Nghiên cứu khả năng gắng sức bằng test đi bộ 6 phútở những bệnh nhân tim bẩm sinh có hội chứng eisenmenger

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ ĐỨC TÀI

Nghiªn cøu KH¶ N¡NG G¾NG SøC B»NG
TEST §I Bé 6 PHóT ë nh÷ng BÖNH NH¢N TIM BÈM SINH
Cã HéI CHøNG EISENMENGER
Chuyên nghành: Tim mạch
Mã số: 60720140
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYỄN LÂN HIẾU

HÀ NỘI – 2015


2

LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ, em xin chân thành
cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Tim mạch, Viện
Tim mạch Quốc gia Việt Nam, Trung tâm Tim mạch – Bệnh viện Đại học Y
Hà Nội đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học
tập và nghiên cứu khoa học.

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin chân thành cảm ơn
PGS.TS. Nguyễn Lân Hiếu - người thầy đã dìu dắt, chỉ bảo tận tình từ khi
em mới bỡ ngỡ bước chân vào ngành Tim mạch và đã truyền lại cho em
những kiến thức, kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình học tập cũng như
nghiên cứu khoa học để hoàn thành luận văn này.
Em xin trân trọng cảm ơn GS.TS. Phạm Gia Khải, GS.TS. Nguyễn
Lân Việt – những người thầy lớn luôn là tấm gương học tập cho em.
Em xin trân trọng cảm ơn GS.TS. Đỗ Doãn Lợi - Viện trưởng Viện Tim
mạch Quốc gia Việt Nam, Chủ nhiệm Bộ môn Tim mạch trường Đại học Y Hà
Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ cho em rất nhiều trong quá
trình học tập và thực hiện luận văn này.
Em xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Trương Thanh Hương, Trưởng
khoa C5 – Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam đã tận tình giúp đỡ em trong
công việc và tạo điều kiện cho em hoàn thành luận văn này
Em xin gửi lời cảm ơn tới PGS.TS. Nguyễn Thị Bạch Yến, PGS.TS. Phạm
Mạnh Hùng, PGS. TS. Phạm Thị Hồng Thi, TS. Nguyễn Ngọc Quang, TS. Phạm
Minh Tuấn đã tận tình giúp đỡ và chỉ bảo em trong suốt quá trình học tập.
Em xin chân thành cảm ơn các thầy giáo, cô giáo trong hội đồng chấm
luận văn cùng các Thầy Cô phản biện độc lập đã cho em những ý kiến quý
báu để em hoàn thiện bản luận văn này.


3

Em xin gửi lời cảm ơn tới tập thể các anh chị bác sỹ cùng toàn thể tập
thể các cô chú, anh chị em điều dưỡng, hộ lý, cán bộ các phòng ban của Viện
Tim mạch và Trung tâm Tim mạch – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội - những
người đã chỉ dẫn, quan tâm em rất nhiều trong thời gian học vừa qua.
Đặc biệt, em xin cảm ơn những bệnh nhân trong nghiên cứu này, cũng
như những bệnh nhân em đã tham gia điều trị - họ thực sự là những người

thầy lớn, là động lực thúc đẩy em không ngừng học tập, phấn đấu để làm tròn
bổn phận của người thầy thuốc.
Cuối cùng, em xin dành tất cả tình cảm yêu quý và biết ơn tới những
người thân trong gia đình, những người luôn hết long vì em trong cuộc sống
và học tập.
Hà Nội, ngày 23 tháng 11 năm 2015

Lê Đức Tài


4

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Lê Đức Tài, học viên cao học khóa 22, chuyên ngành Tim mạch,
Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Nguyễn Lân Hiếu.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 23 tháng 11 năm 2015

Lê Đức Tài


5

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
6MWT

: Six minutes walk test (test đi bộ 6 phút)

ALĐMP

: Áp lực động mạch phổi

ALĐMPtb : Áp lực động mạch phổi trung bình
ALĐMPtt

: Áp lực động mạch phổi tâm thu

ALĐMPttr : Áp lực động mạch phổi tâm trương
ATS

: American Thoracic Society (Hội lồng ngực Mỹ)

COĐM

: Còn ống động mạch

CPET

: Cardiopulmonary exercise testing (Bài tập tim phổi)

Dd

: Diastolic diameter (Đường kính cuối tâm trương thất trái)

Ds

: Systolic diameter (Đường kính cuối tâm thu thất trái)

ĐMP

: Động mạch phổi

ĐTĐ

: Điện tâm đồ

EF

: Ejection fraction (Phân suất tống máu)

ERC

: European Resuscitation Council (Hội đồng hồi sức Châu Âu)

ESC

: European Society of Cardiology (Hội tim mạch học Châu Âu)

NYHA

: New York Heart Association (Hiệp hội Tim mạch New York)

PAH

: Pulmonary arterial hypertension (Tăng áp động mạch phổi)

PH

: Pulmonary hypertension (Tăng áp phổi)

PVR

: Pulmonary vascular resistance (Sức cản mạch phổi)

TAĐMP

: Tăng áp động mạch phổi

TBS

: Tim bẩm sinh

TLN

: Thông liên nhĩ

TLT

: Thông liên thất

WHO

: World Health Organisation (Tổ chức Y tế thế giới)

