Giáo trình dược lý lâm sàng Trường Đại học Y Dược Tp.HCM

CÁC THUỐC TÁC ĐỘNG LÊN HỆ THẦN KINH TỰ CHỦ
MỤC TIÊU YÊU CẦU :
ƒ Phân biệt được sự khác nhau về giải phẩu và sinh lý của thần
kinh giao cảm và đối giao cảm.
ƒ Nắm vững tác dụng, cơ chế tác dụng của các thuốc cường giao
cảm và đối giao cảm.
ƒ Nắm vững tác dụng, cơ chế tác dụng của các thuốc hũy giao
cảm và đối giao cảm.
ƒ Biết chỉ đònh và chống chỉ đònh các thuốc hệ giao cảm và đối
giao cảm
I. MỞ ĐẦU :
1.1. Hệ thần kinh tự chủ, còn gọi là thần kinh thực vật (vegatative), thần kinh nội
tạng (visceral) hoặc thần kinh không theo ý muốn (involuntary). Ở khu vực ngoại biên,
hệ thần kinh tự chủ được cấu tạo bởi hạch, sợi và những đám rối. Nó chi phối hầu hết
hoạt động tự chủ của sự sống, nhất là tim mạch, các tuyến và các cơ trơn, đảm bảo cho
cơ thể đáp ứng kòp thời những biến động xung quanh làm cho các tạng hoạt động một
cách thống nhất, hài hoà :
1.2. Thần kinh tự chủ, gồm có 2 hệ : Hệ giao cảm (Σ ) và hệ đối giao cảm (pΣ)
HÌNH-1

-1-


Receptor cuỷa heọ than kinh tửù chuỷ :
-2-


Hệ giao cảm là adreno-receptor. Hệ đối giao cảm là cholino-receptor
Š Cholino-receptor : N (nicotinic) và M (Muscarinic).
N (nicotinic-receptor) : Có 2 thụ thể : N 1 và N 2 .
N 1 còn được ký hiệu là N N có ở các hạch thần kinh, tủy thượng thận và thần kinh

trung ương. Chất đồng vận của N 1 là dimethyl phenyl piperazine (DMPP) và chất đối
vận là trimethaphan, khi N 1 được chất đồng vận hoạt hoá, kênh cation của N 1 mở,
hạch thần kinh tự chủ khử cực và lan đến sợi hậu hạch. Tủy thượng thận tăng tiết
catecholamines.
N 2 còn được ký hiệu N M , có ở tấm động thần kinh cơ. Chất đồng vận N 2 là
phenyl trimethyl ammonium, còn chất đối vận là d.tubocurarine và độc tố
Bulgarotoxine. Khi N 2 được hoạt hóa, kênh cation của N 2 mở, tấm động thần kinh cơ
bò khử cực, các cơ vân co lại.
M (Muscarinic receptor) : Có 3 phân thụ thể chủ yếu : M 1 , M 2 và M 3 .
M 1 : có ở hạch thần kinh tự chủ và thần kinh trung ương. Chất đồng vận của M 1
là oxotremorine, McN-A-343 và chất đối vận là Atropine và pirenzepin. Khi M 1 được
hoạt hoá, men PLC (phospholipase C) bò kích thích, thủy phân lipide của màng cho
IP 3 (inositol-1,4,5-tri phosphate) và DAG (Diacyl glycerol) IP 3 tăng dòng nhập bào
của Ca + + , còn DAG kích thích proteine kinase C, gây khử cực (EPSP) hạch tử chủ.
M 2 : Là phân thụ thể chuyên biệt ở tim. Chất đối vận của M 2 là atropine và
AFDX 115. Khi M 2 được hoạt hoá, kênh K + mở, ức chế men AC (adenylate cyclase),
làm chậm và kéo dài khử cực ở nốt SA (soang nhó), rút ngắn điện thế động và giảm co
bóp tâm nhó, giảm dẫn truyền nốt AV (nhó-thất) và hơi giãm co bóp tâm thất.
M 3 : Là phân thụ thể ở cơ trơn các tuyến, chất đối ận của M 3 là atropine và
hexahydrosiladifenidol, khi M 3 được hoạt hoá, quá trình xảy ra dưới phân tử giống
M 1 , gây co thắt cơ trơn và tăng tiết ở các tuyến.
Š Adrenoreceptor : α và β
α có 2 phân thụ thể α 1 và α 2 . α 1 ở cơ trơng mạch máu, cơ trơn niệu dục, ở gan,
cơ trơn đường tiêu hoá và tim. Chất đồng vận của α 1 là phenylephrin và adrenaline,
noradrenaline ≥ isoproterenol và chất đối vận là prazosine. Khi α 1 bò kích thích, PLC
hoạt hoá cho IP 3 và DAG, tăng Ca 2+ nhập bào, gây co thắt cơ trơn mạch máu, cơ trơn
niệu dục, tăng phân ly glycogène ở gan và tân tạo đường. Mặt khác còn hoạt hoá kênh
K + phụ thuộc vào calcium, kéo dài khử cực làm dãn cơ trơn tiêu hóa. Ức chế dòng K + ,
tăng lực co bóp tim, gây lọan nhòp tim. α 2 có ở tế bào β đảo tụy, ở tiểu cầu, ở tận cùng
thần kinh và ở cơ trơn mạch máu. Chất đồng vận của α 2 là clonidine, adrenaline ≥

nor-adrenaline >> isoproterenol và chất đối vận của nó là yohimbine. Khi α 2 được
hoạt hoá, men AC bò ức chế, họat hoá kênh K + , làm cho tế bào β đảo tụy giảm tiết
insuline và tăng ngưng tụ tiểu cầu. Do ức chế kênh Ca 2+ ở thần kinh, ở tận cùng thần

-3-


kinh tự chủ, giảm phóng thích nor-adrenaline và do tăng dòng Ca 2+ , tăng nhập bào
Ca 2+ , nên các cơ trơn mạch máu co thắt lại.
β có 3 phân thụ thể β 1 , β 2 , và β 3 .
β 1 : là phân thụ thể có ở tim và tế bào cận cầu thận (Juxtaglomerula cells). Chất
đồng vận β 1 là dobutamine, isoproterenol > adrenaline = nor-adrenaline, chất đối là
metoprolol, CGP 20712A. Khi kích thích β 1 , men AC và kênh Ca 2+ hoạt hoá, tăng lực
và tần số co bóp tim, tăng dẫn truyền nhó thất, tăng tiết renine ở tế bào cận cầu thận.
β 2 : Phân thụ thể ở cơ trơn (mạch máu, khí phế quản, tiêu hoá và niệu dục) ở cơ
bắp và ở gan. Chất đồng vận β 2 là terbutaline và isoproterenol. Khi bò kích thích β 2 ,
men AC hoạt hóa, dãn các cơ trơn phân ly glycogène, thu hồi (uptake) K + ở cơ vân và
phân ly glycogène, tân tạo đường ở gan.
β 3 : Phân thụ thể ở mô mỡ, chất đồng vận β 3 là BRL 37344 và isoproterenol =
adrenaline > nor-adrenaline. Chất đối vận của nó là ICL 118551 và CGP 20712A. Khi
β 3 bò kích thích, men AC hoạt hoá, gây phân ly lipide ở mô mở.
Š Những đáp ứng của các mô hiệu ứng trứơc xung động thần kinh tự chủ :
Mô hiệu ứng

Xung động adrenergic
Phân thụ thể
Đáp ứng

Xung động cholinergie
Đáp ứng

Š Mắt :
- Cơ tia, móng mắt
- Cơ vòng, móng mắt
- Cơ thể mi
Š Tim :

Co (dãn đồng tử ++)
Co (co đồng tử) +++
Dãn (nhìn xa)
Co (nhìn gần) +++

α1
β2

- Nút SA (soang nhó) β 1
Tăng nhòp tim ++
do dây X +++

Giảm nhòp, ngừng tim

- Tâm nhó

β1

Tăng co bóp, tăng
dẫn truyền

- Nút AV (nhó-thất)

β1

Tăng tính tự động
và dẫn truyền

Phân thụ thể
- Hệ His-purkinje

β1

Giảm dẫn truyền, bloe
nhỉ thất +++

Xung động
cholinergic
Đáp ứng
Đáp ứng
Tăng tính tự động và dẫn Ít hiệu ứng
truyền +++

Xung động adrenergic

Mô hiệu ứng

Giảm co bóp, AP++
rất ngắn

-4-

- Tâm thất

β1

Tăng co bóp, dẫn truyền,
tự động. Nhòp tim của
dẫn nhòp idioventricular
Pacemaker +++

Hơi giảm co bóp tâm
thất

Š Tiểu động mạch
- Vành tim

α1, α 2 , β 2

Co +, dãn ++

Co +

α1, α 2
α, β 2

Co +++

Dãn

α1

Co ++, dãn ++
Co +

Dãn +
Dãn

- Phổi

α1

Co +, dãn

Dãn

- Tạng trong ổ bụng

α1, β 2

Co +++, dãn +

- Tuyến nước bọt

α1, α 2

Co +++

- Thận

α1, α 2 , β1, β 2

Co +++, dãn +

-

Š Tónh mạch

α1, β 2

Co ++, dãn ++

-

Š Phổi
- Cơ khí phế quản
- Tuyến phế quản

β2

Dãn
Giảm tiết, tăng tiết

Co ++
Kích thích +++

Giảm +

Tăng +++

Co +

Dãn +

Ức chế (?)

