biên bản lấy mẫu vật liệu đầu vào trong thi công đường giao thông

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------******----------Đăk R’măng, ngày 08 tháng 06 năm 2015

BIÊN BẢN
(V/v lấy mẫu vật liệu tại hiện trường để kiểm nghiệm)
Công trình: Thi công xây dựng Đường vào khu sản xuất thôn 6, xã Đăk R’măng
Hạng mục: Nền, Mặt đường, hệ thống thoát nước và hệ thống an toàn giao thông
Địa điểm xây dựng: xã Đăk R’măng, huyện Đăk G’long, tỉnh Đăk Nông.
1. Thời gian lấy mẫu :
+ Bắt đầu lúc: 08 giờ 30’ ngày 08 tháng 06 năm 2015
+ Kết thúc lúc: 09 giờ 30’ ngày 08 tháng 06 năm 2015
2. Thành phần tham gia lấy mẫu :
a) Đại diện đơn vị giám sát: Công ty TNHH XD và Trắc địa Nguyên Khoa.
Ông : Phạm Vũ Nhân
Chức vụ : Giám sát A
Ông: ……………………..
Chức vụ: ……………
b) Đại diện đơn vị thi công: Công ty TNHH Xây Dựng Trí Tâm.
Ông: Nguyễn Trịnh Hùng
Chức vụ: Kỹ thuật thi công
Ông: …………………
Chức vụ: ………………
3. Nội dung: lấy mẫu thí nghiệm vật liệu đầu vào.
Các bên đã cùng nhau lấy mẫu tại hiện trường xây dựng công trình như sau:
TT
Chủng loại vật liệu
ĐVT
Số lượng
Ghi chú

1

Cát xây

Túi nhỏ

10kg

Tại công trình

2

Xi măng Hoàng thạch PC40

Túi nhỏ

10kg

Tại công trình

3

Đá 1x2

Túi nhỏ

10kg

Tại công trình

4

Đá 2x4

Túi nhỏ

10kg

Tại công trình

5

Cốt thép: ø6; ø8; ø14

Thanh

60cm

Mỗi thanh lấy dài
60cm

6

Đất đắp nền đường
ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT

Túi nhỏ

Phạm Vũ Nhân

Tại công trình
ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ THI CÔNG

Nguyễn Trịnh Hùng