Đánh giá hiệu quả kỷ thuật chọc vách liên nhĩ cải tiến trong thủ thuật nong van hai lá qua da

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRUỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHAN ĐÌNH NGHĨA

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ KỸ THUẬT
CHỌC VÁCH LIÊN NHĨ CẢI TIẾN TRONG
THỦ THUẬT NONG VAN HAI LÁ QUA DA
Chuyên ngành: Tim mạch
Mã số

: 06 70 0140

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS: Phạm Mạnh Hùng

HÀ NỘI - 2014


2

LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp, cho phép tơi được bày tỏ lịng
biết ơn chân thành nhất tới Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, bộ

môn Tim mạch Trường Đại học Y Hà Nội, Lãnh đạo Tổng cục hậu cần Bộ
Công an, Đảng ủy và Ban Giám đốc, Lãnh đạo và toàn thể nhân viên khoa
Tim mạch Bệnh viện 19- 8, đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tơi trong q trình
học tập và hồn thành luận văn.
Tơi xin được bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng,
người thầy hướng dẫn của tơi. Thầy ln tận tình chỉ bảo, động viên, cung
cấp cho tôi những kiến thức, phương pháp luận q báu giúp tơi thực hiện đề
tài và hồn thành luận văn này.
Với tất cả lịng kính trọng, tơi xin chân thành cảm tạ và biết ơn sâu sắc
đến các giáo sư, phó giáo sư, tiến sỹ trong hội đồng thông qua đề cương và
hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã đóng góp cho tơi những ý kiến q báu
giúp tơi hồn thành luận văn này. Các thầy cơ là những tấm gương sáng để
tôi học hỏi, noi theo trên con đường nghiên cứu khoa học và hành nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp và
các khoa phòng Viện Tim mạch Quốc gia - Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi
điều kiện tốt nhất giúp đỡ tơi trong q trình học tập, nghiên cứu, thu thập số
liệu để tơi hồn thành bản luận văn.
Tôi xin chân thành gửi cảm ơn đến đại gia đình, cha, mẹ, các em thân u
của tơi, các bạn đồng nghiệp và bạn bè đã động viên giúp đỡ tơi trong q trình
học tập và nghiên cứu.
Tơi xin gửi sự thương yêu và cảm ơn tới vợ con tơi vì sự thiệt thịi và sự
quan tâm sâu sắc dành cho tơi trong suốt q trình học tập.
Tơi xin ghi nhận những tình cảm q báu và cơng lao đó !
Hà Nội, ngày 18 tháng 9 năm 2014
Phan Đình Nghĩa


3

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ĐMC

Động mạch chủ

ĐMP

Động mạch phổi

ĐTĐ

Điện tim đồ

2D

Siêu âm hai bình diện

HHL

Hẹp van hai lá

HoBL

Hở van ba lá

HoC

Hở van động mạch chủ

HoHL

Hở van hai lá

MVA

Diện tích van hai lá (cm2) (Mitral Valve Area)

MVG

Chênh áp trung bình qua van hai lá (mmHg) (Mean
transValve Gradient)

NVHL

Nong van hai lá

NYHA

Phân loại suy tim theo Hội Tim Mạch New York (New York
Heart Association)

PAPmax

Áp lực động mạch phổi tối đa (Pulmonary Artery Pressure max)

PHT

Thời gian bán giảm áp lực (Pressure Half Time)

TBMN

Tai biến mạch não

VHL

Van hai lá

x

Giá trị trung bình

SD

Độ lệch chuẩn


4

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................... 12
1.1. Tình hình bệnh hẹp van hai lá trên thế giới và Việt Nam..................... 12
1.1.1. Tình hình bệnh HHL trên thế giới .................................................. 12
1.1.2. Hẹp hai lá tại Việt Nam .................................................................. 12
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng và tiếp cận chẩn đoán bệnh HHL..................... 12
1.1.4. Thái độ điều trị bệnh nhân HHL hiện nay ...................................... 19
1.2. Tổng quan về kỹ thuật chọc vách liên nhĩ, trong thủ thuật nong van hai
lá qua da. ............................................................................................... 23
1.2.1. Giải phẫu vách liên nhĩ ................................................................... 23
1.2.2. Sơ lược về lịch sử chọc vách liên nhĩ ............................................. 24

1.2.3. Kỹ thuật chọc vách liên nhĩ trong nong van hai lá qua da ............. 25
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 32
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 32
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ...................................................... 32
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 32
2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán hẹp hai lá ..................................................... 33
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 33
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 33
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu: ................................................................. 34
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu. ..................................................... 34
2.3. Kỹ thuật chọc vách liên nhĩ cải tiến trong thủ thuật NVHL qua da ..... 35
2.3.1. Theo dõi bệnh nhân sau thủ thuật ................................................... 37
2.4. Các thông số đánh giá ........................................................................... 37
2.4.1. Các thông số chung ......................................................................... 37
2.4.2. Các thông số cận lâm sàng.............................................................. 37


5

2.4.3. Kết quả của thủ thuật ...................................................................... 38
2.5. Xử lý số liệu .......................................................................................... 40
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ......................................................... 40
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 41
3.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu. ............................... 41
3.1.1. Đặc điểm về giới tính và tuổi.......................................................... 42
3.1.2. Tiền sử của nhóm nghiên cứu ......................................................... 43
3.1.3. Phân bố theo thang điểm Wilkins ................................................... 44
3.2. Hiệu quả của kỹ thuật chọc vách liên nhĩ cải tiến ................................ 44
3.2.1. Kết quả chọc vách liên nhĩ.............................................................. 44
3.2.2. Nguyên nhân thất bại của kỹ thuật ................................................. 45

