Nghiên cứu đặc điểm phân bố và mức độ kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh mới nổi tại bệnh viện quân y 103

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Các bệnh nhiễm trùng luôn là vấn đề khó giải quyết của ngành y tế toàn
cầu ở mọi giai đoạn lịch sử. Một số vi sinh vật xuất hiện rất lâu trong lịch sử
và hiện tại vẫn không mất đi khả năng gây bệnh của nó. Một số khác mới xuất
hiện đã gây nên hàng triệu cái chết. Bên cạnh đó cũng có những vi sinh vật
trước kia không gây bệnh bây giờ lại trở nên gây bệnh, nó phát triển từ từ,
từng bước thay đổi mà con người không dễ nhận ra sự phát triển nguy hiểm
đó. Khoảng 20 năm trở lại đây, người ta nhắc nhiều đến một số vi khuẩn gây
NKBV như S. aureus; P. aeruginosa, Acinetobacter, một số Enterobacter.
Trong những vi khuẩn này S. aureus và P. aeruginosa là tác nhân gây bệnh
quan trọng đã được biết đến từ lâu và bây giờ vẫn là mối lo ngại lớn do khả
năng gây NKBV với sự kháng thuốc cao, các vi khuẩn còn lại trước kia ít thấy
phân lập được trong bệnh phẩm nhưng gần đây nổi lên như một mối đe dọa
với tất cả các bệnh viện về khả năng kháng thuốc của nó. Gần đây, một số
phòng xét nghiệm vi sinh đã công bố về sự xuất hiện ngày càng tăng của các
vi khuẩn gây bệnh mới nổi trong các bệnh phẩm của bệnh nhân như
Burkholderia, Achromonas, Aeromonas và Stenotrophomonas…[6, 25].
Trên thực tế, sự xuất hiện của các vi khuẩn gây bệnh mới nổi này chưa
được ngành y tế quan tâm đúng mức và đa số các bác sĩ lâm sàng chưa ý thức
được mức độ nguy hiểm của các vi khuẩn này và sự kháng thuốc của chúng.
Và ở một chừng mực nào đó chính các bác sĩ lâm sàng đã làm tăng tỷ lệ
nhiễm bệnh do các vi khuẩn này và sự kháng thuốc của nó. Đối với một số tác
nhân gây NKBV như Acinetobacter và Klebsiella đã được quan tâm nghiên
cứu trong những năm gần đây, tuy nhiên tại Việt Nam thì mới thấy một số
bệnh viện chú trọng đến vấn đề này.
Bệnh viện Quân Y 103, là một trong những bệnh viện lớn, với lưu
lượng bệnh nhân đông, trong những năm trở lại đây bắt đầu thấy nổi lên một

2
số vi khuẩn gây NKBV với số lượng ngày càng tăng như Acinetobacter,
Klebsiella, Burkholderia và phân lập được một số loài như Achromonas,
Aeromonas và Stenotrophomonas mà trước đây ít thấy sự xuất hiện của
chúng.
Ở Việt Nam nói chung, sự xuất hiện của các vi khuẩn gây bệnh mới nổi
này đã được ghi nhận và bước đầu đã có những nghiên cứu về chúng nhưng
chưa nhiều. Để góp phần vào giám sát sự lan truyền của các loài vi khuẩn trên
và cung cấp số liệu tham khảo cho các đơn vị khác chúng tôi tiến hành đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm phân bố và mức độ kháng kháng sinh của các vi
khuẩn gây bệnh mới nổi tại bệnh viện Quân y 103 (01/2012 - 6/2015)” với
hai mục tiêu sau:
1. Xác định đặc điểm phân bố của các vi khuẩn gây bệnh mới nổi tại
bệnh viện Quân Y 103 từ 01/2012 đến 6/2015.
2. Xác định mức độ kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh mới
nổi tại bệnh viện Quân Y 103 từ 01/2012 đến 6/2015.


3
Chƣơng 1

TỔNG QUAN
Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là một trong những nguyên nhân
chính gây tỷ lệ mắc và tử vong cao ở trên thế giới. Theo thống kê của hệ
thống quốc gia về giám sát NKBV (National Nosocomial infection
Surveillance Systems – NNISS ) thuộc trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ
(Centers for Disease Control and Prevention – CDC ): NKBV xảy ra trên 5%
bệnh nhân nhập viện, chi phí cho một người nằm viện có NKBV từ 1000 –
8000 USD và là nguyên nhân gây ra 19.000 người tử vong mỗi năm [24]. Ở
Việt Nam nhiễm khuẩn mắc phải tại bệnh viện là vấn đề hết sức bức xúc của

ngành y tế, gây ra những hậu quả nghiêm trọng về sức khoẻ và kinh tế cho
người bệnh, làm gia tăng tình trạng kháng thuốc kháng sinh trong bệnh viện,
tăng sản sinh các chủng vi khuẩn kháng thuốc, tăng chi phí điều trị.
Nguyên nhân chủ yếu gây NKBV là S. aureus, Enterococcus, họ vi
khuẩn đường ruột (E. coli, Klebsiella, E. cloacae), P. aeruginosa và A.
baumannii. Trước đây NKBV do S.aureus đứng hàng đầu nhưng hiện nay là
các vi khuẩn Gram âm [13]. Khoảng những năm 1990 đến 1996, ba chủng vi
khuẩn Gram dương là S. aureus, Staphylococcus có coagulase âm,
Enterococcus (34%) và bốn chủng vi khuẩn Gram âm Escherichia coli,
P.aeruginosa, Enterobacter spp và Klebsiella pneumoniae (32%) là căn
nguyên gây NKBV phổ biến nhất [60]. Những năm gần đây, sự xuất hiện của
một số vi khuẩn hiếm gặp gây NKBV như Burkholderia cepacia,
Stenotrophomonas và Achromobacter và sự kháng thuốc của nó đã được ghi
nhận tại châu Mỹ, châu Âu và châu Á [18, 21, 25]. Tại Việt Nam cũng có
những báo cáo đầu tiên về các vi khuẩn này [6]. Như vậy, các tác nhân gây
NKBV đã càng ngày càng đa dạng và phức tạp, đặc biệt là sự xuất hiện các vi
khuẩn mà trước kia được coi là không gây bệnh hoặc ít gây bệnh. Để góp


4
thêm vào bức tranh toàn cảnh về các vi khuẩn gây NKBV tại Việt Nam,
chúng tôi xin đề cập đến một số các vi khuẩn gây bệnh mới nổi tại bệnh viện
Quân y 103.
1.1. Các vi khuẩn gây bệnh mới nổi
Vi khuẩn gây bệnh mới nổi: là các vi khuẩn mà trước đây ít gặp trong
các bệnh phẩm lâm sàng hoặc gây bệnh với tần xuất thấp nhưng gần đây có sự
gia tăng liên tục về tần xuất phân lập.
Trong nghiên cứu của chúng tôi đề cập đến những vi khuẩn
Acinetobacter, Klebsiella, Burkholderia, Stenotrophomonas, Achromobacter
và Aeromonas là những vi khuẩn mà những năm 2012 trở về trước tại bệnh

viện Quân Y 103 gần như không phân lập được hoặc phân lập được với tần số
thấp nhưng thời điểm hiện tại phân lập với số lượng tương đối cao.
1.1.1. Acinetobacter
Khoảng 20 năm trở lại đây, trong số các trực khuẩn Gram âm gây
nhiễm trùng bệnh viện, đặc biệt tại các khoa hồi sức cấp cứu, Acinetobacter
spp, ngày càng thu hút được sự quan tâm của các bác sỹ lâm sàng, các nhà vi
sinh. Acinetobacter spp có khả năng gây nhiều loại nhiễm trùng khác nhau
như nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi do nhiễm trùng bệnh viện, nhiễm khuẩn
đường tiết niệu, viêm màng não thứ phát, nhiễm trùng ở bệnh nhân bị bỏng…
Một trong những đặc điểm quan trọng của vi khuẩn này là khả năng kháng lại
rất nhiều kháng sinh khác nhau [16]. Trên thế giới đã có rất nhiều công trình
nghiên cứu về loài vi khuẩn này. Tại Tây Ban Nha người ta cho rằng xóa sổ
NKBV do Acinetobacter là đặc biệt khó khăn do vi khuẩn này có khả năng
tồn tại trong môi trường một thời gian dài và tính kháng kháng sinh lại cao.
Sự phát triển khả năng kháng carbapenem của chủng vi khuẩn này đã dấy lên
mối lo ngại trong thập kỷ qua. Và tại quốc gia này đã công bố sự xuất hiện
của chủng A. baumannii sản xuất enzym kháng carbapenem phổ rộng đã từng
bùng nổ tại Địa Trung Hải [44]. Tại Mỹ, một báo cáo về sự bùng nổ chủng A.


