Viêm khớp dạng thấp full

VIÊM KHỚP DẠNG THẤP



Viêm khớp dạng thấp

•
•
•
•

Viêm khớp
Tự miễn
Mạn tính
Toàn thân


CƠ CHẾ BỆNH SINH

Môi trường: hút
Có các gien nhậy
cả m
(HLA-DR4)

thuốc lá, bệnh nha
Đáp ứng
miễn dịch

chu, nhiễm khuẩn

Đáp ứng miễn dịch trong VKDT: tương tác giữa các tế bào và trung gian viêm
RF
Limpho B

anti-CCP

Phức hợp miễn dịch

Limpho T

Bổ thể
γ-IFN &

Các tế bào trình diện kháng
nguyên

BC trung tính

Cytokines khác (IL17)

Đại thực bào

TB Mast

Limpho B hoặc Đại thực bào

Tế bào hoạt dịch

TNFα
IL-1, IL-6,

…

Pannus

Hủy cốt bào

Sụn khớp

Tế bào sụn

Sản sinh các men collagenase và những chất tiêu protein khác
Xương


Nồng độ TNF-α và IL-6 tăng cao trong VKDT

Tỷ lệ bn có tăng nông độ (%)

100
80
60
40

TNFα

VKDT

bt

106,3

< 11

91,3

< 1,2

(pg/mL)

20

IL-6
(pg/mL)

0

•

Có mối tương quan thuận giữa nồng độ các cytokine với hoạt tính bệnh (DAS-28), VS, CRP

(L.V. Ái & N.Đ. Khoa, 2014)


TNF: Cytokine viêm quan trọng trong VKDT

TNF
Thu hút bạch cầu đơn
nhân/ Hoạt hóa Đại thực

Hoạt hóa, tăng sinh TB

bào

màng hoạt dịch

Viêm:
Giải phóng các cytokine và
những chất trung gian hóa

Hoạt hóa tế bào

Biệt hóa và hoạt hóa

Hoạt hóa TB nội

sụn

Hủy cốt bào

mạc

Tạo tổ chức Pannus, giải

Phá hủy sụn,

Hủy xương, bào

Tăng tạo phân tử kết dính

phóng men tiêu collagen

Úc chế tổng hợp

mòn xương

(VCAM-1,

proteoglycan

học khác

E-Selectin),
Thu hút tế bào

Theo Brennan et al, J. Clin. Invest. 118:3537–3545 (2008).


Tác dụng đa năng của IL-6 trong VKDT

Theo Patient Prefer Adherence. 2013; 7: 653–666


LÂM SÀNG

•

•
•
•
•

–
–

Đau sưng các khớp, đối xứng
Cứng khớp buổi sáng
Biến dạng phá hủy các khớp
Hạn chế vận động.

Tại khớp:

•

Viêm
Phá hủy sụn,xương

Toàn thân

–
–
–
–
–

Đáp ứng viêm
Thiếu máu
Mệt mỏi - trầm cảm
Loãng xương
Bệnh tim mạch

CẬN LÂM SÀNG

•
•
•
•

RF ( Rheumatoid factor )
Anti CCP (anti-cyclic-citrullinated-peptide)
X-Quang
CRP, VS …


RF

•
•
•
•

Một tự kháng thể xuất hiện chưa rõ nguyên nhân
Xuất hiện chủ yếu dưới dạng igM
Có thể xuất hiện trong : VKDT, hc sjogren, bệnh tự miễn, viêm mạn tính ,….
Bình thường < 14u/ml


Anti-CCP

•
•
•

antibody to cyclic citrullinated peptide
Hiếm khi thấy trong các bệnh khác ngoài vkdt.
Xuất hiện khá sớm ngay cả khi chưa có triệu chứng lâm sàng và dự báo VKDT xảy
ra 95% trên bệnh nhân có anti ccp dương tính

•

Bình thường < 17 u/ml



X- Quang

•
•
•
•

Mất vôi đầu xương,
Khuyết đầu xương,
Hẹp khe khớp, dính khớp
Sưng mô mềm


X quang
Theo Steinbroker chia làm 4 mức độ:

- Mức độ I: thưa xương, chưa có biến đổi cấu trúc cuả khớp.
- Mức độ II: biến đổi một phần sụn khớp và đầu xương. Hẹp khe khớp vừa, có một ổ khuyết
xương.
- Mức độ III: biến đổi rõ đầu xương, sụn khớp. Khuyết xương, hẹp khe khớp nhiều, bán trật khớp,
lệch trục.
- Mức độ IV: khuyết xương, hẹp khe khớp, dính khớp.


Chẩn đoán


ACR 1987

ACR/EULAR 2010

Nhạy

47.1

73.5

Đặc hiệu

92.9

71.4


Đợt cấp

•

Tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển của bệnh viêm khớp dạng thấp theo EULAR

Có ít nhất 3 khớp sưng và ít nhất một ba tiêu chí sau:

•
•
•

Chỉ số Ritchie từ 9 điểm trở lên.
Thời gian cứng khớp buổi sáng kéo dài từ 45 phút trở lên.
Tốc độ máu lắng giờ đầu từ 28 mm trở lên.


Ritchie

-Khám tất cả các khớp trừ cột sống và khớp
háng.
- Các khớp thái dương hàm, cùng vai đòn, ức
đòn, chỉ đánh giá như 1 khớp dù có hai khớp
hai bên.


Độ hoạt động

DAS28

•
•

•

Số khớp sưng
Số khớp đau
Tốc độ lắng máu

Và /Hoặc CRP


Độ hoạt động



Độ trầm trọng
VKDT được phân loại nhẹ, trung bình hoặc nặng mà tốt nhất là áp dụng cho những bệnh nhân không được điều trị

•Bệnh nhẹ có <6 khớp bị viêm, không có biểu hiện ngoài khớp và Xquang
•Bệnh trung bình
Bệnh nhân có 6-20 khớp bị viêm
Sự hiện diện của một số các chỉ số: ESR và / hoặc CRP cao, RF và / hoặc anti CCP dương tính, viêm cũng như hẹp khe khớp tối thiểu & bào mòn sụn khớp nhỏ
ngoại vi trên X-ray, không có biểu hiện ngoài khớp

•Bệnh nặng
Bệnh nhân có> 20 khớp bị viêm, ESR và / hoặc CRP cao
Sự hiện diện của ≥1 các đặc điểm lâm sàng: thiếu máu của bệnh mãn tính và / hoặc giảm albumine máu, RF và / hoặc anti CCP dương tính,biểu bào mòn
xương và mất sụn trên X-quang, biểu hiện ngoài khớp


Biến chứng