3.2.3. Thời gian thủ thuật, thời gian chiếu tia, thời gian nằm viện sau nong van 46
3.2.4. Vai trò kinh nghiệm của bác sĩ tới thời gian chiếu tia .................. 47
3.2.5. Kết quả lái bóng qua lỗ van hai lá ................................................. 48
3.2.6. Kết quả sớm của NVHL qua da ...................................................... 48
3.2.7. Vai trò kinh nghiệm của bác sĩ với kết qua NVHL ........................ 52
3.2.8. Biến chứng trong và sau NVHL .................................................... 52
3.2.9. Vai trò kinh nghiệm của bác sĩ và kết quả chọc vách liên nhĩ đến
biến chứng của NVHL .................................................................... 53
3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật chọc vách liên nhĩ cải tiến ...... 54
3.3.1. Đường vào....................................................................................... 54
3.3.2. Bóng nhĩ trái ................................................................................... 55
3.3.3. ĐKNT, khoảng cách từ bờ ngoài nhĩ phải đến điểm giữa cột sống
trên thơng tim và bóng tim .............................................................. 55
3.3.4. Phân tích hồi quy đa biến 1 số yếu tố có ảnh hưởng đến kết quả của
kỹ thuật............................................................................................ 56
3.3.5 Vai trò kinh nghiệm của bác sĩ và ĐKNT (SÂ) tới kết quả chọc
vách liên nhĩ .................................................................................... 58
3.3.6. Ảnh hưởng của tiền sử mổ tách van và NVHL tới kết quả chọc vách ....60


6

Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 61
4.1. Tình hình chung của bệnh nhân ............................................................ 61
4.2. Về hiệu quả của kỹ thuật chọc vách liên nhĩ cải tiến trong thủ thuật
NVHL qua da. ....................................................................................... 63
4.2.1. Kết quả chọc vách liên nhĩ.............................................................. 63
4.2.2. Về thời gian làm thủ thuât, thời gian chiếu tia và số ngày nằm viện
sau nong van. .................................................................................. 64
4.2.3. Về kết quả lái bóng qua lỗ van hai lá.............................................. 65

4.2.4. Về kết quả sớm của NVHL qua da ................................................. 66
4.2.5. Về những thất bại. ........................................................................... 69
4.2.6. Về biến chứng trong và sau NVHL ................................................ 69
4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của kỹ thuật này. ...................... 72
4.3.1. Về đường vào .................................................................................. 72
4.3.2. Chụp động mạch phổi xác định bóng nhĩ trái ................................. 73
4.3.3. Về đường kĩnh nhĩ trái và khoảng các từ bờ ngoài nhĩ phải đếm
điểm giữa cột sống, bóng tim .......................................................... 73
4.3.4. Một số yếu tố khác .......................................................................... 74
4.3.5. Về vai trò kinh nghiệm của bác sĩ làm thủ thuật với kết quả chọc
vách liên nhĩ. ................................................................................... 75
KẾT LUẬN .................................................................................................... 77
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 78
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


7

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3.10.

Bảng 3.11.
Bảng 3.12.
Bảng 3.13.
Bảng 3.14.
Bảng 3.15.
Bảng 3.16.
Bảng 3.17.
Bảng 3.18.
Bảng 4.1.
Bảng 4.2.
Bảng 4.3.
Bảng 4.4.

Các thơng số chung của nhóm nghiên cứu ............................... 41
Kết quả chọc vách liên nhĩ bằng phương pháp cải tiến ............ 45
Các nguyên nhân thất bại của kỹ thuật ..................................... 45
Thời gian chiếu tia, thời gian thủ thuật và nằm viện sau nong van 46
So sánh thời gian chiếu tia của nhóm bác sĩ làm thủ thuật ....... 47
Thuận lợi, khó khăn và thất bại khi lái bóng qua lỗ van hai lá 48
Thành cơng về kết quả sau nong van ........................................ 49
Thay đổi về các thông số trên siêu âm Doppler tim và trên thông
tim sau nong van ....................................................................... 50
So sánh kết quả NVHL ở nhóm bác sĩ làm thủ thuật ............... 52
Biến chứng trong và sau NVHL ............................................... 52
So sánh tỷ lệ biến chứng chính của NVHL với một số yếu tố . 53
Đường vào................................................................................. 54
Xác định bóng nhĩ trái thơng qua chụp động mạch phổi.......... 55
Các thông số đo đạc trên thông tim .......................................... 55
Yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật chọc vách liên nhĩ cải tiến...... 56
Ảnh hưởng của bóng tim, ĐKNT và khoảng cách từ bờ ngoài nhĩ

phải tới điểm giữa cột sống đến kết quả chọc vách liên nhĩ .............57
So sánh kết quả của kỹ thuật chọc vách liên nhĩ trong nhóm bác
sĩ làm thủ thuật và nhóm kích thước nhĩ trái trên siêu âm ...... 58
So sánh kết quả chọc vách liên nhĩ ở nhóm có tiền sử mổ tách
van hoặc NVHL với nhóm NVHL lần đầu. .............................. 60
So sánh tuổi và giới với một số nghiên cứu khác ..................... 62
So sánh thời gian làm thủ thuật, thời gian chiếu tia với một số
nghiên cứu khác. ....................................................................... 65
So sánh sự thay đổi huyết động và diện tích van hai lá của
chúng tôi với một số nghiên cứu khác. ..................................... 68
So sánh biến chứng chính của chúng tơi với các nghiên cứu khác.....71


8

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Phân bố về giới trong nhóm nghiên cứu ................................. 42

Biểu đồ 3.2.

Phân bố về tuổi trong nhóm nghiên cứu ................................. 43

Biểu đồ 3.3.

Phân bố tiền sử của nhóm nghiên cứu .................................... 43

Biểu đồ 3.4.

Phân bố theo thang điểm Wilkins ........................................... 44

Biểu đồ 3.5.

Kết quả chọc vách liên nhĩ...................................................... 45

Biểu đồ 3.6.

So sánh thời gian chiếu tia của nhóm bác sĩ làm thủ thuật ..... 47

Biểu đồ 3.7.

Sự thay đổi diện tích lỗ van hai lá sau nong van 2-D ............ 51

Biểu đồ 3.8.

Thay đổi áp lực động mạch phổi tối đa sau NVHL ................ 51

Biểu đồ 3.9.

