BỆNH ÁN HẬU SẢN THƯỜNG DÀNH CHO SV Y4

Họ và tên: Dương Thị Hường
Mã sv: 12100120
Nhóm 2 - Lớp Y4 – Khoa Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội

BỆNH ÁN HẬU SẢN THƯỜNG
I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

HÀNH CHÍNH
Họ và tên:
Tuổi:
Dân tộc:
Nghề nghiệp:
Địa chỉ:
Sơn – Hà Nội
Ngày giờ vào viện:
Địa chỉ liên lạc:

2.
3.

20h ngày 13/03/2016.
chồng Nguyễn Đức Anh
Số điện thoạị: 0987348906.

LÝ DO VÀO VIỆN
Thai 40 tuần, đau bụng, đã đẻ thường ngày thứ 2 .

II.

III.
1.

LÊ THU HẰNG.
33.
Kinh.
Công nhân.
Thôn Dược Thượng - xã Tiên Dược - huyện Sóc

TIỀN SỬ
Tiền sử sản phụ khoa.
- Kinh nguyệt: có kinh năm 14 tuổi, vòng kinh 28-30 ngày, đều, hành kinh
4-5 ngày, số lượng vừa, màu đỏ thẫm, không kèm theo đau bụng.
- Lấy chồng năm 36 tuổi. Lần này, con thứ hai, PARA: 1001 (sinh thường
con lần 1 năm 2009 bé gái nặng 3000gram).
- Không áp dụng biện pháp kế hoạch hóa gia đình.
- Không mắc bệnh phụ khoa.
Tiền sử bệnh tật bản thân.
Nội khoa: chưa phát hiện gì đặc biệt.
Ngoại khoa: chưa phẫu thuật bệnh lý gì.
Tiền sử gia đình.
Không ai mắc bệnh truyền nhiễm, di truyền.

IV.
-

BỆNH SỬ
Sản phụ mang thai 40 tuần, con lần hai.


-

-

-

Tính theo ngày đầu kì kinh cuối là ngày: 9/6/2015. Dự kiến ngày sinh:
16/3/2016.
Triệu chứng trong thời kỳ mang thai
Sản phụ không có biểu hiện nghén. Thai máy vào tuần thứ 16. Trong
suốt quá trình mang thai sản phụ tăng 8 kg, không kèm theo phù, không
có THA, khỏe mạnh, làm việc bình thường.
Quản lý thai nghén
 Đi khám thai và theo dõi định kỳ ở phòng khám tư.
 Uống sắt, Canxi và Vitamin tổng hợp.
Tiêm phòng uốn ván 1 mũi vào tháng thứ 5 của thai kỳ.
Triệu chứng cơ năng của chuyển dạ
Cách vào viện 2 giờ, sản phụ tự nhiên thấy đau bụng dưới nhiều từng
cơn, cơn đau kéo dài 30 giây, mỗi cơn cách nhau khoảng 5 phút, đau
ngày càng tăng. Kèm theo ra nước âm đạo với số lượng nhiều, màu trắng
trong.
Sản phụ chưa xử trí gì Vào BV phụ sản Hà Nội.
Lúc vào viện:
- Sản phụ tỉnh táo, huyết động ổn định
- Cơn đau vùng hạ vị tăng dần.

- Thăm khám thấy:
 Cơn co tử cung tần số 3.
 Nhịp tim thai 140 nhịp/phút.
 Cổ tử cung xóa 70%, mở 3cm.
 Ối còn, đầu ối phồng.
- Kết quả các xét nghiệm cơ bản:
 Công thức máu, sinh hóa máu: bình thường.
 Siêu âm thấy một thai trong buồng tử cung, cử động thai bình
thường, nặng khoảng 3100gram, nhịp tim tần số 140 lần/phút.
 Số lượng nước ối bình thường.
Chẩn đoán: Chuyển dạ con rạ thai 40 tuần, giai đoạn Ia

-

-

Sản phụ được chỉ định theo dõi chuyển dạ thường, đẻ thường đường âm
đạo.
Diễn biến cuộc chuyển dạ bình thường. Lúc 02h00 ngày 14/03/2016,
bệnh nhân đẻ thường- cắt khâu tầng sinh môn hướng 7 giờ . Sản phụ sinh
được một bé gái nặng 3150gram, Apgar 1 phút 8 điểm, 5 phút 9 điểm.
Bệnh nhân sổ rau tự nhiên, rau đủ múi, đủ màng.
Diễn biến sau đẻ ngày thứ nhất:


Sản phụ:
 Sản phụ tỉnh.
 Dấu hiệu sinh tồn ổn định.
 Da, niêm mạc bình thường.
 Đau vết khâu tầng sinh môn , vết khâu khô.