6

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...................................................... 13
1.1. TỔNG QUAN VỀ TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI VÀ HỘI CHỨNG
EISENMENGER ................................................................................. 13
1.1.1. Đại cương tuần hoàn phổi ............................................................. 13
1.1.2. Tăng áp động mạch phổi ............................................................... 17
1.1.3. Hội chứng Eisenmenger ................................................................ 23
1.2. TỔNG QUAN VỀ TEST ĐI BỘ 6 PHÚT ........................................... 32
1.2.1. Định nghĩa test đi bộ 6 phút .......................................................... 35
1.2.2. Ưu điểm của test đi bộ 6 phút ....................................................... 35
1.2.3. Tính an toàn của test đi bộ 6 phút ................................................. 35
1.2.4. Kỹ thuật tiến hành nghiệm pháp đi bộ 6 phút ............................... 36
1.3. CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG GẮNG
SỨC CỦA BỆNH NHÂN TIM BẨM SINH CÓ HỘI CHỨNG
EISENMENGER BẰNG TEST ĐI BỘ 6 PHÚT ................................. 40
1.3.1. Các công trình nghiên cứu đánh giá trên đối tượng nghiên cứu
khỏe mạnh ..................................................................................... 40
1.3.2. Một số công trình nghiên cứu đánh giá khả năng gắng sức của bệnh
nhân tim bẩm sinh có hội chứng Eisenmenger bằng test đi bộ 6 phút. 40
1.3.3. Tại Việt Nam ................................................................................. 41
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 42
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................. 42
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .................................................... 42
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 43
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................ 43

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 43
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu ..................................................................... 43


7

2.2.3. Thời gian nghiên cứu .................................................................... 44
2.2.4. Quy trình nghiên cứu .................................................................... 44
2.2.5. Thu thập số liệu ............................................................................. 45
2.2.6. Tiến hành thực hiện test đi bộ 6 phút ............................................ 48
2.2.7. Xử lý số liệu .................................................................................. 50
2.2.8. Đạo đức nghiên cứu ...................................................................... 50
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 51
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ...... 51
3.1.1. Đặc điểm về tuổi ........................................................................... 51
3.1.2. Đặc điểm về giới ........................................................................... 51
3.1.3. Đặc điểm dị tật bẩm sinh .............................................................. 52
3.1.4. Đặc điểm lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu ....................... 55
3.1.5. Một số đặc điểm cận lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu ..... 56
3.2. KẾT QUẢ CỦA 6MWT TRÊN ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ SỰ
THAY ĐỔI SPO2, MẠCH .................................................................. 60
3.2.1. Giá trị quãng đường đi được của 6MWT...................................... 60
3.2.2. Thay đổi SpO2 và mạch của bệnh nhân khi thực hiện 6MWT ..... 60
3.3. CÁC THÔNG SỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN 6MWT ................................. 61
3.3.1. Giới................................................................................................ 61
3.3.2. Loại dị tật ...................................................................................... 62
3.3.3. Mức độ khó thở NYHA ................................................................ 63
3.4. LIÊN QUAN GIỮA QUÃNG ĐƯỜNG ĐI ĐƯỢC CỦA 6MWT VỚI
MỘT SỐ THÔNG SỐ NGHIÊN CỨU ............................................... 64
3.4.1. Liên quan giữa quãng đường đi được và SpO2 ............................. 66

3.4.2. Liên quan giữa quãng đường đi được và ALĐMP tâm thu .......... 67
3.4.3. Liên quan giữa quãng đường đi được và sức cản phổi (Rp)......... 68
3.4.4. Liên quan giữa quãng đường đi được và tỷ lệ Rp/Rs ................... 69
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 70
4.1. BÀN VỀ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 70


8

4.1.1. Tuổi ............................................................................................... 70
4.1.2. Giới................................................................................................ 70
4.1.3. Đặc điểm dị tật .............................................................................. 71
4.1.4. Triệu chứng lâm sàng .................................................................... 72
4.1.5. Triệu chứng cận lâm sàng ............................................................. 74
4.2. BÀN VỀ KẾT QUẢ CỦA 6MWT TRÊN ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN
CỨU VÀ SỰ THAY ĐỔI CÁC CHỈ SỐ NGHIÊM CỨU ................. 76
4.2.1. Bàn về giá trị quãng đường đi được của 6MWT .......................... 76
4.2.2. Bàn về sự thay đổi các chỉ số mạch và Sp02 của bệnh nhân khi
làm 6MWT ................................................................................... 77
4.3. BÀN VỀ CÁC THÔNG SỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN 6MWT ................. 79
4.3.1. Giới................................................................................................ 79
4.3.2. Đặc điểm dị tật .............................................................................. 79
4.3.3. Phân loại NYHA theo WHO......................................................... 80
4.3.4. Tương quan giữa giá trị quãng đường đi được và sp02 ................ 81
4.3.5. Tương quan giữa giá trị quãng đường đi được và áp lực động
mạch phổi tâm thu......................................................................... 81
4.3.6. Tương quan giữa giá trị quãng đường đi được và sức cản động
mạch phổi ...................................................................................... 82
4.3.7. Tương quan giữa giá trị quãng đường đi được và tỷ lệ Rp/Rs (tỷ lệ
giữa sức cản động mạch phổi và sức cản hệ thống) ..................... 83

4.3.8. Mối liên hệ giữa các yếu tố tuổi, Qp, Qp/Qs, ALĐMPtb và một số chỉ
số trên siêu âm tim với giá trị quãng đường đi được của 6MWT ....... 85
4.4. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU......................................................... 85
KẾT LUẬN .................................................................................................... 86
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 87
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


9

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Trị số áp lực bình thường của một số buồng tim và mạch máu . 15

Bảng 1.2.

Phân loại tăng áp phổi theo Dana Point, USA ........................... 18

Bảng 1.3.

Phân loại tăng áp phổi theo huyết độnga..................................... 19

Bảng 1.4.

Phân loại TAĐMP liên quan bệnh tim bẩm sinh ........................ 20

Bảng 1.5.

Phân loại các bệnh TBS gây TAĐMP theo ESC/ERS ............... 26

Bảng 1.6.