Kích thích +++

Giảm +

Tăng +++

Co

Dãn +

Ức chế
Dãn

Kích thích
Co

- Da niêm mạc
- Cơ vân
- Não

α1, β 2

Š Dạ dày
- Cường độ và trương lực α 1 , β
2
- Cơ vòng

α1
- Tiết dòch
Š Ruột
- Cường độ và trương lực α 1 , α , β 1 , β
2
2
- Cơ vòng
α1
α2
- Tiết dòch
Š Túi mật và ống dẫn β 2
mật
Š Thận
- Tiết renine
α1, β1
Š Bọng đái
β2
- Cơ bài niệu
- Cơ trigone và cơ vòng α 1
Š Niệu quản
- Cường độ và trương lực α 1
Š Tử cung
α1, β

2

Dãn ++

Giảm +, tăng ++

-

Dãn +
Co ++

Co +++
Dãn ++

Tăng

Tăng (?)

Có mang thai:Co (α 1 )
Dãn (β 2 )
Không có thai:dãn (β 2 )

Bất đònh

-5-


Š Bộ máy sinh dục nam

α1

Phóng thích +++

Š Da
- Cơ dựng lông

α1

Co ++

- Tuyến mồ hôi

α1

Tiết mồ hôi tại chổ +

Š Lách

Co +++, dãn +

Š Tủy thượng thận

α1, β 2
-

Š Cơ vân

β2

Š Gan

α, β 2

Š Tụy
- Acini
- Đảo (tế bào β)

α
α2

Š Tế bào mỡ

α, β 1 (β 3 )

Š Tuyến nước bọt

α1

Tiết mồ hôi toàn thể
-

Tăng tiết adrenaline
và nor-adrenaline
Tăng co cơ, phân ly (hiệu ứng nicotinic)
glycogène và thu hồi
K+
Tăng phân ly glycogène
và tân tạo đường
Tăng tiết +
Giảm tiết +++
Tăng tiết +
Tăng phân ly lypide +++
Tăng tiết nước
Potassium
Tăng tiết amylase

β
Š Tuyến mồ hôi
- Tuyến hầu họng
- Tuyến tùng
- Tuyến yên

Cương
cứng
(Erection) +++

β1

-

và Tăng tiết nước và
Potassium +++

Tăng tiết +
Tổng hợp mélamine
Tiết ADH

α
β

-

Tăng tiết +++
-

II. CÁC THUỐC TÁC ĐỘNG LÊN HỆ CHOLINEERGIC

CÁC THUỐC CƯỜNG ĐỐI GIAO CẢM (CHOLINO MIMETIC)
Các chất kích thích cholino-receptor

Tác động trực tiếp
(Agoniste tác động lên receptor)

Muscarinic
Estercholine Alcaloiudes

Tác động gián tiếp
(chấtức chế men cholinesterase)

Nicotinic
Hạch

Hồi phục
Không hồi phục
(Reversible)
(irreversible)

Thần kinh cơ
Edrophonium

-6-

Phosphate


Š ESTERCHOLINE : Đều là những amonium bậc IV không qua được hàng rào máu
não, không tan trong lipide.

O
+
Š H 3 C – C – O – CH 2 - CH 2 - N(CH 3 ) 3

Acétylcholine

O

+
Š H 3 C – C – O – CH - CH 2 - N(CH 3 ) 3

Methacholine (Acétyl β methyl choline)

(CH 3 )
O

+
Š H 2 N – C – O – CH 2 - CH 2 - N(CH 3 ) 3
O

Carbachol (Carbamoyl choline)

+

Š H 2 N – C – O – CH - CH 2 - N(CH 3 ) 3

Bethanechol (Carbamoy methyl choline)

CH 3
N

Acétylcholine
Methacholine chloride
Carbachol chloride
Bethanechol

Độ nhạy cảm với
Cholinesterase
++++
+
-

Muscarinic

Nicotinic

+++
++++
++
++

+++
+
+++
-

Hiệu ứng của agonistes (Acétylcholine) trên cholinnoreceptor.
Cơ quan
Mắt
- Cơ vòng đồng tử

- Cơ thể mi
Tim
- Nút xoang-nhó
- Nhó
- Nút nhó-thất
- Thất
Mạch máu
- Động mạch
- Tónh mạch
Phổi
- Cơ ống phổi

Hiệu ứng
Co
Co, nhìn gần
Giảm nhòp tim, (chronotrope -)
Giảm co (Inotrope -), giảm thời gian trơ
Giảm dẫn truyền, tăng thời gian trơ
Hơi giảm co bóp
Dãn (liều cao và trực tiếp)
Co (liều cao và trực tiếp)
Co
-7-


- Tuyến ống phổi
Đường ruột
- Trương lực
- Cơ vòng
- Tiết dòch

Bọng đái
- Cơ bài niệu (Detrusor)
- Cơ tam giác (Trigone)
- Cơ vòng ( Sphyncter)
Các tuyến
- Mồ hôi, nước mắt, nước bọt, dòch hầu
họng

Kích thích
Tăng
Dãn
Kích thích
Co
Dãn
Dãn
Tăng tiết

Hiệu ứng Muscarinic
Š Mắt : Các agonistes muscarinic, gây co cơ vòng đồng tử, điều chỉnh cơ mi, thông
ống Schleimm, dòch nhãn cầu lưu thông qua tiền phòng, nhãn áp giảm.
Š Tim : Tăng sức cản ngoại biên và thay đổi nhòp tim, có điều chỉnh của cơ thể tự
hãm (homeostatic) : Tiêm truyền một liều hữu hiệu tối thiểu (20-50 μg)
Š Mạch máu : Các agonistes muscarinic kích thích nội mạc endothelium, phóng
thích chất dãn mạch (relaxing substan), EDRF (yếu tố dãn mạch dẫn xuất từ nội mạcendothelium derived relaxing factor), hoạt hóa guanylate cyclase, tăng GMP vòng ở cơ
trơn mạch máu, mạch máu dãn nở mạnh. Tác dụng lên mạch máu của methacholine,
carbachol và betanechol lâu bền hơn acetylcholine vì chúng không bò cholinesterase
phá hũy.
Š Hô hấp : Các agonistes muscarinic kích thích co cơ trơn khí phế quản, làm tăng
tiết dòch ở ống hô hấp, gây khó thở, nhất là trên bệnh nhân bò hen suyễn.
Š Tiêu hoá : Các agonistes muscarinic, khử cực màng tế bào cơ trơn ống tiêu hoá,

tăng dòng vào calcium, cơ trơn co thắt, nhu động và vận động tiêu hoá mạnh, dòch tiết
tiêu hoá gồm dạ dày, ruột, tụy … tăng tiết, đưa đến co thắt và tiêu chảy.
Š Niệu dục : Kích thích co cơn bài niệu và ức chế dãn cơ tam giác và cơ bọng đái,
gây xuất nước tiểu. Riêng tử cung con người, ít chòu tác động của agonistes muscarinic.
Š Ngọai tiết : Các agonistes muscarinic kích thích các tuyến ngoại tiết, tăng tiết
dòch.
Hiệu ứng nicotinic
Agonistes nicotinic : Nicotinic và lobeline là 2 agonistes nicotinic điển hình :
Š Nicotine : là một lipide, hơi tan trong mỡ, có thể xuyên qua da là một chất khử
cực mạnh có tác dụng lên thần kinh trung ương, gây nghiện, liều cao gây buồn nôn kích
thích hô hấp, co giật, hôn mê và tử vong.
Š Lobeline : là alcaloide, tác động kích thích hô hấp, diên tác động giống nhưng
yếu hơn nicotine.
Š Dimethyl phenyl piperazine (DMPP) : là chất tổng hợp, tác động giống như
nicotine, nhưng mạnh hơn, chỉ sử dụng trong nghiên cứu.

-8-


Š Khi agonistes nicotinic hoạt hoá thụ thể N 1 (hạch) gây tăng huyết áp, hoạt hoá
thụ thể N 2 (tấm vận thần kinh cơ), cơ vân sẽ bò co cứng. Ở thần kinh trung ương có cả
thụ thể M và N. M trội ở não và N trội ở tủy.
Š Alcaloides : Những alcaloides, có tác dụng như agoniste trên thụ thể M như
muscarine, pilocarpine, arecoline, trên thụ thể N như nicotine, lobeline.
CÁC CHẤT PHONG TOẢ MEN CHOLINESTERASE :
Š Những chất phong tỏa men cholinesterase là những chất kích thích gián tiếp
cholinoreceptor. Khi cholinesterase bò phong tỏa acetylcholine được phóng thích từ thần
kinh tự chủ, hoặc thần kinh somatic, không bò phá hủy nhanh, nhờ đó mà cholinoreceptor dược acetylcholine hoạt hóa nhiều hơn.
Tùy mức độ phong toả men, người ta phân thành hai nhóm thuốc :
Š Nhóm phong tỏa men cholinesterase có hồi phục (reversibble) : Nhóm

