Quyết định chiều dài làm việc và cách xác định điểm chóp cuối cùng

Quyết định chiều dài làm việc và cách xác
định điểm chóp cuối cùng (Phần 1)
Giới thiệu
Việc xác định chiều dài làm việc (WL: working length) là một trong những điều
cốt yếu quyết định sự thành công của điều trị nội nha. Tuy nhiên, điều cần thảo
luận đó là xác định điểm kết thúc chóp của ống tủy chân răng ở đâu khi sửa soạn
ống tủy và trám bít. Cuộc tranh luận diễn ra xoay quanh những quan niệm khác
nhau về tạo hình và làm sạch vùng chóp của ống tủy chân răng, và liệu nên hoàn
thành việc thao tác bên trong thành ngà cho đến lỗ chóp sinh lý, hay là mở rộng
đến phần xi măng gần với lỗ chóp giải phẫu.
Một vài đồng nghiệp đã đóng góp những nghiên cứu của họ và góp phần cho ra bài
báo này. Đó là Giáo sư Mirjana Vujaskovc, Tiến sĩ Katarina Beljic- Ivanovic, Tiến
sĩ Jugoslav Ilic và Tiến sĩ Ivana Bosnja từ Ban nha khoa của Đại học Belgrade;
Giáo sư Joshua Moshonov từ Đại học Hebrew của Jerusalem, ông đã kết hợp với
các phần nghiên cứu của mình và cung cấp phòng thí nghiệm nghiên cứu; Tiến
sĩ Julian Webber, ông đã cung cấp vật liệu và các thiết bị cần thiết; và Giáo sư
Paul Dummer từ Đại học Cardiff, ông đã đóng góp những giả thuyết và hướng dẫn
có giá trị cho nghiên cứu in vivo của chúng tôi.
1
/>Biên dịch : Lương QuỳnhTâm

Người chia sẻ: Bàn Chải Đánh Răng


Bài báo này dựa trên bài giảng gần đây của tôi tại Hội nghị của Hiệp hội Nội nha
Châu Âu (ESE) ở Edinburgh, qua đó mà tôi cũng đã tham khảo rất nhiều bài báo
và sách vở. Tôi muốn cảm ơn những tác giả có ảnh hưởng trực tiếp đến quan điểm
và công việc của riêng tôi trong những năm qua và nhờ đó cuối cùng cho ra bài báo
này dựa trên những triết lý và quan điểm của họ:
Ricucci D, Langeland K: Giới hạn chóp của ống tủy chân răng, trang thiết bị và
việc trám bít, Phần 1: Tổng quan tài liệu. Tạp chí Nội nha Thế giới năm 1998,

31(6):384–393.
Ricucci D, Langeland K: Giới hạn chóp của ống tủy chân răng, trang thiết bị và
việc trám bít, Phần 2: Một nghiên cứu về đặc điểm mô học. Tạp chí Nội nha Thế
giới năm 1998, 31(6):384–409.
Wu M, Wesselink P, Walton R: Vị trí điểm chóp cuối cùng trong những thủ thuật
điều trị tủy. Phẫu thuật miệng, Nội khoa vùng miệng, Bệnh học miệng, X-quang
vùng miệng và Nội nha 2000; 89(1):99–103.
Fava LRG, Siqueira JF: Xem xét việc quyết định chiều dài làm việc. Nội nha lâm
sàng năm 2000; 3(5):22–33.
Nekoofar MH, Ghandi MM, Hayes SJ, Dummer PM: Các nguyên tắc hoạt động cơ
bản của thiết bị điện tử đo chiều dài ống tủy. Tạp chí Nội nha Thế giới năm 2006;
39(8):595–609.
Mounce R: Quyết định chiều dài làm việc thật sự. Nội nha lâm sàng năm 2007;
10(1):18–2
Yếu tố quyết định
Mỗi lần chúng tôi cần quyết định chiều dài làm việc (WL) đều phải đối diện trước
những thách thức khác nhau, và những nhân tố ảnh hưởng đến quyết định của
chúng tôi đó là ở đâu, khi nào, tại sao và làm thế nào để xác định điêm chóp cuối
cùng. Trước tiên, có những yếu tố quyết định nằm ngoài sự kiểm soát của chúng ta
đó là: giải phẫu của hệ thống ống tủy, hình thái học của vùng chóp và các biến thể
của nó, tình trạng bệnh lý của tủy và mô nha chu. Ngoài ra, có những nhân tố mà
chúng ta có thể và nên kiểm soát, đó là kiến thức, kỹ năng và trang thiết bị dụng
cụ. Thực hành lâm sàng hằng ngày mang đến cho chúng ta những kinh nghiệm và
2
/>Biên dịch : Lương QuỳnhTâm

Người chia sẻ: Bàn Chải Đánh Răng


những khuôn sở thích, tuy nhiên, sau nhiều năm hành nghề, định kiến nhất định có

thể phát triển và trong một số trường hợp có thể dẫn đến sai sót.
Nhìn vào hình ảnh giải phẫu của ống tủy, điều đầu tiên có thể thấy là chúng luôn
lệch khỏi trục dài chân răng và lỗ chóp hầu như không bao giờ trùng với trục chính
của chân răng (Hình 1). Những chi tiết giải phẫu và những biến thể của vùng chóp
là điểm cốt yếu để quyết định WL. Lỗ chóp giải phẫu hiếm khi nằm ngay vị trí
vùng chóp giải phẫu (ít hơn 50% trường hợp). Hay nói cách khác, lỗ chóp giải
phẫu không phải lúc nào cũng nằm ngay vị trí vùng chóp giải phẫu (Hình 2). Điều
này đã được chứng minh bởi nhiều nghiên cứu, có 50, 80, 92, và có thể lên đến
98% trường hợp có lỗ chóp giải phẫu cách vùng chóp giải phẫu từ 0.2 – 3.8 mm.