Chỉ định cho test đi bộ 6 phút theo hướng dẫn của ATS ........... 34

Bảng 1.7.

Thang điểm Borg ........................................................................ 39

Bảng 3.1.
Bảng 3.2.

Phân bố các đối tượng theo loại dị tật bẩm sinh ......................... 52

Bảng 3.3.
Bảng 3.4.

Phân bố các loại dị tật theo giới .................................................. 53

Bảng 3.5.

Đặc điểm chiều luồng thông ....................................................... 54

Bảng 3.6.

Các triệu chứng cơ năng ............................................................. 55

Bảng 3.7.

Triệu chứng khó thở theo NYHA ............................................... 55

Bảng 3.8.

Các triệu chứng thực thể ............................................................. 56

Bảng 3.9.

Đặc điểm điện tâm đồ ................................................................. 56

Đặc điểm về tuổi theo nhóm dị tật. ............................................. 52
Kích thước của các loại dị tật ..................................................... 54

Bảng 3.10. Đặc điểm X-Quang tim phổi thẳng ............................................. 57
Bảng 3.11. Đặc điểm về xét nghiệm máu ..................................................... 57
Bảng 3.12. Đặc điểm về siêu âm tim ............................................................ 58
Bảng 3.13. Đặc điểm về thông tim huyết động ............................................. 59
Bảng 3.14. Giá trị quãng đường đi được ....................................................... 60
Bảng 3.15. Sự thay đổi các chỉ số nghiên cứu .............................................. 60
Bảng 3.16. Đặc điểm chung của giới nam và nữ .......................................... 61
Bảng 3.17. Quãng đường đi được theo dị tật ................................................ 62
Bảng 3.18. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu theo NYHA .................. 63
Bảng 3.19. Tương quan giữa quãng đường và các thông số nghiên cứu ...... 64


10

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Phân bố về giới của các đối tượng nghiên cứu ....................... 51

Biểu đồ 3.2.

Phân bố các loại dị tật theo giới.............................................. 53

Biểu đồ 3.3.

Giá trị quãng đường đi được theo giới ................................... 61

Biểu đồ 3.4.

Giá trị quãng đường đi được theo NYHA .............................. 63

Biểu đồ 3.5.

Tương quan giữa quãng đường đi được của 6MWT và SpO2 66

Biểu đồ 3.6.

Tương quan giữa quãng đường đi được của 6MWT và áp lực
ĐMP tâm thu ........................................................................... 67

Biểu đồ 3.7.

Tương quan giữa quãng đường đi được của 6MWT và sức cản ĐMP 68

Biểu đồ 3.8.

Tương quan giữa quãng đường đi được của 6MWT và tỷ lệ Rp/Rs .. 69

Biểu đồ 4.1.

Thay đổi mạch và SpO2 khi làm 6MWT ................................ 77


11

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Giải phẫu tuần hoàn phổi .............................................................. 14
Hình 1.2. Tiến triển TAĐMP trong các bệnh tim bẩm sinh ......................... 22
Hình 1.3. Các đường áp lực trong thông tim ................................................ 31
Hình 1.4. Hành lang thực hiện test đi bộ 6 phút ........................................... 36
Hình 2.1. Sơ đồ quy trình nghiên cứu ........................................................... 44
Hình 2.2. Hành lang thực hiện 6MWT tại Bệnh viện trường Đại học Y Hà Nội . 49
Hình 2.3. Các dụng cụ chuẩn bị làm test đi bộ 6 phút .................................. 49

3,11,25,38,40,42,50,52,55-58,66
1-2,4-10,12-24,26-37,39,41,43-49,51,53,54,59-65,6714
100

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng áp động mạch phổi (TAĐMP) là bệnh khá thường gặp ở các bệnh
nhân tim bẩm sinh được đặc trưng bởi sự gia tăng sức cản và áp lực động
mạch phổi, dẫn đến suy tim phải và tử vong sớm [1],[2]. Biểu hiện lâm sàng,
diễn biến và khả năng cải thiện của tình trạng TAĐMP phụ thuộc vào tổn
thương tại mao mạch phổi, bệnh sinh và mức độ rối loạn huyết động. Khoảng
4,2% bệnh nhân bị bệnh tim bẩm sinh tiến triển đến TAĐMP với các mức độ
khác nhau và 1% số bệnh nhân đã xuất hiện hội chứng Eisenmenger [3],[4].

Hội chứng Eisenmenger được xác định là TAĐMP cố định, do tăng sức cản
động mạch phổi (≥ 10 Wood), xảy ra ở những dị tật tim bẩm sinh với luồng


