Tải bản đầy đủ (.pdf) (25 trang)

Nghiên cứu vai trò chỉ số z trong dự báo khả năng bảo tồn vòng van động mạch phổi khi phẫu thuật triệt để tứ chứng fallot (TT)

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (824.75 KB, 25 trang )

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM THẾ VIỆT

NGHIÊN CỨU VAI TRÕ CHỈ SỐ Z TRONG DỰ BÁO
KHẢ NĂNG BẢO TỒN VÕNG VAN ĐỘNG MẠCH PHỔI
KHI PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ TỨ CHỨNG FALLOT

Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực
Mã số: 62720124

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH – 2017


1
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1. Đặt vấn đề
Fallot là người đầu tiên công bố những yếu tố giải phẫu bệnh lý
bao gồm thông liên thất, động mạch chủ cưỡi ngựa, hẹp phổi và phì đại
thất phải vào năm 1888. Điều này giúp phân biệt TOF với các bệnh lý
tim bẩm sinh phức tạp khác. Bản thân TOF cũng là một bệnh lý tim
bẩm sinh phức tạp và chiếm tỷ lệ khá cao từ 5-9% theo y văn thế giới.
Tại bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh từ 10/2006 đến
11/2008 (26 tháng) có 82 trường hợp TOF được điều trị phẫu thuật
chiếm 12% tổng số ca mổ.


Phẫu thuật điều trị TOF là một trong những phẫu thuật điều trị
bệnh lý tim bẩm sinh sớm nhất trên thế giới. Trong một khoảng thời
gian khá lâu phẫu thuật tạm thời Blalock-Taussig được xem là phương
pháp duy nhất để cứu sống bệnh nhân.
Tác giả đầu tiên báo cáo phẫu thuật sửa chữa triệt để thành công
TOF là Kirklin J.W và cộng sự, thực hiện tại Mayo Clinic, Mỹ năm
1955 với sự hỗ trợ của máy tuần hoàn ngoài cơ thể. Cách tiếp cận qua
đường mở nhĩ phải-động mạch phổi được mô tả lần đầu tiên bởi hai tác
giả Hudspeth và Edmunds.
Năm 1993, Yamagishi và Kurosawa và cộng sự công bố màng
PTFE 0,1mm (polytetrafluoethylen) như là một vật liệu thích hợp với
nhiều tính chất tốt để sử dụng làm van một lá khi tái cấu trúc lại đường
thoát thất phải mà không bảo tồn được van và vòng van động mạch
phổi.
Tại bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh chúng


2
tôi phẫu thuật TOF theo phương cách tiếp cận tổn thương qua đường mở
nhĩ phải - động mạch phổi. Chúng tôi cũng tạo hình van ĐMP một lá
trên tất cả các bệnh nhân hẹp đường thoát thất phải nặng, không bảo tồn
được vòng van ĐMP hoặc các trường hợp không van ĐMP từ tháng
10/2006.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Nghiên cứu vai trò chỉ số Z trong dự báo khả năng bảo tồn vòng van
động mạch phổi khi phẫu thuật triệt để tứ chứng Fallot.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật triệt để tứ chứng Fallot trong giai đoạn
chu phẫu và sau phẫu thuật 24 tháng của hai nhóm bảo tồn vòng van
động mạch phổi và không bảo tồn vòng van động mạch phổi-có tạo hình
van động mạch phổi một lá.

1. Tính cấp thiết của đề tài
Tứ chứng Fallot là bệnh tim bẩm sinh tím thường gặp nhất
trong các tật tim bẩm sinh, chiếm khoảng 9-10%. Phát hiện sớm và
điều trị thích hợp có thể giúp cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân. Phẫu
thuật để điều trị bệnh tứ chứng Fallot hiện tại trên thế giới và tại Việt
Nam đã có nhiều tiến bộ và có hiệu quả cao với tỉ lệ tử vong sớm sau
mổ dưới 1%.
Tuy nhiên sau phẫu thuật có rất nhiều vấn đề phải theo dõi như
rối loạn nhịp tim, chức năng thất phải. Nguyên nhân gây ảnh hưởng
lớn đến chức năng thất phải chính là hẹp hở phổi sau phẫu thuật. Trong
các trường hợp sau mở rộng đường thoát thất phải, chênh áp giữa thất
phải và động mạch phổi vẫn còn cao là nguyên nhân tồn tại gây dãn và
suy thất. Bên cạnh đó, các trường hợp thiểu sản đường thoát thất phải
nặng, phải mở rộng phễu thất phải và làm mảnh vá băng ngang vòng


3
van động mạch phổi sẽ gây hở phổi nặng sau mổ.
Việc nghiên cứu xem khi nào thì bảo tồn vòng van, khi nào thì
mở rộng vòng van có tạo hình van động mạch phổi một lá để tái cấu
trúc đường thoát thất phải là rất cần thiết và thực tế, giúp hạn chế khả
năng thay đổi hình dạng và suy chức năng thất phải sau phẫu thuật,
tránh việc phải phẫu thuật lại sớm. Do vậy nghiên cứu này mang cả
tính thời sự lẫn khoa học, phù hợp với hoàn cảnh các bệnh nhân tại
Việt Nam.
2. Những đóng góp mới của luận án
Đây là công trinh nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam đánh
giá vai trò của chỉ số Z trong dự báo khả năng bảo tồn vòng van
động mạch phổi khi phẫu thuật triệt để tứ chứng Fallot, đồng thời
nghiên cứu cũng đánh giá hiệu quả phẫu thuật trên hai nhóm bảo

