Kích thước dọc khớp cắn

KÍCH THƯỚC DỌC
Kích thước dọc (KTD) luôn là mối quan tâm của chúng ta mỗi khi can
thiệp những vấn đề có liên quan đến khớp cắn. Trên lâm sàng, về KTD
thường chúng ta có hai mối bận tâm:
1. Làm sao để xác đònh KTD đúng trong những trường hợp phục hồi
răng cho BN đã mất KTD
2. Có một số vấn đề khớp cắn rất khó giải quyết, nếu không thay đổi
KTD thì không đáp ứng được yêu cầu thẩm mỹ và chức năng cho BN, chẳng
hạn như các trường hợp mòn răng quá mức, phục hình trên BN sai khớp cắn
(arch malrelationship) trầm trọng, chỉnh hình răng mặt trong trường hợp cắn
sâu quá mức,……Vấn đề đặt ra là việc thay đổi KTD có ảnh hưởng gì lên hệ
thống nhai hay không? Làm thế nào để thay đổi KTD?
Cả hai vấn đề ((1) và (2)) trên vẫn đang là đề tài gây nhiều tranh cãi.
Bài viết của BS Hùng Lâm rất hay về các mặt cần xem xét khi quyết đònh
thay đổi KTD, phần sau đây xin trình bày quan điểm theo Dawson P.E (dòch
từ quyển Functional Occlusion from TMJ to Smile Design), mời các bạn tham
khảo.
KÍCH THƯỚC DỌC LÀ GÌ?
Đònh nghóa:
Kích thước dọc (KTD) chỉ tương quan theo chiều đứng của hàm dưới so với
hàm trên khi các răng ở vò trí lồng múi tối đa (LMTĐ). Mặc dù KTD (KTD cắn
khớp) được xác lập khi các răng ăn khớp hòan tòan với nhau, nhưng răng
không phải là yếu tố quyết đònh KTD, mà là khỏang cách theo chiều đứng
giữa hàm trên cố đònh và hàm dưới được đònh vò bởi cơ. Trong quá trình nuốt,
hàm dưới đi đến một vò trí lặp đi lặp lại nhờ chiều dài co cơ không thay đổi
của các cơ nâng hàm (trong quá trình nuốt nước bọt, hàm dưới rời vò trí nghỉ
đến KTD tự nhiên của khớp cắn tức LMTĐ, sau khi nước bọt được ép về phía
sau họng bởi lưỡi thì hàm dưới mới lui sau cùng với lưỡi đến vò trí TQTT). Các
răng trên và dưới mọc vào trong khỏang trống cho đến khi chúng gặp nhau
trong tương quan giữa hàm trên và hàm dưới. Vò trí theo chiều đứng của mỗi
răng được thích nghi theo khỏang trống có sẳn và không có điều ngược lại

(nghóa là khỏang trống không thích nghi theo vò trí theo chiều đứng của răng).
Nếu chiều dài cơ co bò thay đổi và duy trì, các răng sẽ tự động thích nghi
với KTD mới. Tuy nhiên chưa có bằng chứng thuyết phục về sự thay đổi như
vậy, do vậy cần có nhiều nghiên cứu hơn về vấn đề này.
Trong suốt cuộc đời, luôn có một lực mọc răng làm cho các răng di
chuyển theo chiều đứng cùng với xương ổ răng của chúng cho đến khi
chúng gặp một lực tương đương ngược lại. Nếu lực đề kháng lớn hơn lực mọc
răng, răng sẽ bò lún cho đến khi hai lực bằng nhau; nếu lực đề kháng nhỏ


hơn, răng sẽ tiếp tục mọc. Thường điểm dừng của sự mọc răng là sự tiếp xúc
với răng đối diện. Tuy nhiên, sự mọc răng có thể bò chặn lại bởi một sự đề
kháng tương đương từ lưỡi, môi hay bất cứ vật gì được giữ giữa các răng như
ngón cái, ống pipe hay các khí cụ bao phủ khớp cắn.