5
baumannii gây NKBV với tính kháng fluoroquinolone phân lập được tại bệnh
viện Los Angeles County đã được công bố, cho thấy tính kháng thuốc của vi
khuẩn này ngày càng mở rộng trong các bệnh viện trên toàn thế giới [58].
Năm 2011-2012, Nhật Bản cũng báo cáo về một ổ dịch Acinetobacter kháng
thuốc tại một trung tâm chăm sóc thuộc bệnh viện đại học Nhật Bản [57]. Tại
Việt Nam, một nghiên cứu mở rộng ở 15 bệnh viện cho thấy sự phân bố của
chủng khuẩn này có ở tất cả các bệnh viện nghiên cứu với số lượng phân lập
được từ 25 trường hợp /năm tới hơn 900 trường hợp/ năm và tính kháng thuốc
của chúng là hết sức phức tạp [2].

Một số đặc điểm sinh học và khả năng gây bệnh của chủng vi khuẩn
này:
- Hình thể và tính chất bắt màu: Acinetobacter spp là các vi khuẩn
được tìm thấy phổ biến trong đất, nước và môi trường. Chúng là các cầu trực
khuẩn, bắt màu Gram âm, không di động, thường đứng ở dạng đôi hoặc chuỗi
dài ngắn khác nhau [16].
- Tính chất nuôi cấy: Acinetobacter là vi khuẩn hiếu khí tuyệt đối và
mọc dễ dàng trên các môi trường nuôi cấy thông thường ở nhiệt độ từ 20 đến
30oC. Đối với hầu hết các chủng, nhiệt độ tối ưu là 330- 35oC. Một số loài có
thể phát triển được ở nhiệt độ 41oC và 44oC và đây là một đặc điểm rất đặc
biệt. Vi khuẩn mọc dễ dàng trên môi trường thạch máu cừu hay Tryptic soy ở
nhiệt độ 37oC. Khuẩn lạc nhẵn, đôi khi hơi nhày, màu hơi xám trắng. Khuẩn
lạc của nhóm A. calcoaceticus và A. baumannii có đường kính từ 1,5-3 mm
sau khi nuôi cấy qua đêm. Khuẩn lạc của hầu hết các Acinetobacter khác nhỏ
và hơi trong hơn [16].
- Tính chất sinh vật hóa học: Các tính chất để xác định Acinetobacter là
cầu trực khuẩn Gram âm, sinh catalase, không sinh oxydase, indole âm,
nitrate âm. Các đặc điểm như vi khuẩn có hoặc không sinh acid từ D-glucose,
D-ribose, D-xylose và L-arabinose (sử dụng carbon theo hình thức oxy hóa)


6
đã được sử dụng trong xác định sớm các chủng trước đây gọi là biến chủng
anitratus hoặc biến chủng lwoffii. Các tính chất này đã được sử dụng trong bộ
kit thương mại 20 test, API 20NE của hãng Bio-Merieux, Pháp [16].
- Sức đề kháng: Acinetobacter spp có mặt ở nhiều nơi trong tự nhiên
chúng có khả năng sống sót trong nhiều điều kiện khác nhau (khô ráo và ẩm
ướt, trong môi trường bệnh viện, trong thực phẩm…). Một số chủng có thể
tồn tại hàng năm trong môi trường bệnh viện. Tuy nhiên những chủng phân
lập được ở những nơi khô ráo chịu đựng điều kiện thiếu nước tốt hơn các

chủng phân lập từ nững nơi ẩm ướt. Chủng A. baumannii 19606 có khả năng
hình thành các biofilm trên bề mặt nhựa và thủy tinh. Điều này giải thích tại
sao vi khuẩn tồn tại lâu và lan tràn đặc biệt trong môi trường bệnh viện.
Acinetobacter kháng lại rất nhiều kháng sinh với các cơ chế đề kháng khác
nhau [16].
- Độc lực của Acinetobacter : Mặc dù được coi là một vi khuẩn độc lực
không mạnh, nhưng Acinetobacter có nhiều yếu tố độc lực đã được xác định.
Các yếu tố độc lực của Acinetobacter đã được nghiên cứu ở nhiều mẫu hình
động vật thực nghiệm gây nhiễm trùng toàn thân, viêm phổi ở chuột bị suy
giảm miễn dịch [16].
- Dịch tễ học: Các chủng Acinetobacter có mặt ở khắp nơi trong tự
nhiên và tìm thấy trong tất cả các mẫu đất, nước và bệnh phẩm khác. Trong
đất, nước thải, cây thực phẩm người ta cũng thấy nhiều loài Acinetobacter
mặc dù những loài gây bệnh cho người ít khi được tìm thấy ở những nơi này.
Acinetobacter được tìm thấy ở người bình thường, nó là một phần vi khuẩn
chí trên da. Vi khuẩn còn được tìm thấy ở nách, háng, đầu ngón chân ở người
bình thường. Acinetobacter cư trú ở miệng, đường hô hấp, tiêu hóa và chủ
yếu thấy ở những vùng da ẩm ướt [16].
- Khả năng gây bệnh: Acinetobacter spp đóng vai trò quan trọng trong
nhiều nhiễm trùng cơ hội và NKBV. Các vị trí gặp NKBV do Acinetobacter


7
spp khác nhau tùy thuộc vào thời gian, các yếu tố dịch tễ học. Trong các báo
cáo gần đây, nhiễm trùng đường sinh dục tiết niệu rất hay gặp ở các khoa Hồi
sức cấp cứu. Nhiễm trùng sinh sục tiết niệu đã giảm và có thể liên quan đến
việc chăm sóc các catheter tốt hơn, trong khi đó tỷ lệ viêm phổi do NKBV
vẫn tăng lên đáng kể. Trong một nghiên cứu ở châu Âu tại khoa Hồi sức cấp
cứu, Acinetobacter có liên quan tới 10% các trường hợp viêm phổi. Dạng
viêm phổi nặng nhất là viêm phổi kèm theo nhiễm khuẩn huyết. Tỷ lệ tử vong