ammonium bậc IV có đònh chức rượu như edrophonium ; nhóm ammonium III và IV có
đònh chức rượu như acide carbamic, đó là những ester carbamat như neostigmine và
nhóm amine III tự nhiên như physostigmin.
Š Nhóm phong toả men cholinesterase không hồi phục (Irreversible) : Những chất
phosphore hữu cơ như isofluophate, soman, parathion … dùng để diệt cỏ trừ sâu.
Š Cơ chế phong toả men cholinesterase : Cholinesterase thật, tức
acétylcholinesterase, bản chất là proteines có lượng phân tử 320 000. tập trung dầy đặc
ở vùng synapes cholinergic, có chức năng nhanh chóng thủy phân acétylcholine qua
hai bước : Một là tâm hoạt động của men gắn với acétylcholine, thuỷ phân cho choline
tự do, còn enzyme thì bò acétyl hoá. Hai là đường nối giữa men và acétyl bò bung ra, có
sự cộng lực của nước, cho acide acetic. Toàn bộ quá trình này xảy ra và kết thúc nhanh
trong vòng 150 microseconds. Phong toả men cholinesterase, trên bình diện phân tử,
các chất phong tỏa men có những kiểu phong toả riêng .
Š Edrophonium : Phong toả có hồi phục men acétyl cholinesterase từ 2-10 phút.
Edrophonium nối vào men bằng đường nối tónh điện (electrostatic), nên tác động rất
ngắn ngũi.
Š Neostigmine và physostigmine : thuộc nhóm ester carbamate, nối vào men bằng
đồng hoá trò (covalent) va men bò carbamate hoá, kháng lại sự thủy phân, nên tác dụng
phong tỏa kéo dài từ 30 phút đến 6 giờ
Š Hợp chất phosphore hữu cơ : Phong toả rất chặt men acétylcholinesterase, thủy
phân và phosphoryl hoá nơi tác động rất chậm, nên phong toả lâu dài, có đến hàng
trăm giờ, vẫn chưa hồi sinh chức năng của men.
Hiệu ứng sau khi phong toả men acétylcholinesterase :
Hiệu ứng dược lý của những chất phong tỏa men acétyl cholinesterase trội hẳn ở
tim mạch, tiêu hoá mắt và cơ vân.
Š Trên thần kinh trung ương : Những chất phong toả men acétyl cholinesterase,
tan trong mô mỡ, vào được khu vực thần kinh trung ương, gây đáp ứng báo động
(Alerting response) trên EEG, liều cao gây co giật liên tục và ngừng thở.

-9-

Š Trên mắt, hô hấp, tiêu hoá và tiết niệu : Những chất phong toả men
acétylcholinesterase, làm đậm nét tác dụng cường đối giao cảm
(parasympathomimetic) trên các cơ quan đó.
Š Trên tim mạch : Trên tim, do đồi giao cảm chiếm ưu thế, khi
acétylcholinesterase bò phong toả bởi edrophonium, physostigmine, neostigmine, sẽ tạo
nên hiệu ứng < mô phỏng > cường đối giao cảm của dây X, làm cho tim đập chậm, dẫn
truyền nhò thất giảm, cung lượng tim giảm
Trên mạch máu và huyết áp, tác động của những chất ức chế men
acétylcholinesterase không điển hình lắm do còn chòu tác động muscarinic trực tiếp,
nên huyết áp hạ thấp một cách vừa phải.
Š Trên thần kinh – cơ : Các chất phong toả men acétylcholinesterase, neostigmine
chẳng hạn, là những chất quan trọng có tác dụng lên khớp thần kinh – cơ. Liều nhỏ
(liều điều trò), neostigmine đảm bảo cho acétyl choline phóng thích và tồn tại, duy trì
tác động co cơ của nó, trên những bệnh nhân myasthenia gravis, hoặc cơ bò nhiễm
curare.
Neostigmine (Prostigmine)
Š Thuốc gián tiếp tác động lên thụ thể M và N, ức chế men acétylcholinesterase,
đảm bảo acétyl choline tồn tại và phát huy tác dụng của nó. Neostigmine kích thích
mạnh cơ trơn đường ruột và bọng đái. Dùng chữa liệt ruột sau mỗ và ứ động nước tiểu
ở bọng đái, kích thích gây co cơ, chữa bệnh nhão cơ myasthenia gravis , chữa ngộ độc
các thuốc gây liệt cơ không khử cực và nhòp thất nhanh kòch phát
Š Cách dùng : Neostigmine thuốc viên 15 mg. Người lớn uống 10-20 mg/lần × 3
lần/ ngày, liều tối đa 20mg/lần, 100mg/ngày. Trẻ em 1mg/lần × 3 lần/ ngày. Thuốc
tiêm : 1ml = 0,5mg : 1mg dùng để tiêm dưới da, hoặc tiêm bắp. Người lớn : 0,51mg/lần. Trẻ em : 0,005mg-0,1mg/tuổi
Š Lưu ý : dùng quá liều gây buồn nôn, nôn mữa, đau bụng, chảy nước mắt, nước
bọt, tim đập chậm, rung cơ bắp và triệu chứng ngộ độc muscarine, cứu chữa bằng
atropine
Không được sử dụng khi bò tắc ruột, tắc nghẽn đường niệu, đau thắt tim, hen

suyễn, động kinh.
Pyridostigmine (Mestinon)
Thuốc phong tỏa có hồi phục men acétylcholinesterase, kéo dài tác dụng của
neostigmine có thể phối hợp với neostigmine chữa bệnh nhão cơ myasthenia gravis
Š Cách dùng : pyridosstigmine thuốc viên 60 mg. Người lớn uống 60 mg/lần × 3
lần/ngày
Š Lưu ý : Chỉ đònh khác giống neostigmine.
Chỉ đònh
Thời gian tác động
Bệnh nhão cơ (myasthenia 6 – 15 phút
gravis) loạn nhòp nhanh, liệt ruột

Nhóm có chức rượu
™ Edrophonium
Nhóm Carbamate và các
chất liên hệ
Bệnh nhão cơ, liệt ruột
™ Neostigmine
- 10 -

1/2 - 2 giờ


™ Pyridostigmine
™ Physostigmine
™ Demecarium
™ Anibemonium
Hợp chất phosphore hữu cơ
™ Echothiophate

Bệnh nhão cơ
Glaucome
Glaucome
Bệnh nhão cơ

3 – 6 giờ
1/2 – 2 giờ
4 – 6 giờ
4 – 8 giờ

Glaucome

100 giờ

CÁC
THUỐC
PHONG
TỎA
CHOLINO-RECEPTOR
(PARASYMPATHOLYTIC) :
Những chất đồng vận cholinoreceptor, đặc biệt là acétylcholine, tác động lên cả
thụ thể M và N. Nhưng trên thực tế, người ta quan niệm các thuốc phong tỏa
cholinoreceptor, chỉ là những thuốc kháng muscarinic, còn các thuốc kháng nicotinic
được tách riêng, vì thuốc kháng muscarinic rất ít, hoặc không tác động lên thụ thể N.
Những chất kháng muscarinic (antagonistes muscarinic) thường được gọi là hiện
tượng hủy đối giao cảm (Parasympatholytic), thực ra thuốc không hủy mà chỉ phong tỏa
hiệu ứng muscarinic mà thôi.
CÁC THUỐC KHÁNG HIỆU ỨNG MUSCARINIC
Š Atropine (Hyoscyamine) là alcaloide, trong cấu trúc có amine III, ester của acid
tropic chiếc xuất từ atropa belladonna hoặc từ stramonium.

Š Scopolamine (Hyoscine) là alcaloide của cây hyoscyamus niger.
Š Homatropine là chất bán tổng hợp từ base tropine và acide mandelic.
Š Các thuốc kháng histamine, các thuốc chống trầm cảm, các thuốc điều trò tâm
thần, có cấu trúc giống các thuốc kể trên, ít hoặc nhiều, đều có tác dụng kháng
muscarinic.
Hiệu ứng kháng muscarinic
Š Thần kinh trung ương : Atropine qua được hàng rào máu não, với liều điều trò
thông thường, kích thích các trung tâm hành tủy, nhất là trung tâm vagus, làm cho tim
đập chậm, nhưng qua nút xoang – nhó (sino – atrial node), tác động kháng muscarinic
của atropine, làm cho tim đập nhanh hơn.
Ở liều gây độc, atropine kích thích, điên tiết rung rẩy, sau đó chuyển sang ức chế,
ảo giác hôn mê.
Triệu chứng run rẩy (Trémor), co cứng (rigidity) trong bệnh Parkinson, là sự đáp
ứng quá mức của hệ colinergic khi dopamine giảm. Các thuốc kháng muscarinic nhất là
scopolamine, có tác dụng kềm hãm đáp ứng quá mức nó trên
Š Mắt : Khi thụ thể M ở cơ vòng đồng tử, được hoạt hoá, đồng tử co nhỏ lại.
Atropine cũng như các thuốc kháng muscarine khác, đối kháng lại hiện tượng đó, đồng
tử mắt dãn to, đó cũng là hiện tượng giao cảm (co cơ tia đồng tử).
Tác động quan trọng thứ hai của atropnie là làm liệt cơ mi, mắt không thể điều
tiết nhìn gần được, do tác dụng giảm tiết dòch, nên atropine làm khô nước mắt.
Š Tim - mạch : Sợi thần kinh vagal, phân nhánh đến tâm nhó và xoang nhó (có
chức năng làm chậm nhòp tim) rất nhạy cảm với những chất kháng muscarinic. Nếu bò
kích thích bởi liều cao atropine, tim sẽ đập nhanh.

- 11 -


Riêng tâm thất, ít chòu tác động của các chất kháng muscarinic, chỉ khi nào sử
dụng đến liều gây độc, thì dẫn truyền nội thất (intra ventricular conduction) mới bò
phong tỏa.