Mối liên quan giữa số ca của bác sĩ làm thủ thuật và biến chứng....... 54

Biểu đồ 3.10. Kết quả kỹ thuật chọc vách liên nhĩ và đường kính nhĩ trái ... 59


9

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Hình ảnh chụp X – quang bệnh nhân bị HHL với hình ảnh bốn
cung bên trái và hình ảnh đo MVA trên siêu âm tim trục ngắn
cạnh ức một bệnh nhân bị HHL .................................................. 19

Hình 1.2.

Thay đổi áp lực buồng tim ở bệnh nhân hẹp hai lá .................... 19

Hình 1.3.

Vách liên nhĩ và các thành phần liên quan ................................. 23

Hình 1.4.

Hệ thống kim chọc vách và vị trí chọc vách liên nhĩ ................. 26

Hình 1.5.

Phương pháp xác định điểm chọc vách liên nhĩ của Inoue ........ 27

Hình 1.6.

Phương pháp xác định điểm chọc vách của Jui Sung Hung. ...... 28

Hình 1.7.

Hình ảnh chọc vách liên nhĩ dưới hướng dẫn của siêu âm ......... 29

Hình 1.8.

Phương pháp xác định điểm chọc vách theo hình dấu “#” ......... 30

Hình 2.1.

Hệ thống kim chọc vách liên nhĩ và vi trí chọc vách liên nhĩ .... 36

Hình 2.2.

Hình ảnh xác đinh vị trí chọc vách liên nhĩ theo phương pháp Jui
Sung Hung và phương pháp cải tiến hình dấu “#” ..................... 37


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp van hai lá (HHL) là bệnh van tim có nguyên nhân đa số do thấp
tim. Tuy đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đốn, điều trị và dự phòng nhưng
bệnh vẫn còn khá phổ biến [1],[2]. HHL nhất là hẹp van hai lá khít thường có
diễn biến bất ngờ với những biến chứng có thể gây tử vong hoặc để lại di
chứng nặng nề, nếu không cũng ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc
sống của bệnh nhân [3],[4]. Phương pháp điều trị được lựa chọn hàng đầu trên
tồn thế giới đó là NVHL qua da, nó đã chứng minh được hiệu quả và tính an
tồn qua nhiều nghiên cứu [5],[6],[7],[8],[9],[10].
Kỹ thuật NVHL qua da được Inoue mô tả lần đầu tiên vào năm 1984
[5] cho đến nay đã có nhiều phương pháp được áp dụng: NVHL bằng bóng
kép, NVHL bằng dụng cụ kim loại Cribier, nong van hai lá qua đường động
mạch...[11],[12],[13]. Các phương pháp NVHL đa số thực hiện qua đường
tĩnh mạch thông qua chọc vách liên nhĩ, đây là một bước quyết định trong quy
trình NVHL bằng bóng qua da. Khi chọc vách khơng chuẩn có thể dẫn đến
những biến chứng chết người như tràn máu màng tim hoặc nếu vị trí chọc

khơng thuận lợi sẽ khó khăn, thậm chí thất bại trong việc lái bóng qua van hai
lá cũng như tạo sự đồng trục của bóng khi nong van tạo hiệu quả tối ưu và ít
nguy cơ gây hở hai lá (HoHL) do đó việc xác định vị trí, và kỹ thuật chọc
vách liên nhĩ là vô cùng quan trọng. Năm 1992 Jui-Sung Hung một tác giả
người Đài Loan đã mô tả kỹ thuật chọc vách liên nhĩ với phương pháp xác
định vị trí chọc vách liên nhĩ đơn giản, dễ thực hiện hơn và giảm bớt các biến
chứng so với kỹ thuật của Inoue [14],[15].
Tuy nhiên các kỹ thuật trên cũng có những hạn chế nhất định đó là phải
tiếp cận cả đường động mạch và tĩnh mạch đùi, trong một số trường hợp (nhĩ
trái khổng lồ, gù vẹo cột sống…) phải chụp các buồng tim… để xác định vị trí


11

chọc vách liên nhĩ do đó làm tăng thời gian phải chiếu tia, thời gian nằm viện
và tăng các biến chứng cho bệnh nhân đặc biệt ở những bác sĩ cịn ít kinh
nghiệm [15],[16],[17]. Một số tác giả cũng đã thực hiện kỹ thuật chọc vách
liên nhĩ dưới hướng dẫn của siêu âm, chỉ cần tiếp cận một đường tĩnh mạch
duy nhất và đã chứng minh được hiệu quả trong việc giảm thời làm thủ thuật,
thời gian chiếu tia, thời gian nằm viện sau nong van… nhưng hạn chế của kỹ
thuật đó là những bệnh nhân có cửa sổ siêu âm kém rất khó thực hiện, hoặc
khơng thể thực hiện được, hơn nữa địi hỏi phải trang bị máy móc cũng như
nguồn nhân lực [18].
Tại Việt nam NVHL qua da đã được thực hiện từ những năm 1997 tại
bệnh viện Bạch mai và một số trung tâm lớn khác được trang bị hệ thống máy
chụp mạch số hóa, và đến nay đã trở thành phương pháp điều trị khá thường
quy cho bệnh nhân HHL [19],[20],[21],[22],[23]. Năm 2005 kỹ thuật chọc
vách liên nhĩ cải tiến với vị trí chọc được xác định theo hình dấu thăng “#” và
cũng chỉ cần tiếp cận một đường tĩnh mạch đùi (không cần đường động mạch)
được áp dụng lần đầu tiên tại viện Tim mạch Quốc Gia và kết quả NVHL đã

được chứng minh qua các nghiên cứu [24],[25]. Tuy nhiên hiệu quả, các yếu tố
ảnh hưởng đến kết quả của kỹ thuật này chưa có nghiên cứu nào chứng minh.
Từ những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá
hiệu quả kỹ thuật chọc vách liên nhĩ cải tiến trong thủ thuật nong van hai
lá qua da” với mục tiêu sau:
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Đánh giá hiệu quả kỹ thuật chọc vách liên nhĩ cải tiến trong trong thủ
thuật nong van hai lá qua da.
2. Tìm hiểu một số yếu có ảnh hưởng tới kết quả của thủ thuật này.