của viêm phổi do Acinetobacter từ 30-75%, cao nhất ở bệnh nhân thở máy.
Nhiễm khuẩn huyết do Acinetobacter đứng thứ hai sau viêm phổi và tiên
lượng phụ thuộc nhiều vào bệnh nền của bệnh nhân. Có một số trường hợp
bệnh nhân bị viêm màng não, viêm nội tâm mạc, nhiễm trùng mô mềm, viêm
màng bụng, nhiễm trùng vết thương sau phẫu thuật. Các loài Acinetobacter
còn có vai trò quan trọng trong các nhiễm trùng ở bệnh nhân bỏng [16].
Acinetobacter với các đặc điểm sinh học và độc lực nêu trên đã gây ra
nhiều bệnh cảnh lâm sàng khác nhau. Trước đây, bệnh do loài vi khuẩn này
gây ra tại các bệnh viện rải rác với số lượng không nhiều do đó không thu hút
được sự quan tâm của các nhà lâm sàng. Tuy nhiên, gần đây một số báo cáo
cho thấy có các vụ dịch bùng phát loài vi khuẩn này trong một số trung tâm y
tế, bệnh viện. Điều đáng lo ngại nhất là các vụ dịch này đều liên quan đến các
chủng kháng thuốc. Năm 2002, Brazil công bố một ổ dịch A. baumannii gây
nhiễm trùng huyết tại một đơn vị điều trị tích cực cho trẻ sơ sinh. Trước thời
điểm nghiên cứu, không có trường hợp nhiễm trùng do A. baumannii được
ghi nhận tại đây, nhưng từ tháng 5/2001 đến 3/2002 đã bùng phát 2 chủng A.
baumannii kháng thuốc ở 11 trẻ sơ sinh và 3 trong số đó đã chết [59]. Tại Hàn
Quốc, trước tháng 10/2007 số lượng Acinetobacter phân lập được là dưới 2
trường hợp/ tháng nhưng trong khoảng thời gian từ tháng 10/2007 đến 7/2008
có tổng cộng 204 mẫu bệnh phẩm từ 57 bệnh nhân phân lập được chủng vi
khuẩn kháng thuốc này với tỷ lệ tử vong lên đến 9,9% [26]. Tại Italy công bố


8
sự bùng phát Acinetobacter kháng thuốc vào tháng 6/2012 [32]. Như vậy, khả
năng gây bệnh cùng với tính đa kháng kháng sinh của Acinetobacter ngày
càng có vai trò quan trọng trong lâm sàng.
1.1.2. Burkholderia
Burkholderia là một chi thuộc họ Pseudomonadaceae, chi này được
nhà vi khuẩn học người Nhật, Yabuuchi, đề nghị chuyển bảy loài trong phân

nhóm II của chi Pseudomonas (gồm: P. mallei, P. pseudomallei, P. cepacia,
P. caryophylli, P. gladioli, P. pickettii và P. solanacearum) sang một chi mới
lấy tên là Burkholderia. Lấy theo tên nhà vi khuẩn học người Mỹ W.H.
Burkholder, người đầu tiên tìm ra tác nhân gây bệnh trơ vỏ thối ở hành. Hiện
nay chi Burkholderia gồm 52 loài, loài quan trọng nhất trong y học là B.
pseudomallei và loài chuẩn của chi này là B. cepacia [9].
Trong hai thập kỷ qua, Burkholderia đã nổi lên như một tác nhân gây
bệnh nghiêm trọng với tỷ lệ tử vong cao do tính đa kháng kháng sinh, đặc biệt
là ở những bệnh nhân bị xơ nang (Cystic fibrocis – CF) hoặc bệnh u hạt mạn
tính [33]. Nghiên cứu ở Bắc Mỹ, châu Âu và châu Á đã chỉ ra rằng
Burkholderia cepacia là loài vi khuẩn mới nổi gây NTBV bởi Burkholderia
trước đây rất ít phân lập được trong bệnh phẩm lâm sàng nhưng ngày càng
nhiều các báo cáo về sự xuất hiện của chúng. Trước năm 1994 chưa có trường
hợp Burkholderia nào được phân lập tại tại trung tâm Praque, Cộng hòa Séc;
nhưng từ sau năm 1994 việc phân lập được vi khuẩn này đã trở thành thường
xuyên. Trong năm đầu tiên phân lập được là 17 trường hợp, sau đó là 28
trường hợp đã được xác định trong 4 năm tiếp theo và số ca phân lập được ở
những năm sau đó được công bố là [31]:
Năm kết thúc nghiên cứu

2001

2004

2007

2010

Burkholderia spp

56

61

65

45

Cũng tại thời điểm 1994, một vụ dịch lớn về Burkholderia gây NKBV
đã được công bố với 70 trường hợp tại một trung tâm điều trị tích cực Mỹ


9
[48]. Một trung tâm điều trị bệnh nhân CF của Đan Mạch đã chỉ ra cuối
những năm 1970, bệnh nhân đầu tiên nhiễm B. cepacia đã được xác định. Sau
đó có thêm vài trường hợp đã được ghi nhận cho đến năm 1990. Sau năm
1990, tỷ lệ mắc B. cepacia tăng do việc sử dụng rộng rãi kháng sinh để điều
trị P. aeruginosa. Từ năm 1993, tốc độ mắc là khá ổn định, khoảng 3 trường
hợp mỗi năm [47]. Nghiên cứu tại một bệnh viện thuộc trường đại học Thổ
Nhĩ Kỳ xác định được 39 trường hợp nhiễm Burkholderia từ 2003 đến 2007
[33]. Một bệnh viện ở Phnom Penh, Campuchia đã báo cáo về sự bùng phát
Burkholderia ở 8 bệnh nhân trong thời gian 1,5 tháng, năm 2013 [30]. Tại
Việt Nam, các nghiên cứu về vi khuẩn này là chưa nhiều, một báo cáo về sự
bùng phát loài vi khuẩn này tại bệnh viện Nhân dân Gia Định đã được ghi
nhận [6]. Như vậy, tỷ lệ mắc qua các nghiên cứu là không phải quá cao nhưng
cũng thấy được vi khuẩn này bắt đầu nổi lên với vai trò ngày càng quan trọng
trong lâm sàng.
Một số đặc điểm sinh học và khả năng gây bệnh của Burkholderia:
- Hình thể và tính chất bắt màu: Chi Burkholderia bao gồm các trực
khuẩn Gram âm, khi nhuộm bằng xanh Methylen hay Wayson vi khuẩn bắt

màu đậm ở hai cực. Kích thước vi khuẩn khoảng 1,5-1,6x 0,5-1,0μm, đôi khi
gặp kích thước lớn hơn. Các vi khuẩn thuộc họ này đều hiếu khí, không sinh
nha bào, di động nhờ một chùm lông ở một cực (trừ B. mallei).
- Tính chất nuôi cấy: Các vi khuẩn này mọc ái khí tốt trên thạch đủ
dinh dưỡng nhưng thường mọc tối ưu ở 25-35oC trong 48 giờ. Hầu hết các
chủng mọc được ở 41oC nhưng không mọc được ở 42oC, và không có chủng
nào mọc được ở 4oC. Các chủng được nuôi giữ sống kém trong thạch ống để
trong tủ lạnh và khả năng sống sót được duy trì tốt hơn khi pha loãng trong
nước cất vô trùng và làm đông lạnh với glycerol trên các hạt. Khi nuôi cấy
trên thạch dinh dưỡng, khuẩn lạc của Burkholderia thay đổi từ nhẵn tới xù xì,
màu sắc có thể là trắng, xám, từ vàng đến hơi đỏ tím hoặc màu nâu sẫm [9].