Mạch máu rất ít, hoặc không bò ảnh hưởng của hệ đối giao cảm, nhưng thụ thể M
ở hầu hết các mạch máu, cho đáp ứng dãn mạch. Đáp ứng dãn mạch có tính chất
muscarinic đó, có thể bò atropine đối kháng.
Ở những bệnh nhân huyết áp bình thường (normal hemodynamics), hiệu ứng rõ
nét của atropine là làm cho tim đập nhanh, nhưng nếu bò tụt huyết áp do các chất kích
thích trực tiếp thụ thể M, thì atropine sẽ là chất đối kháng, làm cho huyết áp tăng lên.
Š Hô hấp : Cơ trơn và các tuyến tiết dòch ở đường hô hấp, là nơi tọa tạc từ bên
trong thụ thể M và các nhánh vagal. Đáp ứng muscarinic do thụ thể M bò kích thích đó
trên lý thuyết sẽ bò atropine kháng lại. Thực tế chỉ có 1 số ít người được dãn phế quản
và giảm tiết dòch, còn đa số, hiệu ứng đó còn rất bấp bênh. Điều đó can hệ đến việc
điều trò hen suyễn không phải bằng atrpine mà bằng thuốc kích thích β adreno –
receptor.
Tuy vậy các chất kháng muscarinic vẫn có giá trò nào đó, trong gây mê đường hô
hấp như ether một thuốc gây mê kích thích ống hô hấp tiết dòch, thì atropine quả có tác
dụng giảm tiết dòch và giảm co thắt hầu họng (Laryngospasm).
Š Đường ruột : Atropine, cũng như các chất kháng muscarinic khác, có tác dụng
giảm co thắt và giảm tiết dòch đường ruột. Nhưng hiệu ứng đó, còn do hormone tại chỗ
và tác dụng của neurone không phải cholinergic, nên hiêu ứng kháng muscarinic của
atropine không thể hiện một cách hoàn toàn.
Atropine, cũng như các thuốc kháng muscarinic khác, giảm tiết nước bọt rõ rệt.
Những người bò bệnh parkinsone, hoặc loét dạ dày, dùng thuốc kháng muscarinic,
thường bò khô môi, khô miệng. Đối với dòch tiết dạ dày, tác động ức hế của atropine có
yếu hơn, thể tích acide chlohydric, pepsine, mucine, sẽ được phong tỏa bởi liều cao.
Khả năng giảm tiết dòch và dòch ruột của atropine rất yếu.
Hiệu ứng giảm co thắt của atropine trội hơn giảm tiết dòch, dưới tác động của
atropine, trương lực cơ trơn đường ruột, cũng như lực đẩy tới của ống tiêu hoá, bò chế
ngự, thời gian di chuyển thức ăn (transit) và thời gian làm trống dạ dày (gastric
emptying time), kéo dài thêm. Khi đó , atropine có thể cầm tiêu chảy do co thắt ruột
của tác dụng cường đối giao cảm và hiểu rằng atropine sẽ có tác dụng nhất thời đối với
tiêu chảy không do nguyên nhân thần kinh tự chủ (non autonomic agents)

Š Pirenzepine : cũng là một thuốc ức chế tiết dòch, ít có tác dụng phụ hơn atropine,
khi dùng pirenzepine tiếp tục ở tế bào đáy của dạ dày nhiều hơn các mô khác. Cơ chế
ức chế tiết dòch là kiểu ức chế tiền khớp (Presynaptic) đối với những chất kích thích thụ
thể M ở hậu khớp (Postsynaptic).
Š Niệu dục : Atropine cũng như những thuốc tương đồng, làm dãn cơ trơn bọng đái
và tử cung, có thể đó là nguy cơ ứ đọng nước tiểu ở người già bò u xơ tuyến tiền liệt.
Š Tuyến mồ hôi : Thụ thể M của tuyến mồ hôi thuộc hệ cholinergic, nhưng tuyến
lại thuộc thần kinh giao cảm. Khi hoạt động thụ thể M, mồ hội tiết ra, phãi dùng liều
cao atropine mới tạm thời giảm bớt, nhưng điều đó, làm cho thân nhiệt tăng, nhất là
thiếu niên , nhi đồng, một liều nhỏ cũng gây nên <cơn sốt atropine>.

- 12 -


Tác dụng kháng muscarinic vận dụng trên lâm sàng :
Š Bệnh Parkinsone : Atropine và scopolamine, là hai thuốc chữa triệu chứng liệt
rung (Paralysis agitans) của bệnh parkinsone> Hiệu ứng kháng muscarinic của hai
thuốc đó, nhằm lập lại cân bằng, khi cán cân nghiên hẳn về cường đối gaio cảm.
Nhưng thực tế, bản chất của bệnh là vơi cạn lượng dopamine ở khu vự trung ương, dùng
levodopa hoặc phối hợp với atropine vẫn hơn
Š Motion sickness : Những thuốc kháng muscarinic, ngay cả các chất kháng
histamine, cũng có tác dụng tốt trong rối loạn tiền đình, hoặc motion sickness. Sau khi
dùng scopolamine xuyên da (trans. Derm), bònh nhân bò ức chế, thường buồn ngủ và
khô miệng.
Š Bònh mắt :
™ Nhỏ mắt bằng dung dòch atropine sulfate 1%, đồng tử dãn to và lâu, dùng để
chẩn đoán tình trạng đáy mắt
™ Trong viêm móng mắt (Iritis), Iridocyclitis và viêm loét giác mạc (ulcerative
keratitis). Mỗi ngày nhỏ mắt Atropine sulfate 1% 2, 3 lần, có thể nhỏ mắt xen
kẽ với pilocarpine 2%, hoặc Eserine 5%, để đề phòng móng mắt dính với thủy

tinh thể.
Thuốc

Thời gian dãn đồng tử
(Ngày)
7 - 10
3-7
1-3
1
¼

Thời gian gây liệt cơ mi
(Ngày)
7 - 12
3-7
1-3
1/4 - 1
1/4

Atropine
Scipolamine
Homatropine
Cycloentolate
Tropicamide
Š Bệnh tiêu hoá :
™ Chống co thắt : Đau bụng do co thắt ống tiêu hoá, co thắt cơ vòng túi mật, co
thắt cơ vòng tùi mật, co thắt cơ trơ niệu quản, dùng atropine với liều 0,6 - 2 mg ,
sẽ giảm đau, do thuốc giảm co thắt cơ trơn vùng ấy.
™ Loét dạ dày : Atropine, tuy có tác dụng giảm co thắt, giảm tiết dòch, nhưng lại
kéo dài thời gian làm trống dạ dày. Dòch vò cô đọng, giảm proteine bảo vệ dạ

dày, không lợi gì cho loét dạ dày, nên nghó đến điều trò bằng các thuốc kháng
H 2 (Cimetidine) thì hơn.
Š Bệnh tim mạch :
™ Stock Adam : Bệnh tim đập chậm, có thể ngất xỉu do xoang động mạch cảnh bò
tác động vagal quá đáng, bằng cơ chế phản xạ (Hyper actitive carotio - sinus
reflexe), dùng atropine cắt đứt phản xạ ấy, tim sẽ đập nhanh hơn. Bònh tim đập
chậm do nguyên nhân khác, atropine không có kết quả.
Š Bệnh hô hấp :
™ Tiền mê : Khi gây mê qua đừơng hô hấp bằng ether, dễ bò kích thích tăng tiết
dòch phế quản và hầu họng bò co thắt. Dùng atropine hoặc scopolamine trong
tiền mê, có thể ngăn chặn đề phòng hiện tượng ấy

- 13 -


™ Hen suyễn : Hàng trăm năm trước, người ta biết dùng lá cà độc dược quấn thành
điếu thuốc lá (Asthmador cigarettes), để hút chữa bệnh hen suyễn, nhưng cơ chế
gây hen suyễn khá phúc tạp, nên không chữa được tận gốc.
Š Ngộ độc cholinergic :
™ Do nấm độc : Amanita muscaria; Amanita phaloides, xử trí bằng tiêm 1-2 mg
Atropine.
™ Do phosphore hữu cơ, thuốc rầy … : Tiêm tónh mạch liều cao atropine, cứ cách
15 phút tiêm 1-2 mg atropine sulfate 1 lần.
¾ Có thể dùng các thuốc trong nhóm Oxim (= NOM) : Pralidoxim (P. A.
M); diacetyl monoxim (D. A. M). Những thuốc này rất ái tính với
phosphore hữu cơ, làm cho cholinesterase được hồi sinh
¾ Pralidoxime 1-2 g, tiêm nhỏ giọt tónh mạch 15-20 phút, quá liều cơ vân
sẽ bò liệt.
Tai biến của các thuốc kháng muscarinic :
Š Tai biến do amine III : hững thuốc kháng muscarinic có nhóm chức amine III

như atropine chẳng hạn, thường gây những phản ứng phụ sau : Dãn đồng tử, liệt cơ mi,
dãn cơ trơn, ứ bí nước tiểu ở bọng đái, sốt cao, đỏ ửng, tim đập nhanh, đầy ảo giác và
hôn mê.
Cứu chũa bằng cách tiêm tónh mạch thật chậm physostigmine 1-4 mg cho người
lớn; 0,5-1 mg cho trẻ em, kết hợp với các thuốc chữa triệu chứng.
Š Tai biến do ammonium : Do không qua được hàng rào máu não, nên không có
tai biến trung ương, thuốc phong tỏa muscarinic ở ngoại biên, nên có thể gây tụt huyết
áp.
Cứu chữa bằng neostigmine, phenylephrine hoặc methoxamine.
Š Không được dùng các thuốc kháng muscarinic cho : Người bò tăng nhãn áp
glaucome, u xơ tuyến tiền liệt người già, loét dạ dày.
Rất cận thận khi dùng cho trẻ em
Các thuốc kháng Muscarinic thường dùng
Dạng thuốc và đường dùng
Anisotropine (Valpine)
Bậc IV Viên dẹt 50 mg. Uống
Atropine (Isoptoatropine)
Bậc III Viên dẹt : 0,4; 06 mg. Viên tan ;0,3 mg uống.
Thuốc tiêm : 0,05; 0,1; 0,3; 0,4; 0,5; 0,8; 1;
1,2 mg/ml
Belladone alcaloide
Viên dẹt 15 mg (0,187 mg alcaloide)
(Extract hoặc Tincture
Bậc III Liquid : 0,27 - 0,33 mg/ml. Uống
Clidinum (Quarzan)
Bậc IV Viên nhộng 2,5; 5 mg - uống
Cyclopentolate (cyclogyl)
Thuốc nhỏ mắt : 0,5; 1; 2%
Dicyclomine (Bentyl)
Bậc III Viên nhộng 10; 20 mg. Siro 10 mg/ml