12

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tình hình bệnh hẹp van hai lá trên thế giới và Việt Nam
1.1.1. Tình hình bệnh HHL trên thế giới
Bệnh hẹp van hai lá (hay gọi tắt là HHL) là một bệnh có lịch sử khá lâu
dài. Năm 1609, John Mayow đã đề cập đến khái niêm hẹp lỗ van hai lá nhưng
mãi đến những năm cuối thế kỷ 17 Vieussens mô tả kỹ hơn và Morgagni lần
đầu tiên trình bày một trường hợp lâm sang vào năm 1769 [26],[27]. Vào thế
kỷ XIX và những năm đầu thế kỷ XX, bệnh HHLvẫn khá phổ biến ở những
nước phát triển (ngày nay), sau đó bệnh giảm dần và tương đối ít gặp do
người ta đã hiểu khá rõ về cơ chế gây bệnh để có cách phòng ngừa cũng như
do điều kiện kinh tế và vệ sinh phát triển tốt [28].
1.1.2. Hẹp hai lá tại Việt Nam
Việt Nam là một nước đang phát triển với điều kiện kinh tế và mức sống
còn thấp. Tỷ lệ mắc thấp tim còn cao nên bệnh HHL khá phổ biến, tổng kết của
giáo sư Phạm Gia Khải tại Viện Tim mạch quốc gia (1990 - 2000) khoảng
56,6% tổng số bệnh nhân nằm viện là bệnh van tim do thấp [1], trong đó tỷ lệ

bệnh nhân có HHL đơn thuần hay phối hợp chiếm gần 40% số bệnh nhân nằm
viện [1], thì đến năm 2007 theo tổng kết của giáo sư Nguyễn Lân Việt và cộng
sự tỷ lệ bệnh van tim nói chung giảm hơn một nửa chỉ cịn 27% [2].
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng và tiếp cận chẩn đoán bệnh HHL [29], [30], [31].
1.1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
a. Cơ năng
Đa số bệnh nhân khơng hề có triệu chứng trong một thời gian dài. Khi
xuất hiện, thường gặp nhất là khó thở: mới đầu đặc trưng là khó thở khi
gắng sức, sau đó là khó thở kịch phát về đêm và khó thở khi nằm (do tăng


13

áp lực mạch máu phổi). Cơn hen tim và phù phổi cấp khá thường gặp
trong HHL - là một điểm đặc biệt của bệnh: biểu hiện suy tim trái mà bản
chất lại là suy tim phải.
Các yếu tố làm bệnh nặng thêm: sự xuất hiện rung nhĩ trong HHL với
tần số thất đáp ứng rất nhanh là yếu tố kinh điển dẫn đến phù phổi cấp. Sự
giãn nhĩ trái là yếu tố dự đoán xuất hiện rung nhĩ ở bệnh nhân HHL. Thai kỳ
của phụ nữ HHL cũng làm cho triệu chứng nặng thêm [29],[32].
Có thể gặp các triệu chứng liên quan với nhĩ trái giãn to như:
 Ho ra máu, do tăng áp lực quá mức hệ thống mạch phổi (tĩnh mạch).
 Khàn tiếng có thể là do động mạch phổi giãn to đè vào dây thần kinh quặt
ngược hoặc nuốt nghẹn do nhĩ trái to đè vào thực quản.
 Tắc mạch đại tuần hoàn (mạch não, thận, mạc treo, mạch chi) do
huyết khối hình thành trong buồng nhĩ trái giãn nhất là khi có kèm rung nhĩ.
 Rung nhĩ (cơn kịch phát hoặc dai dẳng) gây biểu hiện hồi hộp trống
ngực, có thể gây chống hoặc ngất (rung nhĩ nhanh), góp phần hình thành
huyết khối và gây ra biến chứng tắc mạch đại tuần hoàn...
 Lâu dần sẽ có các triệu chứng của suy thất phải (gan to, phù chi

dưới..) do tăng áp động mạch phổi. Khi tăng áp lực động mạch phổi, bệnh
nhân có thể đau gần giống cơn đau thắt ngực, do tăng nhu cầu oxy thất phải.
 Mệt mỏi cũng là triệu chứng hay gặp do cung lượng tim giảm thấp.
b. Thực thể
 Chậm phát triển thể chất nếu HHL có từ khi nhỏ: “lùn hai lá”.
 Lồng ngực bên trái có thể biến dạng nếu HHL từ nhỏ.


14

 Dấu hiệu của ứ trệ tuần hoàn ngoại biên khi có suy tim phải: tĩnh
mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính, phù chi dưới, phù toàn
thân, gan to...
 Các dấu hiệu của kém tưới máu ngoại vi: da, đầu chi xanh tím.
 Sờ có thể thấy rung miu tâm trương ở mỏm tim. Một số trường hợp
khi tăng áp động mạch phổi nhiều có thể thấy dấu hiệu tiếng T2 tách đôi ở
cạnh ức trái.
 Gõ diện đục của tim thường không to
 Nghe tim: là biện pháp quan trọng giúp chẩn đoán HHL, nghe tim có
thể thấy:
o Tiếng clắc mở van hai lá, nghe rõ ở mỏm tim, khoảng cách từ T2 đến
tiếng này càng hẹp thì mức độ HHL càng nhiều (<80 msec trong HHL khít).
Tuy nhiên một số trường hợp khơng nghe thấy tiếng này khi van hai lá vôi
cứng mở kém. Tiếng này cũng có thể gặp trong HoHL, thơng liên thất, teo
van ba lá kèm theo thông liên nhĩ.
o Tiếng rung tâm trương ở mỏm tim: âm sắc trầm thấp, giảm dần, nghe
rõ nhất ở mỏm, thời gian phụ thuộc vào chênh áp (dài khi HHL khít), có tiếng
thổi tiền tâm thu nếu còn nhịp xoang. Nghe tim sau gắng sức hoặc ngửi amyl
nitrate làm tăng cường tiếng thổi do tăng chênh áp khi tăng dòng chảy và nhịp
tim qua van hai lá. Tuy nhiên tiếng rung tâm trương này có thể khơng có nếu

van hẹp q khít hoặc dây chằng cột cơ bị vơi hố xơ cứng nhiều, hoặc khi
suy tim nặng, kèm theo hẹp chủ làm giảm dòng máu qua van. Tiếng rung
tâm trương cịn có thể gặp trong một số truờng hợp khác như HoC, tăng
cung lượng qua van hai lá... Tiếng thổi tiền tâm thu cũng thường gặp nhất
là khi bảo bệnh nhân gắng sức hoặc dùng một ít khí amyl nitrate. Tiếng
thổi này sẽ khơng có khi bệnh nhân đã bị rung nhĩ.