Hình 1: Lỗ chóp hầu như không bao giờ trùng với trục chính của chân răng.

3
/>Biên dịch : Lương QuỳnhTâm

Người chia sẻ: Bàn Chải Đánh Răng


Hình 2: Lỗ chóp giải phẫu không phải lúc nào cũng nằm đúng vị trí vùng chóp giải
phẫu.
Vì vậy, thực tế là lỗ chóp giải phẫu không nằm ở vùng chóp giải phẫu,và cũng ko
nằm ở vùng chóp trên X-quang. Do đó, các dụng cụ đặt vào ống tủy chân răng đi ra
lỗ chóp với các góc khác nhau từ 10o đến 90o (Hình 3a & b). Nói cách khác, các
ống tủy chân răng lệch và đi ra ở phía gần và xa, điều này có thể dễ dàng thấy được
trên phim X-quang. Tuy nhiên, ống tủy cũng lệch ngoài và trong. Theo tài liệu,
trường hợp này chiếm 20 – 55% các răng, tùy thuộc vào đặc điểm hình thái răng
(Hình 4a & b). Hơn nữa, đa số chóp chân răng có nhiều lỗ chóp, gây nên chóp răng
delta và khó khăn trong việc xác định điểm kết thúc trong điều trị nội nha.

Hình 3a & b: Trên X-quang ta thấy lỗ chóp giải phẫu không nằm đúng vị trí chóp

răng, và dụng cụ nội nha đi ra khỏi lỗ chóp theo một góc khác.

4
/>Biên dịch : Lương QuỳnhTâm

Người chia sẻ: Bàn Chải Đánh Răng


Hình 4a & b: Các ống tủy lệch ngoài và trong trong 20–55 % trường hợp
Đặc điểm mô học của xi măng, đường nối xi măng-ngà (CDJ: cemento-dentinal
junction) và các biến thể của chúng khá thú vị. Chỉ có 5% răng độ dày phần xi
măng ở các thành ống tủy bằng nhau. Độ dày của những lớp xi măng trên thành
ống tủy có thể khác nhau từ 0.5 đến 3.0 mm, và những biến thể của CDJ ở các răng
khác nhau biến thiên từ 200 µm đến 800 µm (Hình 5a & b). Các CDJ hiếm khi
được xác định rõ và đôi khi rất khó phân biệt giữa xi măng với ngà răng. Vì vậy,
hầu hết các tác giả nổi tiếng xem nét đặc trưng của CDJ tính không ổn định, thậm
chí cả về mặt mô học.

Hình 5a & b: Độ dày của các lớp xi măng ở các thành ống tủy khác nhau từ 0.5
đến 3 mm.
Trong suốt quá trình răng tồn tại và thực hiện chức năng, chóp răng liên tục được
tái cấu trúc thông qua quá trình lắng đọng xi măng và tái hấp thu. Quá trình tái cấu
trúc này dẫn đến hiện tượng giả thay đổi vị trí của lỗ chóp, nhưng chiều dài chân
răng thì thật sự tăng lên. Do đó, ngay cả những CDJ cũng được xem xét và đề nghị
là giới hạn chóp sinh lý lý tưởng của WL. Tuy nhiên, vì không thể xác định rõ nó
trên lâm sàng nên nhiều người đề cập đến điều này như là một chuyện không
tưởng. Thách thức về mặt giải phẫu tiếp theo cho các nhà lâm sàng là điểm thắt
chóp. Người ta đã chứng minh được rằng các CDJ và điểm thắt chóp là hai điểm
riêng biệt và hầu như không bao giờ trùng nhau. Điểm thắt chóp luôn luôn nằm
phía trên CDJ (Hình 6a & b). Trong khi các lỗ chóp ống tủy có thể dễ dàng thấy

được khi quan sát dưới kính hiển vi, thì điểm thắt chóp lại không được xác định rõ
5
/>Biên dịch : Lương QuỳnhTâm

Người chia sẻ: Bàn Chải Đánh Răng


ràng. Chưa đến 50% các răng hiển thị những điểm có thể được coi là điểm thắt
chóp. Một vài tác giả đã chỉ ra và phân loại những biến thể về vị trí của điểm thắt
chóp. Nhưng đáng tiếc rằng kiến thức này không thể được áp dụng nhất quán vì
phân nửa số răng có một điểm thắt chóp; số còn lại có nhiều hoặc không hề có
điểm thắt chóp nào (Hình 7a–c). Khoảng cách từ điểm thắt chóp đến lỗ chóp
khoảng 0.07 đến 1.76 mm. Do đó, khoảng cách từ điểm thắt chóp đến chóp răng
trên X-quang từ 0.75 đến 4 mm.
Tiếp theo là phần tóm tắt phần trình bày này theo phương diện giải phẫu. Xem lỗ
chóp như là một điểm tham chiếu cố định hơn so với điểm thắt chóp hay là chóp
răng trên X-quang. Việc sử dụng các lỗ chóp lớn giúp cho nghiên cứu chính xác
hơn. Nhờ vậy chúng ta có thể kết luận rằng do điểm thắt chóp và CDJ cũng như
mối liên hệ của chúng có nhiều bất ổn, nhiều biến thể, nên các lỗ chóp có thể là
một điểm tham chiếu hữu ích và đáng tin cậy hơn trong việc xác định WL.

Hình 6a & b: Điểm thắt chóp luôn nằm phía trên đường CDJ.