Thuốc tiêm 10 mg/ml
Glycopyrrolate (Robinul)
Bậc IV Viên dẹt 1 - 2 mg, thuốc tiêm 0,2 mg/ml
Hexocyclium (Tral)
Bậc IV Viên dẹt 25 mg - uống
Homatropine
Bậc III Thuốc nhỏ mắt 2; 5%
Isopropamide (Sarbid)
Bậc IV Viên dẹt : 5 mg - uống
- 14 -


L. Hyoscyaamine (Levosinex)

Mepezolate (Cantil)
Methantheline (Banthine)
Methscopolamine (Pamine)
Oxyphenonium(Atrenyl
bromide)
Oxyphencyclimine (Daricon)
Propanthelin (Pro-Banthine)

Baọc III Vieõn deùt : 0,125; 0,13; 0,15 uoỏng Elixir
0,125mg/5ml. Uoỏng
Thuoỏc tieõm 0,5mg/ml
Baọc IV Vieõn deùt 25 mg - Uoỏng
Baọc IV Vieõn deùt 50 mg - Uoỏng
Baọc IV Vieõn deùt 2,5 mg - Uoỏng
Baọc IV Vieõn deùt 5 mg - Uoỏng
Baọc III Vieõn deùt 10 mg - Uoỏng

Baọc IV Vieõn deùt 7,5; 15 mg - Uoỏng

- 15 -


Bậc III Viên nhộng ; 0,25mg - Uống ; Thuốc tiêm :
0,3; 0,4; 0,86; 1mg/ml
Nhỏ mắt : dung dòch 0,25%, xuyên da
(Transderme) : 15mg.
Tridihexethyl (pathilon)
Bậc IV Viên dẹt : 25 mg - Uống
Tropicamide (Midriacylopthamic)
Nhỏ mắt : dung dòch 0,5 ; 1%
Thuốc hồi sinh men Cholinesterase Bột 1 g, dòch pha 20 ml, tiêm chậm tónh mạch
Pralidoxim ( Protopam)
Scopolamine (Isopto Hyoscine)

2.3. CÁC THUỐC PHONG TỎA HẠCH :
Những thuốc phong tỏa hạch là những thuốc phong tỏa acétylcholine trên cả hai
hạch, giao cảm và đối cảm. Có một số thuốc phong tỏa kênh Ion của thụ thể hệ
cholinergic dùng dể kiểm soát cơn tăng huyết áp.
Tất cả các thuốc phong hạch đều là những amimonium tổng hợp.
™ T.E.A (tetra-ethyl-ammonium) : Thuốc phong tỏa hạch, sản xuất lúa đầu tiên,
thời gian tác động ngắn
™ C 6 (Hexamethonium) : Thuốc hạ cơn huyết áp cao, đầu tiên được sử dụng trên
lâm sàng.
™ C 10 (Decamethonium) : Thuốc phong tỏa khử cực ở tấm tận thần kinh cơ.
™ Mecamylamine : Là một animonium thứ phát (secodary ammonium), hấp thu có
mức độ , qua đường tiêu hoá
™ Trimethaphan : Thuốc phong tỏa hạch, một thời gian ngắn, dùng qua đường tónh

mạch.
Cơ chế phong tỏa hạch
Š Thụ thể N 1 ở hạch giao cảm và đối giao cảm.
Š Thụ thể N 2 ở tấm tận thần kinh -cơ
Toàn bộ các chất phong tỏa hạch được sử dụng trên lâm sàng, đều là những chất
đối kháng cạnh tranh không khử cực, phong tỏa sự khử cực ở thụ thể N 1 và N 2 hoặc ở
kênh Ion.
Š Hexamethonium, đối kháng cạnh tranh không khử cực ở thụ thể N chứ không
chiếm cứ cholinoreceptor.
Š Trimethaphan, đối kháng cạnh tranh không khử cực ở thụ thể N chứ không ơ
kênh Ion
Š Nicotine, carbamyl choline và ngay cả acétyl choline nữa, tuy là chất rất khử
cực nếu phối hợp với các chất phong tỏa men cholinesterase nồng độ của chúng tăng
cao, gây quá khử cực, trái lại phong tỏa sự khử cực ở hạch.

Trên thần kinh trung ương :

Hiệu ứng phong tỏa hạch

- 16 -


Những ammonium bậc IV và trimethaphan không qua được hàng rào máu não nên
không có hiệu ứng trên thần kinh trung ương. Riêng mecamylamine nhanh chóng vào
được khu vực thần kinh trung ương, nên thấy có dấu hiệu an thần (sedative), run rẩy
(tremor) múa vờn (choreiform movements) và tâm thần bất an (aberration).
Š Mắt : Phong tỏa hạch, dãn đồng tử, liệt cơ mi, mắt không điều tiết được. Sự co
dãn đồng tử, tuy do sự điều khiển của cả hai hệ giao cảm và đối giao cảm, nhưng ở
mắt đối giao cảm trội hơnnên các chất phong toả hạch, phong tỏa cơ vòng đồng tử
(thuộc pΣ), làm cho dồng tử dãn ra.

Š Tim mạch : Nút xoang nhó (sino atrial node) của tim, do lực đối giao cảm chiếm
ưu thế nên các thuốc phong tỏa hạch, ưu tiên phong toả thế trội đó làm cho tim đập
chậm, co bóp tim giảm.
Mạch máu, được chi phối bởi nhiều sợi co mạch (vasoconstrictor fibers) xuất phát
từ hệ giao cảm (Σ), trội hẳn về giao cảm. Các thuốc phong toả hạch phong tỏa tính trội
đó làm cho cường lục (Tonus) các tiểu động mạch, tónh mạch và sức cản ngoại biên,
cũng như lượng máu về tim đều bò giảm, huyết áp hạ và có thể đưa đến nguy cơ tụt
huyết áp khi đứng ( orthostatic hypotension).
Š Tiêu hóa : Các thuốc phong tỏa hạch, giảm cường lực ống tiêu hoá, gây táo bón.
Š Các hệ thống khác : dùng thuốc phong tỏa hạch, nước tiểu sẽ bò ứ trệ nhất là ở
người già bò u xơ tuyến tiền liệt, chức năng tình dục kém, kể cả độ cương và phóng
tinh cũng bò ảnh hưởng
tác dụng điều hoà nhiệt độ của các thuốc phong toả hạch không phụ thuộc vào
<nhiệt> mà liên quan đến sự dãn mạch của thuốc.
Vì thuốc chỉ đáp ứng ở hạch theo tính trội của từng cơ quan (Σ trội ở mạch máu,
pΣ trội ở nơi khác) hiệu ứng α, β của thần kinh tự chủ ít khi bò ức chế, nên hiệu ứng của
các thuốc phong tỏa hạch rất bất đònh.
Hiệu ứng phong tỏa hạch và lâm sàng.
Š Huyết áp cao : Chỉ nên dùng để hạ cơn huyết áp cao bằng Trimethaphan và luôn
luôn đề phòng tụt huyết áp khi đứng
Š Phù phổi cấp : trimethaphan có tác dụng làm giảm áp suất mạch phổi, nên có
dùng để sử trí phù phổi cấp
Thuốc phong tỏa hạch dùng trên lâm sàng
Mecamylamine (Inversine)
Trimethaphan (Arfonad)

Dạng thuốc và đường dùng
Viên dẹt 2,5 mg. Uống
Thuốc tiêm 500 Mg/10ml

CÁC THUỐC LIỆT NHÃO CƠ VÂN
Š Các thuốc liệt cơ do tác động trung ương : Ether trong gây mê, diazepam an
thần, có tác dụng thư dãn và giảm co thắt (spasmolytic). Xem chương TKTW.
Š Các thuốc liệt cơ do tác dụng ngoại biên : Gồm những thuốc can thiệp vào dẫn
truyền thần kinh - cơ .
CÁC THUỐC PHONG TỎA THẦN KINH CƠ
Các thuốc phong toả thàn kinh cơ đại để có cấu trúc gần giống acétylcholine.
- 17 -