15

o Tiếng T1 đanh khá quan trọng trong HHL. Tiếng T1 có thể mềm hơn
khi van vơi hố nhiều hoặc giảm sự di động của lá van. Nghe ở đáy tim có thể
thấy tiếng T2 mạnh và tách đơi, biểu hiện của tăng áp động mạch phổi.
o Một số tình trạng có thể giống biểu hiện của hẹp van hai lá như u
nhầy nhĩ trái hoặc tim ba buồng nhĩ. Tiếng đập của u nhầy có thể nhầm với
tiếng clắc mở van. Bệnh nhân có sốt và rung tâm trương ln cần chẩn đốn
phân biệt với u nhầy nhĩ trái. Các tình trạng khác có thể gây nên tiếng rung
tâm trương như thông liên nhĩ, hoặc thông liên thất, tiếng thổi Austin-Flint
của hở chủ (giảm khi giảm hậu gánh) hoặc của hẹp van ba lá (nghe rõ nhất ở
bờ trái xuơng ức và tăng lên điển hình khi hít vào).
1.1.3.2. Cận lâm sàng và các thăm dị chẩn đốn
a. Điện tim:
 Rất nhiều bệnh nhân khơng cịn nhịp xoang.
 Ở bệnh nhân cịn nhịp xoang, có thể thấy hình ảnh "P hai lá" do dày
nhĩ trái, sóng P rộng trên 0,12 giây ở D2 và trên 0,04 giây ở V1. Sóng P ở D2
thường có hai đỉnh (dạng chữ M hay hình lưng lạc đà).
 Trục sóng P thường chuyển phải từ - 300 đến + 450.
 Khi HHL nặng gây biến chứng tăng áp ĐMP, có dấu hiệu dày thất
phải trục QRS lệch phải > + 900. Sóng R cao ở V1, sóng S sâu ở V6.
b. X quang ngực

 Giai đoạn đầu, có thể chưa thấy biến đổi nào quan trọng, bờ tim bên
trái giống như đường thẳng. Tiếp đó khi áp lực ĐMP tăng sẽ thấy hình ảnh
cung ĐMP nổi và đặc biệt là hình ảnh điển hình 4 cung ở bờ bên trái (từ trên
xuống: cung ĐMC, cung ĐMP, cung tiểu nhĩ trái, cung thất trái) (hình 1.1).
Một số trường hợp có thể thấy hình ảnh 5 cung khi nhĩ trái to và lộ ra bên trái
dưới cung tiểu nhĩ.


16

 Hình ảnh 2 cung bờ phải xương ức do nhĩ trái ứ máu nhiều có 3 giai
đoạn: giai đoạn đầu là hình ảnh song song hai cung với cung nhĩ trái vẫn ở
bên trong cung nhĩ phải, giai đoạn tiếp là hai cung này cắt nhau, và sau cùng
là nhĩ trái to nhiều với hình ảnh hai cung song song, cung nhĩ trái ở ngoài
cung nhĩ phải.
 Một số trường hợp HHL rất khít có thể thấy thất trái rất sáng trong
thời kỳ tâm trương do máu đổ vào thất trái ít. Cũng có thể thấy hình ảnh vơi
hố van hai lá. Đường Kerley B xuất hiện trên phim chụp thẳng khi có tăng áp
lực động mạch phổi. Thất phải giãn (giảm khoảng sáng sau xương ức trên phim
nghiêng trái). Hình ảnh gián tiếp khác như nhánh phế quản gốc trái bị đẩy lên trên
hoặc nhĩ trái đè thực quản ở 1/3 dưới, thực quản bị đẩy ra sau trên phim chụp
nghiêng có uống thuốc cản quang. Có thể thấy hình ảnh vơi hố của van hai lá
hoặc tổ chức dưới van trên phim chụp hoặc chiếu dưới màn tăng sáng.
c. Siêu âm tim
Là biện pháp thăm dò quan trọng, chính xác và cần thiết để chẩn đốn
xác định, chẩn đốn mức độ hẹp, hình thái tổn thương của van, của tổ chức
dưới van và các tổn thương phối hợp giúp chỉ định điều trị. Siêu âm tim cũng
giúp kiểm tra kết quả sau điều trị nong van hai lá hay phẫu thuật.
 M - Mode: Lá van dày, di động kém, biên độ mở van giảm, hai lá
van di động song song, dốc tâm trương EF giảm (EF < 15 mm/s là HHL khít).

 Siêu âm 2D: hình ảnh van hai lá hạn chế di động, lá van hình vịm
hoặc giống như đầu gậy chơi hockey (hockey-stick sign), vơi hố lá van và
tổ chức dưới van (hình 1.1). Siêu âm 2D còn cho phép đo trực tiếp diện tích
lỗ van hai lá, đánh giá chức năng thất trái và các tổn thương van khác có
thể kèm theo [33].