6
/>Biên dịch : Lương QuỳnhTâm

Người chia sẻ: Bàn Chải Đánh Răng


Hình 7a–c: Ít hơn phân nữa răng có 1 điểm thắt chóp (a) và số còn lại hoặc có

nhiều điểm thắt chóp (b) hoặc không có điểm nào (c).
Tình trạng bệnh lý và vi sinh của tủy răng và mô quanh chóp là yếu tố cực kỳ quan
trọng trong việc quyết định các yếu tố ở đâu, khi nào, tại sao và làm thế nào để xác
định vị trí điểm chóp cuối cùng. Trong những trường hợp tủy sống, lành mạnh,
hoặc tủy viêm không hồi phục mà chưa có vi khuẩn hay vi khuẩn chỉ nằm giới hạn
trong buồn tủy, thì có hai quan điểm điều trị. Quan điểm thứ nhất khẳng định chắc
chắn rằng nên lựa chọn cách điều trị lấy tủy khi điểm chóp cuối cùng nằm tại lỗ
chóp sinh lý (Hình 8a & b). Chúng tôi hiện sử dụng phương pháp này, nó đã được
chấp nhận rộng rãi ở đa số các trường nha khoa và các nhà lâm sàng Châu Âu,
trong hầu hết mỗi trường hợp, ở bất kỳ tổn thương nào thì theo nguyên tắc sinh học
và y học cơ bản: ―càng ít mô cần chữa trị, thì việc điều trị càng tốt‖. Đối với những
trường hợp có tình trạng tủy giống trên, quan điểm thứ hai tán thành việc lấy tủy
một phần khi điểm chóp cuối cùng chưa đến vị trí điểm thắt chóp và cách chóp
răng 1.5 đến 10.0 mm, để lại phần tủy gốc răng. Sau khi được che và hàn kín tốt
bằng các vật liệu sinh học tương thích, sự sống của phần tủy còn lại sẽ được bảo
tồn, cho phép tủy tiếp tục thực hiện chức năng của nó: hình thành và khoáng hóa
ngà răng.
Những trường hợp tủy hoại tủy và/hoặc viêm nhiễm thì phức tạp hơn, ngay cả khi
chưa có tổn thương quanh chóp. Một vài đồng nghiệp tán thành rằng điểm chóp
cuối cùng nằm tại vị trí lỗ chóp sinh lý. Vị trí này bảo tồn nguyên vẹn hình thái
chóp răng, và không làm hại đến lỗ chóp chân răng cũng như dây chằng nha chu,
vì vậy cho phép lành hương tối ưu (Hình 9a & b). Các đồng nghiệp khác đề nghị
rằng điểm chóp cuối cùng nằm tại lỗ chóp giải phẫu, đôi khi nằm ngay chóp răng,
hoặc thậm chí ngay chóp răng trên X-quang. Cách làm này chấp nhận khái
niệm chóp mở (apical patency) hay kỹ thuật làm sạch chóp (apical clearing
technique) (Hình 10a & b).

7
/>Biên dịch : Lương QuỳnhTâm

Người chia sẻ: Bàn Chải Đánh Răng


Hình 8a & b: Càng ít mô cần được chữa thì việc chữa trị tiên lượng càng tốt: hình
ảnh kiểm tra trên X-quang sau 12 tháng (a); lành thương ở vùng chóp và hình
thành cầu xi măng (b)

Hình 9a & b: Điểm chóp cuối cùng nằm tại lỗ chóp sinh lý: hình ảnh X-quang sau
12 tháng (a); sự lành thương tốt (b).

8
/>Biên dịch : Lương QuỳnhTâm

Người chia sẻ: Bàn Chải Đánh Răng


Hình 10. a: Điểm chóp cuối cùng tại chóp răng trên X-quang với kết quả tuyệt vời:
hình ảnh kiểm tra trên X-quang sau 2 năm. b: Các ống tủy được trám bít thành
công đến chóp giải phẫu.
Trong những trường hợp viêm quanh chóp thì càng cần phải thảo luận về vị trí
điểm chóp cuối cùng. Phương pháp bảo tồn nhấn mạnh rằng tất cả các thao tác phải
chấm dứt tại lỗ chóp sinh lý, vì bất kỳ dụng cụ nào đi quá hay trám quá điểm này
đều dẫn đến thất bại cả trên lâm sàng lẫn mô học. Một phương pháp khác, được
ủng hộ bởi một nhóm các học giả nổi tiếng và các nhà lâm sàng giàu kinh nghiệm,
tán thành rằng việc sửa soạn và trám bít trong những trường hợp như trên thì luôn
chấm dứt tại lỗ chóp giải phẫu hay lỗ chóp trên X-quang, chóp răng trên X-quang.
Hình 11a và b minh họa khả năng điều trị thành công càng lớn khi điểm kết thúc
của tất cả các thao tác trong ống tủy nằm tại lỗ chóp giải phẫu, không phân biệt
loại viêm quanh chóp. Nếu có thể, mục tiêu của điều trị triệt để là để tránh phẫu
thuật quanh chóp (Hình 12a–c).

Hình 11a & b: Trong các trường hợp có viêm quanh chóp, điểm cuối cùng nên tại
điểm kết thúc của ống tủy, gần với lỗ chóp giải phẫu: hình ảnh trước điều trị (a;
với sự giúp đỡ của Tiến sĩ Julian Webber); kiểm tra sau 2 năm (b).
9
/>Biên dịch : Lương QuỳnhTâm

Người chia sẻ: Bàn Chải Đánh Răng


Hình 12a–c: Trường hợp điểm kết thúc tại lỗ chóp giải phẫu hay chóp răng trên Xquang: Hình ảnh trước điều trị (a); sau 6 tháng (b); sau 2 năm (c).
Trong những trường hợp bệnh lý quanh chóp kết hợp với bệnh lý viêm kèm tiêu
chân, việc xác định vị trị và quyết định điểm chóp cuối cùng trong nội nha đặc biệt
khó khăn. Những quan điểm đang còn bàn cãi trong y văn cho rằng nên chọn điểm
cách chóp 0.5 mm hoặc quá chóp 1.0 mm. Vì không có kỹ thuật chính xác nào cho
những trường hợp như trên, vấn đề trở nên càng bế tắc cho các nhà lâm sàng (Hình
13a–c).