Hình 1: KTD xuất hiện khi lực mọc răng bò chặn lại bởi vò trí lặp đi lặp lại
của hàm dưới so với hàm trên. KTD ở (A) xuất phát từ chiều dài kiên đònh
của các cơ nâng hàm trong quá trình nuốt lặp đi lặp lại
Tất cả các lực đề kháng đều là kết quả của áp lực từ sự co của các cơ
nâng hàm dưới về phía hàm trên.
Nhiều bằng chứng lâm sàng đã cho thấy mặc dù khớp cắn bò mòn rất
trầm trọng (có khi mòn đến sát đường nướu), BN vẫn không bò mất KTD do
quá trình mọc răng bắt kòp với sự mòn để duy trì KTD. Quá trình mọc răng và
sự phát triển xương ổ diễn ra suốt đời khi răng bò mòn do có sự thêm vào liên
tục các lớp cement lên chân răng và sự kéo dài đồng thời của mào xương ổ.
Vì vậy, mặc dù bò mòn nhưng tương quan theo chiều đứng của hai hàm vẫn
được duy trì khi các răng ăn khớp với nhau.
Trong nhiều trường hợp cắn sâu, không có sự tiếp xúc giữa các răng cửa
dưới với các răng cửa trên, nếu lưỡi không thay thế cho sự mất tiếp xúc này
thì các răng cửa dưới sẽ mọc lên vào khẩu cái. Thường chúng ta sẽ thấy

xương ổ răng vùng răng cửa dưới nhô lên khỏi mặt phẳng khớp cắn của các
răng sau.


Việc gì sẽ xảy ra cho các răng thật khi chúng tiếp xúc với răng giả bằng
nhựa? Khi các răng nhựa bò mòn (có khi đến sát phần nền bên dưới), răng
thật sẽ mọc (trồi) lên, tạo một khớp cắn có bậc (stepped occlusion) đôi khi
rất khó giải quyết.
Nếu sau khi cùi răng được sửa sọan mà không làm mão tạm, thì cùi răng
có thể sẽ mọc lên, có thể đạt đến sự tiếp xúc với răng đối diện trong vòng
hai tuần.
Ý nghóa:
Trong tư thế lồng múi, kích thước dọc có ý nghóa sinh học, là một chỉ báo
về sự ổn đònh của sự ăn khớp giữa các răng và của cắn khớp. Một trong
những nguyên tắc của điều trò nha khoa là duy trì kích thước dọc trong các
phục hồi.
Trong phục hình toàn bộ, cần xác đònh và thiết lập kích thước dọc cắn
khớp vì nó đã bò “mất”. Kích thước dọc của hàm toàn bộ vẫn thường được xác
đònh một cách phổ biến nhờ kích thước dọc ở tư thế nghỉ (tham chiếu theo
chiều đứng).
Kích thước dọc ở tư thế nghỉ:
Khi một cơ không ở tình trạng giảm hay tăng trương lực (hypo- or
hypertonic) thì được gọi là ở “tư thế nghỉ”. Mặc dù ở trạng thái nghỉ nhưng cơ
vẫn duy trì sự co thắt nhẹ. Sự co thắt nhẹ của các cơ đối vận là cần thiết để
duy trì tư thế . Sự co cơ vượt quá chiều dài cơ khi nghỉ sẽ ảnh hưởng lên cơ
đối vận của nó ở một mức độ nào đó. Cơ đối vận phải thư giãn hoặc là nó
phải co đẳng trường mạnh hơn để đối trọng với tác động đối vận. Dù bằng
cách nào, sự hài hòa của cơ nghỉ bò rối lọan bởi bất cứ yếu tố nào gây cản trở
chiều dài khi nghỉ của nó.
Theo Niswonger trước đây, vò trí nghỉ kiên đònh và không bò xâm phạm vì

vậy nhiều phương pháp khác nhau đã được đề nghò sử dụng vò trí nghỉ để xác
đònh KTD. Mặc dù được sử dụng phổ biến, nhưng phương pháp này không
đáng tin cậy vì khỏang cách giữa các răng ở vò trí nghỉ khác nhau giữa người
này và người khác, ngay cả trên cùng một BN. Atwood tìm thấy sự thay đổi
lớn, khỏang 4mm ở cùng một tư thế ngồi và thậm chí lớn hơn ở các tư thế
ngồi khác. Xác đònh KTD khi nghỉ, sau đó trừ đi một khỏang là một phương
pháp không thuyết phục.
Vò trí hàm ở tư thế nghỉ thậm chí thay đổi đáng kể trên cùng một BN. Nó
chòu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố trong đó có stress, những kích thích có hại
từ các cản trở khớp cắn, có thể gây ra sự mất phối hợp cơ nhai ở các mức độ
khác nhau, từ một sự tăng co thắt cho đến khít hàm (trismus). Tất cả điều
này ảnh hưởng rất nhiều đến vò trí tư thế của hàm dưới khi nghỉ.
Mặc dù chiều dài của các cơ nâng hàm thay đổi nhiều trong cái gọi là “tư
thế nghỉ”, nhưng chiều dài cơ co trong khi nuốt thì kiên đònh. Điều này xuất