tồn van ĐMP và không bảo tồn van ĐMP-có tạo hình van một lá.
Phẫu thuật triệt để TOF và tạo hình van ĐMP một lá có tỷ lệ thành
công về mặt kỹ thuật cao, thời gian thở máy, thời gian hồi sức sau
mổ, biến chứng là tương đương so với nhóm bảo tồn van ĐMP;
khi theo dõi trong thời gian chu phẫu và 24 tháng sau phẫu thuật
thì tỉ lệ thành công của phẫu thuật là khá cao, nhóm có kết quả tốt
và khá tốt chiếm 92,6%.
3. Bố cục luận án
Luận án gồm 120 trang, bao gồm: đặt vấn đề 2 trang, mục
tiêu nghiên cứu 1 trang, tổng quan tài liệu 35 trang, đối tượng và
phương pháp nghiên cứu 20 trang, kết quả nghiên cứu 31 trang,
bàn luận 28 trang, kết luận 1 trang, kiến nghị 1 trang. Có 34 bảng,
5 biểu đồ, 2 sơ đồ, 25 hình, 92 tài liệu tham khảo (13 tiếng Việt,
79 tiếng Anh).


4
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu bệnh học tứ chứng Fallot
Bệnh nhân bị TOF luôn luôn có: hẹp phổi, dầy thất phải, thông
liên thất, ĐMC cưỡi ngựa trên vách liên thất.
1.3.3. Biểu hiện lâm sàng
 Triệu chứng cơ năng:


Tím: xanh tím nhiều mức độ là triệu chứng thường gặp nhất



Khó thở khi gắng sức, có khi thành cơn.




Ngồi xổm: thường gặp, tương đối đặc hiệu của TOF.



Cơn tím kịch phát k m theo ngưng thở và ngất, ngón tay dùi trống

thường thấy ở tr lớn.
 Triệu chứng thực thể:


Chậm phát triển thể chất.



Ngón tay dùi trống.



Âm thổi toàn tâm thu ở liên sườn III, IV trái sát xương ức, cường độ

vừa phải (3/6), lan mọi hướng ở ngực, nhiều nhất về phía vai trái.
 Siêu âm tim
Echo 2D và Doppler màu ngày càng chứng tỏ khả năng thay thế
thông tim trong chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật bệnh nhân TOF. Chỉ
một số rất ít trường hợp, nhất là ở TOF “già” là cần thông tim và chụp
mạch máu để tìm hiểu tình trạng các nhánh động mạch phổi phía xa và
tuần hoàn bàng hệ.



5
1.6. Chỉ định phẫu thuật
Đối với các nước phát triển, có nền y học tiên tiến, chọn lựa của
các trung tâm sẽ là phẫu thuật sửa chửa triệt để trong khoảng 6-12 tháng
tuổi, hoặc sẽ thực hiện phẫu thuật giảm nhẹ với shunt chủ phổi nếu tr
có triệu chứng tăng nặng.
1.8. Phẫu thuật sửa chữa triệt để
 Quan niệm bảo tồn van ĐMP trong phẫu thuật triệt để TOF
Trong thời gian 10 năm gần đây, rất nhiều tác giả trên thế giới
nghiên cứu và phân tích về kỹ thuật bảo tồn van ĐMP. Theo y văn,
ngưỡng Z vòng van ĐMP để bảo tồn van là lớn hơn hoặc bằng -2. Tuy
nhiên các tác giả gần đây đều đưa ra ngưỡng chỉ số Z vòng van ĐMP đo
bằng siêu âm tim qua thành ngực trước phẫu thuật nhỏ hơn mức -2 để
dự báo khả năng bảo tồn vòng van ĐMP.
Tuy nhiên theo các tác giả Boni, Bacha, Vida để đảm bảo kết
quả tốt sau phẫu thuật, chúng ta cần phải đo lại các thông số như chênh
áp qua van ĐMP, tỉ số ALTT thất phải/thất trái, theo dõi huyết động. Tất
cả các thông số này được xem xét đối chiếu lẫn nhau để đảm bảo cho
việc bảo tồn vòng van ĐMP.
1.10. Kết quả sớm sau phẫu thuật sửa chữa triệt để
 Tỉ lệ tử vong sớm
Theo nhiều nghiên cứu tỉ lệ tử vong sớm, trong thời gian chu
phẫu khoảng 3%. Trong các nghiên cứu này, các tác giả nhận thấy rằng
đa số các trường hợp tử vong sớm sau phẫu thuật triệt để TOF là do suy
thất phải nặng, hội chứng cung lượng tim thấp dẫn tới suy đa cơ quan,
tổn thương thận cấp. Suy thất phải nặng sau phẫu thuật triệt để TOF