Hình 13 a–c: Bệnh lý viêm kèm tiêu chân: Hình ảnh trước điều trị (a); sau 8 tháng
(b); sau 14 tháng (c).
Tóm lại, ống tủy chân răng nên được sửa soạn và trám bít đến điểm gần nhất với lỗ
chóp có thể được nhưng vẫn còn nằm trong cấu trúc mô răng lành mạnh. Mục tiêu

10
/>Biên dịch : Lương QuỳnhTâm

Người chia sẻ: Bàn Chải Đánh Răng


của việc xác định chiều dài làm việc là để cho phép sửa soạn ống tủy gần điểm thắt

chóp nhất có thể.
Phương pháp quyết định chiều dài làm việc
Các phương pháp sau đây có thể sử dụng để quyết định WL:
Quyết định sơ bộ chiều dài răng ―bình thường‖ (phương pháp này không được
trình bày chi tiết ở đây do tính thiếu chính xác của nó);
Phản ứng đau của bệnh nhân;
Cảm xúc tay của người điều trị;
Kỹ thuật điểm giấy;
Phương pháp dùng X-quang; và máy định vị điện tử.
Một đáp ứng của đau của bệnh nhân có thể là phương pháp cũ nhất được sử dụng.
Tuy nhiên, nó có những yếu tố nhiễu và không đáng tin cậy. Đầu tiên, phần mô tủy
còn sống còn lại trong vùng chóp có thể gây đau, dẫn đến WL ngắn hơn. Áp lực
của đầu dụng cụ bị dẫn truyền qua các mảnh mô đến dây chằng nha chu cũng có
thể gây đau và dẫn đến WL ngắn. Thêm nữa, mô quanh chóp bị phá hủy dẫn đến
không còn cảm giác khi dụng cụ vượt quá lỗ chóp thậm chí đến vài milimet, dẫn
đến WL dài quá. Kỹ thuật này cũng hoàn toàn chủ quan do tùy thuộc vào ngưỡng
chịu đau khác nhau của mỗi bệnh nhân. Hơn thế nữa, không thể ứng dụng cách này
khi có gây tê lúc điều trị. Trong y văn thiếu bằng chứng về việc liệu phương pháp
này có còn được sử dụng; hay nó đã đi vào lịch sử của ngảnh nha rồi?
Cảm giác tay cũng là một kỹ thuật rất mang tính chủ quan. Hạn chế của nó do
những bất thường về hình thái, loại răng và tuổi bệnh nhân (thường dẫn đến giá trị
chiều dài ngắn hơn), và sự tiêu vùng chóp bệnh lý hoặc lỗ chóp rộng ở răng chưa
trưởng thành dẫn đến WL dài hơn. Tài liệu cung cấp rất ít thông tin về phương
pháp này; tuy nhiên, kỹ thuật dùng cảm giác tay vẫn còn được sử dụng vì rất hữu
ích trong việc quyết định vị trí điểm thắt chóp.
Năm 1986, Tiến sĩ Mirjana Vujaskovi và cố vấn của mình, Giáo sư Miroslav Pajic,
thực hiện nghiên cứu rộng rãi trên lâm sàng về mức độ chính xác của phương pháp
dùng cảm giác tay với sự kiểm soát của X-quang trong mối liên hệ với hai điểm
11
/>Biên dịch : Lương QuỳnhTâm

Người chia sẻ: Bàn Chải Đánh Răng


tham chiếu: cách chóp 0.5 mm trên X-quang ở bệnh nhân dưới 25 tuổi và 1.0 mm ở
bệnh nhân trên 25 tuổi. Phương pháp này chỉ chính xác ở 19% trường hợp, nhưng
độ chính xác tăng lên 42% nếu sai số được tăng lên đến +/- 0.5 mm. Hơn thế nữa,
các nhà nghiên cứu nhận thấy điều đáng chú ý rằng là trên và dưới giá trị ước tính
lên đến 4.5 mm so với điểm tham chiếu. Y văn trình bày độ chính xác khác nhau từ
30% đến 40% và 30% đến 60%, với các giá trị đo phân bố rộng và ngẫu nhiên.
Một phát hiện quan trọng đối với thực hành hàng ngày là việc làm loe trước giúp
xác định điểm thắt chóp, tăng độ chính xác lên tới 32% đến 75%.
Kỹ thuật điểm giấy (PPT: Paper point technique) được coi là phương pháp xác
định chính xác nhất WL đến điểm cuối cùng nhất của ống tủy và trong những
trường hợp các lỗ chóp có đường kính nhỏ theo ba chiều không gian. Cho phép các
nhà lâm sàng thấy bề mặt của lỗ chóp với độ chính xác đến ¼ mm. Theo logic mà
nói, phương pháp này bắt buộc dùng cho kỹ thuật chóp mở. Ngoài ra, kỹ thuật này
cho phép điều chỉnh côn chính gutta-percha theo ba chiều không gian dựa trên các
thông tin thu được từ các điểm giấy (Hình 14).
Mặc dù chúng ta cần một kỹ thuật chính xác nhất để quyết định WL, nhưng không
một bằng chứng khoa học hay lâm sàng nào có giá trị trong y văn. Mặc dù được
ủng hộ bởi nhiều chuyên gia nội nha, PPT vẫn thiếu khả năng xác định các chi tiết
về hình thái và tình trạng bệnh lý trong ống tủy và mô quanh chóp. Tuy nhiên, nó
là một phương pháp khá đơn giản và có thể hữu ích trong việc dự đoán và xác định
WL do không làm tổn thương mô quanh chóp cũng như không ảnh hưởng tới sự
lành thương vùng chóp.
Phương pháp dùng X-quang (RM: radiographic method) có lẽ vẫn còn sử dụng rất
phổ biến để quyết định WL. Nó cho phép thấy nhiều chi tiết quan trọng và rất hữu
ích trong mọi thủ thuật nội nha. Tuy nhiên, nó cũng có những hạn chế và đôi khi
cho hình ảnh ảo. Có ba vấn đề cần lưu ý khi xác định WL bằng RM. Đầu tiên, bắt

buộc phải có một phim trước điều trị, phim này giúp chẩn đoán chính xác. Thứ hai,
chóp răng trên X-quang và chóp răng giải phẫu không phải lúc nào cũng trùng
nhau, nhưng trong hầu hết các sách giáo khoa và bài báo hai thuật ngữ này được sử
dụng thay thế cho nhau. Thứ ba, các lỗ chóp không phải lúc nào cũng thấy được
trên X-quang, và đây là một điều khó chấp nhận được.

