Công ty …………………………..
Dự án: QH XDCT NTM Xã ………
Mẫu 04: PHIẾU KHẢO SÁT HIỆN TRẠNG GIAO THÔNG
1. Giao thông đối ngoại: quốc lộ, liên huyện, liên xã:
St
t
Tên tuyến
I.
Tuyến quốc lộ
điểm đầu
điểm cuối
chiều
dài
lộ
giới
II. Tuyến liên huyện
1
nền
đường
kết cấu
ưu tiên
đầu tư
Ghi chú hiện
trạng
Công ty …………………………..
Dự án: QH XDCT NTM Xã ………
III. Tuyến liên xã
2. Giao thông đối nội: nội thôn/bon
2
Công ty …………………………..
Dự án: QH XDCT NTM Xã ………
St
t
I
Tên tuyến
Điềm đầu
điểm cuối
chiều
dài
lộ
giới
Đường liên thôn
1 Thôn…………..
Tuyến 1
Tuyến 2
Tuyến 3
Tuyến 4
Tuyến 5
Tuyến 6
Tuyến 7
Tuyến 8
Tuyến 9
Tuyến 10
Tuyến 11
2 Thôn…………..
3
nền
đườn
g
Mức
độ
cứng
hóa
mươn
g
nước
cầu cống
(tọa độ, kết
cấu, ký
hiệu hình)
Mức độ
ưu tiên
Công ty …………………………..
Dự án: QH XDCT NTM Xã ………
St
t
Tên tuyến
Điềm đầu
điểm cuối
chiều
dài
lộ
giới
Tuyến 1
Tuyến 2
Tuyến 3
Tuyến 4
Tuyến 5
Tuyến 6
Tuyến 7
Tuyến 8
Tuyến 9
Tuyến 10
Tuyến 11
3 Thôn…………..
Tuyến 1
4
nền
đườn
g
Mức
độ
cứng
hóa
mươn
g
nước
cầu cống
(tọa độ, kết
cấu, ký
hiệu hình)
Mức độ
ưu tiên
Công ty …………………………..
Dự án: QH XDCT NTM Xã ………
St
t
Tên tuyến
Điềm đầu
điểm cuối
chiều
dài
lộ
giới
Tuyến 2
Tuyến 3
Tuyến 4
Tuyến 5
Tuyến 6
Tuyến 7
Tuyến 8
Tuyến 9
Tuyến 10
Tuyến 11
4 Thôn…………..
Tuyến 1
Tuyến 2
5
nền
đườn
g
Mức
độ
cứng
hóa
mươn
g
nước
cầu cống
(tọa độ, kết
cấu, ký
hiệu hình)
Mức độ
ưu tiên
Công ty …………………………..
Dự án: QH XDCT NTM Xã ………
St
t
Tên tuyến
Điềm đầu
điểm cuối
chiều
dài
lộ
giới
Tuyến 3
Tuyến 4
Tuyến 5
Tuyến 6
Tuyến 7
Tuyến 8
Tuyến 9
Tuyến 10
Tuyến 11
5 Thôn…………..
Tuyến 1
Tuyến 2
Tuyến 3
6
nền
đườn
g
Mức
độ
cứng
hóa
mươn
g
nước
cầu cống
(tọa độ, kết
cấu, ký
hiệu hình)
Mức độ
ưu tiên
Công ty …………………………..
Dự án: QH XDCT NTM Xã ………
St
t
Tên tuyến
Điềm đầu
điểm cuối
chiều
dài
lộ
giới
Tuyến 4
Tuyến 5
Tuyến 6
Tuyến 7
Tuyến 8
Tuyến 9
Tuyến 10
Tuyến 11
6 Thôn…………..
Tuyến 1
Tuyến 2
Tuyến 3
Tuyến 4
7
nền
đườn
g
Mức
độ
cứng
hóa
mươn
g
nước
cầu cống
(tọa độ, kết
cấu, ký
hiệu hình)
Mức độ
ưu tiên
Công ty …………………………..