6
thường liên quan đến các vấn đề sau mỗ như hở phổi nặng, hẹp tồn lưu
đường thoát thất phải nặng, tỉ số áp lực thất phải/ thất trái trên 0,7.
1.11 Kết quả lâu dài sau phẫu thuật sửa chửa triệt để
Trong các kết quả nghiên cứu lâu dài của nhiều trung tâm khác
đều kết luận rằng hẹp tồn lưu hoặc tái hẹp đường ra thất phải sẽ gây ra
các vấn đề nghiêm trọng muộn, và đây cũng là nguyên nhân phổ biến
mà bệnh nhân cần phải phẫu thuật lại.
1.12. Ngƣỡng giá trị Z nhằm dự báo khả năng bảo tồn van ĐMP
 Đo lường chỉ số Z
 Ngưỡng giá trị Z vòng van ĐMP
Năm 2003, Kirlin và các cộng sự đã công bố ngưỡng giá trị Z
vòng van ĐMP là -2 trong chỉ định bảo tồn van ĐMP, đối với các bệnh
nhân có Z < -2 mà vẫn bảo tồn van ĐMP thì sẽ làm tăng tỉ lệ hẹp tồn lưu
đường thoát thất phải, tăng nguy cơ suy thất phải năng sau mỗ.
Theo tác giả Lê Quang Thứu và Nguyễn Minh Trí Viên, cũng
đồng quan điểm ngưỡng giá trị Z vòng van là -2 để có chỉ định bảo tồn
vòng van ĐMP. Đồng thời theo Khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt
Nam, giá trị Z vòng van là ≥ -2 để có thể bảo tồn vòng van ĐMP.
Tuy nhiên, theo nghiên cứu của tác giả Stewart công bố năm
2005 về kết quả bảo tồn van ĐMP trên 102 bệnh nhân TOF, ngưỡng giá
trị của chỉ số Z vòng van ĐMP là -4 để có thể bảo tồn vòng van ĐMP.
Một nghiên cứu công bố năm 2007 của Brown và cộng sự về
kinh nghiệm tạo hình đường thoát thất phải với van ĐMP một lá, được
thực hiện trên 192 bệnh nhân từ năm 1994 đền năm 2006, thời gian theo
dõi sau phẫu thuật từ 6 tháng đến 12 năm. Ngưỡng giá trị Z vòng van
ĐMP được tác giả đưa ra là -3.


7

Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
2.1.1. Dân số mục tiêu
Bệnh nhân được chẩn đoán TOF.
2.1.2. Dân số nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán TOF khám và điều trị tại bệnh viện
Đại học Y Dược, TP.HCM.
2.1.3. Dân số chọn mẫu
Bệnh nhân được chẩn đoán TOF khám và điều trị tại bệnh viện
Đại học Y Dược có chỉ định phẫu thuật từ tháng 01/2007 - 01/2011.
2.1.4. Tiêu chí chọn mẫu

-

Tiêu chuẩn nhận vào (phác đồ bệnh viện Đại học Y Dƣợc)

Được xác định chẩn đoán bệnh TOF ( với kết quả siêu âm tim được
thực hiện bởi 2 bác sĩ khác nhau ).

-

Kích thước 2 nhánh ĐMP phải và trái tốt.

-

Không có tuần hoàn bàng hệ chủ-phổi > 2mm.

-


Có chỉ định phẫu thuật triệt để:

-

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.



Tiêu chuẩn loại trừ

-

Có chỉ định phẫu thuật tạm thời Blalock-Taussig shunt.

-

Có chỉ định phẫu thuật tạm thời Blalock-Taussig shunt trong phẫu
thuật do: kích thước 2 nhánh ĐMP nhỏ, bất thường mạch vành bắc
ngang phễu thất phải mà vòng van ĐMP nhỏ không thể bảo tồn.


8
-

Có thêm các tổn thương tim khác được xác định dựa trên siêu âm
tim qua thành ngực trước phẫu thuật : hở van hai lá, hở van ĐMC,
kênh nhĩ thất...

-


Có thêm các tổn thương tim khác được xác định trong phẫu thuật
như: hở van hai lá, hở van ĐMC, kênh nhĩ thất...

-

Có bệnh lý khác ngoài tim không cho phép phẫu thuật

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Báo cáo loạt ca kiểu mô tả dọc tiến cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu
Với thiết kế báo cáo hàng loạt ca kiểu mô tả dọc tiến cứu,
chúng tôi lấy toàn bộ mẫu trong thời gian nghiên cứu.
2.2.3. Phƣơng pháp chọn mẫu
Chọn mẫu toàn bộ. Lấy tất cả các trường hợp TOF nhập viện
trong thời gian từ tháng 01/2007 đến 01/2011 có chỉ định phẫu thuật
triệt để và đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
2.2.4. Phƣơng pháp thu thập số liệu
Thời gian nghiên cứu
Từ 01/2007 đến 01/2013
Địa điểm
Khoa Phẫu thuật Tim mạch, bệnh viện Đại học Y Dược, TP Hồ
Chí Minh.
Công cụ thu thập số liệu
Bệnh án nghiên cứu được thiết kế sẵn để thu thập thông tin từ


9
bệnh án bao gồm các thông tin về tiền sử, lâm sàng, cận lâm sàng, phẫu
thuật, hậu phẫu( xem phụ lục 1)

2.3. Tiêu chuẩn đánh giá
2.3.1. Tiêu chuẩn bảo tồn vòng van ĐMP trong phẫu thuật
-

Bảo tồn vòng van ĐMP:


Sau khi mở rộng đường ra thất phải, x mép van ĐMP, kiểm tra
kích thước đường ra thất phải với bougie Hegar lớn hơn 2 số so
với giá trị vòng van ĐMP bình thường theo cân nặng.

 Sau khi cho tim đập lại và ngưng tuần hoàn ngoài cơ thể, theo
dõi nhận thấy huyết động ổn định.
2.3.3. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật trong giai đoạn chu
phẫu
Kết quả giai đoạn chu phẫu là kết quả điều trị trong 30 ngày tính từ thời
điểm phẫu thuật.
Thành công về lâm sàng: kết quả tốt, khá tốt, xấu.
Biến chứng và tử vong chu phẫu.
2.3.4. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật sau 24 tháng
Bệnh nhân được tái khám vào các thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng,
12 tháng và 24 tháng sau phẫu thuật
Đánh giá: triệu chứng lâm sàng, siêu âm tim đánh giá chức năng thất
phải, Gradient qua van ĐMP, mức độ hở van ĐMP, mức độ hở van ba
lá.