12
/>Biên dịch : Lương QuỳnhTâm

Người chia sẻ: Bàn Chải Đánh Răng


Hình 14a&b: Tùy chỉnh côn gutta-percha.
Hình 15a & b: Phim X-quang cho thấy dụng cụ cách đỉnh chóp (a), nhưng trên
thực tế đỉnh dụng cụ đã vượt quá lỗ chóp giải phẫu (b).
Năm 1986, Tiến sĩ Vujaskovic, Giáo sư Pajic và tôi đã tiến hành một nghiên cứu
lâm sàng dài hạn về tính chính xác của RM trong việc xác định WL. Phương pháp
luận tương tự như đã mô tả ở phương pháp cảm giác tay. RM cho kết quả chính
xác trong 51% các trường hợp, tôn trọng nghiêm ngặt các điểm tham chiếu trên X
quang (cách chóp trên X-quang 0,5 mm ở bệnh nhân dưới 25 tuổi và 1,0 mm ở
bệnh nhân
lớn hơn 25 tuổi).
Khi khoảng sai số được mở rộng đến một mức là trên lâm sàng chấp nhận được + /
– 0,5 mm từ điểm tham chiếu, tỉ lệ chính xác của phương pháp tăng lên đến 68%.
Nó tiếp tục tăng lên đến 88% khi khoản sai số mở rộng lên + / – 1,0 mm. Trên và
dưới giá trị ước tính không quá 2 mm, thấp hơn so với 4,5 mm đối với phương
pháp cảm giác xúc giác. Trong các nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự.
Hình 15a và b cho thấy số đo file dài hơn so với hình ảnh của chúng trên X-quang.
Khi trên X-quang dụng cụ còn cách chóp thì thực tế nó đã vượt quá lỗ chóp trong
43% trường hợp. Nếu điểm thắt chóp cách chóp răng 0.5 mm thì 66% là tất cả các

dụng cụ đã đi quá nó. Khi file còn cách chóp trên X-quang thì sự thật là nó gần với
lỗ chóp hơn so với hình ảnh xuất hiện trên X-quang. Chiều dài làm việc trên Xquang chấm dứt cách chóp trên X-quang từ 0 đến 2 mm nên dụng cụ dễ đi quá
chóp mà chúng ta không hề biết, và điều này xảy ra thường xuyên hơn mong đợi.
13
/>Biên dịch : Lương QuỳnhTâm

Người chia sẻ: Bàn Chải Đánh Răng


Hình ảnh từ 16a đến 17b là để minh họa những sai lầm trong việc quyết định WL,
nó có thể được cải thiện để đạt được thành công cuối cùng.

Hình 16a & b: Tình huống lâm sàng với dụng cụ quá chóp (a), sau đó được cải
thiện lại bằng việc trám bít ống tủy cách chóp trên X-quang khoảng 0.8 mm.

Hình 17a & b: Cải thiện lỗi sai khi quyết định WL (a) và kết quả cuối cùng ít nhiều
thành công hơn (b).
RM phụ thuộc vào một vài yếu tố khác nhau, cụ thể là cấu trúc xung quanh,
góc của ống chụp phim, khả năng hiển thị chiều dài của file (chịu ảnh hưởng bởi
kích thước file), và tốc độ rửa phim và sang ảnh. Tóm lại, không thể thiếu X quang
trong việc tính toán nhưng không thể dùng X-quang để xác định WL và điểm chóp
cuối cùng trong nội nha.
Ưu điểm nổi bật nhất của phim X quang kỹ thuật số (DR) là khả năng định lượng
khoảng cách với số đo chính xác. Nhờ các chương trình phần mềm, hình ảnh có thể
14
/>Biên dịch : Lương QuỳnhTâm

Người chia sẻ: Bàn Chải Đánh Răng

thay đổi kích thước và độ tương phản. Nhưng có những hạn chế nếu dụng cụ nội
nha có kích thước nhỏ với đỉnh dụng cụ mảnh, ví dụ khi dùng cây file số # 8 hoặc
10. Chúng hiển thị độ tương phản thấp với cấu trúc xung quanh và ảnh hưởng đến
hình ảnh và độ chính xác của việc đo chiều dài và cho kết quả. Do đó, khuyên
dùng file số # 15 và lớn hơn nữa.
Mặc dù có rất nhiều ưu điểm và lợi ích khi sử dụng DR, nhưng nhiều báo cáo nhấn
mạnh rằng chất lượng hình ảnh chung của X quang thông thường tốt hơn (Hình
18a & b). Khi dùng X quang thông thường và DR được để xác định WL, sau đó so
sánh với dùng máy định vị điện tử, ta thấy rằng vị trí lỗ chóp khi xác định bằng
máy định vị điện tử nằm cao hơn vì nhìn chung RM cho kết quả đo dài hơn thường
có hiện tượng quá chóp.

