- Giới: BĐMCD phổ biến hơn ở nam so với nữ. Tuy nhiên tỷ lệ mắc bệnh
tương tự ở nam và phụ nữ sau mãn kinh [14], [15],[4].
- Thuốc lá:
Hút thuốc có mối tương quan chặt chẽ với các bệnh lý tim mạch. Cơ
chế của thuốc lá làm tiến triển bệnh xơ vữa ĐM vẫn chưa thực sự được hiểu