10
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 1/2007 đến 1/2011 với sự

tham gia của 162 đối tượng thỏa tiêu chí đề ra ban đầu và được theo dõi
từ lúc nhập viện cho đến 24 tháng sau khi xuất viện.
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Bảng 3.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu (N = 162)
Bảo tồn van ĐMP
Đặc điểm

Chung
n (%)


n (%)

Không
n (%)

Giới tính
Nam

80 (49,4)

56 (50,9)

24 (46,2)

Nữ

82 (50,6)

54 (49,1)


28 (53,8)

≤5

33 (20,4)

24 (21,8)

9 (17,3)

6-10

63 (38,9)

43 (39,1)

20 (38,5)

11-15

46 (28,4)

32 (29,1)

14 (26,9)

20 (12,3)

11 (10,0)


9 (17,3)

9,9 (5,6)

9,8 (5,8)

10,3 (5,1)

22,3 (9,8)

22,1 (9,5)

22,8 (10,5)

122,9 (23,4)

122 (24,1)

124,9 (21,9)

0,9 (0,3)

0,9 (0,3)

0,9 (0,3)

Nhóm tuổi

>15

¥

Tuổi (năm)

Cân nặng (kg)¥
¥

Chiều cao (cm)

Diện tích cơ thể (BSA) (m2)¥
¥

Báo cáo trung bình và độ lệch chuẩn;

Tuổi trung bình trong dân số nghiên cứu là 9,9 ± 5,6 tuổi, bệnh
nhân nhỏ tuổi nhất là 2 tuổi và lớn nhất là 36 tuổi. Tỉ lệ nam giới tương
đương với nữ giới.


11
3.3. Đặc điểm phẫu thuật
Bảng 3.2. Đặc điểm phẫu thuật (N = 162)
Đặc điểm
Thời gian chạy máy
(phút)¥
Thời gian kẹp ĐMC
(phút)¥

Bảo tồn van ĐMP



Không

106,1
(22,7)

126,8 (28)

<0,001

68,5 (18,5) 65,1 (16,8)

75,8 (20)

0,001

112,8
(26,3)

Bảo tồn van ĐMP
(32,1) <0,001
Thông liên thất

162

110 (67,9)

Phần phễu

22 (13,6)


13 (11,8)

9 (17,3)

Phần màng

138 (85,2)

97 (88,2)

41 (78,8)

2 (1,2)

0

2 (3,8)

Doubly-Committed

P

Chung

52

0,067¢

Đƣờng kính thông

liên thất (mm)¥

17,0 (3,2)

16,8 (3,2)

17,3 (3,2)

0,379

ĐMC cƣỡi ngựa (%)¥

52,4 (6,6) 51,4 (6,6)

54,4 (6,4)

0,007

Không

33 (20,6)

20 (18,3)

13 (25,5)

0,048¢

Còn ống động mạch


56 (35,0)

45 (41,3)

11 (21,6)

10 (6,3)

8 (7,3)

2 (3,9)

61 (38,1)

36 (33)

25 (49)

Tổn thƣơng phối hợp

Thông liên nhĩ
Van ĐMP hai mảnh
¥

Báo cáo trung bình và độ lệch chuẩn;

Chúng tôi cũng đánh giá các đặc điểm giải phẫu trong phẫu
thuật như kích thước 2 nhánh ĐMP, đường kính lỗ thông liên thất, các
tổn thương phối hợp, mức độ cưỡi ngựa ĐMC, các thông số như thời



12
gian chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian kẹp ĐMC, phẫu thuật
có bảo tồn van ĐMP hay không.
3.4. Khả năng bảo tồn van ĐMP theo chỉ số Z
Bảng 3.9: Đánh giá sự đồng thuận trong bảo tồn van ĐMP giữa chỉ số Z
trên siêu âm và trong lúc mổ
Bảo tồn van ĐMP
Bảo tồn van ĐMP

trong lúc mổ

Tổng

trên siêu âm dựa vào Z


Không

Có (Z ≥ -1)

29 (17,9)

7 (4,3)

36 (22,2)

Không (Z < -1)

81 (50,0)


45 (27,8)

126 (77,8)

Có (Z ≥ -2)

63 (38,9)

13 (8,0)

76 (46,9)

Không (Z < -2)

47 (29,0)

39 (24,1)

86 (53,1)

Có (Z ≥ -3)

96 (59,3)

30 (18,5)

126 (77,8)

Không (Z < -3)


14 (8,6)

22 (13,6)

36 (22,2)

103 (63,6)

44 (27,2)

147 (90,7)

7 (4,3)

8 (4,9)

15 (9,3)

Có (Z ≥ -4)
Không (Z < -2)

% đồng

Kappa

p

45,7


0,09

0,033

63,0

0,28

<0,001

72,8

0,32

<0,001

68,5

0,11

0,032

thuận

Nhằm đánh giá xem ngưỡng chỉ số Z vòng van ĐMP được đo
bằng siêu âm tim qua thành ngực trước phẫu thuật là bao nhiêu thì khả
năng bảo tồn vòng van ĐMP là cao nhất, chúng tôi tiến hành khảo sát sự
phù hợp dựa trên siêu âm tim trước phẫu thuật và tỉ lệ bảo tồn vòng van
ĐMP thực tế trong phẫu thuật, qua đó có thể nhận thấy rằng mức độ dự
báo khả năng bảo tồn vòng van ĐMP theo chỉ số Z ≥ -3 là cao nhất, tỉ lệ

đồng thuận giữa siêu âm tim trước phẫu thuật và thực tế trong phẫu
thuật là 72,8% với p < 0,001.