Hình 18a & b: Hình ảnh RVG của răng cối lớn hàm dưới (a) và X-quang thông
thường (b).
Thông tin về tác giả
Giáo sư Vladimir Ivanovic tốt nghiệp ngành Nha khoa tại trường Đại học Belgrade
vào năm 1976. Ông nhận được bằng thạc sĩ nha khoa và tiến sĩ với chuyên ngành
Bệnh học răng miệng và Nội nha. Ông được phong giáo sư về Nha khoa phục hồi
và Nội nha vào năm 1998 tại Khoa Nha và đóng vai trò như là một phó khoa cho
các nghiên cứu đại học và sau đại học. Ông cũng là chủ tịch Ban Bệnh học răng
miệng của trường.
Giáo sư Ivanovic tiến hành nghiên cứu tại Đại học Belgrade và Viện Nha khoa
Edinburgh. Quan tâm chính của ông là việc bảo tồn tủy sống, nhựa composites và
các hệ thống dán, và nội nha. Ông đã tham gia nhiều buổi thảo luận và các khóa
học về nội nha trên thế giới nhằm nâng cao kiến thức cũng như kỹ năng. Ông đã
15
/>Biên dịch : Lương QuỳnhTâm

Người chia sẻ: Bàn Chải Đánh Răng

phát hành hơn 100 bài giảng cấp gia và quốc tế, xuất bản hơn sáu mươi bài báo
trên các tạp chí quốc gia và quốc tế, và nhiều chương trong bốn sách giáo khoa nha
khoa.
Ông là người sáng lập và chủ tịch của Hiệp hội nội nha Serbia và là một thành viên
ESE kể từ năm 1989. Ông cũng là đại diện quốc gia tại Hội đồng ESE, thành viên
của Hiệp hội nghiên cứu nha khoa quốc tế/ Bộ phận lục địa châu Âu và là đại diện
trường tại Hiệp hội Giáo dục nha khoa châu Âu. Ông đã tổ chức hơn một chục
cuộc họp nội nha tại Belgrade với sự chấp nhận của nhiều diễn giả quốc tế. Có thể
liên lạc với Giáo sư Ivanovic tại
—–Trong bài dịch này có một số thuật ngữ:
1, Điểm chóp cuối cùng (apical terminus)
2, Điểm thắt chóp (apical constriction)
3, Lỗ chóp sinh lý (physiologycal foramen)
4, Lỗ chóp giải phẫu (anatomical foramen)
5, Lỗ chóp trên X-quang (radiological foramen)
6, Chóp răng trên X-quang (radiological apex)
7, Chóp răng giải phẫu (anatomical apex)

Chúng tôi muốn bắt đầu phần thứ hai của bài báo này bằng một phát biểu: ―Với
đầy đủ kiến thức về giải phẫu, X-quang cùng cảm giác tay thì ta vẫn có thể quyết
định được điểm thắt chóp mà không cần dùng đến máy định vị chóp‖. Chúng tôi
16
/>Biên dịch : Lương QuỳnhTâm

Người chia sẻ: Bàn Chải Đánh Răng


nhận thấy phát biểu trên đây cũng đủ để cho thấy máy định vị chóp có một chỗ
đứng nào đó.

Như chúng ta được biết, máy định vị chóp thật sự xách định vị trí lỗ chóp chứ
không phải là chóp chân răng. Vì lỗ chóp thường không nằm tại vị trí chóp răng,
thuật ngữmáy định vị lỗ chóp điện tử (EFLs: Electronic foramen locators) sẽ chính
xác hơn.Thuật ngữ thiết bị đo chiều dài ống tủy điện tử hoặc những mô tả tương tự
cũng không đúng, do chiều dài ống tủy không hiển thị trên màn hình, đặc biệt đó
không phải là một đơn vị tiêu chuẩn.
EFLs thường được phân loại thành những thế hệ khác nhau. Phân loại dưới đây của
EFLs dựa trên các đặc điểm chức năng có ích cho nha sĩ – người muốn biết liệu
thiết bị đặc biệt này làm việc như thế nào và có gì tốt hơn những mẫu khác, đồng
thời luôn trông chờ một mẫu máy sau cùng và cũng là mẫu máy tốt nhất,:
Thiết bị trên cơ sở điện trở (thế hệ I)
Thiết bị trên cơ sở tần số thấp (thế hệ II)
Thiết bị trên cơ sở tần số cao (điện dung) (thế hệ II)
Thiết bị trên cơ sở điện dung và điện trở (thế hệ IV)
Thiết bị điện áp gradient
Thiết bị trên cơ sở hai tần số (sự chênh lệch kháng điện trở) (thế hệ III)
Thiết bị trên cơ sở hai tần số (tỉ lệ kháng điện trở) (thế hệ III)
Thiết bị trên cơ sở đa tần số (thế hệ III).
Một câu bình luận phù hợp nhất cho cách phân loại của các tác giả này có lẽ là:
―Việc mô tả và phân loại những thiết bị này đến thế hệ X là vô ích, không khoa học
và có lẽ phù hợp nhất cho mục đích tiếp thị‖. Công ty tiếp thị và nhà sản xuất
thường hợp tác với nhau để tăng doanh thu, đó là lý do tại sao trong một vài trường
hợp bạn tìm được hai thiết bị giống hệt nhau được bán dưới hai cái tên hoàn toàn
khác nhau (Hình 1 a&b).