 Cơn co tử cung nhẹ, tần số 20 phút/cơn.
 Sản dịch màu đỏ thẫm, số lượng trung bình, không máu cục,
không mùi hôi.
 Tiểu tiện bình thường, chưa đại tiện.
 Hai vú chưa tiết sữa.
• Trẻ sơ sinh:
 Da hồng hào.
 Đi ngoài phân su 1 lần, tự tiểu tiện, nước tiểu trong.
- Hiện tại ngày thứ 2 sau đẻ:
• Sản phụ:
 Đau nhẹ vết khâu tầng sinh môn, nhất là khi đi lại.
 Sản dịch số lượng vừa, màu đỏ thẫm, không đông, không có mùi hôi.
 Ăn uống được.
 Tiểu tiện bình thường, chưa đại tiện.
 Hai vú tiết sữa non, số lượng vừa.
• Trẻ sơ sinh:
 Da hồng hào.
 Bú sữa mẹ tốt, ngủ ngoan.
 Tiểu tiện bình thường, đại tiện phân vàng.
 Đã được tiêm phòng vắc xin Viêm gan B.
•

V.

-

KHÁM HIỆN TẠI
1. Khám toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Mạch: 76 nhịp/phút

Nhiệt độ: 37oC
Huyết áp: 110/70 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/phút.
- Da, niêm mạc hồng.
- Không phù, không xuất huyết dưới da.
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.
2. Khám sản phụ khoa.
Co hồi tử cung: đáy tử cung trên khớp mu 10 cm, mật độ chắc, ấn đau
nhẹ.


-

-

VI.

Sản dịch: màu đỏ thẫm, không có máu cục, không có mùi hôi, số lượng
vừa.
Vết khâu tầng sinh môn dài khoảng 4cm, khô, không sưng tấy đỏ.
Hai bầu vú đau tức nhẹ, không sưng tấy đỏ. Quầng vú thẫm, núm vú
không nứt, không bị tụt vào trong, không chảy dịch. Tiết sữa số lượng
vừa.
3. Khám tuần hoàn.
Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường giữa đòn trái, không ổ đập bất
thường.
Nhịp tim đều, tần số 76 chu kỳ/phút.
Tiếng T1, T2 rõ.
Không có tiếng tim bệnh lý.
4. Khám hô hấp.

Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ,
không sẹo mổ cũ, không co kéo cơ hô hấp.
Rung thanh rõ, đều 2 bên.
Rì rào phế nang rõ, đều 2 bên.
Không rales.
5. Khám các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường.
6. Khám trẻ sơ sinh:
- Da niêm mạc hồng.
- Cân nặng: 3150 gram.
- Nhịp tim 130 nhịp/phút, nhịp thở 40 lần/phút.
- Không sốt.
- Đại tiện phân vàng.
- Tự tiểu tiện, nước tiểu trong.
- Bú sữa mẹ tốt, ngủ ngoan.
- Không bất thường, dị dạng.
- Rốn và chân rốn khô, không có mùi hôi.
- Phản xạ nguyên phát tốt (phản xạ 4 điểm, phản xạ nắm, phản xạ
Moro, phản xạ duỗi chéo), cử động tứ chi.
TÓM TẮT BỆNH ÁN

Sản phụ 33 tuổi, PARA 1001, vào viện vì thai 40 tuần, đau bụng hạ vị và ra
nước âm đạo. Sau nhập viện 6h, sản phụ được chỉ định đẻ thường – cắt khâu
tầng sinh môn, được một bé gái cân nặng 3150gram, Apgar 8/9.