13
Bảng 3.10. Khả năng bảo tồn van ĐMP theo chỉ số Z (N = 162)
Chỉ số
Z

Xác suất bảo tồn
van ĐMP

RR (Khoảng tin cậy 95%)

Giá trị p

Z ≥ -5,0

0,68

1,10 (0,63 – 1,89)

0,756

Z ≥ -4,5

0,69

1,39 (0,78 – 2,47)


0,267

Z ≥ -4,0

0,70

1,50 (0,86 – 2,61)

0,150

Z ≥ -3,5

0,71

1,49 (0,96 – 2,31)

0,077

Z ≥ -3,0

0,76

1,96 (1,28 – 2,99)

0,002

Z ≥ -2,5

0,77


1,52 (1,15 – 2,00)

0,003

Z ≥ -2,0

0,83

1,52 (1,22 – 1,89)

<0,001

Z ≥ -1,5

0,84

1,44 (1,18 – 1,75)

<0,001

Z ≥ -1,0

0,81

1,25 (1,02 – 1,54)

0,033

Bảng 3.13. Đánh giá đặc điểm phân tầng chỉ số Z vòng van ĐMP, Z<-3
Đặc điểm


Bảo tồn van ĐMP

P



Không

Thời gian nằm hồi sức (ngày)¥

5,6 (5)

4,5 (2,4)

0,376

Thời gian thở máy (giờ)

21,8
(15,7)

28,1
(25,2)

0,422

Gradient qua van ĐMP trƣớc mổ¥

71,7

(9,1)

72,3
(12,1)

0,882

Gradient qua van ĐMP trong mổ¥

32
(12,5)

20,6
(9,6)

0,005

Gradient qua van ĐMP trƣớc xuất viện¥

27,7
(11,8)

18,5
(8,3)

0,010

8 (61,5)

9 (40,9)


0,570¢

5 (38,5)

12
(54,5)

0

1 (4,5)

Z<-3

¥

Hở van ĐMP lúc xuất viện
Không
Nhẹ
Trung bình


14
Khi Z < -3, nghiên cứu phân tích so sánh giữa hai nhóm bảo tồn
van ĐMP và không bảo tồn van ĐMP-có tạo hình van ĐMP một lá
chúng tôi nhận thấy Gradient qua van ĐMP trong mổ và lúc xuất viện có
khác biệt mang ý nghĩa thống kê với p=0,005 và p=0,01.
3.4. Kết quả điều trị sớm sau phẫu thuật triệt để TOF
Bảng 3.16. Đánh giá đặc điểm chỉ số áp lực đo trực tiếp trong phẫu thuật
Đặc điểm


Bảo tồn van ĐMP
Chung


Không

Gradient qua van ĐMP trƣớc mổ
[TB (ĐLC)]

71,1 (15,9)

70,1 (16,2)

73,2 (15,1)

ALTT thất trái [TB (ĐLC)]

91,5 (11,3)

90,7 (10,9)

93,2 (12)

ALTT thất phải [TB (ĐLC)]

53,1 (15,2)

52,7 (15,6)


54 (14,5)

51 (31,5)

36 (32,7)

15 (28,8)

110 (67,9)

73 (66,4)

37 (71,2)

1 (0,6)

1 (0,9)

0 (0)

0,6 (0,2)

0,6 (0,2)

0,6 (0,1)

Tỉ số ALTT thất phải / thất trái
Nhẹ
Trung bình
Nặng

Tỉ số ALTT thất phải / thất trái [TB
(ĐLC)]

Đánh giá chỉ số áp lực đo trực tiếp trong mổ chúng tôi nhận
thấy:
-

Tỉ số ALTT thất phải / thất trái ở cả hai nhóm bảo tồn van ĐMP
và không bảo tồn van ĐMP đều ở mức độ nhẹ và trung bình.

-

Nhóm bảo tồn van ĐMP có 1 trường hợp mức độ nặng, chiếm
0,9%.


15
Bảng 3.17. Đánh giá đặc điểm huyết động và sử dụng vận mạch
Bảo tồn van ĐMP

Đặc điểm

Chung


Không

Huyết động
Ổn


121 (74,6) 83 (75,5)

38 (74,5)

Không ổn

41 (25,4) 27 (24,5)

13 (25,5)

Andrenaline¥

0,1 (0,1) 0,1 (0,1)

0,1 (0,2)

Norandrenaline¥

0,1 (0,1) 0,1 (0,1)

0,1 (0,1)

Dopamine¥

6,3 (4,3) 6,3 (4,3)

-

Corotrope


¥

Thời gian dùng thuốc

0,3 (0,1)

0,4 (0)

0,2 (0,1)

2,9 (2,2)

3 (2,4)

2,9 (1,5)

31 (19,1) 20 (18,2)

11 (21,2)

131 (80,9) 90 (81,8)

41 (78,8)

¥

Dùng thuốc vận mạch liều cao kéo dài

Không
¥


Báo cáo trung bình và độ lệch chuẩn; ¢

3.5. Kết quả điều trị sau phẫu thuật triệt để TOF đƣợc theo dõi
trong 24 tháng
Bảng 3.26. Đánh giá kết quả phẫu thuật chu phẫu (N = 162)
Đặc điểm

Chung

Bảo tồn van ĐMP


Không

Tốt

123 (75,9)

86 (78,2)

37 (71,2)

Chưa tốt

27 (16,7)

17 (15,4)

10 (19,2)


Xấu

12 (7,4)

7 (6,4)

5 (9,6)

