Endodontie vol 1 Arnaldo Castellucci

Endodontics Vol 1 – Arnaldo Castellucci MD, DDS
Biên dịch: Nguyen Tan
Biên Soạn:Bàn Chải Đánh Răng

Giải phẫu và lối vào răng hàm lớn thứ nhất hàm trên
Cùng với răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới, đây là những răng thường
xuyên cần điều trị nội nha. Nó cũng thường tạo ra trở ngại và dẫn tới
thất bại trong điều trị.
Đa phần, răng này có 3 chân răng với 3 ống tủy riêng biệt. Hiếm khi,
nó có 2 chân răng và chỉ với 2 ống tủy ( Hình 11.53). Chân răng hàm
ếch (chân trong) dài nhất và tròn ở lát cắt ngang. Chân răng ngoài xa
thì ngắn hơn nhưng cũng hơi tròn ở lát cắt ngang. Chân răng gần
ngoài thì dài hơn hoặc không dài bằng như các chân răng trước nhưng
phẳng hơn về phía gần- xa. Chân răng hàm ếch thường cong về phía
ngoài và điều này không dễ dàng thấy được trên phim cận chóp
( Hình 11.54 A).

Hình 11.53 A Sàn buồng tủy của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên với 2
lỗ ống tủy. 1 ống tủy hàm ếch( phía trong) và 1 ống tủy phía ngoài
B. Phim cận chóp sau điều trị của một răng tương tự. Ống tủy hàm
ếch dài hơn và ống 1 ống tủy phía ngài được thấy. một nhánh nhỏ chia
ra với 1 lỗ chóp đi kèm.


Hình 11.54
A Hình ảnh răng hàm lớn hàm trên, nhìn từ phía gần. Chú ý độ cong
của chân răng hàm ếch cong về mặt má
B X quang sau điều trị của răng hàm lớn hàm trên. Chú ý của ống tủy
hàm ếch. Ống tủy hàm ếch của răng hàm lớn hàm trên có ống tủy bên
rộng hướng về phía xa
Pineda và Kuttler đã tìm ra độ cong của chân răng hàm ếch răng hàm

lớn thứ nhất hàm trên trong 81% trường hợp, các nhà lâm sàng cũng
đồng ý răng chân răng này nên luôn luôn xem xét đến độ cong, cho
đến khi được chứng minh ngược lại ( Hình 11.54). Lỗ vào của ống tủy
chân hàm ếch được đặt ở bên dưới múi gần trong. Ống tủy chân răng
này thường có ống tủy bên, đặc biệt trong trường hợp có 3 lỗ chóp
(Hình 11.54 C và 1.55).


Hình 11.55 Chú ý vào sự xuất hiện của nhiều ống tủy bên trong phía
hàm ếch như chân phía gần ngoài
Hiếm hơn, chân răng hàm ếch chứa tới 2 ống tủy riêng biệt ( Hình
11.56)


Hình 11.56 A. Đường vào khoang tủy của răng hàm lớn thứ nhất hàm
trên với 2 ống tủy hàm ếch.
B X quang trong lúc điều trị với 2 dụng cụ nhỏ trong 2 ống tủy của
chân răng hàm ếch
C Xquang trong lúc điều trị : 2 ống tủy hàm ếch và ống tủy phía gần
ngoài có thể thấy được
D Xquang sau điều trị
Điều này xảy ra ít hơn ½ trường hợp nhưng nó cũng nên nhận thức
rằng nó có khả năng xảy ra. Thăm khám cẩn thận sàn buồng tủy có
thể thấy được nhưng bất thường giải phẫu đó, nếu nó xuất hiện.
Trường hợp răng hàm lớn thứ nhất hàm trên với 2 ống tủy trong 2
chân răng hàm ếch riêng biệt (Hình 11.57), 2 ống tủy trong 2 chân
răng tương tự nhau nối ở 1 foramen và 2 ống này trong 2 chân răng
với 2 foramen độc lập cũng được mô tả
Chân răng phía xa ngoài thường thẳng, nhưng nó cũng có thể hơi
cong nhẹ về phía gần hoặc phía xa. Đa số trường hợp chứa một ống