10
- Tính chất sinh vật hóa học: Phản ứng Oxydase và Catalase dương tính
ở hầu hết các vi khuẩn thuộc chi này. B. cepacia có các tính chất: arginine
dihydrolase (+), sử dụng được đường glucose và mannitol theo con đường
oxy hóa. Một số chủng có khả năng làm lỏng gelatin và có urease. Các test
xác định đặc tính sinh hóa tự động như Vitek và Microscan cho mức độ xác
định vi khuẩn vừa phải nhưng hệ thống API 20NE có độ tin cậy tốt trong việc
xác định các thành viên của phức hợp vi khuẩn này trừ loài B. stabilis [9].
- Dịch tễ học: B. pseudomallei là vi khuẩn hoại sinh, sống tự do trong
đất và nước ở các vùng nhiệt đới nơi lưu hành dịch bệnh melioidosis, chủ yếu
ở Đông Nam Á và vùng phía bắc nước Úc. Vi khuẩn có khả năng sống tốt
trong các điều kiện thiếu dinh dưỡng và điều này có thể lý giải cho sự tồn tại
của chúng trong môi trường tự nhiên. B. cepacia có thể tìm thấy trong môi
trường không khí sau khi thực hiện liệu pháp cho bệnh nhân CF. Một số
chủng B. cepacia có thể tồn tại ở dạng các giọt nhỏ đường hô hấp trong bề
mặt môi trường và đây cũng là yếu tố lây nhiễm phổ biến trong các hệ thống
nước ở các cơ sở nha khoa. Tuy nhiên nguy cơ môi trường tự nhiên đóng vai

trò trung gian truyền bệnh do B. cepacia vẫn chưa rõ ràng. Và B.mallei là loại
ký sinh bắt buộc trên động vật [9].
- Khả năng gây bệnh: Trong chi Burkholderia thì vai trò gây bệnh trong
y học quan trọng nhất là B. pseudomallei hay còn gọi là trực khuẩn Whitmore,
có khả năng gây bệnh melioidosis. B. pseudomallei xâm nhập vào cơ thể qua
các vết thương hở trên da khi tiếp xúc với đất có chứa vi khuẩn, nhưng vi
khuẩn cũng có khả năng lây qua đường tiêu hóa và hô hấp do đó nó có khả
năng gây nhiễm khuẩn bệnh viện. Hiện nay B. cepacia được xem là một trong
những nguyên nhân gây nhiều vụ dịch nhiễm khuẩn bệnh viện và các vụ dịch
này đều được ghi nhận là có liên quan đến việc sử dụng thuốc kháng sinh, các
dịch tiêm truyền, ống thông rửa và các thiết bị theo dõi áp lực. Đặc biệt B.
cepacia có khả năng gây hội chứng cepacia trên các bệnh nhân bị bệnh xơ


11
nang (CF). Burkholderia trước kia chỉ được biết đến với vai trò gây bệnh
melioidosis tại các vùng Đông Nam Á, nhưng ngày nay B. cepacia bắt đầu
được quan tâm nhiều hơn với khả năng gây nhiễm khuẩn bệnh viện và kháng
lại nhiều loại kháng sinh [9].
1.1.3. Klebsiella
Chi Klebsiella thuộc bộ Klebsiellae, là thành viên của họ vi khuẩn
đường ruột Enterobacteriaceae do nhà vi sinh học người Đức - Edwin Klebs
tìm ra năm 1980. Chi Klebsiella gồm các loài: K. pneumoniae, K. oxytoca,
K. oaenae, K. panticola, K. onithicrocytica, K. rhinosclersmatis, K. terrigena,
K. pneumoniae là loài quan trọng thường gặp trong nhiễm khuẩn bệnh viện.
Klebsiella chủ yếu gây bệnh cơ hội ở cộng đồng hoặc trong bệnh viện – là
một trong những căn nguyên gây NKBV thường gặp. Nhiễm khuẩn do
Klebsiella spp trong cộng đồng thường liên quan tới những người miễn dịch
kém, gặp trong nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm
khuẩn huyết… [5].

Ngày càng nhiều các báo cáo về bùng phát nhiễm khuẩn bệnh viện do
nhiễm khuẩn Klebsiella spp kháng với nhiều kháng sinh. Tại Hà Lan, một
quốc gia nổi tiếng với việc tiêu thụ kháng sinh thấp và tỷ lệ nhiễm vi khuẩn
Gram âm đa kháng kháng sinh thấp hơn so với các nước trong khu vực đã
công bố xuất hiện chủng K. pneumoniae sinh ESBL do sự kết hợp hai đột
biến gen gây ra vụ dịch NKBV lớn vào năm 2001-2002 [43]. Hay bùng phát
NKBV do Klebsiella sinh carbapenemase tại Áo trong thời gian từ tháng
10/2010 đến 2/2011 [39]. Tại Việt Nam, trong nghiên cứu về tình hình sử
dụng kháng sinh tại 15 bệnh viện trên toàn quốc cũng cho thấy Klebsiella
phân lập được ở tất cả các bệnh viện với số lượng khác nhau: số chủng phân
lập và được làm kháng sinh đồ của bệnh viện Thái Nguyên là 19 trong khi ở


12
bệnh viện Bạch Mai là 770 và cao nhất tại bệnh viện Chợ rẫy là 1120 trong
năm 2009 [2]. Như vậy, tình hình nhiễm Klebsiella là hết sức phức tạp.
Một số đặc điểm sinh học và khả năng gây bệnh của Klebsiella.
- Hình thể và tính chất bắt màu: Klebsiella là trực khuẩn Gram âm,
thường đứng thành đôi. Kích thước trung bình 0,3-1 x0,6-6 µm. Không có
lông nên không có khả năng di động. Có vỏ dày, kích hước có thể gấp 2-3 lần
tế bào vi khuẩn. Vỏ của Klebsiella có bản chất là polysaccharide, với tính đặc
hiệu kháng nguyên rất phong phú nhưng đều được tạo nên bởi một số ít loại
monosaccharide. Vỏ được tổng hợp trong nguyên tương với sự kiểm soát của
các gen trên nhiễm sắc thể hoặc plasmid, sau đó được vận chuyển ra ngoài.
Vỏ có tính ưa nước. Một số vật liệu của vỏ có thể khuếch tán ra môi trường
xung quanh thành polysaccharide tự do [5].
- Tính chất nuôi cấy: Klebsiella hiếu kỵ khí tùy ngộ. Phát triển dễ dàng
trên các môi trường nuôi cấy thông thường. Trên môi trường Endo khuẩn lạc
có màu tím, kích thước 3-4 mm, dạng M, tuy nhiên có thể gặp một số khuẩn
lạc dạng R [5].

- Tính chất sinh vật hóa học: Klebsiella lên men nhiều loại đường,
thường có sinh hơi, oxidase(-), catalase (+), citrate (+), VP và indole có thể
(+) hoặc (-), ornithin decacboxylase (-), arginine decacboxylase (-), lysine
decacboxylase (+), urease (+), có thể làm lỏng gelatin, H2S (-) [5].
- Sức đề kháng: giống như các vi khuẩn đường ruột khác, chúng dễ bị
các hoá chất khử trùng diệt nhưng có khả năng tồn tại lâu ở ngoại cảnh (nước,
đất).
- Độc lực của vi khuẩn: Yếu tố độc lực chính của Klebsiella là nội độc
tố LPS, nó có thể được giải phóng riêng rẽ hoặc dạng phức hợp với
polysaccharide vỏ. Vỏ của vi khuẩn có tác dụng chống lại thực bào do có khả
năng ức chế sự opsonin hóa bởi các kháng thể đặc hiệu và bổ thể. Klebsiella
pneumoniae còn có khả năng sinh ra hai loại độc tố ruột (chịu nhiệt và không