P
0,596


16
Đánh giá kết quả trên 162 trường hợp trong giai đoạn chu phẫu:
 Có 12 trường hợp có kết quả không tốt ở cả hai nhóm bảo tồn
van ĐMP và không bảo tồn van ĐMP, chiếm 7,4%, trong đó có
3 trường hợp tử vong, chiếm 1,8%.
 Kết quả chưa tốt ở nhóm bảo tồn van ĐMP là 10,49%, ở nhóm
không bảo tồn van ĐMP là 6,17%.
 Kết quả tốt ở cả 2 nhóm bảo tồn van ĐMP và không bảo tồn
van ĐMP là 75,92%.
Bảng 3.27. Đánh giá kết quả phẫu thuật sau 24 tháng (N = 159)
Đặc điểm

Chung

Bảo tồn van ĐMP



Không

Tốt

119 (74,8)

83 (76,2)

36 (72,0)

Chưa tốt

29 (18,2)

19 (17,4)

10 (20,0)

Xấu

11 (6,9)

7 (6,4)

4 (8,0)

P
0,850

Đánh giá kết quả trên 159 trường hợp còn sống sau phẫu thuật

24 tháng :
 Có 11 trường hợp có kết quả không tốt ở cả hai nhóm bảo tồn
van ĐMP và không bảo tồn van ĐMP, chiếm 6,91%.
 Kết quả chưa tốt ở nhóm bảo tồn van ĐMP là 11,94%, ở nhóm
không bảo tồn van ĐMP là 6,28%.
 Kết quả tốt ở cả 2 nhóm bảo tồn van ĐMP và không bảo tồn
van ĐMP là 74,84%.


17
Chƣơng 4: BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm của các đối tƣợng nghiên cứu
Bảng 4.1. So sánh đặc điểm tuổi, giới với các tác giả

Tuổi
(tháng)
Giới
(nam/nữ)

Phan Cao

Lê Quang

Minh

Thứu

22,5 ± 15,8

Stewart


Turrentine

Sasson

105,6 ± 61,2

5,9

46,8

30

23/22

43/86

51/51

70/88

95/69

80/82

9,05 ± 2,89

21,5 ± 10,95

X


10,34

22,3 ± 9,8

Cân
nặng
(kg)

7,4±5,8
7,5±2,8

Chúng tôi
118,8±67,2
(108)

 Tuổi lúc phẫu thuật
Thời điểm phẫu thuật thay đổi rất nhiều tùy trung tâm, trung
tâm có kinh nghiệm và kỹ năng tốt có thể thực hiện ở tr 3 tháng tuổi,
hầu hết các trung tâm đều thực hiện từ 1-2 tuổi. Tỉ lệ tr dưới 5 tuổi
trong nhóm nghiên cứu của tác giả chiếm 20,4%, đa số là tr từ 6-15
tuổi chiếm 67,3%, độ tuổi trung bình 10 tuổi với tuổi thấp nhất là 2 và
cao nhất là 36 tuổi (Bảng 3.1)
4.2. Ngƣỡng giá trị của chỉ số Z trong dự báo khả năng bảo tồn vòng
van ĐMP
 Khả năng bảo tồn van ĐMP
Chỉ số Z trung bình của vòng van ĐMP từ 162 bệnh nhân
nghiên cứu là -2,1 ± 1,4. Giá trị này cho thấy vòng van ĐMP của nhóm
bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có kích thước khá nhỏ. Theo
y văn, ở bệnh nhân có vòng van động mạch phổi nhỏ thì cần phải x qua



18
vòng van [45].
Trong nghiên cứu tác giả nhận thấy chỉ có 21,6% bệnh nhân có
Z vòng van ĐMP > -1, có nghĩa là khoảng 20% bệnh nhân có vòng van
ĐMP gần với mức bình thường. Tuy nhiên lại có đến 53,1% bệnh nhân
có Z < -2, nếu theo y văn thì sẽ có hơn 50% bệnh nhân có khả năng
không bảo tồn được van ĐMP [45]. Tuy nhiên tỉ lệ không bảo tồn được
van ĐMP trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 32,1% (Bảng 3.5).
Qua kết quả khảo sát bảng 3.20, tác giả xác định được chỉ số Z
vòng van ĐMP tối ưu là ≥ -3. Với giá trị Z ≥ -3 thì xác suất bệnh nhân
bảo tồn được vòng van ĐMP là 76% nhưng có chi số RR cao nhất là
1,96 (p=0,002), nghĩa là ở bệnh nhân có chỉ số Z vòng van ĐMP ≥ -3 thì
khả năng bảo tồn cao hơn 1,96 lần so với những bệnh nhân có điểm số Z
< -3 và sự chênh lệch này có ý nghĩa thống kê với p=0,002.
Tác giả cũng khảo sát sự đồng thuận trong bảo tồn vòng van
ĐMP giữa siêu âm trước phẫu thuật và trong phẫu thuật. Chúng tôi xác
định tỉ lệ phù hợp giữa siêu âm tim trước phẫu thuật và trong phẫu thuật
dựa theo Z ≥ -3 là cao nhất, với 72,8% đồng thuận, p < 0,001.
Bảng 4.2. So sánh ngưỡng giá trị Z tối ưu để bảo tồn van ĐMP
Lê Quang
Thứu
Số ca
% Bảo tồn van
ĐMP
Ngưỡng Z