tủy, có một lỗ vào không liên quan mật thiết tới múi xa nhưng nằm
nhiều hơn ở phía hàm ếch. Tuy nhiên, có trường hợp những răng hàm
lớn hàm trên có chân gần ngoài chứa 2 ông tủy . gọi là “extra” hoặc
ống tủy xa trong nằm ở vị trí hàm ếch có liên quan với ống tủy chân
răng hàm ếch ( hình 11.58).
Trong 3 chân răng chân răng gần ngoài có sự thay đổi giải phẫu nhiều
nhất. Nó hoàn toàn phẳng theo phía gần –xa. Điều này cũng dễ giải
thích nếu có 1 mối liên quan rằng nó chứa ống tủy chân răng dạng dải
(ribbon) hoặc thông thường hơn, có 2 ống tủy chân riêng biệt


Tỉ lệ phần trăm chân răng này có 2 ống chân răng nhỏ, tồn tại riêng
biệt được báo cáo khác nhau ở các tác giả khác nhau nhưng họ đều
đồng ý 1 thực tế răng : họ thấy có sự xuất hiện này theo báo cáo ở
nhiều hơn 53% trường hợp theo nghiên cứu của Hess, 60,7% nghiên
cứu Pineda và Kuttler, 64% nghiên cứu Smith, 69,4% theo báo cáo
của Acosta Vigouroux và Trugeda Bosaans, 84% theo nghiên cứu của
Aydos và Milanno, 93% theo nghiên cứu của Stropko và 96,1% theo
nghiên cứu của Kulid (tab 1)

Từ bảng này chúng ta có thể thấy, đặc biệt ở những nghiên cứu cũ, thì
sự khác biệt về số lượng ống tủy tồn tại được xác định giữa nghiên
cứu in vitro(trên phòng nghiên cứu) và nghiên cứu vivo (lâm sàng).
Điều này có thể do các nhà lâm sàng xác định khó khăn hơn các ống


tủy và trước đó họ không đếm được số lượng của chúng nên không
thể điều trị được. Với dụng cụ hiện đại ngày nay, một vài tác giả đã
báo cáo một tỉ lệ cao hơn về sự khác biệt và điều trị những ống tủy
này.

Bảng này cũng chỉ ra rằng các nhà lâm sàng nên luôn luôn quan tâm
tới sự xuất hiện của 2 ống tủy ở chân răng phía gần-ngoài của răng
hàm lớn


thứ nhất hàm trên, để thăm khám cẩn thận, Các nhà lâm sàng bị thuyết
phục về sự tồn tại của MB2 trong nhiều trường hợp. Stropko trong
báo cáo của ông nói rằng tỉ lệ phần trăm cao ông ấy tìm ra được nhờ
vào kính hiển vi và một vài trường hợp nó cũng thật là khó khăn hoặc
không thể thấy được lỗ vào của MB2 nếu không sử dụng kính hiển vi.
MB2 là viết tắt của “ mesiopalatal canal” tức là ống tủy phía gầntrong , vị trí lỗ vào của nó nằm ở đường nối giữa ống tủy trong và ống
tủy gần ngoài và khoảng cách này thay đổi (Hình 11.59 A, B). Để tìm
thấy nó, cần sự giúp đỡ của các dụng cụ nhỏ đặt vào rãnh đã nêu trên.
Đôi khi dụng cụ không thế tới được bởi vì nó không tìm được vách
gần của buồng tủy nơi nó có dạng tạo 1 góc nhọn với sàn gây cản trở
tầm nhìn và cảm giác thấy được lỗ mở của ống tủy (Hình 11.59 C)

Hình 11.57 A Khoang mở tủy của răng hàm lớn hàm trên với 2 ống tủy
trong( hàm ếch) ở 2 chân răng riêng biệt P ống tủy hàm ếch, MB ống tủy gần
ngoài DB ống tủy xa ngoài DP ống tủy xa trong
B Hình ảnh xquang sau điều trị của một răng tương tự