12

thông hai chiều hoặc ưu thế phải – trái giữa hai tâm thất, hai tâm nhĩ hoặc
giữa động mạch chủ và động mạch phổi [5].
Bệnh nhân Eisenmenger thường có hạn chế đáng kể khả năng gắng sức
và có tỷ lệ tử vong tương đối cao, đặc biệt sau thập niên thứ 3 của cuộc sống
[6]. Tuy nhiên, những bệnh nhân có hội chứng Eisenmenger vẫn có thể loại
bỏ những hạn chế trong các hoạt động hàng ngày được (NYHA II theo
WHO), trái ngược với những bằng chứng khách quan cho rằng không dung
nạp với các hoạt động thể lực nặng [7], vì vậy xác định khả năng gắng sức có
vai trò quan trọng trong việc đánh giá và theo dõi bệnh nhân. Một nghiên cứu
gần đây tại Pháp cho rằng đánh giá khả năng gắng sức bằng test đi bộ 6 phút
(6MWT) cùng với các thông số huyết động học như áp lực tâm nhĩ phải, cung
lương tim… đã dự báo được mức độ sống còn của bệnh nhân [8]. Trong các
bài tập kiểm tra thường được áp dụng thì test đi bộ 6 phút và các bài tập tim
phổi (CPET) thường xuyên được sử dụng nhất trong thực hành lâm sàng [9].
Test đi bộ 6 phút là một trắc nghiệm lâm sàng đơn giản, kỹ thuật dễ áp
dụng, lặp lại và thuận tiện sử dụng trong nghiên cứu số lượng bệnh nhân lớn
phản ánh các hoạt động sinh hoạt hàng ngày tốt hơn so với các test trong
phòng thí nghiệm hay các bài tập tim phổi khác và phù hợp tốt với bệnh nhân
[9],[10]. Tuy nhiên test này có nhược điểm phụ thuộc nhiều vào nỗ lực của
bệnh nhân cùng với các yếu tố như độ tuổi, chiều cao, cân nặng, giới tính,
chủng tộc…[11],[12]. Năm 2002, Hội lồng ngực Mỹ công bố khuyến cáo về
test đi bộ 6 phút [12]. Và đến năm 2009, Hội tim mạch học và hô hấp Châu
Âu (ESC/ERC), khuyến cáo thêm chỉ định về điều trị và thời gian theo dõi
phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng [13].

Trên Thế giới có rất nhiều công trình nghiên cứu thực hiện test đi bộ 6
phút ở đối tượng những người khỏe mạnh, nghiên cứu đánh giá tình trạng
suy tim, khả năng gắng sức ở các bệnh nhân bệnh phổi mãn tính và trên đối


13

tượng bệnh nhân tim bẩm sinh có hội chứng Eisenmenger [14],[15],[16]. Tại
Việt Nam cũng có những công trình nghiên cứu test đi bộ 6 phút trên đối
tượng bệnh nhân suy tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ [17],[18], chưa có công
trình nào đánh giá trên đối tượng bệnh nhân tim bẩm sinh có hội chứng
Eisenmenger.
Xuất phát từ lý do nêu trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu khả năng gắng sức bằng test đi bộ 6 phút ở những bệnh
nhân tim bẩm sinh có hội chứng Eisenmenger” với 2 mục tiêu:
1. Bước đầu tìm hiểu khả năng gắng sức bằng test đi bộ 6 phút ở
những bệnh nhân tim bẩm sinh có hội chứng Eisenmenger
2. Các yếu tố ảnh hưởng đến test đi bộ 6 phút ở bệnh nhân tim bẩm
sinh có hội chứng Eisenmenger.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN VỀ TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI VÀ HỘI CHỨNG
EISENMENGER

1.1.1. Đại cương tuần hoàn phổi [19]
Tuần hoàn phổi còn gọi là tiểu tuần hoàn, đưa máu tĩnh mạch từ tim
phải qua động mạch phổi (ĐMP) lên phổi để trao đổi khí với phế nang: nhận
oxy và thải khí carbonic, từ đó máu theo các tĩnh mạch phổi về tim trái. Hệ
tuần hoàn phổi gồm có thân ĐMP xuất phát từ đáy tâm thất phải, chạy lên

trên, ra sau tới ngang đốt sống ngực 5 thì chia đôi thành hai động mạch phải


14

và trái. ĐMP phải và trái cho các nhành bên tương ứng với các nhánh của
phế quản và được gọi tên theo các phân thùy tương ứng (hình 1.1). Hệ tuần
hoàn phổi có đặc điểm cung lượng cao, sức cản tuần hoàn thấp với thành
mao mạch mỏng.

Hình 1.1. Giải phẫu tuần hoàn phổi [19]
Thành động mạch phổi bao gồm ba lớp kế tiếp nhau:
- Lớp ngoài là lớp vỏ xơ và tổ chức liên kết.
- Lớp giữa gồm những sợi cơ trơn và sợi chun, có thể co giãn được.
- Lớp trong: là lớp tế bào nội mô dựa trên màng cơ bản và tổ chức liên kết.
Ở những động mạch lớn, lớp giữa bao gồm cả sợi cơ trơn và sợi chun
nhưng sợi chun chiếm tỷ lệ chủ yếu. Càng ở những động mạch phía ngoại
vi tỷ lệ sợi chun càng giảm dần. Ở các tiểu động mạch xa nhất các sợi chun
dần biến mất.
Trong thời kỳ bào thai, các động mạch của hệ đại tuần hoàn và động
mạch phổi (ĐMP) có cấu trúc giống nhau, ALĐMP trung bình khoảng
50mmHg. Ở giai đoạn này, phần lớn lượng máu từ thất phải sẽ đi vào động


15

mạch chủ qua ống động mạch và lưu lượng máu lên phổi rất ít. Khi đứa trẻ ra
đời, ngay sau nhịp thở đầu tiên sức cản phổi giảm xuống và lưu lượng máu
lên phổi tăng lên gấp mười lần. Sự mở của lưới mạch phổi và đóng ống động
mạch sẽ tạo nên một tuần hoàn phổi với áp lực thấp, sức cản thấp. Do không

còn phải chịu áp lực cao như trong thời kỳ bào thai nên các sợi cơ và sợi chun
ở lớp giữa thành ĐMP sẽ giảm dần về số lượng làm cho thành ĐMP trở nên
mỏng hơn so với động mạch tương ứng ở hệ đại tuần hoàn [20].
Trong các trường hợp có TAĐMP, mặc dù do nhiều nguyên nhân khác
nhau, người ta thường thấy có sự phì đại lớp cơ trơn của thành động mạch và
xuất hiện thêm một lớp cơ mới ở những tiểu động mạch mà bình thường
không có lớp cơ này. Chính điều này làm tăng sức cản mạch máu phổi, từ đó
càng làm tăng ALĐMP.
Áp lực các buồng tim phải và nhất là ALĐMP đã được đo bằng phương
pháp thông tim lần đầu tiên năm 1929 bởi Forssman. Về sau Cournand đã
hoàn chỉnh kỹ thuật đo áp lực buồng tim phải và ALĐMP vào năm 1941 [20].
Có thể tóm tắt các trị số về áp lực bình thường của các buồng tim và
mạch máu lớn như sau:
Bảng 1.1. Trị số áp lực bình thường của một số buồng tim và mạch máu [21]
Áp lực