Hiện tại, hậu sản ngày thứ hai. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu
chứng và hội chứng sau:
Sản phụ:
- Tỉnh, tiếp xúc tốt, toàn trạng khá.
- Không có HC thiếu máu.

- Không có HC nhiễm trùng.
- Bụng mềm, tử cung co hồi tốt, đáy tử cung trên khớp mu 10cm, mật
độ chắc, ấn đau nhẹ. Vết khâu tầng sinh môn khô, không sưng tấy
đỏ.
- Sản dịch màu đỏ thẫm, không máu cục, không có mùi hôi, số lượng
vừa.
- Hai vú đau tức nhẹ, không sưng tấy, không chảy dịch, tiết sữa số
lượng vừa.
• Bé:
Da niêm mạc hồng hào.
- Bú sữa mẹ tốt, ngủ ngoan.
- Đại tiện phân vàng, tiểu tiện bình thường.
- Rốn khô, phản xạ nguyên phát tốt.
- Không có dị tật bất thường.
•

-

VII.

CHẨN ĐOÁN

Con rạ, thai 40 tuần, đẻ thường – cắt khâu tầng sinh môn. Hậu sản ngày thứ
hai, hiện tại ổn định.
VIII.
HƯỚNG ĐIỀU TRỊ
1. Chăm sóc và theo dõi mẹ.
- DHST: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở. Nước tiểu.
- Diễn biến co hồi tử cung: phát hiện đờ tử cung,…
- Sản dịch: màu sắc, số lượng, mùi,… phát hiện nhiễm trùng hậu sản.

- Sự căng và tiết sữa: phát hiện viêm tắc tuyến vú.
- Vết khâu tầng sinh môn: phát hiện nhiễm trùng vết khâu,…
2. Chăm sóc và theo dõi bé.
- Tình trạng vàng da sinh lý hay bệnh lý.
- Bú và đại, tiểu tiện: phát hiện bệnh lý đường tiêu hóa và đường niệu.
- Chăm sóc rốn: sát trùng bằng betadin 10%, giữ rốn khô.
- Tắm, vệ sinh hàng ngày cho bé.
3. Tư vấn cho mẹ.
- Hướng dẫn cho sản phụ các triệu chứng nguy hiểm:


Sản phụ: sốt, nhức đầu, đau bụng, nôn ói, sản dịch hôi…
• Bé: bỏ bú, khóc nhiều, sốt, rốn ướt, có mùi hôi…
Dặn dò sản phụ: uống nhiều nước, ăn nhiều bữa, đủ chất, tránh dùng sữa
tươi, chất kích thích, nghỉ ngơi và ngủ đủ giấc, vận động nhẹ.
Chăm sóc vú, vệ sinh sach sẽ trước khi cho em bé bú.
Vệ sinh cá nhân hàng ngày.
Tiêm phòng đầy đủ cho trẻ theo lịch tiêm chủng quốc gia.
Đo thính lực cho trẻ, làm xét nghiệm sàng lọc dị tật bẩm sinh.
Tư vấn kế hoạch hóa gia đình.
•

IX.
-

X.

TIÊN LƯỢNG
Tiên lượng gần: Tạm ổn định. Vì:
• Trẻ đủ tháng, cân nặng bình thường (3150 gram), ăn, ngủ tốt.

• Mẹ: sự co hồi tử cung tốt, sản dịch bình thường, vết khâu tầng sinh
môn khô, tiết sữa bình thường.
Tiên lượng xa: Tốt.
BÀN LUẬN
• Trường hợp này, bác sĩ chỉ định đẻ thường đường âm đạo – cắt khâu
tầng sinh môn là hoàn toàn hợp lý. Vì:
- Thai đủ tháng, cân nặng khoảng 3100gram.
- Sản phụ có diễn biến cuộc chuyển dạ bình thường.
- Tiền sử con so đẻ thường đường âm đạo
- Cắt tầng sinh môn trong khi đẻ để hỗ trợ cuộc đẻ nhanh hơn, an
toàn cho cả mẹ và con.
• Diễn biến hậu sản ngày thứ hai khá tốt về phía mẹ và về phía trẻ sơ
sinh.