Dự án: QH XDCT NTM Xã ………
St
t
Tên tuyến
Điềm đầu
điểm cuối
chiều
dài
lộ
giới
Tuyến 5
Tuyến 6
Tuyến 7
Tuyến 8
Tuyến 9
Tuyến 10
Tuyến 11
7 Thôn…………..
Tuyến 1
Tuyến 2
Tuyến 3
Tuyến 4
Tuyến 5
8
nền
đườn
g
Mức
độ
cứng
hóa
mươn
g
nước
cầu cống
(tọa độ, kết
cấu, ký
hiệu hình)
Mức độ
ưu tiên
Công ty …………………………..
Dự án: QH XDCT NTM Xã ………
St
t
Tên tuyến
Điềm đầu
điểm cuối
chiều
dài
lộ
giới
Tuyến 6
Tuyến 7
Tuyến 8
Tuyến 9
Tuyến 10
Tuyến 11
8 Thôn…………..
Tuyến 1
Tuyến 2
Tuyến 3
Tuyến 4
Tuyến 5
Tuyến 6
9
nền
đườn
g
Mức
độ
cứng
hóa
mươn
g
nước
cầu cống
(tọa độ, kết
cấu, ký
hiệu hình)
Mức độ
ưu tiên
Công ty …………………………..
Dự án: QH XDCT NTM Xã ………
St
t
Tên tuyến
Điềm đầu
điểm cuối
chiều
dài
lộ
giới
Tuyến 7
Tuyến 8
Tuyến 9
Tuyến 10
Tuyến 11
9 Thôn…………..
Tuyến 1
Tuyến 2
Tuyến 3
Tuyến 4
Tuyến 5
Tuyến 6
Tuyến 7
10
nền
đườn
g
Mức
độ
cứng
hóa
mươn
g
nước
cầu cống
(tọa độ, kết
cấu, ký
hiệu hình)
Mức độ
ưu tiên
Công ty …………………………..
Dự án: QH XDCT NTM Xã ………
St
t
Tên tuyến
Điềm đầu
điểm cuối
chiều
dài
lộ
giới
Tuyến 8
Tuyến 9
Tuyến 10
Tuyến 11
10 Thôn…………..
Tuyến 1
Tuyến 2
Tuyến 3
Tuyến 4
Tuyến 5
Tuyến 6
Tuyến 7
Tuyến 8
11
nền
đườn
g
Mức
độ
cứng
hóa
mươn
g
nước
cầu cống
(tọa độ, kết
cấu, ký
hiệu hình)
Mức độ
ưu tiên
Công ty …………………………..
Dự án: QH XDCT NTM Xã ………
St
t
Tên tuyến
Điềm đầu
điểm cuối
chiều
dài
lộ
giới
Tuyến 9
Tuyến 10
Tuyến 11
II
Đường trục chính
nội đồng
Tuyến 1
Tuyến 2
Tuyến 3
Tuyến 4
Tuyến 5
12
nền
đườn
g
Mức
độ
cứng
hóa
mươn
g
nước
cầu cống
(tọa độ, kết
cấu, ký
hiệu hình)
Mức độ
ưu tiên
Công ty …………………………..
Dự án: QH XDCT NTM Xã ………
St
t
Tên tuyến
Điềm đầu
điểm cuối
chiều
dài
lộ
giới
13
nền
đườn
g
Mức
độ
cứng
hóa
mươn
g
nước
cầu cống
(tọa độ, kết
cấu, ký
hiệu hình)
Mức độ
ưu tiên
Công ty …………………………..
Dự án: QH XDCT NTM Xã ………
St
t
Tên tuyến
Điềm đầu
điểm cuối
chiều
dài
lộ
giới
14
nền
đườn
g
Mức
độ
cứng
hóa
mươn
g
nước
cầu cống
(tọa độ, kết
cấu, ký
hiệu hình)
Mức độ
ưu tiên
Công ty …………………………..
Dự án: QH XDCT NTM Xã ………
………….., ngày…… tháng,…….năm 2014
Chủ tịch UBND xã
Xác nhận của cán bộ phụ trách đi cùng
15