Tâm thu

Tâm trương

Trung bình

(mmHg)

(mmHg)

(mmHg)

Nhĩ phải

-

-

2–8

Thất phải

15 – 30

2–8

-

Động mạch phổi

15 – 30

4 – 12

9 – 18

Nhĩ trái

-

-

2 – 10

Thất trái

100 – 140

3 – 12

-

Động mạch chủ

100 – 140

60 – 90

70 - 105

Vị trí


16

Như vậy ta thấy ở người bình thường, áp lực tâm thu ĐMP bằng áp suất
máu trong tâm thất phải thì tâm thu, áp lực tâm trương của ĐMP xấp xỉ bằng
áp lực cuối tâm trương của thất trái hay áp lực trung bình của mao mạch phổi.
Ở nước ta, Vũ Minh Thục và Đinh Văn Tài đã tiến hành thông tim ống
nhỏ đo ALĐMP trên 30 người khỏe mạnh tuổi 23 – 42 (24 nam, 6 nữ) trong
điều kiện thở oxy khí trời, tư thế nằm, trạng thái nghỉ ngơi hoàn toàn, thu
được kết quả sau [20],[22]:
ALĐMP tâm thu: 9 – 34 mmHg.
ALĐMP tâm trương: 2 – 8 mmHg.

ALĐMP trung bình: 6 – 19 mmHg.
Qua các số liệu trên chúng ta thấy ALĐMP trung bình của người bình
thường trên thế giới cũng như ở Việt Nam không vượt quá 20 mmHg.
ALĐMP trung bình chính là tổng của áp lực mao mạch phổi (nói chung
áp lực mao mạch phổi bằng áp lực trung bình nhĩ trái) và áp lực động trong
tuần hoàn phổi (bằng tích của cung lượng tim và sức cản phổi) [20]:
mPAP = mLAP + RP × CO
Trong đó

mPAP

: ALĐMP trung bình.

mLAP

: áp lực trung bình nhĩ trái.

RP

: sức cản mạch phổi.

CO

: cung lượng tim.

Hệ thống tuần hoàn phổi luôn có áp lực tương đối thấp. Khi gắng sức
lưu lượng mạch máu phổi có thể tăng gấp 4 – 5 lần, tuy nhiên ALĐMP lại
tăng không đáng kể (khoảng 2 lần). Đó là do cơ chế giãn thụ động của các
mạch máu phổi khi áp lực trong lòng mạch tăng. Nhưng quan trọng hơn là sự
mở của các mạch máu không hoạt động, đặc biệt ở thùy đỉnh của phổi, gây ra

do biên độ dao động thể tích phổi tăng lên khi bệnh nhân thở mạnh.


17

Trước đây TAĐMP được xác định khi ALĐMP trung bình > 25 mmHg
khi nghỉ ngơi hoặc > 30 mmHg khi gắng sức [23],[13]. Theo WHO (Dana
Point, 2008), tiêu chuẩn chẩn đoán TAĐMP khi ALĐMP ≥ 30mmHg khi
gắng sức được loại bỏ vì tính chất thay đổi của ALĐMP khi gắng sức và phụ
thuộc vào tuổi, TAĐMP được định nghĩa là khi ALĐMP trung bình ≥
25mmHg khi nghỉ ngơi, được đo bằng thông tim phải [13],[24].
Bình thường lưu lượng tim trái bằng lưu lượng tim phải nên lưu lượng
máu qua phổi bằng lưu lượng tim, khoảng 3 – 4 lít/phút/m2. Do tuần hoàn
phổi ngắn, diễn ra trong khu vực có áp suất nhỏ hơn áp suất khí quyển; khối
lượng máu chứa trong tuần hoàn phổi chỉ bằng 10 – 12% lượng máu lưu
thông (400 – 500ml) nên tốc độ lưu thông của dòng máu qua phổi nhanh hơn
tốc độ máu chảy trong đại tuần hoàn. Thời gian máu chảy qua mao mạch phổi
khoảng 1 giây [19].
Sự phân bố máu trong hệ mạch phổi rất khác nhau. Thường ở tư thế
đứng lượng máu trong hệ thống mao mạch vùng đáy phổi nhiều hơn vùng
đỉnh phổi. Phân áp khí oxy trong phế nang có tác dụng điều hòa tại chỗ lưu
lượng mao mạch phổi. Khi phân áp oxy phế nang giảm, nhu mô phổi giải
phóng chất co mạch gây co mạch tại chỗ. Ở những vùng phổi thông khí tốt
máu sẽ tới nhiều, còn những vùng phổi thông khí kém máu sẽ tới ít.
1.1.2. Tăng áp động mạch phổi
1.1.2.1. Định nghĩa
* Tăng áp phổi: định nghĩa về huyết động học của tăng áp phổi (PH)
được xác định là khi ALĐMP trung bình ≥ 25mmHg trong thực nghiệm thông
tim phải đo khi nghỉ ngơi [24].
* Tăng áp động mạch phổi: định nghĩa tăng áp động mạch phổi (PAH)