13
chịu nhiệt) và bacteriocin có tác dụng ức chế một số vi khuẩn khác và cảm
ứng quá trình chết theo chương trình của các tế bào chủ [5].
- Dịch tễ học: Klebsiella có trong hệ vi khuẩn bình thường ở ruột người
trưởng thành, với số lượng nhỏ (dưới 102 vi khuẩn/1g phân), có thể gặp ở
đường hô hấp trên một số người. Klebsiella cũng là thành viên của hệ vi
khuẩn bình thường ở nhiều loài động vật và phân bố rộng rãi ngoài môi
trường. Nhờ có lớp vỏ dày nên Klebsiella có thể sóng trên da lâu hơn các vi
khuẩn đường ruột khác. Vi khuẩn có thể xâm nhập vào cơ thể bằng nhiều
đường khác nhau như qua dụng cụ phẫu thuật, ống dẫn lưu, ống thông tiểu,
qua thức ăn. Tay nhiễm khuẩn là phương tiện quan trọng trong lây truyền
Klebsiella [5].
- Khả năng gây bệnh: Klebsiella spp có thể gây tổn thương ở hầu hết
các cơ quan của cơ thể : viêm xoang ,viêm họng , viêm màng não, viêm phúc
mạc,... đáng chú ý là trẻ em có thể bị viêm ruột do loài vi khuẩn này. Nó là
căn nguyên quan trọng gây nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn tiết niệu,

nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn mô mềm ở nhiễm khuẩn bệnh viện.
Klebsiella spp lan rộng và nhanh trong môi trường bệnh viện qua tay nhân
viên y tế và đường tiêu hoá. Nhiễm khuẩn do K. pneumoniae và K. oxytoka
thường gặp nhất ở người. Chúng thường lan truyền qua chăm sóc y tế và qua
đường tiêu hóa, có thể lan truyền nhanh chóng và gây bùng phát dịch trong
bệnh viện. Nhiễm khuẩn hô hấp do Klebsiella gây viêm, hoại tử và xuất huyết
trong nhu mô. Thường gặp ở những người nghiện rượu, tiểu đường, bệnh phổi
mãn tính và đặc biệt là trẻ sơ sinh và sơ sinh non yếu [5].
Klebsiaella là loài vi khuẩn đã được biết đến từ lâu với vai trò quan
trọng trong NKBV nhưng không phải lúc nào người ta cũng phân lập được nó
với tỷ lệ lớn trong các nhiễm trùng. Chúng có thể tạm thời lắng xuống trong
một khoảng thời gian nào đó rồi lại bất ngờ bùng phát. Các báo cáo về các vụ
dịch xảy ra do Klebsiaella thỉnh thoảng lại được công bố. Năm 1991 đến


14
1994, Klebsiaella sinh ESBL đã bùng phát tại Anh [53]. Năm 1999-2000,
người ta phân lập từ 40 mẫu bệnh phẩm của 16 bệnh nhân được chủng
Klebsiaella đa kháng thuốc tại Đài Loan; số lượng này tăng cao hơn nhiều lần
so với trước đó [62]. Hay tại Đức đã xác nhận 37 trẻ sơ sinh mang Klebsiaella
sinh ESBL trong một vụ dịch của vi khuẩn này năm 2009-2012 [36]. Tại Ba
Lan đã bùng phát NKBV do Klebsiaella tại một đơn vị phẫu thuật thần kinh
năm 2012; báo cáo này đã chỉ ra 30 chủng phân lập từ nhiều loại bệnh phẩm
khác nhau [52]. Klebsiaella có vai trò gây bệnh được ghi nhận từ rất lâu và
hiện nay thỉnh thoảng lại tạo ra các vụ bùng phát về số lượng đáng lưu ý.
Trong nghiên cứu của chúng tôi đề cập đến loài vi khuẩn này không phải tính
mới xuất hiện của nó mà chúng tôi muốn nhấn mạnh đến sự bùng phát và nổi
lên với số lượng lớn trong thời gian nghiên cứu của loài vi khuẩn này tại địa
điểm nghiên cứu cụ thể.
1.1.4. Một số trực khuẩn Gram âm ít gặp khác

- Stenotrophomonas
Stenotrophomonas maltophilia lần đầu tiên được phân lập vào năm
1943 được xem như vi khuẩn Bookeri và sau đó được đặt tên là Pseudomonas
maltophilia. Những phân tích về rARN sau này đã xác định nó thuộc về chi
Xanthomonas. Chi này gồm các vi khuẩn sinh sắc tố vàng hoặc xanh và có
khả năng di động bằng một lông duy nhất ở một cực [22].
Stenotrophomonas là một trực khuẩn Gram âm, hiếu khí tuyệt đối.
Chúng là các vi khuẩn có catalase dương, oxydase chủ yếu là âm tính (khoảng
20% dương tính) [23]. Vi khuẩn thuộc chi này mọc tốt trên các môi trường
nuôi cấy thông thường, phát triển thích hợp ở nhiệt độ 350C, không mọc ở
nhiệt độ 40C và 410C [22].
Stenotrophomonas không phải là một tác nhân gây bệnh có độc lực cao
nhưng nó đã nổi lên như một tác nhân gây NKBV quan trọng với tỷ lệ tử
vong dao động 14 - 69% ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết [22]. Do đó,


15
hiện nay Stenotrophomonas được coi là một tác nhân gây NKBV mới nổi.
Trong một giám sát được thực hiện ở khu vực châu Á- Thái Bình Dương,
châu Âu, Châu Mỹ Latin, Canada và Hoa Kỳ năm 1997-1999 thì
Stenotrophonas là vi khuẩn phân lập được thường xuyên đứng hàng thứ ba
trong các vi khuẩn Gram âm không lên men đường sau Pseudomonas
aeruginosa và Acinetobacter[40]. Stenotrophomonas thường gây bệnh trên
các bệnh nhân mắc các bệnh nhiễm trùng như: nhiễm trùng đường hô hấp,
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, nhiễm trùng đường mật, nhiễm trùng đường
tiết niệu, viêm màng não… Đặc biệt, nó là tác nhân gây bệnh quan trọng trên
các bệnh nhân ung thư nhất là người bị ung thư phổi tắc nghẽn [22].
- Achromobacter
Achromobacter xylosoxidans được phân lập bởi Yabuuchi và Ohyama
năm 1971 từ bệnh phẩm mủ tai của một bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính.

Achromobacter thuộc họ Alcaligenaceae, nhưng người ta hay nhầm nó với
Pseudomonas, nó thường được tìm thấy trong môi trường nước như nước bể
bơi, nước giếng [27].
Achromobacter là các trực khuẩn Gram âm hiếu khí tuyệt đối, không
lên men đường và có khả năng di động bằng 1-20 lông. Chúng có phản ứng
Catalase, Oxydase và Citrat simmon dương tính nhưng không có enzym
urease và âm tính với phản ứng LDC,ODC và ADH. Phát triển được trên môi
trường có chất ức chế như Macconkey [41].
Achromobacter là một trong những căn nguyên gây nhiễm trùng bệnh
viện khá phổ biến. Người ta phân lập được nó trong các thiết bị chăm sóc y tế
như các catheter, các đầu dò áp lực mạnh, gel siêu âm… Thậm chí, chúng còn
có thể được tìm thấy trong các dịch truyền như nước muối sinh lý, đường, hay
có ở kính áp tròng [27].
- Aeromonas