17

 Siêu âm – Doppler: Siêu âm - Doppler có ý nghĩa đặc biệt quan
trọng để đánh giá mức độ hẹp van [29].
- Vận tốc đỉnh của dòng chảy qua van hai lá > 1 m/s gợi ý có HHL. Tuy
nhiên, dấu hiệu này khơng đặc hiệu (có thể gặp trong nhịp nhanh, tăng co bóp,
hở hai lá và thơng liên thất cũng gây tăng dịng chảy dù khơng có HHL) [34].
- Chênh áp qua van hai lá cho phép ước lượng mức độ nặng của hẹp
van [29],[35]:
o HHL nhẹ: chênh áp trung bình qua van < 5 mmHg.
o HHL vừa: chênh áp trung bình qua van từ 5 - 12 mm Hg.
o HHL khít: chênh áp trung bình qua van > 12 mmHg.
- Ước tính áp lực ĐMP thơng qua do phổ của hở van ba lá kèm theo
hoặc hở van ĐMP kèm theo (thường gặp trong HHL).
- Đánh giá tổn thương khác kèm theo (HoHL, HHoC, huyết khối tiểu
nhĩ hoặc nhĩ trái…), điều này rất quan trọng giúp cho quyết định can thiệp
đúng đắn hơn.
 Siêu âm tim dùng để đánh giá diện tích lỗ van hai lá khá chính xác và
dễ dàng. Thường đo bằng hai cách:
- Đo trực tiếp lỗ van trên siêu âm 2D: sử dụng mặt cắt trục ngắn cạnh
ức, cắt qua mép van, lấy lỗ van hai lá vào trung tâm, dừng hình trong thời kỳ
tâm trương khi lỗ van mở rộng nhất, đo trực tiếp bằng con trỏ.
Đo trên siêu âm 2D có thể gặp một số khó khăn và hạn chế như: hình

mờ (thành ngực dày, khi phế thũng…). Van và tổ chức dưới van dày, vơi hố,
méo hoặc biến dạng sau mổ tách van… là những yếu tố làm sai lệch diện tích
lỗ van. Tuy nhiên, đo diện tích lỗ van trên siêu âm (nhất là siêu âm qua thực
quản) vẫn được áp dụng rộng rãi.


18

 Đo qua thời gian bán giảm áp lực: phương pháp PHT. Thời
gian bán giảm áp lực (thời gian để áp lực giảm một nửa so với giá trị
ban đầu), bằng với thời gian để vận tốc giảm còn 70% vận tốc đỉnh.
Diện tích lỗ van hai lá = 220/PHT. PHT bị thay đổi sẽ không phản ánh
đúng thực tế nếu có thay đổi nhanh chóng của huyết động qua van (như
ngay sau nong van). PHT cũng sai lệch, nếu nhịp tim nhanh (E và A
gần trùng nhau). Hở van động mạch chủ làm thất trái đầy nhanh gây
giảm PHT nên diện tích lỗ van sẽ tăng giả tạo.
d. Siêu âm tim gắng sức: được chỉ định cho bệnh nhân có triệu
chứng song siêu âm tim khi nghỉ khơng biểu lộ HHL khít rõ hoặc khi
đã có HHL khít mà chưa có biểu hiện lâm sàng.
e. Siêu âm tim qua thực quản:
Với đầu dị trong thực quản cho thấy hình ảnh rõ nét hơn, dùng
để đánh giá chính xác hơn mức độ hẹp van cũng như hình thái van và tổ
chức dưới van, hình ảnh cục máu đơng trong nhĩ trái hoặc tiểu nhĩ trái. Từ
đó giúp chỉ định phương thức điều trị can thiệp van hai lá. Siêu âm qua
thực quản nên được chỉ định thường quy trước khi quyết định Nong van hai
lá nếu có điều kiện. Tuy nhiên, với các trường hợp nhịp xoang và khi hình
ảnh khá rõ trên siêu âm qua thành ngực thì cũng đủ để đánh giá cho chỉ
định Nong van hai lá [28].
f. Thơng tim thăm dị huyết động:
Ngày nay, khi phương pháp NVHL trở thành một biện pháp điều

trị thường quy đối với bệnh HHL khít thì biện pháp thơng tim cũng
được sử dụng thường quy để xác định, đánh giá chính xác kết quả
NVHL trong lúc làm thủ thuật, nó được coi là tiêu chuẩn vàng để so
sánh và nghiên cứu giá trị của các biện pháp thăm dò khác. Năm 1951,
hai anh em nhà Gorlin đề xuất cách tính diện tích lỗ VHL dựa trên các
thơng số huyết động như sau:
MVA = CO/37,7(DFP)(HR) MVG


19

(Trong đó: MVA: diện tích lỗ VHL; CO: cung lượng tim; DEP: thời
gian tâm trương; MVG: chênh áp trung bình qua VHL)

Hình 1.1. Hình ảnh chụp X – quang bệnh nhân bị HHL (bên trái) với
hình ảnh bốn cung bên trái và hình ảnh đo MVA trên siêu âm tim trục ngắn
cạnh ức một bệnh nhân bị HHL (bên phải).

Hình 1.2. Thay đổi áp lực buồng tim ở bệnh nhân hẹp hai lá
1.1.4. Thái độ điều trị bệnh nhân HHL hiện nay
Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Hoa Kỳ và Trường môn Tim mạch
Hoa Kỳ (AHA/ACC 2014) [36], thái độ tốt nhất nên chỉ định cho bệnh nhân


20

HHL là dựa trên đánh giá tình hình cụ thể của HHL, mức độ HHL, hình thái
van và các tổn thương đi kèm..., trong đó đặc biệt quan tâm đến triệu chứng
của bệnh nhân bị HHL (Sơ đồ 1.1). Vấn đề rất rõ ràng là, khi bị HHL, biện
pháp đáng quan tâm nhất là cần phải giải quyết về mặt cơ học (mở rộng diện

tích lỗ van bị hẹp) khi có chỉ định và đó là cốt lõi của vấn đề khi tiếp cận với
bệnh nhân HHL.
HẸP HAI LÁ

Có
triệu chứng

Khơng có
triệu chứng

Hình thái van phù
hợp nong van

MVA > 1.5cm2

MVA ≤ 1.5cm2

MVA ≤ 1cm2

Có triệu chứng mà khơng
do ngun nhân nào

Khơng
triệu chứng

Hình thái van phù
hợp nong van

Rung nhĩ mới xuất
hiện

ALĐMP bít >
25mmHg (gắng sức)