Sasson


Steward
R.D

Chúng tôi

129

158

102

162

58,9%

42,33%

80%

67,9%

-2

-3

-4

-3



19
Cho đến nay, việc xác định giá trị của chỉ số Z vòng van ĐMP
là bao nhiêu để bảo tồn vòng van ĐMP vẫn còn tranh cãi và chưa thống
nhất. Do đó, vấn đề quyết định can thiệp hay không phụ thuộc nhiều vào
kinh nghiệm của bác sỹ phẫu thuật. Tác giả Lê Quang Thứu cho rằng
chỉ số Z > -2 thì mới bảo tồn vòng van ĐMP, nghĩa là bác bỏ giá trị -2.
Còn tác giả Bove Edward chỉ định bảo tồn khi Z ≥ -3. Tác giả Steward
R.D đã xác định chỉ số Z ≥ -4 thì có khả năng bảo tồn vòng van ĐMP
thành công. Cách tiếp cận xác định chỉ số Z vòng van ĐMP của tác giả
dựa theo cách lập luận của tác giả Steward R.D xem xét ở giá trị Z nào
thì việc bảo tồn vòng van ĐMP thành công (dựa vào các tiêu chí đánh
giá cụ thể), kết quả chúng tôi ghi nhận giá trị Z < -3 là giá trị cho thấy
được có sự khác biệt trong việc bảo tồn vòng van ĐMP với chỉ số chênh
áp qua ĐMP sau phẫu thuật có khác biệt ý nghĩa giữa 2 nhóm (bảo tồn
và không bảo tồn).
Mô hình đa biến qua kết quả khảo sát (bảng 3.22), tác giả xác
định ở ngưỡng Z<-3 (bảng 3.23) thì ghi nhận được việc không bảo tồn
được van ĐMP giúp cải thiện chỉ số chênh áp qua đường thoát thất phải
lúc xuất viện tốt hơn so với nhóm bảo tồn van ĐMP (p=0,01), điều này
cho thấy ở những bệnh nhân thiểu sản vòng van ĐMP nặng (Z<-3) cần
tạo hình van ĐMP một lá cho đường ra thất phải.
4.3.3. Đánh giá kết quả điều trị giai đoạn chu phẫu.
Có 3 trường hợp tử vong trong thời gian hậu phẫu chiếm tỉ lệ
1.8%, 1 trường hợp thuộc nhóm bảo tồn van ĐMP, 2 trường hợp thuộc
nhóm không bảo tồn van ĐMP-có tạo hình van ĐMP một lá. So sánh
với các nghiên cứu khác tác giả không thấy có nhiều khác biệt.


20
Ghi nhận có 1 ca tử vong do suy đa cơ quan, 1 ca do phù phổi

cấp và 1 ca do viêm phổi nặng - thở máy kéo dài. Theo số liệu của Viện
tim TP.HCM tỉ lệ tử vong từ 1992 đến 1994 là 5%, từ 1994 đến 1996
hơn 13%, từ 1996- 2000 là 5% [9]. Theo Kirklin tỉ lệ tử vong sớm trong
hầu hết các báo cáo từ 2% đến 5%.
 Đặc điểm hồi sức
Bảng 4.3. So sánh đặc điểm phẫu thuật và hồi sức
Bảo tồn van ĐMP
Sasson

Turrentine

Tạo hình van ĐMP 1 lá

Chúng

Sasson

Turrentine

tôi
Thời gian chạy
máy(phút)
Thời gian kẹp
ĐMC (phút)
Thời gian thở
máy (giờ)
Thời gian hồi
sức (ngày)

Chúng

tôi

137±38

106±22,7

170±42

153

126,8±28

103±34

65±75,8

127±31

96

75,8±20

24

17,6

24

4


3,8

4

26,8

3,6

4,8

Trong nghiên cứu đánh giá thời gian thở máy trên nhóm bệnh
nhân không bảo tồn van ĐMP kéo dài hơn, trung bình là 26,8 giờ, tuy
nhiên thời gian thở máy trên nhóm bệnh nhân của chúng tôi cũng tương
đương với các tác giả Sasson, Turrentine. Thời gian nằm hồi sức của
nhóm bệnh nhân không bảo tồn được van ĐMP trung bình là 4,8 ngày
và nhóm bảo tồn van ĐMP là 3,8 ngày cũng khá tương đồng so với
Sasson là 4 ngày, Turrentine là 3,6 ngày. Như vậy nhìn chung việc tạo
hình van ĐMP nhân tạo góp phần giúp thời gian điều trị tại hồi sức sau
mổ của bệnh nhân không khác biệt so với nhóm bảo tồn van ĐMP.


21
 Đánh giá kết quả phẫu thuật triệt để TOF ở giai đoạn chu phẫu:
chúng tôi đánh giá dựa vào các tiêu chuẩn như chức năng thất phải,
Gradient qua van ĐMP, mức độ hở van ba lá, mức độ hở van ĐMP
phổi; ngoài ra các trường hợp tử vong đều xem như có kết quả xấu.
 Chúng tôi nhận thấy rằng kết quả xấu (chức năng thất phải kém,
hở van ba lá nặng, hở van ĐMP nặng, Gradient qua van ĐMP >
80mmHg) có12 trường hợp, chiếm 7,4%, trong đó có 3 trường
hợp tử vong.

 Kết quả khá tốt có 27 trường hợp chiếm 16,66%, trong đó 17
trường hợp thuộc nhóm bảo tồn van ĐMP và 10 trường hợp
thuộc nhóm không bảo tồn van ĐMP. Khảo sát cho thấy các
trường hợp đánh giá có kết quả khá tốt trong giai đoạn chu phẫu
chủ yếu do hở van ba lá, hở van ĐMP qua siêu âm tim có mức
độ trung bình.
 Các trường hợp có kết quả tốt trong nghiên cứu có 123 trường
hợp, chiếm tới 75,92% các trường hợp, điều này cho thấy kết
quả phẫu thuật TOF có kết quả khá tốt cho bệnh nhân.
4.3.4. Đánh giá kết quả theo dõi trong 24 tháng.
Bảng 4.4. So sánh đặc điểm sau phẫu thuật
Bảo tồn van ĐMP