16
Chi Aeromonas thuộc họ Aeromonadaceae, chúng có hình thái giống
các vi khuẩn đường ruột. Có 14 loài Aeromonas liên quan tới bệnh ở người
trong đó quan trọng nhất là: A.hydrophila, A. caviae và A. veronii biovar
sorbria [8].
Aeromonas là các trực khuẩn Gram âm hai đầu tròn, kích thước 0,5 x
1,0-1,5 µm, có khả năng di động nhờ có lông ở một đầu. Vi khuẩn hiếu kỵ khí
tuỳ tiện, Oxydase dương, khử nitrate, lên men đường glucose, lactose,
manitol, có khả năng sinh indol. Vi khuẩn phát triển trên môi trường nuôi cấy
thông thường, sau 18-24 giờ cho khuẩn lạc dạng S, trắng đục, đường kính 24mm [8, 19].
Aeromonas có mặt ở khắp nơi: nước ngọt, nước lợ và trong nhiều loại
thực phẩm như tôm cua nước ngọt, gia cầm, trâu bò, sữa chua tiệt trùng, rau
sống... Trên cơ thể người, Aeromonas xâm nhập từ môi trường qua vết
thương, đường tiêu hóa có thể gây nên tình trạng nhiễm khuẩn huyết hoặc

không. Nhiễm trùng đường tiêu hóa điển hình xuất hiện sau khi ăn thực phẩm
hoặc uống nước bị nhiễm khuẩn, trường hợp nặng có biểu hiện giống lỵ trực
khuẩn. Aeromonas còn gây một số bệnh nhiễm trùng ngoài ruột nguy hiểm ở
người như: viêm màng não, bệnh phổi, nhiễm trùng huyết và nhiễm trùng vết
thương đặc biệt ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch [8, 19].
1.2. Sự kháng kháng sinh của vi khuẩn
Việc phát minh ra kháng sinh ở thế kỷ 20 đã đóng một vai trò quan
trọng trong việc khống chế các bệnh nhiễm trùng. Cùng với việc cải thiện
điều kiện vệ sinh, nhà ở, dinh dưỡng và chương trình tiêm chủng mở rộng đã
góp phần quan trọng làm giảm tỷ lệ tử vong của các bệnh nhiễm trùng và tuổi
thọ của con người đã được nâng cao. Cho đến nay nhiều thế hệ kháng sinh
khác nhau đã được nghiên cứu và chế tạo thành công đáp ứng kịp thời cho
công tác điều trị. Tuy nhiên hiện nay do sự gia tăng tỷ lệ các vi khuẩn kháng
kháng sinh trong bệnh viện và cộng đồng là một vấn đề quan trọng hàng đầu


17
trên thế giới cần được nghiên cứu và tìm ra các giải pháp phòng chống một
cách hiệu quả.
Trong tự nhiên phần lớn các vi khuẩn đều sở hữu riêng các gen kháng
kháng sinh. Điều này được quan sát thấy trên một số chủng Staphylococcus
đã đề kháng với penicillin ngay sau khi được đưa vào sử dụng năm 1946.
Dưới áp lực chọn lọc tự nhiên và sự đấu tranh sinh tồn đã giúp các loài vi
khuẩn có khả năng chống lại tác dụng của kháng sinh, do vậy sự đề kháng
kháng sinh của vi khuẩn thường xuất hiện rất nhanh ngay sau khi kháng sinh
được đưa vào sử dụng, ví dụ streptomycin được đưa vào sử dụng năm 1943
đến năm 1959 vi khuẩn đã lại kháng kháng sinh này. Tương tự các chủng
Shigella dysenteriae phân lập tại vụ dịch lỵ ở Nhật Bản năm 1953 đã kháng
đa kháng sinh bao gồm: chloramphenicol, tetracyclin, streptomycin và
sulfonamide. Hiện nay hầu hết các vi khuẩn gây bệnh đã kháng lại một hoặc

nhiều loại kháng sinh [54].
Trong thời gian gần đây, khoảng 70% các chủng vi khuẩn gây bệnh
trong bệnh viện đã kháng lại ít nhất 1 loại kháng sinh thường dùng trong điều
trị, đặc biệt một số vi khuẩn như E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa và
A.baumannii đã kháng lại tất cả các loại kháng sinh bao gồm cả các kháng
sinh mạnh nhất hiện nay như cephalosporin và carbapenem. Đây là một mối
lo ngại và thách thức lớn đối với nền y học hiện đại [20, 46, 63].
1.2.1. Phân loại và cơ chế kháng kháng sinh của vi khuẩn
1.2.1.1. Phân loại đề kháng kháng sinh
- Đề kháng giả
Đề kháng giả là hiện tượng có biểu hiện đề kháng nhưng bản chất
không phải do di truyền. Ví dụ khi vi khuẩn nằm trong ổ áp xe hoặc nằm
trong các tổ chức hoại tử bao bọc, kháng sinh không thấm được tới ổ viêm
chứa vi khuẩn nên không phát huy được hết tác dụng. Khi vi khuẩn ở trạng
thái nghỉ (không nhân lên, không chuyển hóa) thì sẽ không chịu tác dụng của


18
thuốc kháng sinh ức chế quá trình tổng hợp vách. Thêm vào đó, ở một số
bệnh nhân bị suy giảm hệ thống miễn dịch hay chức năng của thực bào bị hạn
chế, khi đó cơ thể không đủ khả năng loại trừ những vi khuẩn đã bị ức chế ra
khỏi cơ thể, vì thế khi không còn thuốc kháng sinh vi khuẩn sẽ phục hồi và
phát triển trở lại [11].
- Đề kháng thật
+ Kháng thuốc tự nhiên:
Một số vi khuẩn luôn không chịu tác động của một số kháng sinh nhất
định là do cấu trúc di truyền của một số loài vi khuẩn. Ví dụ: một số loài vi
khuẩn không có hệ thống vận chuyển kháng sinh hoặc không có đích tác động
của kháng sinh như Mycoplasma thuộc loại vi khuẩn không có vách sẽ không
chịu tác động của kháng sinh tổng hợp vách, bởi một lớp vỏ bên ngoài sẽ

ngăn không cho kháng sinh xâm nhập vào bên trong tế bào [11, 20].
+ Kháng thuốc thu được:
Có rất nhiều cơ chế đã được vi khuẩn phát triển để kháng lại kháng sinh.
Các đề kháng thu được này liên quan đến sự thay đổi nhiễm sắc thể của vi
khuẩn đó hoặc do được truyền các gen kháng kháng sinh nằm trên các
plasmid và class I intergron cho vi khuẩn cùng và khác loài thông qua hình
thức biến nạp và tiếp hợp [11].
1.2.1.2. Cơ chế kháng kháng sinh của vi khuẩn
Có rất nhiều cơ chế tham gia vào tình trạng kháng kháng sinh của vi
khuẩn bao gồm:
- Tạo ra enzym làm biến đổi hoặc phá hủy phân tử kháng sinh:
Enzym được tạo ra làm biến đổi hoặc phá hủy cấu trúc phân tử của
kháng sinh. Ví dụ với các enzym beta-lactamase có khả năng phá hủy
penicillin được báo cáo trước khi được đưa vào sử dụng vào đầu những năm
1940. Sau đó hàng loạt các enzym beta-lactamase có khả năng ức chế hoặc
phân hủy các kháng sinh mạnh như cephalosporin và carbapenem được phát


19
hiện. Hiện nay đã xác định được hơn 890 loại enzym kháng kháng sinh của vi
khuẩn, nhiều hơn số lượng các loại kháng sinh đã được sản xuất và phần lớn
các gen mã hóa các enzym này nằm trên các plasmid có thể truyền dễ dàng
trong quần thể vi khuẩn cùng và khác loài [11,49].
- Làm giảm tính thấm của màng nguyên tương:
Làm giảm mức độ thấm của kháng sinh qua thành tế bào vi khuẩn trong
trường hợp kháng tetracycline hoặc làm mất hệ thống vận chuyển qua màng
trong trường hợp kháng kháng sinh nhóm aminoglycosid [49]. Việc thâm
nhập của các kháng sinh nhóm beta-lactam được thực hiện qua các kênh vận
chuyển (porin), vi khuẩn biến đổi làm mất các kênh vận chuyển và làm hạn
chế sự tác động của nhóm kháng sinh này [49]. Cơ chế bơm đẩy (efflux

pump) của các kháng sinh nhóm quinolon của vi khuẩn E. coli

và P.

aeruginosa, thường liên quan đến hệ thống vận chuyển ion qua màng tế bào
[49].
- Làm thay đổi vị trí tác động của kháng sinh:
Vi khuẩn thay đổi đích tác động của kháng sinh do đó kháng sinh không
còn vị trí để tác động, ví dụ: A. baumannii kháng lại imipenem và P.
aeruginosa kháng ticarcilline và imipenem do chúng thay đổi vị trí gắn vào
protein của các kháng sinh [49]. Cơ chế tác động của các kháng sinh nhóm
quinolone là ức chế hoạt động của đoạn gen mã hóa quá trình tổng hợp enzym
GyrA (ADN gyrase subunit A) và ParC (topoisomerase IV) của tế bào vi
khuẩn.
- Vi khuẩn thay đổi đường chuyển hóa hoặc tạo ra các isoenzym nên bỏ qua
tác dụng của kháng sinh :
Vi khuẩn thay đổi con đường chuyển hóa làm cho kháng sinh không can
thiệp vào quá trình chuyển hóa sủa vi khuẩn. Vi khuẩn kháng sulfonamid là
do tạo ra một isoenzym không có ái lực với sulfonamid nên bỏ qua tác động
của kháng sinh [11].