O

O
CH 3 - C - O – CH 2 - N(CH 3 ) 3

CH 2 - C - O - CH 2 - N(CH 3 ) 3

Acél choline

O
CH 2 - C - O - CH 2 - N(CH 3 ) 3
(Succinyl choline)

Các thuốc phong tỏa thần kinh cơ không khử cực
Tubocurarine, Metocurine, Gallamine là những thuốc gây liệt cơ vân qua cơ chế
ngăn chặn khử cực tại tấm tận thần kinh cơ.
Š Với liều rất nhỏ và với tần xuất kích thích nhẹ, những thuốc gây liệt cơ không
khử cực này đã tác động ưu tiên lên thụ thể N 2 tranh chấp với acétylcholine, ngăn
chặn sự khử cực.
Š Với liều cao, thuốc phong tỏa kênh Ion ở tấm tận (end plate), ngăn chặn hoặc

giảm yếu dẫn truyền sung động thần kinh, làm cho cơ vân mất năng lực đối kháng lại
các chất liệt cơ không khử cực và các chất ức chế men acétylcholinesterase
Š Những chất gây liệt cơ không khử cực còn có thể phong tỏa từ tiền khớp
(Presynaptic blockate) kenh sodium (chứ không phải kênh calcium), làm cho các cơ bò
nhão liệt.
Trên lâm sàng người ta tiêm truyền tónh mạch 0,12 - 0,4 mg/kg tubocurarine, để
gây mềmcơ phục vụ cho phẩu thuật. Dưới tác động của thuốc, lúc đầu các cơ mất đáp
ứng với kích thích, nhữnng sợi cơ có khả năng hoạt động nhanh nhẹn như cơ vận nhãn,
các cơ ở vùng miệng hầu, bò liệt cơ trước, sau đó đến các cơ tứ chi và thân mình, cuối
cùng cơ hoành bò liệt và hô hấp ngừng hoạt độngnên cần đến hô hấp nhân tạo qua nội
khí quản.
Các thuốc phong tỏa thần kinh cơ khử cực
Succinyl choline là thuốc duy nhất phong tỏa thần kinh cơ do khử cực, hệ quả gây
liệt cơ của succinylcholine không phải là do thuốc ngăn chặn sự khử cực và do quá khử
cực.
Succinyl choline tác động lên thụ thể N 2 , mở kênh (Channel) kéo dài sự khử cực
(vì tác động dài hơn acétyl choline, màng tế bào không thể tái cực (repolarized), khử
cực kéo dài, tái cực chưa đến tấm tân thần kinh – cơ, đơn vò vận động cơ vân mất cảm
ứng với acétylcholine, liệt cơ xuất hiện. Như vẫy, tác động gây liệt cơ của succinyl
choline, có 2 thì : thì 1, khử cực mở kênh, không bò đảo nghòch bởi neostigmine và thì 2
gây mất cảm ứng acétylcholine và suốt trong thời gian này, kênh channel đóng kin tác
động ở thì 2 của succinyl choline có thể bò đảo nghòch bởi các chất phong tỏa
cholinesterase.
Khi tiêm vào tónh mạch 0,5 - 1 mg/kg succinyl choline các cơ vùng bụng ngự bò
liệt mạnh. Các cơ vai, cổ, đùi, các cơ vùng mặt, hầu họng liệt yếu hơn và các cơ hô hấp
bò liệt sau cùng. Tác động gây liệt cơ vân của succinyl choline xảy ra rất nhanh, trong
vòng một phút và kéo dài được 5-10 phút. Succinyl choline bò pseudocholinesterase ở
huyết tương và ở gan nhanh chóng phá hủy.

- 18 -

Hiệu ứng của một số thuốc phong tỏa thần kinh cơ
Hiệu ứng trên hạch Hiệu ứng Muscarinic
Thuốc
thần kinh tự chủ
trên tim
Succinyl choline
Kích thích
Kích thích
Tubocurarine
Phong bế
Không
Metocurine
Phong bế nhẹ
Không
Gallamine
Không
Phong bế mạnh
Pancuronium
Không
Phopng bế trung bình
Altracurium
Không
Không
Doxacurium
Không
Không
Pipecuronium
Không

Không
Mivacurium
Không
Không

Hiệu ứng phóng
thích histamine
Yếu
Trung bình
Yếu
Không
Không
Yếu
Không
Không
Không

Š Tubocurarine, metocurine, atracurine (ít hơn), gây tụt huyết áp do phóng thích
histamine, nếu dùng liều cao sẽ phong tòa hạch.
Š Pancuronium, làm tăng nhòp tim rõ, hơi tăng dung lượng tim và không làm biến
đổi sức cản ngoài biên của mạch máu. Sự tăng nhòp tim do tác động hủy đối gaio cảm,
sau đó do nor-adrenaline phóng thích từ tận cùng thần kinh giao cảm, cũng như sự
phong tỏa thu hồi nor-adrenaline.
Š Vecuronium : Không hoặc có rất ít hiệu ứng trên tim, còn những thuốc gây liệt
cơ không khử cực, đều có hiệu ứng trên tim, có thể có sự phối hợp với các thụ thể khác
và histamine.
III. CÁC THUỐC TÁC ĐỘNG LÊN HỆ ADRENERGIC :
3.1 : CÁC THUỐC CƯỜNG GIAO CẢM (Sympathomimetic Agent) Σ +
Các thuốc cường giao cảm là những catecholamines (1số không phải là
catecholamines) có tác dụng <mô phỏng> giống hệt đáp ứng của sợi hậu hạch giao cảm

khi bò kích thích.
LỊCH SỬ :
Š Năm 1895, Oliver và schafer, chiếc xuất từ tủy thượng thận một chất làm tăng
áp suất của máu.
Š Năm 1897, Abel va Crawford phân lập được từng phần của adrenaline
Š Năm 1901, Takamine và Aldrich phân lập được toàn phần adrenaline
Š Năm 1904, Alliot phát hiện adrenaline là chất trung gian dẫn truyền kích thích
thần kinh giao cảm
Š Cannon cho rằng, chất trung gian dẫn truyền đó, có cả kích thích và ức chế :
Sympathine E (kích thích) Sympathine I ( ức chế).
SINH TỔNG HP :
Adrenaline, nor-adrenaline là catecholamine nội sinh, được tổng hợp từ tế bào tủy
thượng thận và tế bào ưa chrome nơi khác, ở sợi thần kinh giao cảm, ở não ,v…v
Catecholamine dự trữ trong hạt có cả proteine chromogranine và ATP.
Catecholamine bắt đầu tổng hợp từ phenyl alanine qua hai giai đoạn sau :
Š Giai đoạn tiền chất (Precursors) :
- 19 -


PHÓNG THICH THU HỒI
Catecholamines, được phóng thích từ neurone tự chủ và tế bào tủy thượng thận bởi
hiện tượng xuất bào. Cùng có mặt trong số catecholamines được phóng thích đó, có cả
ATP, chromogranine và dopamine β hydroxulase. Sự xuất hiện chromogranine trong
tuần hoàn được đánh giá như chỉ số (Index) hoạt tính giao cảm.
Cocaine, các chất chống trầm cảm 3 vòng, ngăn chặn catecholamines phóng thích
quá hạn độ sinh lý, thụ thể α 2 sẽ bò kích thích và phát huy tác dụng thu hồi Yohimbine
là ức chế α 2 ngăn chặn thu hồi ấy.
THỤ THỂ ADRENERGIC (Adreno-receptor)
Receptor α
Type

Mô
Hầu hết cơ trơn mạch máu
Cơ tia đồng tử
Cơ trơn Pilomotor
Gan chuột
Alpha 1 (α 1 )
Tim
Receptor sau Synapse thần kinh
Tiểu cầu
Tận cùng thần kinh Σ và pΣ
Alpha 2 (α 2 )

Một số cơ trơn mạch máu
Tế bào mở

Hiệu ứng
Co
Co, gây dãn đồng tử
Dựng tóc
Phân ly glycogène
Tăng co bóp tim
Đa tác động
Ngưng tụ
Ức chế phóng thích các
chất dẫn truyền
Co
Ức chế phân ly lipide

Receptor β
Type

Beta 1 (β 1 )

Beta 2 (β 2 )

Mô

Hiệu Ứng
Tim
Tăng nhòp (chronotrope +) và
tăng co bóp cơ tim (Inotrope +)
Tế bào mở
Tăng phân ly lipide
Cơ trơn đường hô hấp, tử cung và Dãn
mạch máu
Tăng thu hồi potassium
Cơ vân
Tang phân ly glycogène
Gan người

CHẤT ĐỒNG VẬN (agonistes ) của ADRENOREPTOR
Những agonistes chọn lọc và không chọn lọc
Chất đồng vận α
- Phenylephrine. Methoxamine (chọn lọc)
- Adrenaline, nor-adrenaline (không chọn lọc)
- Clonidine, α methyl nor-adrenaline (chọn lọc)
Chất đồng vận β :

- 20 -

Receptor

α1
α1, α 2
α2


- Dobutamine, prenalterol, nor-adrenaline (chọn lọc)
- Isoproterenol, adrenaline (không chọn lọc)
- Fenoterol, albuterol, terbutaline, metaproterenol (chọn lọc)