Khơng

Khơng
Có

Khơng

Có
Khơng

Có

NYHA III-IV Nguy
cơ phẫu thuật cao
Có

Theo dõi định kỳ

NVHL

Khơng

Hình thái phù hợp
để nong van
Có

Khơng

Phẫu thuật sửa
hoặc thay van

Sơ đồ 1.1. Sơ đồ về thái độ điều trị HHL [36]

Theo dõi định kỳ


21

1.1.4.1. Điều trị nội khoa
Bệnh nhân khơng có triệu chứng cơ năng thường không cần điều trị, chỉ
cần điều trị, kháng sinh dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn nhất là khi
có kèm HoHL và/hoặc tổn thương van động mạch chủ [37].
Nếu bệnh nhân có khó thở nhẹ khi gắng sức có thể cho lợi tiểu để làm
giảm áp lực nhĩ trái phối hợp chẹn bêta giao cảm (làm giảm đáp ứng tăng nhịp
tim khi gắng sức) sẽ làm tăng khả năng gắng sức, tránh dùng thuốc giãn động
mạch vì có thể giảm thêm cung lượng tim.
Rung nhĩ là biến chứng hay gặp trong HHL và là nguyên nhân làm
bệnh nặng thêm. Vì thế, cần điều trị rung nhĩ (chuyển về nhịp xoang) hoặc ít
nhất phải kiểm sốt tốt nhịp thất làm tăng thời gian tâm trương và giảm chênh
áp qua van hai lá. Các thuốc được lựa chọn thường là digitalis và/hoặc chẹn
bêta giao cảm. Các thuốc chuyển nhịp và sốc điện có thể chuyển rung nhĩ về
nhịp xoang, nhưng hiệu quả lâu dài để tránh tái phát còn phụ thuộc vào giải
quyết mức độ hẹp van. Bắt buộc điều trị chống đơng ở bệnh nhân HHL có
rung nhĩ vì nguy cơ tắc mạch cao, các thuốc kháng vitamin K đường uống
thường được lựa chọn với mục tiêu INR khoảng từ 2 – 3 [38],[39],[40],[41].
1.1.4.2. Điều trị ngoại khoa

Mổ tách van trên tim kín: Phương pháp này được Bailey đề xuất lần đầu
tiên vào năm 1948 [42]. Người ta dùng tay hoặc dụng cụ chọc từ mỏm tim để tách
rộng mép van trong khi tim vẫn đập.
Mổ tách van trên tim mở: Việc mổ trên tim mở cho phép phẫu thuật viên
nhìn thấy trực tiếp lỗ van và tổ chức dưới van để có thể sửa VHL một cách chủ
động. Phải dùng tuần hoàn ngoài cơ thể [42][43].
Mổ thay VHL: Được chỉ định khi van đã dày, vôi hoá nặng nề lan toả đến
tổ chức dưới van, hoặc khi kèm HoHL nhiều. Van nhân tạo có thể là van cơ học
hoặc van sinh học. Có thể làm ln phẫu thuật Maze để điều trị rung nhĩ trong
khi mổ ở bệnh nhân có rung nhĩ kèm theo.


22

1.1.4.3. Nong van hai lá
a. Cơ chế NVHL
Dùng bóng hoặc dụng cụ để tách hai mép van bị dính, làm cho lỗ VHL
rộng ra và chênh áp qua van giảm xuống [15],[44].
b. Các phƣơng pháp NVHL:
Đa số thực hiện qua đường tĩnh mạch thông qua chọc vách liên nhĩ:
- Nong van hai lá bằng một bóng hoặc hai bóng [11],[45],[46]: hiện nay
ít dùng do kỹ thuật phức tạp và hiệu quả khơng vượt trội.
- Nong van hai lá bằng bóng Inoue [5]: là phương pháp được áp dụng
rộng rãi hiện nay trên toàn thế giới. Từ đường tĩnh mạch đùi phải, trước tiên
người ta chọc qua vách liên nhĩ để sang nhĩ trái. Tiếp theo đưa bóng qua nhĩ
trái và lái xuống thất trái. Do bóng có thiết kế đặc biệt nên khi đưa xuống đến
thất trái thì bơm một phần sẽ nở đầu xa, sau đó kéo lại cho mắc vào van hai lá
bị hẹp rồi bơm tiếp bóng sẽ nở tiếp đầu gần rồi nở nốt phần eo khi đó mắc ở
giữa van sẽ tách được mép van. Có thể tăng dần cỡ cho đến khi đạt được mức
mong muốn. Đây là phương pháp dễ thực hiện nhất, kết quả tốt và tương đối

ít biến chứng. Cho đến nay, đây là phương pháp được áp dụng ở hầu hết các
trung tâm can thiệp tim mạch trên thế giới.
- Nong van hai lá bằng dụng cụ (phương pháp của Cribier) [12],[47]:
thay vì dùng bằng bóng sẽ đưa một thiết bị bằng kim loại (giống như dụng cụ
tách van dùng trong mổ tách van trên tim kín) từ đường tĩnh mạch đùi phải
lên qua vách liên nhĩ qua lỗ van hai lá và bóp đầu ngồi thì sẽ làm mở hai
cánh kim loại gây tách van hai lá. Phương pháp này có thể áp dụng tốt cho
những HHL có van vơi hố mà bóng khơng thể nong được.
Qua đường động mạch đi ngược chiều:
-