20
- Vi khuẩn tăng tổng hợp enzym chuyển hóa để bù vào lượng enzym đã bị
kháng sinh tác động:
Đây là trường hợp vi khuẩn tăng tổng hợp transferase để bù cho lượng
kháng sinh này bị enzym ức chế. Tuy nhiên đây chỉ là phản ứng ban đầu của
vi khuẩn, sau đó những chủng nào kháng thực sự sẽ chuyển sang hình thức
khác như trên [11, 20].
1.2.2. Tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn mới nổi

1.2.2.1. Đặc điểm kháng kháng sinh của Acinetobacter
Acinetobacter spp đề kháng với nhiều loại kháng sinh khác nhau. Kể từ
năm 1975 các chủng Acinetobacter spp ngày càng kháng lại nhiều kháng sinh.
Trong những báo cáo giám sát gần đây nhất, các chủng phân lập được trên
lâm sàng đã kháng nhiều loại kháng sinh như aminoglycosid, cephalosporin
thế hệ 3, fluoroquinolone, penicillin phổ rộng và các monobactam. Trong một
nghiên cứu tiến hành trên 100 khoa Hồi sức cấp cứu ở 5 nước châu Âu, tỷ lệ
kháng với ciprofloxacin, gentamicin, piperacillin và ceftazidime là hơn 50%
[16]. Ở các nước khác nhau thì kiểu cách đề kháng khác nhau tùy thuộc vào
các loài và sự khác biệt về sử dụng kháng sinh. Carbapenem là kháng sinh có
hiệu lực mạnh nhất trong một số báo cáo mới đây cũng cho thấy ngày càng có
nhiều chủng kháng lại với kháng sinh nhóm này, đặc biệt là imipenem và
meropenem. Trong một số vụ dịch, chỉ có sulbactam hoặc colistin là còn tác
dụng với A. baumannii. Các loài Acinetobacter khác A. baumannii như A.
lwoffii, A. johnsonii và A. junii thường ít liên quan đến NKBV và thường
nhạy cảm hơn với kháng sinh. Tuy nhiên, cũng có những bằng chứng cho
thấy một số chủng đã kháng lại nhiều loại kháng sinh. Henwood và cộng sự
năm 2002, đã tiến hành khảo sát ở Anh và phát hiện hơn 75% chủng
Acinetobacter kháng cefotaxime, ceftazidime và hơn 30% số chủng kháng lại
ciprofloxacin, gentamicin, piperacillin và piperacillin/tazobactam [38]. Kết
quả nghiên cứu 66 chủng A. baumannii kháng carbapenem gây NKBV ở khoa


21
điều trị tích cực tại một bệnh viện ở Brazil từ 2004 đến 2007 cho thấy, A.
baumannii đã kháng lại các kháng sinh TZP, CAZ, FEP, IPM, MEM, CN,
TOB, CIP và LEV; A. baumannii còn nhạy cảm với CT, TIC và AN [34].
Ở Việt Nam, những năm gần đây vấn đề kháng thuốc của
Acinetobacter tại một số cơ sở y tế lớn đã được tiến hành và chỉ ra rằng mức
độ kháng thuốc của chủng vi khuẩn này càng ngày càng tăng. Giám sát tại 10

bệnh viện trên toàn quốc, năm 2006 tỷ lệ kháng kháng sinh chung của
Acinetobacter spp là 12,2 %. Tỷ lệ kháng kháng sinh cao nhất gặp ở bệnh
viện Bạch Mai là 16,4 % [7]. Theo báo cáo sử dụng kháng sinh và kháng
kháng sinh tại 15 bệnh viện năm 2008-2009 thì Acinetobacter kháng lại kháng
sinh nhóm cephalosrorin thế hệ 3,4 xấp xỉ 60%, kháng aminoglycosid và
quinolon khoảng 50% và kháng thấp nhất với nhóm carbapenem cũng lên tới
gần 40% [2]. Hay nghiên cứu của Đoàn Mai Phương và cộng sự cũng tại bệnh
viện Bạch Mai chỉ ra từ 2006- 2010 tỷ lệ kháng kháng sinh thông dụng của A.
baumannii tăng dần: cephalosporin thế hệ 3 là 67,8% - 76,4%, imipenem là
39,0% - 60,8%, amikacin là 59,9% - 65,3%, ciprofloxacin là 65,4% - 74,4%
[10]. Những nghiên cứu trước đó (1997-1998) cũng chỉ ra rằng Acinetobacter
đã kháng lại các kháng sinh thông dụng mặc dù tỷ lệ kháng có thấp hơn như
ampicillin với tỷ lệ 62,5 - 66,7%; ceftazidime (35,7 - 39,5%); ciprofloxacin
(14,3 - 27,3%); tobramicin (44,1 - 47,1%) và trimethoprim/ sulfamethoxazole
(44,4 - 64,1%) [7].
Cơ chế kháng kháng sinh của Acinetobacter rất đa dạng, gồm: chúng
kháng

kháng

sinh

nhóm

β-lactam

bằng

cách

sinh

β-lactamase

(carbapenemase, AmpC- β lactamase và các β-lactamase phổ rộng), thay thế
các kênh ở vách (protein màng ngoài gọi là porin), thay đổi ở các PBP
(Penicillin-binding protein), giảm hình thành các protein màng ngoài gây khó
khăn cho kháng sinh vào trong tế bào vi khuẩn (carbapenem). Acinetobacter
kháng quinolone thông qua cơ chế đột biến gen gyrA và parC. Tăng hoạt


22
động của hệ thống bơm ngược: AdeAbc các bơm đẩy. Acinetobacter kháng
lại các kháng sinh nhóm aminoglycoside bằng cách tạo các enzyme làm biến
đổi aminoglycoside. Acinetobacter còn chứa integron, transposion và các yếu
tố gen trên NST hoặc plasmid mang bộ gen có nhiều gen đa kháng kháng sinh
( ví dụ: bộ gen mã hóa sinh β-lactamase phổ rộng và metallo β-lactamase)
[35, 55].
1.2.2.2. Đặc điểm kháng kháng sinh của Burkholderia
B. cepacia có khả năng đề kháng nội sinh mạnh với nhiều loại thuốc
kháng sinh, nó kháng lại với các loại kháng sinh nhạy cảm với P.aeruginosa.
Hầu hết các chủng đều kháng với kháng sinh nhóm aminoglycoside,
polymycin, ticarcillin và azlocillin, trong khi có độ nhạy cảm khác nhau với
các kháng sinh như aztreonam, ciprofloxacin, tetracyclines và carbapenems
[9]. Cơ chế kháng thuốc của Burkholderia bao gồm các gen kháng thuốc, sự
tăng hoạt động của các bơm ngược đã được ghi nhận [56]. Tuy nhiên các
nghiên cứu về cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn này còn rất hạn chế.
Một số nghiên cứu về tính kháng thuốc của Burkholderia trên thế giới
như: tại một bệnh viện Thổ Nhĩ Kỳ đã cho thấy tỷ lệ kháng thuốc của vi
khuẩn này tương đối cao: tỷ lệ kháng kháng sinh nhóm cephalosporin và

aminoglycoside đều trên 50%, tỷ lệ kháng thấp nhất với kháng sinh
piperacillin-tazobactam là 38,4 % [33]. Một báo cáo về hai trường hợp bệnh
nhân nhiễm Burkholderia cepacia trên nền bệnh lý khác không phải là xơ
nang phổi tại Ấn độ cũng cho thấy mức độ đa kháng thuốc của vi khuẩn này,
cả hai trường hợp báo cáo đều điều trị không thành công [45]. Tại Đài Loan,
tỷ lệ kháng thuốc của vi khuẩn này được ghi nhận là: mức độ nhạy cảm đối
với minocycline và trimethoprim/ sulfamethoxazole trong ở mức cao nhất:
90% và 97%, tỷ lệ nhạy cảm với meropenem là 86% và đối với levofloxacin
là 80%. Tỷ lệ không nhạy cảm đối với chloramphenicol là 55% và cho