Hình 11.58
A Hình ảnh Xquang trước điều trị của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên
với 5 ống tủy, 2 ống ở vị trí chân răng xa ngoài
B Khoang tủy sau khi được làm sạch và tạo hình, 5 ống
C 5 dụng cụ đo chiều dài làm việc
D Xquang trong khi điều trị
E Xquang khi chóp được lèn chặt với 5 ống tủy dường như có 5 ống

độc lập


F Xquang sau điều


Hình 11.59. A. Đường vào khoang tủy của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên. Chú
ý sự xuất hiện của rãnh nối nơi có ống tủy gần ngoài nằm .
B Rãnh này, có ống tủy gần trong được tạo hình và làm sạch.
C, D hình vẽ mô tả về góc giữa sàn tủy và phần ngà nhô ra của thành khoang
tủy phía gần.
E Đây là lỗ tủy của ống tủy gần trong nếu phần ngà nhô ra không được loại bỏ
bằng dụng cụ siêu âm


Thành gần của buồng tủy có ngà nhô ra nơi thường che đi lỗ ống tủy
MB2 bên dưới (Hình 11.60)

Hình 11.60 Hình ảnh chụp phóng đại 12 lần của lỗ ống tủy gần ngoài và rãnh
nối. Phần ngà nhô ra thường che đi lỗ ống tủy gần trong
B sau khi làm sạch và dụng cụ có thể đưa thẳng xuống, một cách nhanh chóng,
dễ dàng và an toàn và bộc lộ được lỗ ống tủy gần trong

Do góc này nên MB2 có thể rất khó khăn mới thấy được. Trong 13mm đầu, ống tủy chân răng nghiêng nhiều về phía gần, và đây là lý
do tại sao nhiều khi dụng cụ làm sạch không thể đưa được nhiều hơn
vài mm và dựng lại ở ngay thhhh gần. Do đó, trước khi tìm ống tủy,
cần phải làm sạch và loại bỏ góc này khỏi thành gần để dụng cụ có
thể đưa thẳng xuống. Việc này có thể thực hiện một cách dễ dàng, an
toàn và hiệu quả với dụng cụ siêu âm, hoặc một vài dụng cụ đặc biệt
như CPR và Pro Ultra (Hình 11.60). Nếu các nhà lâm sàng loại bỏ

bằng files tay thay vì dùng dụng cụ siêu âm, lỗ vào ống MB2 có thể
xuất hiện như hình 11.59D
Có một vài nguyên tắc khi sử dụng kết hợp thì khả năng xác định lỗ
vào ống tủy MB2 được tăng lên rất nhiều. Các kỹ thuật và khái niệm
hay được sử dụng bao gồm:


1. Lúc nào cũng nghĩ rằng MB2 luôn luôn xuất hiện
2. Nếu có thể thì sử dụng kính hiển vi để tìm kiếm
3. Bắt đầu tìm MB2 chỉ sau khi MB1 được làm sạch và tạo hình hoàn
toàn và sẵn sàng có thể trám bít được theo lý thuyết
4. Sử dụng CPR hoặc Pro Ultra để loại bỏ thành ngà che lỗ ống tủy
bên dưới nhô ra
5. Sử dụng 1% dung dịch Methylene Blue, để thấy đường giải phẫu và
tiến vào lỗ ống tủy
6. Bơm vào sàn tủy dung dịch NaOCL 5% ấm, để làm test “bong
bóng” hoặc “sâm panh” Các nhà lâm sàng thường nhìn thấy bong
bóng phát ra từ mô hữu cơ
7. Bơm vào 17% EDTA để loại bỏ mùn ngà sau đó dùng Cồn tinh
khiết và sau đó thổi khô
8. Sử dụng phim xquang chụp chếch góc cả trước và sau điều trị, thấy
được chân răng rộng hơn,
9. Biết được giải phẫu ống tủy 2 ống tủy không phải luôn luôn có 2
foramen riêng biệt (Hình 11.61), thường xuyên hơn chúng nối chung
với bằng 1 foramen (Hình 11.62)