Gradient
van ĐMP
Hở van ba

Hở
ĐMP

van

Tạo hình van ĐMP 1 lá
Chúng

Sasson

Turrentine

Chúng tôi


Sasson

Turrentine

13,6

X

19,5

11,4

22,1

18,6

Không

X

TB: 4,7%

TB: 3%

Nhẹ

TB: 6,1%

TB: 5,7%


TB: 6%

Nhẹ-trung

Nặng: 0,9%

Nặng: 3%

bình

TB:
8,2%

X

tôi

TB: 6,1%


22
 Đánh giá kết quả phẫu thuật triệt để TOF sau phẫu thuật 24
tháng: trên 159 trường hợp còn sống, chúng tôi đánh giá dựa vào
các tiêu chuẩn như chức năng thất phải, Gradient qua van ĐMP,
mức độ hở van ba lá, mức độ hở van ĐMP phổi.
 Chúng tôi nhận thấy rằng kết quả xấu (chức năng thất phải kém,
hở van ba lá nặng, hở van ĐMP nặng, Gradient qua van ĐMP >
80mmHg) có11 trường hợp, chiếm 6,91%, không có trường hợp
nào có chức năng và kích thước thất phải xấu, cần phẫu thuật lại

ở thời điểm theo dõi sau phẫu thuật 24 tháng.
 Kết quả khá tốt có 27 trường hợp chiếm 18,23%, trong đó 19
trường hợp thuộc nhóm bảo tồn van ĐMP và 10 trường hợp
thuộc nhóm không bảo tồn van ĐMP. Khảo sát cho thấy các
trường hợp đánh giá có kết quả khá tốt do còn hở van ba lá, hở
van ĐMP mức độ trung bình, chỉ có 2 trường hợp qua siêu âm
tim nhận thấy chức năng co bóp thất phải còn kém. Đối với các
trường hợp hở van ba lá và hở van ĐMP mức độ trung bình,
chúng tôi tiếp tục theo dõi và đánh giá mức độ hở van mỗi 6
tháng, nhằm khảo sát diễn tiến của mức độ hở van. Các bệnh
nhân này sẽ được xếp vào nhóm bệnh nhân có nguy cơ phẫu
thuật lại, nếu hở van ba lá và hở van ĐMP diễn tiến tới mức độ
nặng, chúng tôi sẽ theo dõi và đánh giá chức năng và kích thước
thất phải nhằm có chỉ định thời điểm phẫu thuật phù hợp.
 Các trường hợp có kết quả tốt trong nghiên cứu có 119 trường
hợp, chiếm tới 74,84% trên 159 trường hợp còn sống, điều này
cho thấy kết quả phẫu thuật TOF có kết quả khá tốt.


23
KẾT LUẬN
Trong thời gian từ tháng 01/2007 đến 01/2013, tác giả đã tiến
hành nghiên cứu trên 162 bệnh nhân TOF nhập bệnh viện Đại học Y
Dược có chỉ định phẫu thuật triệt để, tác giả rút ra kết luận và một số
nhận xét như sau:
1. Vai trò của chỉ số Z vòng van ĐMP trong dự báo khả năng bảo tồn
vòng van ĐMP:
 Xác định ngưỡng giá trị của chỉ số Z vòng van động mạch phổi
được đo bằng siêu âm tim qua thành ngực trước phẫu thuật là ≥
-3, với xác suất 0,76 và khoảng tin cậy RR là 1,96, p=0,002.

 Xác định tỉ lệ phù hợp giữa siêu âm tim trước phẫu thuật và
trong phẫu thuật dựa theo Z ≥ -3 là cao nhất, với 72,8% đồng
thuận, p < 0,001.
 Khi bảo tồn vòng van ĐMP với Z< -3, thì chênh áp qua van
ĐMP trong phẫu thuật và tại thời điểm xuất viện của nhóm bảo
tồn van ĐMP cao hơn có ý nghĩa thống kê so với của nhóm tạo
hình van ĐMP một lá.
2. Hiệu quả của van ĐMP một lá:
 Đánh giá kết quả điều trị trong giai đoạn chu phẫu của hai
nhóm bệnh bảo tồn van động mạch phổi và tạo hình van động
mạch phổi một lá: kết quả tốt và khá tốt chiếm tỉ lệ rất cao
92,6%.
 Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng tới thất phải sau phẫu thuật 24
tháng như: khả năng co bóp thất phải, mức độ hở phổi, chệnh
áp qua van ĐMP, mức độ hở van ba lá, tác giả nhận thấy không


24
có sự khác biệt so với các tác giả khác. Chỉ có 6,91% các
trường có kết quả xấu, cần theo dõi thêm.
 Có 3 trường hợp tử vong sau phẫu thuật-chiếm 1,8%, tuy nhiên
tỉ lệ này là chấp nhận được so với các nghiên cứu.

KIẾN NGHỊ
1. Trong phẫu thuật triệt để bệnh TOF, việc bảo tồn van ĐMP luôn
được ưu tiên, tuy nhiên khi chỉ số Z vòng van ĐMP < -3 thì nên
xem xét tạo hình van ĐMP nhân tạo.
2. Trong thời gian theo dõi ở thời kỳ chu phẫu và sau mỗ 24 tháng,
van ĐMP một lá đã góp phần giảm thiểu tỉ lệ hở phổi nặng, từ đó
giảm nguy cơ suy thất phải và các biến chứng. Do vậy việc tạo hình

van ĐMP một lá nên được lựa chọn khi không bảo tồn được vòng
van ĐMP.
3. Trong tương lai cần thực hiện những nghiên cứu dài hạn hơn và có
so sánh về vật liệu để sử dụng làm van ĐMP một lá : màng tim tự
thân, PTFE 0,1mm, màng tim bò ( đã qua xử lý )…


×