phát từ sự co “tất cả hoặc không có gì” của một số đủ kiên đònh các sợi cơ (a
sufficiently constant number of muscle fibers) để hình thành một khỏang
cách lặp đi lặp lại trong quá trình nuốt lặp đi lặp lại. Chiều dài cơ khi nghỉ
không kiên đònh và tư thế nghỉ cũng không có liên quan một cách kiên đònh
với KTD.
Nhiều nghiên cứu đã báo cáo các kết quả kiên đònh khi xác đònh KTD
bằng phương pháp phát âm. Khi BN mất các điểm chặn khớp cắn tự nhiên
để có thể xác đònh KTD, kỹ thuật closest speaking (tạm dòch là kỹ thuật phát
âm với khỏang hở tối thiểu) của Silverman được cho là có các kết quả kiên
đònh, có thể tin cậy được. KTD được xác lập theo phương pháp này có thể
lặp đi lặp lại với độ chính xác cao, thậm chí có thể sau đó vài tháng.
ẢNH HƯỞNG CỦA VIỆC THAY ĐỔI KTD (TĂNG HAY GIẢM KTD) LÊN HỆ
THỐNG NHAI
Tăng kích thước dọc

Mục tiêu chủ yếu của tất cả việc điều trò liên quan đến khớp cắn là đem
đến sự hài hòa cho hệ thống nhai. Bất kỳ một sự bất hài hòa nào cũng gây ra
một đáp ứng thích nghi để đưa hệ thống về sự cân bằng. Luôn có sự trả giá
cho sự thích nghi này, thậm chí quá trình thích nghi có thể có ích. Đáp ứng
thích nghi này khó đóan trước.
Đáp ứng đối với sự tăng KTD có thể chỉ đơn giản làm lún các răng đã
được làm dài ra vào trong xương ổ để đạt lại tương quan hai hàm theo chiều
đứng ban đầu, hoặc cố gắng làm mòn đi KTD được làm tăng lên bằng cách
nghiến răng. Có sự tăng tải lực lên các răng được làm dài ra từ các cơ để đạt
lại chiều dài co cơ bình thường của nó, nếu lực nén ép này vượt quá khả
năng thích nghi của các mô nâng đở răng, thì răng sẽ lung lay và làm giảm
sức đề kháng đối với mô nha chu. Tuy nhiên, nếu chú ý đến việc tạo một
KCTT hòan hảo thì có thể kiểm sóat được các đáp ứng thích nghi này. Mặc
dù vậy, nếu không cần thiết thì không nên tăng KTD khi làm các phục hồi vì
nó không đem lại lợi ích gì cho BN mà kết quả điều trò (sự tăng KTD) không
được duy trì theo thời gian.
Tăng KTD chỉ trên một phần hàm là chống chỉ đònh vì nó sẽ gây lún các
răng có tiếp xúc và làm trồi các răng không có tiếp xúc, cho dù phục hồi là
tháo lắp hay cố đònh. Tuy nhiên, đối với phục hồi cố đònh, việc sửa chữa sẽ
khó khăn và tốn kém nhiều hơn. Ngòai ra, tăng KTD trên một phần hàm
(chẳng hạn một cầu răng sau cao quá mức,…) có thể gây rối lọan cấp tính
chức năng hệ thống nhai, do chấn thương khớp răng, hoặc gây đau lọan
năng hệ thống nhai , hoặc cả hai).
Giảm kích thước dọc