Nong van hai lá qua đường động mạch với quả bóng được thiết kế đặc

biệt có thể lái ngược từ thất trái móc qua lỗ van hai lá. Phương pháp này có


23

ưu điểm là không phải chọc vách liên nhĩ, nhưng kỹ thuật rất phức tạp, biến
chứng động mạch nhiều do dụng cụ lớn phải đi qua đường động mạch... Hiện
nay, phương pháp này hầu như khơng cịn được áp dụng nữa [13].
1.2. Tổng quan về kỹ thuật chọc vách liên nhĩ, trong thủ thuật nong van
hai lá qua da.
1.2.1. Giải phẫu vách liên nhĩ
Vách liên nhĩ thứ phát hình thành và phát triển nằm phần cao và bên phải
của vách liên nhĩ Vách liên nhĩ nguyên phát (septum primum) hình thành và
phát triển nằm phần thấp bên trái của vách liên nhĩ có sự tham gia của gối nội
tâm mạc, lúc thời kỳ bào thai 2 vách nầy không áp sát và dính nhau, máu từ
tĩnh mạch chủ dưới đổ về nhĩ phải nhờ áp lực lớn hơn nhĩ trái và van Eustachi
hướng dòng máu bên nhĩ phải chảy qua lỗ bầu dục của vách liên nhĩ để vào

nhĩ trái. Khi ra đời áp lực nhĩ trái lớn hơn nên ép vách nhĩ nguyên phát dính
vào vách liên nhĩ và làm bít lỗ bầu dục.
Vách liên nhĩ là một cấu trúc hình lưỡi bờ trước lõm do đường đi của
động mạch chủ lên, bờ sau lồi, bờ dưới chạy dọc theo vòng van hai lá. Lỗ bầu
dục chiếm 28% diện vách liên nhĩ, tương đương 43mm2 ở trẻ sơ sinh và 240
mm2 ở người lớn. Vách liên nhĩ chỉ nằm trong phần chồng giữa nhĩ phải và
nhĩ trái, và có dạng hình vịm mà phần lồi quay về phía nhĩ trái.

Hình 1.3. Vách liên nhĩ và các thành phần liên quan


24

1.2.2. Sơ lược về lịch sử chọc vách liên nhĩ
Áp lực nhĩ trái được ghi nhận lần đầu tiên bởi Cournand và cộng sự khi
thực hiện thông tim ở một bệnh nhân bị thông liên nhĩ. Và ông cho rằng có
thể đo được áp lực buồng tim trái bằng cách từ nhĩ phải. Năm 1959 tác giả
Emilo người mỹ đã thực hiện chọc vách liên nhĩ thực nghiệm đầu tiên trên
động vật bằng một kim cong phù hợp thì khơng thấy có biến chứng nào, vào
cùng năm đó hai tác giả Cope và Ross mô tả phương pháp chọc vách liên nhĩ
bằng cách đi từ tĩnh mạch hiển bên phải lên nhĩ phải bằng một kim cong đi
bên trong ống thơng và xun vách liên nhĩ tại vị trí lỗ bầu dục từ đó cho
phép thu được thơng tin về huyết động của buồng tim trái [48],[49].
Năm 1962 Brockenbrough và cộng sự đã tổng hợp các nghiên cứu về
vấn đề chọc vách liên nhĩ và cho thấy rằng chọc vách liên nhĩ qua đường ống
thơng thì tỷ lệ thành cơng lên đến 95% và khơng có ca nào tử vong, biến
chứng hay gặp phải là chọc vào động mạch chủ [50].
Năm 1984 Inoue, một phẫu thuật viên người Nhật bản lần đầu tiên công
bố kỹ thuật Nong van hai lá bằng bóng qua đường chọc vách liên nhĩ mà
khơng cần phải mổ để điều trị HHL với kết quả khá tốt [5]. Sự ra đời của kỹ

thuật này thực sự đã mở ra bước ngoặt trong điều trị bệnh HHL. Một số tác
giả khác có sử dụng cải biên một số kỹ thuật để nong van như : nong bằng
bóng kép, nong bằng dụng cụ kim loại của Cribier [11],[12],[47] hoặc nong
van hai lá qua đường động mạch của Stefanadis có ưu điểm là khơng phải
chọc vách liên nhĩ nhưng có nhiều biến chứng liên quan thủ thuật, đặc biệt là
tổn thương động mạch do kích thước dụng cụ quá lớn và hiện nay phương
pháp này khơng cịn được áp dụng [13]. Tuy nhiên NVHL bằng bóng Inoue
vẫn là phương pháp được nhiều trung tâm trên thế giới ứng dụng nhất cho đến


25

nay và đã trở thành phương pháp được lựa chọn hàng đầu cho các bệnh nhân
HHL trên toàn thế giới và có kết quả tương tự thậm chí cịn hơn so với mổ
tách van tim về kết quả trước mắt cũng như theo dõi lâu dài [9],[51].
1.2.3. Kỹ thuật chọc vách liên nhĩ trong nong van hai lá qua da
1.2.3.1. Đường vào
Trong nong van hai lá qua da thì đường vào thường quy của các trung
tâm can thiệp tim mạch trên thế giới đó là đường vào tĩnh mạch đùi bên phải
do thuận lợi trong quá trình thao tác cũng như chọc vách liên nhĩ. Tĩnh mạch
đùi bên trái hoặc tĩnh mạch cảnh bên phải chỉ được lựa chọn khi mà không thể
tiếp cận được tĩnh mạch đùi phải (dị dạng mạch, huyết khối…) [52],[53].
1.2.3.2. Dụng cụ để chọc vách liên nhĩ
Kim chọc vách liên nhĩ Brockenbrough và ống thông đặc biệt đưa kim
lên gọi là Mullins Sheath. Kim này được thiết kế đặc biệt với độ dài là 60 cm
và 80 cm; đầu kim được uốn cong; phía đi kim có gắn mũi tên chỉ hướng
cong của đầu kim để cho dễ xác định hướng chọc vách liên nhĩ. Mullins
Sheath có tác dụng để đưa kim lên được vị trí cần chọc vách liên nhĩ trước khi
chọc, tránh tổn thương mạch máu và nhĩ phải, nhĩ trái và để đưa sang nhĩ trái
dọn đường cho các thiết bị khác tiếp tục lên sau khi đã rút kim ra.

Các ống thơng tim phải, ống thơng hình “đi lợn” (pigtail), multi
purpose, guide wire 0.035 và dụng cụ mở đường vào có van cầm máu
(introducer sheath) để thăm dò, đo đạc các chỉ số huyết động, chụp buồng tim
và đưa các thiết bị trên vào những vị trí cần thiết.