β1
β1, β 2
β2

CƠ CHẾ :
Š Hoạt hoá receptor α 1 :
Chất đồng vận (agoneste) kích thích thụ thể α 1 , qua trung gian proteine G, hoạt
hoá phospholipase C phóng thích IP 3 (inostol 1-4-5 triphosphate) và DAG (Diacyl
glycerol) từ Ptdine 4,5 P 2 (phospha tidylinositol 4,5 bis phosphate).
Š IP 3 phóng thích Ca++ trong bào tương (Cytoplasmic) và Ca++ trong bào tương
(Cytoplasmic) và Ca++ hoạt hoá proteine kinase.
Š DAG thì hoạt hoá Proteine Kinase C.
Š Agoniste β gắn vào receptor β, hoạt hoá proteine Gs (kích thích) tách tiểu đơn vò
αs (kích thích) ra, αs trực tiếp hoạt hoá adenylate cyclase, tăng tổng hợp CAMP.
Š Agoniste α 2 gắn vào receptor α 2 ức chế proteine Gi (ức chế), tách tiểu đơn vò
αi (ức chế) ra, αi ức chế adenylate cyclase.
Š CAMP gắn với đơn vò điều chỉnh R (Regulatory subunit) của proteine kinase phụ
thuộc, tách C 2 thành 2C (Catalytic subunit), phosphoryl hoá cơ chất Proteine đặc biệt
nhờ ATP, cuối cùng tạo nên hiệu ứng sinh học.
Š Khi receptor β 1 , β 2 được hoạt hoá, qua trung gian proteine Gs , adenylate

cyclase bò kích thích chuyển ATP thành CAMP. Quá trình này, xảy ra ở gan nhiều loại
động vật là glycogene phosphoryl hoá. Ở tim, thì làm tăng Ca + + xuyên màng tế bào cơ
tim. Ở cơ, là phosphoryl hoá ở chuổi nhẹ myosine (Myosine light chain kinase).
Š Khi α i ức chế adenylate cyclase, qua trung gian proteine Gi , CAMP sẽ bò giảm.
Những agonite α 2 làm giảm CAMP và làm cho tiểu cầu ngưng tụ. CAMP giảm có thể
đưa đến hai tình huống :
1) Là tiểu đơn vò βγ tự do của proteine Gi sẽ bò gắn kết với tiểu đơn vò αs
được tách ra từ proteine Gs làm mất hoạt tính của chúng.
2) Là αi tự do tách ra từ Gi, trực tiếp ức chế adenylate cyclase làm giảm
CAMP.
Š Có một số hiệu ứng α 2 , không liên can đến ức chế adenylate cyclase, mà dính
dáng đến hoạt hoá kênh ion (ion channels) hoặc cơ chế kháng vận (antiporter) Na/H
Adrenaline
Adrenaline là chất đồng vận (agoniste), kích thích mạnh mẽ thụ thể α và β
adrenergic, cho cả hiệu ứng α và β. Làm co mạch, tim đập nhanh, co bóp mạnh, cung
lượng máu tăng, tăng huyết áp. Mặt khác cũng tiềm ẩn nguy cơ dãn mạch (β 2 ) tụt
huyết áp, nếu tác dụng α 1 bò phong tỏa. Adrenaline còn có tác dụng giảm nhu động
ruột và chống dò ứng.

- 21 -


Š Adrenaline kích thích receptor β 2 ở cơ trơn đường hô hấp (β 2 ), làm dãn khí
quản, đường thông hơi được mở rộng, FEV của người bò hen suyễn tăng, nhanh chóng
cắt được cơn hen suyễn nặng. Tác động α 1 của adrenaline gây co mạch ở mạch máu,
niêm mạc khí quản, làm giảm sung huyết phù nề ở đó, nhưng do α 1 ở tónh mạch cũng bò
tác động, nên nếu dùng lâu, áp suất mao mạch tăng, gây phù niêm mạc, ứ máu đường
hô hấp, khó thở càng tăng. Ngòai ra tác động α 1 của adrenaline cò gây co thắt cơ trơn
đường hô hấp, kích thích tế bào mast phónh thích histamine, điều đó rất không có lợi
cho người bò hen suyễn. Có thể nói tác động α 1 dã hạn chế hiệu quả β 2 của adrenaline

Š Adrenaline nếu uống, chuyển hoá bước đầu rất rõ, nhanh chóng bò men MAO và
COMT ở ruột và gan phá hủy, nồng độ hữu hiệu của thuốc không bao giờ đạt được.
Nên không được uống mà tiêm dưới da, tiêm bắp hấp thu tốt hơn. Tác động của thuốc
sau khi tiêm dưới da, duy trì được 1 giờ, rồi bài thải ra nước tiểu.
Š Tiêm adrenaline, cắt cơn hen cấp tính nhanh hơn, tiêm tónh mạch aminophyline.
Người lớn mỗi lần, tiêm dưới da 0,25 - 1 mg, nếu cần cứ cách 2 - 4 giờ tiêm một lần.
Trẻ em dùng 0,02 – 0,03 mg/kg, 1 lần tiêm chích da, không được quá 0,5 mg.
Š Tác động β 1 của adrenaline, làm cho tim đập nhanh, có khi gây loạn nhòp và
rung thất nếu gặp phải Chloroforme trong gây mê. Cộng vào đó, tác động α 1 gây co
mạch, huyết áp tăng, tăng gánh nặng cho tim. Tuy thuốc có cắt được cơn hen, nhưng
tim rất mệt. Người bệnh dùng adrenaline, có khi còn gặp những phản ứng : bức rức ,
nhức đầu, mặt mày tái mét, run rẫy các ngón tay … Do vậy để tránh tai biến, người ta
chọn dùng những thuốc kích thích β có chọn lọc để chữa hen suyễn tốt hơn.
Cách dùng : Adrenaline hydrochloride, thuốc tiêm : 1 mg = 1mg 1 o oo .
Người lớn tiêm dưới da 0,25 mg - 1 mg/lần. Liều tối đa 1 mg/lần
Š Lưu ý :
™ Bảo quản trong mát tránh ánh sáng, nếu thuốc đổi màu không được dùng.
™ Không được uống, vì thuốc sẽ bò dòch ruột phá hỏng. Chống chỉ đònh đối với
người bò bệnh tim, cao huyết áp, đái đường, cường giáp và ngộ độc
chloroforme, digitaline.
™ Tai biến nặng dẫn đến rung thất, tử vong. Không được phối hợp adrenaline
với các thuốc hạ huyết áp như chlorpromazine. Khi gây mê bằng
chloroforme, chloral, cyclopropane, fluothane, không được dùng
adrenaline.
Nor-adrenaline
Tác động chủ yếu lên thụ thể α, tác dụng co mạch, tăng huyết áp của noradrenaline mạnh hơn adrenaline, tác động β 1 yếu, hơi làm tăng nhòp tim, tác động β 2
trên khí quản cũng yếu hơn, nên không có tác dụng điều trò hen suyễn. Nor-adrenaline
dùng để chống choáng.
Š Tác dụng phụ và độc tính : Nor-adrenaline nhỏ giọt tónh mạch, nếu bò bò ró thuốc
ra ngòai, sẽ gây hoại tử vùng đó. Nếu tốc độ giọt quá nhanh, có thể gây loạn nhòp tim,

thường gặp là nhòp sớm thất và trên thất, dùng quá nhiều, động mạch thận co, gây bí
đái.
- 22 -


Cách dùng : Nor-adrenaline bitartrate. Thuốc tiêm ống 1 ml :2mg. Pha tiêm nhỏ
giọt tónh mạch. Người lớn dùng 2mg pha với 250 ml Dextrose 5-10%, nhỏ giọt tónh
mạch với tốc độ 4-8 μg/phút. Liều tối đa 0,05mg/phút (0,1 mg/ml)
Š Lưu ý : Nhỏ giọt tónh mạch, không được ró thuốc ra ngoài. Không được dùng cho
người bò huyết áp cao, thiếu máu cơ tim, xơ mỡ động mạch. Các thuốc lợi tiểu thiazides
sẽ làm giảm hiệu lực của thuốc. Khi thuốc đổi màu không được sử dụng. Không được
phối hợp với thuốc kiềm yếu. Nor-adrenaline gặp kiềm yếu sẽ đổi thành màu tím, tác
dụng nâng huyết áp của thuốc sẽ bò hỏng.
Isoproterenol
Š Là thuốc tác động không chọn lọc lên thụ thể β, nhất là β 2 , làm dãn mạch cơ
trơn khí phế quản và kích thích tim (β 1 ), hơi dãn mạch máu (β 2 mạch máu) và giảm
sức cản ngọai biên. Tăng lượng máu về tim và lượng máu từ tim ra, cung ứng máu tốt
hơn cho các mô, tác động kích thích β 1 của isoproterenol, làm cho tim đập nhanh, cả
thiện dẫn truyền nhó thất.
Š Trên lâm sàng isoproterenol dùng để cắt cơn hen, chữa bloc dẫn truyền nhó thất
và chống choáng do nhiễm độc.
Š Cách dùng : Isopreterenol sulfate (Isoprenaline) thuốc viên 10mg, dùng đặt
dưới lưỡi. Người lớn : 10-15 mg/lần × 3-4 lần/ngày. Liều tối đa 20mg/ lần, 60 mg/ngày.
Trẻ em 5-10mg/lần × 3-4 lần/ngày
Thuốc tiêm ống 2ml : 1ml, dùng để nhỏ giọt tónh mạch. Người lớn 0,2 - 0,4 mg/lần
pha với dextrose 5%. Lúc đầu nhỏ giọt với tốc độ 5 - 10 giọt/phút. Sau đó điều chỉnh
tốc độ theo nhu cầu điều trò. Có thể tăng tốc độ, nếu xét thấy sau 1 giờ nhỏ giọt mà
huyết áp không tăng lên bao nhiêu.
Š Lưu ý : Isoproterenol, gây hồi hộp tim, nhức đầu, buồn nôn và khô miệng.
™ Không được phối hợp với thuốc kiềm yếu. Nếu choáng tụt huyết áp, nên bổ