Trừ khi tạo một áp lực về phía môi trên các răng cửa trên, dường như việc
giảm KTD trên bộ răng tự nhiên không gây ra vấn đề gì. Giảm KTD không
gây stress vì nó không gây cản trở chiều dài co cơ.
Trên bộ răng tự nhiên, nếu đột nhiên làm giảm KTD thì KTD ban đầu có

thể sẽ đạt lại chưa đến một năm. Việc giảm nhẹ KTD thường cho phép
chúng ta thiết lập một khớp cắn hài hòa, làm giảm yêu cầu làm các phục hồi
trên răng. Khi tất cả các răng đã tiếp xúc hài hòa thì bất kỳ sự tái điều chỉnh
KTD nào dường như cũng xảy ra với một sự rối lọan tối thiểu cho sự hài hòa
đó, ít nhất là không có biểu hiện triệu chứng gì trên lâm sàng.
Giảm KTD quá mức có thể gây ra sự va chạm của mỏm vẹt lên cung gò
má. Đau khi sờ ở vùng gò má báo động cho điều này, tuy nhiên chúng ta
không có yêu cầu sự giảm quá mức đến như vậy.
CÁC QUY LUẬT CHO VIỆC XÁC ĐỊNH KÍCH THƯỚC DỌC TRÊN BỆNH
NHÂN CÒN RĂNG
1.
KTD được lựa chọn là KTD đòi hỏi sự can thiệp Nha khoa tối thiểu
mà vẫn thỏa mãn các mục tiêu về thẩm mỹ và chức năng cho BN.
2.
Lồng múi tối đa (LMTĐ) ở các răng sau xác đònh KTD hiện có.
KTD này sẽ hài hòa với mối tương quan hai hàm được xác đònh bởi
chiều dài co cơ lặp đi lặp lại của các cơ nâng hàm.
3.
KTD được xác đònh bởi cơ phải được đo từ nguyên ủy đến bám tận
của các cơ nâng hàm. Trên lâm sàng, việc đo tốt nhất được đo từ gò
má đến góc hàm, đó là nguyên ủy đến bám tận của cơ cắn.
4.
Vò trí của lồi cầu trong quá trình LMTĐ (từ TQTT đến LMTĐ) phải
được xem xét khi đánh giá KTD. Bất kỳ sự dòch chuyển lên trên hay
xuống dưới của lồi cầu đều có thể ảnh hưởng lên chiều dài cơ trong
quá trình LMTĐ.
5.
Nếu KTD phải được thay đổi, nó nên được quyết đònh ở điểm tiếp
xúc của các răng trước. Nếu cản trở khớp cắn ở các răng sau ngăn
cản sự tiếp xúc các răng trước tại tương quan trung tâm và cân bằng

khớp cắn là chọn lựa điều trò tốt nhất, thì các răng sau sẽ được điều
chỉnh cho đến khi có tiếp xúc ở các răng trước.
6.
Thay đổi KTD dù là tăng hay giảm cũng đều được BN dung nạp
tốt, nếu đạt được tất cả các tiếp xúc răng ở tòan bộ cung hàm và lồi
cầu ở vò trí TQTT trong suốt quá trình LMTĐ, thì sẽ không gây hại
cho răng và các cấu trúc nâng đở.
7.
Sự thay đổi KTD không tồn tại vónh viễn, nó có khuynh hướng trở
lại kích thước ban đầu. Do vậy sự tăng KTD không cần thiết là
chống chỉ đònh vì kết quả không được duy trì.
Vò trí lồi cầu ảnh hưởng lên KTD như thế nào?


Kích thước quyết đònh KTD nằm ở các cơ nâng hàm bởi vì nó là chiều dài
co cơ lặp đi lặp lại của các cơ nâng hàm, xác lập điểm kết thúc đóng hàm lặp
đi lặp lại. Điều này ngược lại xác đònh điểm tiếp xúc các răng trong quá trình
mọc răng liên tục và điểm mà tại đó các lực mọc răng được trung hòa.
Nếu chiều dài cơ tối ưu diễn ra với sự dòch chuyển xuống dưới của lồi cầu,
thì kích thước gò má-góc hàm sẽ ngắn đi khi lồi cầu đi lên trên ở vò trí TQTT.
Lúc đó sẽ có sự tiếp xúc thường ở răng sau nhất, gây hở các răng trước ở vò
trí TQTT. Do đó KTD ở các răng trước có thể được tăng lên mà không làm
tăng chiều dài cơ và không làm cản trở chiều dài cơ co. Điều này có thể giải
thích tại sao thường có thể tăng chiều dài tầng dưới mặt hoặc tăng chiều dài
các răng trước bò ngắn để cải thiện thẩm mỹ và đạt được kết quả vửng ổn tại
đó các răng hài hòa với cơ.