Hình 11.61. A. Phim Xquang sau điều trị của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên
với ống tủy phía gần trong có foramen độc lập
B. Bệnh nhân này cả 2 răng hàm lớn thứ nhất hàm trên và răng hàm lớn thứ 2

hàm trên thấy ống tủy gần trong với 2 foramen độc lập


Hình 11.62
Phim Xquang sau điều trị của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên với ống tủy gần
ngoài và ống tủy gần trong nối với nhau ở cùng 1 foramen


s
Nâng cao nhận thức về sự tồn tại kiểu ống tủy này sẽ giúp quyết định
mức độ sửa soạn ống tủy gần- trong. Nếu 2 ống tủy nối với nhau
trong cùng 1 foramen (Hình 11.63), dụng cụ sửa soạn nhỏ hơn đối với
ống tủy này là hợp lý. Gutta sẽ được cho vào sau để trám ống tủy gần
trong như là để làm mốc để cho gutta vào ống tủy gần ngoài, để trám
bít kín foramen chung này. Với mục đích ngăn ngừa việc suy yếu quá
mức của chân răng nhỏ và hơi cong nhẹ nhìn theo phía gần hoặc xa.
Và nhìn theo phía ngoài trong thì lõm và nhỏ hơn (Hình 11.64), việc
này hoàn thành để ngăn ngừa sự tiêu chân răng, hoặc gãy chân răng.


Hình 11.63 Ống tủy gần trong được nối với ống tủy gần ngoài 1 góc 90* trong
trường hợp này chiều dài làm việc đi tới ống tủy gần trong là nguy hiểm và
không nên làm

Hình 11.64 Hình cắt ngang của chân răng phía gần-ngoài của răng
hàm lớn thứ nhất hàm trên thấy lõm dần về phía xa, cả 2 ống tủy đều


khá nhỏ để phân nhánh và chân răng mỏng hơn theo hướng chân hàm
ếch ( bên trong

Trường hợp 3 ống tủy ở chân răng phía gần ngoài được mô tả (Hình
11.65- 11.67)
Chân răng phía gần ngoài thường cong về phía xa. Độ cong này được
xác định trong nhiều đa số các trường hợp. Luôn luôn cần nghĩ như
vậy trong suốt quá trình làm sạch và tạo hình, vì thế thật là cần thiết
để thay đổi chiều dài làm việc của dụng cụ và luôn sử dụng phương
pháp trám chống cong “ anticuravature” được mô tả bởi Abou- Ras
cùng cộng sự ( Hình 11.68)



Hình 11.65 A. Đường vào ống tủy của răng đã được nhổ thấy được 3
ống tủy ở chân răng gần ngoài
B. Thăm khám cẩn thận dường vào khoang tủy của răng hàm lớn hàm
trên này thấy sự xuất hiện của lỗ thứ 3 gần lỗ của ống tủy gần trong


C 3 ống tủy được làm sạch và tạo hình
D Phim Xquang sau điều trị : MB2 và MB3 nối với nhau ở chóp
Hình 11.66. A. Khoang tủy của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên. Chân
gần ngoài có 3 ống tủy.
B Xquang sau điều trị thấy 3 ống tủy có 3 foramen độc lập


Hình 11.67 A. Phóng đại 15 lần chú ý 3 lỗ ống tủy của chân răng gần ngoài
RHL- hàm trên
B . thấy được 3 ống tuỷ chân gần ngoài rất cong
C. Trụ chân răng sau được cưa đi và chân răng ngoài được điều trị nội nha. Chú

ý chân răng gần ngoài có 3 ống tủy, và 1 vùng nối giữa các ống tủy đó


Hình 11.68
A Phim Xquang kiểm tra chiều dài làm việc của ống tủy gần ngoài. Chú ý độ
cong đáng kể của ống tủy
B Chụp phim lại sau 2 năm


Hình 11.69
Phim xquang chụp lại sau 2 năm điều trị cắt cuống với trám ngược
cuar3 ống tủy của chân răng gần ngoài. 2 vết trám nối liền với nhau vì
thế 2 ống tủy kkets nối với 1 vùng nhỏ nơi bao chứa lỗ sâu đã được
trám


Hình 11.70 Cắt ngang của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên ở vị trí cổ
răng. Hình dạng của sàn tủy là cạnh tứ giác không đều