là tình trạng tăng áp phổi tiền mao mạch và sức cản mạch phổi > 3 đơn vị


18

Wood, không do các nguyên nhân gây tăng áp phổi tiền mao mạch khác như
tăng áp phổi do tim trái, huyết khối mạn tính, bệnh hiếm gặp khác [24].
1.1.2.2. Phân loại tăng áp động mạch phổi
TAĐMP là tình trạng bệnh lý do nhiều nguyên nhân gây ra. Trước đây,
người ta phân làm hai loại: TAĐMP nguyên phát và TAĐMP thứ phát dựa trên
việc tìm thấy hay không căn nguyên gây tăng áp phổi [25]. Sau này, nhờ sự hiểu
biết sâu sắc về sinh lý bệnh cũng như việc phát hiện chính xác hơn các
nguyên nhân gây TAĐMP, người ta đã đưa ra một phân loại lâm sàng mới về
TAĐMP. Đó là phân loại Venice 2003, thay thế cho phân loại Evian vẫn được
sử dụng trước đây [25],[26]. Theo phân loại mới này, TAĐMP được phân
thành: TAĐMP vô căn, TAĐMP có tính chất gia đình và TAĐMP có liên
quan với các yếu tố nguy cơ và các tình trạng bệnh đi kèm. Tuy nhiên, sự
phân loại mới về bệnh TAĐMP đã được điều chỉnh gần đây vào năm 2008, tại
hội nghị chuyên đề về TAĐMP tổ chức ở Dana Point, USA [13]. Theo đó,
tăng áp phổi được phân thành nhóm như sau:
Bảng 1.2. Phân loại tăng áp phổi theo Dana Point, USA [13]
1. Tăng áp động mạch phổi
1.1. Nguyên phát
1.2. Gia đình:
- BMPR2
- ALK1, endogline (có hay không có bệnh giãn mạch xuất huyết do
di truyền)
- Không xác định
1.3. Gây ra bởi thuốc và độc chất
1.4. Đi kèm với:

- Bệnh lý mô liên kết
- Nhiễm HIV


19

- Tăng áp cửa
- Bệnh lý tim bẩm sinh
- Bilharziose
- Thiếu máu tán huyết mãn tính
1.5. TAĐMP trường diễn ở trẻ sơ sinh
1’. Bệnh tắc tĩnh mạch phổi và/hoặc u máu mao mạch phổi
2. Tăng áp phổi do bệnh tim trái
3. Tăng áp phổi do bệnh phổi và/hoặc thiếu oxy
4. Tăng áp phổi do thuyên tắc phổi mạn tính
5. Tăng áp phổi chưa rõ cơ chế hoặc do nhiều yếu tố gây nên
Phân loại này muốn nhấn mạnh TAĐMP (nhóm 1) là tình trạng lâm
sàng được đặc trưng bởi tăng áp phổi trước mao mạch mà không có những
nguyên nhân khác của tăng áp phổi trước mao mạch (bệnh phổi, thuyên tắc
phổi mạn tính hay các bệnh hiếm khác).
Theo huyết động, dựa vào các yếu tố: áp lực mao mạch phổi bít
(PAWP), sức cản mạch phổi (PVR), cung lượng tim (CO), người ta phân loại
thành nhiều nhóm tăng áp phổi (theo Khuyến cáo của ESC/ERS 2015) [24]:
Bảng 1.3. Phân loại tăng áp phổi theo huyết độnga
Định nghĩa
Tăng áp phổi

Đặc điểm
ALĐMPtb ≥ 25mmHg

Tăng áp phổi ALĐMPtb ≥ 25mmHg
trước mao mạch PAWP ≤ 15mmHg

Nhóm phân loại lâm sàngb
Tất cả
1. TAĐMP
3. Tăng áp phổi do bệnh lý phổi

CO bình thường hoặc 4. Tăng áp phổi do thuyên tắc
giảm
phổi mạn tính
5. Tăng áp phổi với nguyên
nhân chữa rõ và/hoặc nhiều cơ
chế


20

Tăng áp phổi ALĐMPtb ≥ 25mmHg
sau mao mạch
PAWP ≥ 15mmHg

2. Tăng áp phổi do bệnh lý tim
trái

CO bình thường hoặc 5.Tăng áp phổi với nguyên
nhân chữa rõ và/hoặc nhiều cơ
giảm
chế
Kết hợp TAĐMP DPG≥7mmHg và/hoặc

trước và sau mao PVR > 3 Wood
mạch
a

Tất cả các giá trị đo khi nghỉ ngơi

b

Theo bảng 1.2.

CO: cung lượng tim; PAWP: áp lực mao mạch phổi bít; DPG: chênh áp tâm
trương (ALĐMPtb - PAWPtb).
Như vậy, theo huyết động tăng áp phổi chia thành tăng áp phổi trước
mao mạch và tăng áp phổi sau mao mạch. Tăng áp phổi sau mao mạch gặp
trong nhóm tăng áp phổi do nguyên nhân bệnh lý tim trái. Tăng áp phổi trước
mao mạch gặp trong các nhóm nguyên nhân còn lại. TAĐMP bao gồm nhiều
thể có chung bệnh cảnh lâm sàng và có thay đổi bệnh lý điển hình của vi tuần
hoàn phổi. Và bệnh tim bẩm sinh kết hợp với TAĐMP là đại diện nhóm 1
trong hệ thống phân loại này (bảng 1.2) [24].
Tùy theo mức độ tiến triển của bệnh, bệnh tim bẩm sinh gây TAĐMP
được phân loại như sau (theo Khuyến cáo của ESC/ ERS 2015) [24]:
Bảng 1.4. Phân loại TAĐMP liên quan bệnh tim bẩm sinh
A. Hội chứng Eisenmenger
Khuyết tật lớn, tăng sức cản mạch phổi và hậu quả là làm đổi chiều
luồng thông (phải - trái) hoặc luồng thông hai chiều. Bệnh nhân có biểu
hiện tím, đa hồng cầu và tổn thương nhiều cơ quan.
B. TAĐMP do luồng thông trái - phải
Khuyết tật mức độ trung bình - lớn, sức cản mạch phổi tăng vừa, luồng