17
/>Biên dịch : Lương QuỳnhTâm

Người chia sẻ: Bàn Chải Đánh Răng

Hình 1ab Hai máy định vị lỗ chóp giống hệt nhau được bán dưới hai tên khác
nhau.
Nghiên cứu in vitro
Một số lượng lớn các nghiên cứu được thực hiện vào cuối những thập niên 20 và
30 về việc sử dụng EFLs. Đa số được thực hiện in vitro, với tất cả điều kiện nghiên
cứu và các biến số có điều kiện và tiêu chuẩn hóa. Chúng tôi tin rằng sẽ hữu ích
khi chỉ ra các biến ảnh hưởng đến sự chính xác của EFLs trong nghiên cứu in vitro.
Môi trường bám dính trung gian bắt chước dây chằng nha chu về đặc điểm vật lý
và điện tử, và vì vậy có thể ảnh hưởng đến kết quả nếu nó khác với mô tự nhiên.
Đặc điểm điện tử của dịch trong ống tủy nhất là tính dẫn điện và tập trung ion có
thể ảnh hưởng đến sự chính xác của EFLs. Sự không nhất quán xảy ra giữa các
mẫu EFLs khác nhau.
Mối liên hệ giữa kích thước file với đường kính và vị trí của điểm thắt chóp cũng
có thể ảnh hưởng đến sự chính xác. Vì việc đo được lặp lại nhiều lần trên cùng một
răng nên sẽ khôn ngoan nếu dùng các dụng cụ có bề mặt trơn (ví dụ như cây lèn
ngang bằng tay cỡ nhỏ) ít gây tổn hại đến sự toàn vẹn của cấu trúc chóp hơn là
dùng các trâm nội nha.
Loại EFLs cũng ảnh hưởng đến kết quả. Đa số các nghiên cứu thực hiện về vấn đề
này xác nhận rằng với những mẫu máy mới hơn và hoàn thiện hơn thì có thể đạt
được tính chính xác và kết quả ổn định hơn.
Làm loe ở 1/3 cổ ống tủy cũng cải thiện việc quyết định đường kính chóp. Trên bất
kì máy định vị lỗ chóp nào, việc cây trâm đầu tiên dừng lại ở điểm thắt chóp đều
18
/>Biên dịch : Lương QuỳnhTâm

Người chia sẻ: Bàn Chải Đánh Răng


giúp tăng độ chính xác và ổn định của kết quả. Khoảng sai số cho phép, thường

xấp xỉ từ 0.1 đến 0.5, và đôi khi đến 2 mm, ảnh hưởng lớn đến độ chính xác của
EFLs; khoảng này càng lớn, tỉ lệ phần trăm chính xác của EFLs càng cao.
Từ một số lớn các bài báo, chúng tôi đưa ra kết luận rằng phương pháp thực hiện
và vị trí vùng chóp được chọn để quyết định chiều dài thực của răng cũng ảnh
hưởng quan trọng đến kết quả. Vị trí điểm chóp cuối cùng được chọn để nghiên
cứu khác nhau rất nhiều, từ chóp răng giải phẫu đến lỗ chóp giải phẫu, và trong
một số trường hợp đến đường nối cement – ngà. Hơn nữa, chỉ có những giải thích
mơ hồ cho phương pháp và kết quả đạt được, khiến cho kết quả không thể so sánh
được.
Nhìn chung các nghiên cứu in vitro cho ra những kết quả có giá trị và hữu ích
trong thực hành lâm sàng. Tuy nhiên, hầu hết những nghiên cứu có giá trị hiện nay
được thực hiện trên răng một chân hoặc một ống tủy. Nhiều trong số những nghiên
cứu này cũng có quá nhiều biến khác nhau, dẫn đến khiến người đọc bị lẫn lộn
nhiều hơn là có thể đưa ra một kết luận rõ ràng và thích hợp.
Do thiếu những thông tin chính xác và không đáng tin cậy nên giáo sư Joshua
Moshonov (Đại học Hadassah, Jerusalem) và nhóm nghiên cứu đến từ MedicNRG,
chúng tôi cũng tham gia ở giai đoạn sau của nghiên cứu ngày, đã kiểm tra một vài
mẫu EFL mới hơn như ProPex I (DENTSPLY Maillefer), Dentaport ZX
(J.Morita), Raypex 5 (VDW) và ApexPointer + (MICRO-MEGA).
Một trong những câu hỏi đầu tiên cần trả lời đó là: liệu sự khác biệt giữa giá trị
khoảng cách thực sự từ đầu trâm đến điểm tham chiếu với hình ảnh hiển thị trên
màn hình máy EFL có quan trọng trên lâm sàng không? Sử dụng một thước đo vi
lượng điện tử kỹ thuật cao, với khả năng đo chính xác đến 0.1µm, đo khoảng cách
từ đầu trâm đến điểm tham chiếu (lỗ chóp giải phẫu). Chúng tôi kiểm tra và đạt
được kết quả giống hệt nhau từ 4 loại máy EFLs.
Có thể tóm tắt những phát hiện được tìm thấy từ nghiên cứu này là:
Các hình ảnh hoặc các điểm hiển thị trên bảng chia độ của máy EFL không hoàn
toàn đại diện cho giá trị đo trên mm.

19

/>Biên dịch : Lương QuỳnhTâm

Người chia sẻ: Bàn Chải Đánh Răng


Sự khác biệt giữa giá trị thực và hình ảnh hiển thị trên màn hình nhỏ hơn 0.5 mm
(Hình 2 a&b), và vì vậy có thể được xem như sự khác biệt này không quan trọng
trên lâm sàng do ta không có khả năng di chuyển dụng cụ chữa tủy những khoảng
nhỏ đến như vậy.
Chúng ta có thể bỏ qua những sự khác biệt nhỏ giữa giá trị thực của dụng cụ đo kỹ
thuật cao và hình ảnh hiển thị trên màn hình EFL vì chúng không thể kiểm tra được
bằng tay của nhà lâm sàng, vì chúng xấp xỉ 300 µm và nhỏ hơn nữa, vì vậy có thể
chấp nhận được trên lâm sàng.

Hình 2a&b Sự khác biệt giữa giá trị thực và giá trị hiển thị trên máy Dentaport ZX
(a) và Propex I (b) là xấp xỉ 300 µm.

20
/>Biên dịch : Lương QuỳnhTâm

Người chia sẻ: Bàn Chải Đánh Răng


Hình 3 Sự khác biệt giữa giá trị thực và giá trị hiển thị trên máy ApexPointer+ là
200 µm.