23
ceftazidime là 35%. Tất cả các chủng kháng với ticarcillin/ acid clavulanic
[56].
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Trần Minh Giao tại bệnh viện Nhân
dân Gia Định, vi khuẩn B. cepacia còn nhạy cảm với meropenem (87,5%),
co-trimoxazol (85%), piperacillin + tazbactam (84,6%), ciprofloxacin (76,7%)
và ceftazidim liều cao (74,5%), cefepim (62,2%), đa số kháng với
amoxicillin, amoxicillin + a. clavulanic, cephalosporins thế hệ thứ 1, thứ 2 kể
cả thế hệ thứ 3, kháng cả nhóm aminoglycosides [6].
1.2.2.3. Đặc điểm kháng kháng sinh của Klebsiella
Trên thế giới, đã có sự xuất hiện những chủng Klebsiella đa kháng
kháng sinh và là nguyên nhân tử vong của nhiều bệnh nhân. Tình trạng kháng
với hầu hết các kháng sinh đang là một mối đe doạ lớn đối với thầy thuốc và
người bệnh. Với kháng sinh thông thường như Ampicillin, Cephazolin,
Klebsiella spp đã kháng cao 60% -100% [1]. Bản thân Klebsiella có khả năng
sinh được hai loại enzym: β-lactamase phổ rộng và carbapenemase, các
enzyme này biến đổi phá hủy cấu trúc hóa học của kháng sinh do đó tính
kháng kháng sinh của nó là một vấn đề thực sự đáng chú ý.
Trên thế giới, tính kháng thuốc của Klebsiella spp đã và đang được

quan tâm, đặc biệt là Klebsiella spp sinh ESBL và kháng carbapenem . Cụ thể
là có rất nhiều công trình nghiên cứu về vấn đề này. Một loạt các công trình
nghiên cứu về các gen kháng thuốc của vi khuẩn này cũng được đưa ra. Tỷ lệ
kháng kháng sinh khác nhau trong các nghiên cứu: một trung tâm phẫu thuật
trong bốn năm đã ghi nhận có 280 ca nhiễm Klebsiella spp, trong đó kháng
cephalosporin thế hệ ba 61%, gentamicin 64% và fluoroquinolones 98%. 31%
kháng với trimethoprim-sulfamethoxazole và 99% còn nhạy cảm với colistin
[42]. Tại Nam Phi từ 2010 đến 2012 có 68,3% mẫu phân lập (2774) đều
ESBL dương, cho thấy sức đề kháng cao với cefotaxime, ceftazidime và
cefepime; 46,5% của tất cả các chủng kháng với ciprofloxacin và 33,1%


24
kháng piperacillin-tazobactam tuy nhiên, hầu hết các chủng (95,5%) là nhạy
cảm với các carbapenems thử nghiệm [50].
Ở Việt Nam, tỉ lệ kháng kháng sinh của các chủng Klebsiella rất khác
nhau giữa các bệnh viện tuy nhiên, nhìn chung, Klebsiella giảm nhạy cảm với
một số loại kháng sinh nhất định như cephalosporin thế hệ 3, (ceftazidime),
cotrimoxazole, ciprofloxacin và gentamicin. Một số kháng sinh vẫn còn hiệu
lực bao gồm carbapenem và β-lactam phối hợp với chất ức chế men βlactamase. Tỉ lệ kháng của Klebsiella với Imipenem thấp hơn 10% [2]. Theo
nghiên cứu tại khối sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng 1 về Klebsiella gây nhiễm
khuẩn huyết cho thấy vi khuẩn này đáp ứng kém với kháng sinh nhóm β –
lactam như: kháng ampicillin (98,1%), cefotaxim (76,5%) và kháng
gentamycin (83,5%). Kháng sinh còn nhạy là: amikacin (51,3%),
ciprofloxacin (68,8%), imipenem (98,9%)% và 100% meropenem [12]. Tại
BV Pasteur TP Hồ Chí Minh các chủng K. peumoniae phân lập được đã
kháng hầu hết với ampicillin (94,29%), SXT (79,31%), CN (62,86%), CAZ
(51,43%). Tỷ lệ kháng imipenem rất thấp 2,86% [1].
1.2.2.4. Đặc điểm kháng kháng sinh của Stenotrophomonas, Achromobacter
và Aeromonas

Stenotrophomonas spp kháng lại các kháng sinh phổ rộng thường dùng
thậm chí cả imipenem. Theo một nghiên cứu về các vi khuẩn không lên men
đường gây NKBV thì các chủng Stenotrophomonas spp nhạy cảm với
ciprofloxacin (93,3%) tiếp theo là trimethoprim-sulfamethoxazole (86,7%).
Vi khuẩn này có khả năng tạo ra β-lactamase kháng lại carbapenems và các
kháng sinh thuộc nhóm β-lactam khác [22].
Achromobacter kháng lại kháng sinh nhóm aminoglycosides và
rifampin. Hầu hết các chủng thường nhạy cảm với carbapenems nhưng kháng
với penicillin bán tổng hợp. Một số chủng rất nhạy cảm với chloramphenicol,
tetracycline và colistin[41]. Hiện nay, không có tiêu chuẩn cụ thể về sự nhạy


25
cảm của Achromobacter với các kháng sinh nhưng có thể sử dụng hướng dẫn
CLSI cho các vi khuẩn không lên men đường để làm kháng sinh đồ cho vi
khuẩn này [27].Các nghiên cứu về Achromobacter và sự kháng thuốc của nó
hiện nay chưa được quan tâm nhiều.
Aeromonas spp nhạy cảm với các kháng sinh: chloramphenicol,
tetracycline và trimetroprim-sulfamethoxazole. Aeromonas spp có thể có
plasmid tiếp hợp gây nên tình trạng kháng đa kháng sinh. Ở chromosome,
Aeromonas spp có gen mã hóa cho enzyme β-lactamases, penicillinase nhóm
2; cephalosporinnase nhóm 1 và metallocarbapenemase nên kháng penicillin
nhưng vẫn nhạy cảm với imipenem trừ A. jandaei và A. veronii [8].
Tóm lại, các vi khuẩn trên kháng lại nhiều loại kháng sinh với tỷ lệ cao
do đó gây khó khăn cho công tác điều trị. Chúng xuất hiện với vai trò ngày
càng quan trọng trong lâm sàng. Tuy nhiên, các nhiên cứu về các loài vi
khuẩn này ở trong nước còn ít, chưa có tính cập nhật. Để góp phần cung cấp
số liệu về tỷ lệ phân bố cũng như tính kháng kháng sinh của các vi khuẩn này
trong điều trị chúng tôi tập trung nghiên cứu về đặc điểm phân bố và tình hình
kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn mới nổi gần đây.