21

thông trái - phải vẫn là chủ yếu và chưa có biểu hiện tím khi nghỉ ngơi.
C. TAĐMP với khuyết tật nhỏ
Khuyết tật nhỏ (thường với đường kính lỗ TLT<1cm, lỗ TLN<2cm đo
trên siêu âm), bệnh cảnh lâm sàng rất giống với TAĐMP vô căn
D. TAĐMP sau khi đã sửa chữa dị tật tim bẩm sinh
Dị tật tim bẩm sinh đã được sửa chữa nhưng TAĐMP vẫn còn tồn tại
ngay sau phẫu thuật hoặc vài tháng/vài năm sau phẫu thuật mà không có
luồng thông tồn lưu hoặc tổn thương di chứng của phẫu thuật.
1.1.2.3. Cơ chế bệnh sinh TAĐMP ở các bệnh tim bẩm sinh
TAĐMP trên các bệnh nhân tim bẩm sinh là một quá trình động có liên
quan đến co mạch và tái cấu trúc mạch máu phổi.
Nhiều quan sát cho thấy có sự thay đổi về cấu trúc mô bệnh học thành
mạch máu phổi trên những bệnh nhân tim bẩm sinh có TAĐMP. Đó là sự phì
đại lớp cơ trơn áo giữa, sự xuất hiện thêm các tế bào cơ trơn ở những ĐMP
ngoại vi mà bình thường không có cơ trơn, và hình thành các tổn thương dạng
lưới [27],[28]. Để cụ thể hóa những thay đổi này, nhiều phân loại về sự biến
đổi mô bệnh học thành mạch máu phổi đã được xây dựng, trong đó hay được
sử dụng nhất là bảng phân loại của Heath và Edwards (1958), bảng phân loại
của Rabinovitch (1978). Người ta thấy có mối tương quan giữa các giai đoạn
trên mô bệnh học và mức độ nặng trên lâm sàng của bệnh TAĐMP [25].


22

Luồng thông trái - phải
làm tăng lưu lượng máu
lên phổi và tăng ALĐMP

Tăng sức cản phổi lâu
ngày làm biến đổi thành
luồng thông 2 chiều

Sức cản phổi tăng: luồng
thông phải - trái: tím

Hình 1.2. Tiến triển TAĐMP trong các bệnh tim bẩm sinh [25]
Lưu lượng máu tăng, áp lực máu tăng, sự tạo thành huyết khối, tình
trạng thiếu oxy, nhiễm toan và sự giải phóng một loạt các chất hoạt mạch là
những căn nguyên gây TAĐMP theo những cơ chế khác nhau.
Ban đầu TAĐMP tạo nên một áp lực thủy tĩnh lớn tác động trực tiếp
lên thành mạch làm tổn thương tế bào nội mô. Hậu quả là sự phân triển tế bào
nội mô. Đồng thời, do thành ĐMP thường xuyên phải chịu áp lực cao nên lớp
cơ trơn thành mạch trở nên phì đại. Hai quá trình này làm cho lòng mạch ngày
một hẹp dần, dẫn đến tăng sức cản mạch phổi, lại làm tăng áp lực ĐMP thêm
nữa. Vòng xoắn bệnh lý này tự duy trì, càng làm tổn thương nội mạc nhiều
hơn, gây huyết khối thành ĐMP, cơ trơn thành mạch phì đại nhiều hơn và áp
lực ĐMP lại tăng thêm.
Trong giai đoạn đầu của bệnh lý mạch máu phổi, co mạch phổi đóng
vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của TAĐMP. Co mạch là do tình
trạng thiếu oxy, toan hóa và sự giải phóng các chất gây co mạch từ tế bào nội
mạc bị tổn thương như endothelin – 1, thromboxane. Đến giai đoạn cuối của


23

bệnh, sự tắc nghẽn về mặt giải phẫu, không có khả năng hồi phục, do phì đại
lớp cơ trơn thành tiểu động mạch phổi chiếm ưu thế trong cơ chế bệnh sinh.
Nếu luồng thông trái - phải lớn không được điều trị, xuất hiện những tổn

thương không thể đảo ngược được ở thành mạch phổi, với tình trạng TAĐMP
nặng và tím do đảo chiều luồng thông trái - phải. Giai đoạn này được gọi là
hội chứng Eisenmenger [5].
1.1.3. Hội chứng Eisenmenger
Từ hơn một thế kỷ trước người ta đã chú ý nghiên cứu nhiều đến giai
đoạn cuối của bệnh TAĐMP ở các bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh hay còn
gọi là hội chứng Eisenmenger.
Năm 1897, Victor Eisenmenger (1864 – 1932), bác sỹ người Australia
đã mô tả thành một hội chứng các đặc điểm lâm sàng và một vài đặc trưng
bệnh học ở một bệnh nhân nam 32 tuổi có lỗ thông liên thất lớn. Hội chứng
đó sau này được mang tên ông. Tuy nhiên tại thời điểm đó V.Eisenmenger
chưa phát hiện được tình trạng TAĐMP và đảo chiều luồng thông ở bệnh
nhân này [25].
Những hiểu biết của chúng ta ngày nay về hội chứng Eisenmenger chủ
yếu dựa trên những lý thuyết mà Paul Wood và những người khác đã nêu ra
vào những năm 50 của thế kỷ 20. Những người này đã đồng thời phát hiện ra
cơ chế sinh lý bệnh của TAĐMP với đảo chiều luồng thông ở trong tim, còn
gọi là hội chứng Eisenmenger.
Theo quan sát của Wood, ở những bệnh nhân tim bẩm sinh có luồng
thông trái – phải diễn ra một quá trình sinh lý bệnh tương tự nhau. Từ đó thuật
ngữ “hội chứng Eisenmenger” được sử dụng cho mọi dị tật tim khác nhau gây
ra TAĐMP nặng với luồng thông 2 chiều hoặc đảo chiều phải – trái tại tầng