21
/>Biên dịch : Lương QuỳnhTâm

Người chia sẻ: Bàn Chải Đánh Răng

Hình 4 Sự khác biệt giữa giá trị thực và giá trị hiển thị trên máy Raypex 5 là 300
µm, và sự khác biệt này có thể chấp nhận được.
Khi thực hiện việc đo chiều dài, đôi khi chúng ta không nhận thấy rằng có sự giao
động nhẹ trên bản chia độ của EFL, thậm chí khi đầu cây trâm không di chuyển
trong ống tủy. Điều này là do sự giao thoa của các chất điện giải và các thay đổi
trong sự tập trung ion giữa môi trường bám dính trung gian bên ngoài và dịch trong
ống tủy tại vị trí lỗ chóp. Vì vậy, trên lâm sàng nên chờ 3 – 4 giây để giá trị trên
bản phân độ ổn định.
Theo nghiên cứu này, giáo sư Moshonov mong muốn giải quyết một câu hỏi sâu và
chi tiết hơn: liệu giá trị đọc thấy trên màn hình có tương ứng với giá trị thực của
dụng cụ đo kỹ thuật cao không? Để trả lời câu hỏi này, ông kiểm tra hai thế hệ máy
EFL mini: MedicNRG-XFR và MedicNGR-Blue.
Loại MedicNRG-XFR hiển thị những tần số phụ với sự chênh lệch rất nhỏ so với
kết quả thật – chỉ cách điểm tham chiếu 12 – 30 µm trong khi trên màn hình chỉ là
cách 0.25mm so với điểm ―apex‖ (hình 5a) và 22 – 65 µm khi màn hình cho thấy
điểm cách ―apex‖ 0.5mm (hình 5b).
22
/>Biên dịch : Lương QuỳnhTâm

Người chia sẻ: Bàn Chải Đánh Răng


Hình 5a&b Máy MedicNRG-XFG hiển thị tần số phụ và sự chênh lệch so với giá
trị thực là rất nhỏ: từ 12 µm đến 65 µm.
Loại MedicNGR-Blue có khả năng cho phép người dùng kết nối với PC thông qua
Bluetooth. Giáo sư Moshonov đã so sánh giá trị trên chính máy EFL với sơ đồ trên
màn hình PC. Ông nhận thấy rằng không có sự khác biệt giữa giá trị thực và giá trị
trên màn hình PC khi EFL chỉ ―past apex‖ và ―apex‖ (hình 6a). Khi MedicNGRBlue chỉ cách ―apex‖ 0.3 – 1.4 mm thì sự khác biệt này nằm trong khoảng 110 –

158 µm. Hình ảnh này trùng với các giá trị của mẫu XFR, cho thấy rằng hai mẫu
EFL này đều có độ chính xác và độ phân giải cao. Sự khác biệt thấp hơn giá trị cho
phép 0.5 mm rất nhiều và vì vậy không có ảnh hưởng gì đáng nói đến công việc
lâm sàng. Kiểm nghiệm của giáo sư Moshonov xác nhận rằng đầu trâm càng gần
với chóp thì kết quả đọc càng chính xác và độ phân giải của máy EFL càng cao
(hình 6a). Khi đầu trâm xa lỗ chóp một đoạn ngắn thì kết quả đọc hơi ngắn hơn so
với giá trị thực (hình 6b).

23
/>Biên dịch : Lương QuỳnhTâm

Người chia sẻ: Bàn Chải Đánh Răng


Hình 6a&b Máy MedicNRG-Blue hiển thị sự khác biệt cực kỳ nhỏ giữa giá trị thực
với giá trị hiển thị trên màn hình: từ chỉ 1 µm (a) đến 198 µm (b).
Khi kiểm nghiệm trên máy Raypex 5, chúng tôi tự hỏi rằng liệu mỗi nhà lâm sàng
có thắc mắc rằng: liệu chúng ta có thể tin giá trị hiển thị trên màn hình EFL hay
không và liệu có thể dựa vào các hướng dẫn của nhà sản xuất không? Thiết bị đo
rõ ràng chỉ giá trị 0.5 mm và 0.8 mm (hình 7), cho thấy rằng máy EFL chỉ ra chính
xác vị trí của đầu trâm tương ứng với các chi tiết giải phẫu vì khoảng cách từ lỗ
chóp đến điểm thắt chóp là từ 0.5 đến 1.0 mm. Chúng tôi đề nghị rằng các nhà lâm
sàng nên đi theo các hình ảnh hiển thị trên màn hình cũng như các hướng dẫn của
nhà sản xuất, nhưng mà xem xét lại những kết quả đọc thấy lạ hoặc bất thường.

24
/>Biên dịch : Lương QuỳnhTâm

Người chia sẻ: Bàn Chải Đánh Răng

Hình 7 Máy Raypex 5 chỉ vị trí đầu trâm rất chính xác, khoảng cách giữa lỗ chóp
giải phẫu và điểm thắt chóp xấp xỉ 0.5 đến 0.8 mm.
Kiểm nghiệm cuối cùng được thực hiện trong phòng thí nghiệm của chúng tôi
nhằm mục đích quyết định liệu các máy EFL khác nhau có hiển thị cùng một giá trị
như nhau cho cùng một khoảng cách ở trên cùng một ống tủy hay không. Đầu cây
lèn ngang bằng tay số #15 được đưa và trong ống tủy cho đến khi nó chạm vào một
vật cản chắc chắn đó là một đĩa nhựa được đặt tại mặt phẳng đi qua lỗ chóp giải
phẫu (hình 8). Răng được dựng đứng theo trục như bình thường và mỗi máy EFL
lấp tức hiển thị rằng đầu cây lèn đã vươt quá lỗ chóp. Điều này có thể là do gelatin
của môi trường bám dính trung gian bên trong phần ngoài của nón cement ở vùng
lỗ chóp; và vì vậy tất cả các EFL đều hiển thị một kết quả như nhau: chạm dây
chằng nha chu nhân tạo.

25
/>Biên dịch : Lương QuỳnhTâm

Người chia sẻ: Bàn Chải Đánh Răng