sung đủ lượng máu đã mất rồi dùng thuốc sau. Không được dùng cho những
người bò đau thắt tim, nhồi máu cơ tim, cường giáp.
™ Nếu cần, có thể tim bắp 0,02 - 0,05mg/lần (pha loãng 0,5 lần = 0,2mg/ml). Nếu
tiêm tónh mạch với tốc độ nhanh, có gãy nhòp thất sớm hoặc rung thất. Khi nhòp
tim nhanh đến 140 lần/phút lập tức ngừng thuốc.
Phenylephrine
(Neosynephrine)
Phenylephrine, kích thích chọn lọc thụ thể α 1 , co mạch, tăng huyết áp mạnh. Thời
gian tác dụng dài và ổn đònh. Thuốc dùng để chống choáng, nhòp thất nhanh.
Š Cách dùng : Phenylephrine htdrochloride, thuốc tiêm 1ml = 10mg. Người lớn
tiêm dưới da hoặc tiêm bắp 3-10mg/lần. Nhỏ giọt tónh mạch 10-20mg/lần pha với
100ml dextrose 5%, nhỏ giọt với tốc độ tùy tình trạng huyết áp.
Š Lưu ý : Không được dùng cho người bò suy tim, cường giáp huyết áp cao, xơ vữa
động mạch. Cận thẩn sử dụng cho người già cả. Không được dùng trong gây mê bằng
fluothane, methoxyfluothane. IMAO làm tăng tá dụng của phenylephrine.

- 23 -


Dopamine
Là tiền chất của nor-adrenaline, dopamine kích thích thụ thể β 1 , liều cao cũng có
kích thích thụ thể α 1 tăng sức co bóp cơ tim, tăng cung lượng tim (nhưng tăng nhòp tim
ít hơn), tăng huyết áp, co nhẹ mạch máu ngọai vi (α 1 ). Dopamine, kết hợp với thụ thể
dopamine, làm dãn mạch máu nội tạng, tăng lưu lượng máu đến thận, lợi tiểu natrium.
Dopamime có cả lợi điểm của nor- adrenaline và isoproterenol, dùng để chống
choáng và nhòp thất nhanh.
Š Cách dùng: Dopamine . Thuốc tiêm 2ml=20mg.Nhỏgiọt tónh mạch người lớn
20mg/lần , pha với 200ml dextrose 5% nhỏ giọt tónh mạch với tốc độ 20 giọt/phút. Liều
tối đa : 0,5 mg/phút. Trẻ em : 10 mg/lần. Pha với 100 ml dextrose 5%, nhỏ giọt với tốc
độ 2-5 μg/phút.

Š Lưu ý : Dopamine liều cao, làm tăng nhòp thở và gây rối loạn nhòp tim
™ Trước tiên dùng thuốc, nên bổ sung thể tích máu đã mất và điều trò nhiễm độc
toan.
™ Theo dõi kó, mạch, huyết áp, lượng nước tiểu, nếu cần phải đo áp lực tónh mạch
trung tâm.
™ Tất cả tác dụng trên tim (β 1 ) của dopamine, có thể bò propranolol trừ khử. Tác
dụng trên mạch máu của dopamine bò trừ khử bởi chlopropamine. Các IMAO
làm tăng tác dụng của dopamine.
Ethylphenylephrine (Fetanol)
Tác dụng nâng huyết áp của Ethylphenylephrine tuy không bằng phenylephrine,
nhưng thời gian tác dụng kéo dài (3-4 giờ). Tác dụng co bóp cơ tim mạch, nâng huyết
áp, không tăng sức cản ngoại biên. Thuốc không gây dung nhận.
Ethylphenylephrine dùng để nâng huyết áp trong trường hợp tụt huyết áp, suy tuần
hoàn và choáng.
Š Cách dùng : Ethylphenylephrine, thuốc viên 5 mg, 10 mg. Người lớn uống 5-10
mg/lần × 3 lần/ngày. Thuốc tiêm 2ml.Người lớn : tiêm bắp 1ml/ngày, sau dó cứ mỗi
ngày tăng 0,5ml, cho đến 3-5ml khi đạt hiệu quả mong muốn, cách ngày tiêm 3-5ml.
Š Lưu ý : Thuốc này buồn nôn, khác nước, hồi hộp tim, quá liều gây nhức đầu,
tăng huyết áp. Thuốc uống, chỉ được dùng trong trường hợp huyết áp tụt nhẹ, không
được dùng cho người huyết áp cao, suy tim ứ máu.
Ephedrine
Alcaloide của cây ma hoàng, tác động lên thụ thể α và β, hiệu ứng giống
adrenaline, nhưng yếu và kéo dài. Ephedrine làm dãn cơ trơn khí quản, co mạch và
kích thích thần kinh trung ương. Dùng để chữa hen suyễn, chống dò ứng, nghẹt mũi,
huyết áp thấp và đề phòng tụt huyết áp khi gây tê tủy sống.
Š Cách dùng : Ephedrine hydrochloride, Thuốc viên 25 mg. Người lớn uống
25mg/lần × 3 lần/ngày. Trẻ em 0,5-1mg/kg. Liều tối đa cho người lớn : 50mg/lần/ngày
Thuốc tiêm : 1ml = 30mg, người lớn tiêm dưới da hoặc tiêm bắp 15-30mg/lần

- 24 -

Š Lưu ý : Thuốc gây mất ngủ, rung rẫy, say xẫm, nhức đầu, tim đập nhanh, hồi
hộp toát mồ hôi, phát sốt. Dùng lâu, thuốc nhanh chóng mất tác dụng do dung nhận.
Không được dùng cho người huyết áp cao, bònh vành tim và cường giáp.
Metaraminol (Aramine)
Loại thuốc cường giao cảm gián tiếp, tác động chủ yếu receptor α, tác động β yếu
hơn Isoproterenol , gây co mạch từ từ và kéo dài, tăng co bóp tim ở múc độ trung bình,
co mạch máu thận yếu hơn. Thuốc dùng để chống choáng, do tim, do dò ứng, do nhiễm
độc và do chấn thương.
Š Cách dùng : Metaraminol bitratrate (Aramine), thuốc tiêm 10ml = 0,1g
Tiêm bắp : Người lớn 10-20mg/lần, cách ½ ~ 2 giờ tiêm 1 lần. Trẻ con 0,040,2mg/kg.
Tiêm tónh mạch : Người lớn 10-20mg, dùng để cấp cứu.
Nhỏ giọt tónh mạch : Ngừơi lớn 15-100mg (0,06-0,2mg/ml với tốc độ 20-30
giọt/phút). Trẻ em: 0,3mg/kg (0,06-0,2mg/ml).
Š Lưu ý : Không được dùng cho người bò bònh tim, cường giáp, đái đường, huyết áp
cao.
™ Khi tăng liều, theo dõi ít nhất trong 10 phút.
™ Dùng lâu dài, kích thích nor-adrenaline phóng thích từ nơi dự trữ, có thể giảm
yếu co bóp của cơ tim.
™ Thuốc gây loạn nhòp tim, không nên phối hợp với penicilline G potassium, nhỏ
giọt tónh mạch, vì penicilline G làm giảm hoạt tính của Metaraminol.
™ IMAO. Oxytocine, ergotamine làm tăng tác dụng của Metaraminol.
CÁC THUỐC HŨY GIAO CẢM : (SYMPATHOLITIC)
Š Các thuốc hũy giao cảm là những thuốc làm mất tác dụng của những chất đồng
vận (agoniste) trên thụ thể α và β.
CÁC THUỐC PHONG TỎA THỤ THỂ :
CÁC THUỐC PHONG TỎA THỤ THỂ α :
Các thuốc phong tỏa thụ thể α, thường dùng để thực nghiệm, chỉ có một số rất ít
thuốc như prazosine (và những thuốc tương đồng) và labetabol, được dùng trên lâm

sàng.
Phong tỏa thụ thể α, có thể thuận nghòch (reversible) hoặc không thuận nghòch
(irreversible). Phentolamine, tolazoline prazosine, labetalol và dẫn xuất ergot. Phong
tỏa thụ thể α có hồi phục (thuận ngòch), còn ethylene amimonium, một chất có liên
quan đến mustard, gắn chặt vào receptor α, bằng cộng hoá trò, (không thuận nghòch)
nối kết rất bền chặc, không được dùng trên lâm sàng.
Phentolamine (Regitine)
Dẫn xuất từ Imidazol, phentolamine đối kháng tranh chấp thụ thể α, phong tỏa
không chọn lọc cả α 1 và α 2 , giảm sức cản ngoại biên, tăng lượng máu cho ngoại biên.
Trực tiếp dãn động mạch nhỏ và động mao mạch, tăng sức co bóp cơ tim, tăng dung
lựơng tim, là thuốc dùng cải thiên tình trạng suy tim, phù phổi, các bònh co thắt mạch
máu, co thắt động mạch đầu chi, chẩn đoán u tủy thượng thận, ngừa cơn tăng huyết áp
- 25 -