24

nhĩ, tầng thất và tại chủ - phổi [25],[5],[29] và sức cản động mạch phổi
≥10Woods [5].
1.1.3.1. Dịch tễ học và tiến triển Eisenmenger
Sự phát triển của hội chứng Eisenmenger phụ thuộc vào kích cỡ, vị trí

của các luồng thông và các yếu tố khác đi kèm như hội chứng Down [4] [30].
Hội chứng Eisenmenger có thể xảy ra ở những bệnh nhân mắc dị tật bẩm sinh
với luồng thông lớn giữa hai tâm thất, giữa động mạch chủ và động mạch
phổi, không xảy ra ở những bệnh nhân có luồng thông nhỏ hoặc dị tật khiếm
khuyết vùng vách kèm theo có hẹp động mạch phổi. Các dị tật tim bẩm sinh
như thông liên thất, còn ống động mạch, cửa số chủ phế, kênh nhĩ thất toàn
phần, hoán vị đại động mạch…thường xuất hiện Eisenmenger trong thập niên
đầu tiên hoặc thứ hai của cuộc sống. Tổn thương kích thước lớn ở tầng nhĩ
cũng gây tăng áp động mạch phổi, tuy nhiên ít hơn và cũng chỉ xảy ra ở thập
niên thứ hai hoặc ba của cuộc sống [4].
Theo các số liệu đã báo cáo, khoảng 8% những bệnh nhân mắc bệnh
tim bẩm sinh và 11% những bệnh nhân tim bẩm sinh có luồng thông trái –
phải trong tim tiến triển thành hội chứng Eisenmenger [31],[3],[4]. Một
nghiên cứu lớn trên 5970 bệnh nhân mắc tim bẩm sinh tại Hà Lan, người ta đã
ghi nhận có 4,2% bệnh nhân đã xuất hiện tăng áp động mạch phổi và 1% bệnh
nhân đã xuất hiện hội chứng Eisenmenger. Trong 1824 bệnh nhân tim bẩm
sinh - thông liên thất, có 112 bệnh nhân đã tăng áp động mạch phổi (chiếm
6,1%). Trong số những bệnh nhân này, có 58% đã tiến triển đến hội chứng
Eisenmenger. Trong số những bệnh nhân bị thông liên nhĩ có 30 bệnh nhân
xuất hiện tăng áp động mạch phổi (chiếm 3%) [3],[4].
Sự tiến triển của Eisenmenger bao gồm một thời gian dài không xuất
hiện triệu chứng. Bệnh nhân đã được tự điều chỉnh bằng thích nghi dần từ lúc


25

còn bé, suốt trong thời niên thiếu và độ tuổi thanh niên. Triệu chứng bắt đầu
xuất hiện từ thập niên thứ ba như tím tái, giảm hoạt động thể lực, khó thở khi
gắng sức, ngất, đau ngực và xuất hiện dần các biến chứng như đột quỵ não hoặc
áp xe não, suy tim phải xung huyết, đa hồng cầu, tắc mạch phổi, ho máu và viêm

nội tâm mạc nhiễm khuẩn [4]. Bệnh nhân mắc hội chứng Eisenmenger thường
chết từ năm 30 – 35 tuổi [5]. Tuy nhiên, cũng có nhiều trường hợp đã báo cáo
sống lâu hơn.
Tỷ lệ bệnh nhân sống sót là 80% lúc 10 tuổi, 77% lúc 15 tuổi và 42%
lúc 25 tuổi [4],[32],[33]. Hầu hết bệnh nhân Eisenmenger chết do sốc tim, suy
tim sung huyết, ho ra máu, áp xe não, huyết khối, do mang thai hoặc do các
phẫu thuật khác [34].
1.1.3.2. Sinh lý bệnh Eisenmenger
Hội chứng Eisenmenger thường xảy ra ở những bệnh nhân bệnh tim
bẩm sinh không được phẫu thuật nhưng cũng có thể xảy ra ở những bệnh
nhân tim bẩm sinh đã được phẫu thuật sửa chữa. Sức cản động mạch phổi
đóng vai trò quan trọng trong những trường hợp này. Paul Wood đã xác định
Eisenmenger như là tình trạng tím tái toàn thân nặng do sự đảo ngược của
luồng thông trong tim, xảy ra tại tại nhĩ, thất hoặc đại động mạch ngoại trừ
những dị tật như tim 1 buồng nhĩ, tim 1 buồng thất, trở về bất thường của tĩnh
mạch phổi hay thân chung động mạch. Trong những trường hợp này, tím tái
không phải do sự đảo ngược luồng thông mà là do sự pha trộn của máu nhiều
mang nhiều oxy và ít oxy. Vấn đề này là quan trọng trong việc chẩn đoán và
quản lý. Sự tiến triển của Eisenmneger có thể sẽ bị gián đoạn nếu bệnh nhân
được phẫu thuật sớm, tuy nhiên nếu phẫu thuật muộn, sự tiến triển của bệnh
mạch phổi sẽ xảy ra và dần dần tiến đến hội chứng Eisenmenger [4].