XÁC ĐỊNH KÍCH THƯỚC DỌC KHI KHÔNG CÓ CÁC RĂNG ĐỐI DIỆN

Đối với những bệnh nhân còn các răng thật đối diện nhau thì vò trí lồng
múi tối đa (LMTĐ) nên được duy trì bất cứ khi nào có thể.
Trong các trường hợp không có tiếp xúc với các răng đối diện, như mất
răng tòan bộ, hay khi một cung răng cần phục hồi đối diện với một hàm giả,
hay KTD bò thay đổi bởi các phục hồi không thích hợp, hoặc không có các
tiếp xúc thích hợp giữa các răng đối diện, thì kỹ thuật phát âm (phonetic
technique) là một kỹ thuật lý tưởng cho việc xác lập KTD.
Để hiểu được nguyên tắc, chúng ta có thể thực hiện các bước sau trên
BN còn các răng đối diện nhau theo chỉ dẫn của Silverman và Pound:
1. Yêu cầu BN ngồi thẳng (upright position), mặt phẳng nhai song song
với sàn nhà. Đề nghò BN cắn chặt các răng lại ở khớp cắn trung tâm (centric
occlusal), vạch một đường ngang trên một răng cửa dưới ngang mức với bờ
cắn răng cửa trên. Đường này được gọi là đường khớp cắn trung tâm (centric
occlusal line).
2. Cho BN phát âm “s” (Trong khi BN đang phát âm, vạch thêm một
đường ngang trên cùng răng cửa dưới tương ứng với bờ cắn răng cửa trên.
Đường này được gọi là closest speaking line (tạm dòch là đường phát âm với
khỏang hở tối thiểu). Khỏang cách giữa đường KCTT ở dưới và closest
speaking line ở trên được gọi là closest speaking space.
3. Để phân tích tính kiên đònh của đường vạch này, yêu cầu BN phát âm
nhiều từ có âm “x” chẳng hạn như “xít”, “xin” và quan sát xem bờ cắn răng
cửa trên đến đúng đường này như thế nào mỗi khi phát âm “x”. Nếu không
trùng hợp thì điều chỉnh một chút cho đúng khi cho BN đọc hay nói khá
nhanh.
4. Nếu đường này được ghi trước khi nhổ răng, khỏang cách giữa
closest speaking line và đường KCTT được ghi nhận và phải được tái lập trên
hàm giả sau này.
5. Trên BN đã mất KTD tự nhiên, có thể thay thế các răng mất bằng các
răng tạm hoặc trên một nền tạm gối sáp. Sau khi nâng đở môi, xác đònh
thẩm mỹ và vò trí bờ cắn răng cửa trên thích hợp, phương pháp phát âm có

thể được sử dụng để xác đònh KTD. Do KTD chưa biết, vì vậy chúng ta xác
đònh closest speaking line trước, sau đó hạ xuống 1mm dưới đường này.
Chúng ta cũng có thể thực hiện trên một nền tạm có dán một đê (rim)
bằng sáp để kiểm sóat thẩm mỹ ( nâng đở môi, đường cười,…) thay thế các
răng trên. Nếu nó cản trở trong quá trình phát âm thì có thể điều chỉnh một
cách dễ dàng. Bằng cách vạch nhiều đường trên các răng trước dưới hoặc
trên đê sáp ở hàm dưới, chúng ta sẽ quan sát xem đường nào sẽ trùng với
bờ cắn của các răng trước trên tạm hoặc trên đê sáp hàm trên mỗi khi BN
phát âm s.


Cần lưu ý là không có sự va chạm của các răng trong quá trình phát
âm, đó có thể là có cản trở với KTD đúng hoặc độ cắn chìa chưa đủ. Khi Bn
có thể phát âm thỏai mái, lúc đó có thể ghi nhận closest speaking line và ghi
dấu tương quan trung tâm (centric bite) bằng cách hạ xuống 1mm để xác
đònh KTD.
KTD đã từ lâu được xem là một trong những biến số của khớp cắn, tuy
nhiên theo thời gian càng có nhiều bằng chứng cho thấy không thể bất chấp
ảnh hưởng của cơ lên tương quan theo chiều đứng của hàm dưới với hàm
trên.
Tóm lại cần có nhiều nghiên cứu khoa học hơn, nhưng với những
chứng cứ lâm sàng và các nghiên cứu về sinh lý học của cơ, thì cách tiếp
cận an tòan nhất khi làm phục hình cho các BN còn răng thật là càng gần với
KTD hiện có khi có thể. Nếu phải thay đổi KTD thì can thiệp vừa phải nhất để
có thể đạt kết quả thẩm mỹ và chức năng tối ưu.