CHẨN đoán PHÂN BIỆT AVNRT KHÔNG điển HÌNH AVRT và AT

12/12/2016

1

Dr Nguyễn Xuân Tuấn

HỘI NGHỊ NHỊP HỌC TOÀN QUỐC

CHẨN Đ O Á N PHÂN B IỆ T: AVNRT
KHÔNG Đ IỂ N H ÌNH-AVRT VÀ AT


12/12/2016

NH ỊP NHANH QRS HẸP-LONG RP

HỘI NGHỊ NHỊP HỌC TOÀN QUỐC

2


12/12/2016

SVT: NHỊP NHANH TRÊN T H Ấ T
SVT: AVNRT, AVRT, AT
 Trong thăm dò ĐSL khó phân biệt: SVT-Long VA
(RP>PR)


HỘI NGHỊ NHỊP HỌC TOÀN QUỐC

AVNRT không điển hình (S-S, F-S): 3%
 AVRT đường phụ ẩn
 Tim nhanh nhĩ (AT)


3


AVNRT điển hình: P ngay sau
QRS

12/12/2016

CƠ C H Ế

C Á C CƠN TIM NHANH
AVNRT không điển hình

HỘI NGHỊ NHỊP HỌC TOÀN QUỐC

4


12/12/2016

AT
AVRT

C Á C CƠN TIM NHANH

CƠ C H Ế

HỘI NGHỊ NHỊP HỌC TOÀN QUỐC

5


12/12/2016

CÁ C N H Ậ N X É T D Ự A TRÊN CƠ C H Ế

HỘI NGHỊ NHỊP HỌC TOÀN QUỐC

- Cơn AVNRT: khử cực nhĩ thất sảy ra đồng thời hơn, trong khi AVRT và AT
khử cực nhĩ thất tuần tự nên thời gian VA dài hơn
- Trong AT: AA Thay đổi trước HH và VV

6


12/12/2016

CÁ C N H Ậ N X É T K H Á C
Duy trì cơn: AVRT cần nhĩ và thất, AVNRT có thể bloc
nhĩ hoặc thất
 Cơn AVRT: nếu có bloc nhánh cùng bên đường phụ ẩn
giảm tần số cơn tim nhanh


HỘI NGHỊ NHỊP HỌC TOÀN QUỐC

7


12/12/2016

ĐÁ P Ứ NG V Ớ I T H U Ố C
Adenosin có thể cắt cả 3 loại cơn tim nhanh



Chẹn Calci, betablocker tác động đường chậm, trong khi
nhóm IA chẹn đường nhanh.

HỘI NGHỊ NHỊP HỌC TOÀN QUỐC



8


12/12/2016

CÁ C D Ấ U H IỆ U G Ợ I Ý

G IÚ P PHÂN BIÊT.

Đáp ứng với cường phó giao cảm
 RP và PR
 Bắt đầu cơn/kết thúc cơn

 NTTT/block nhánh/bloc nhĩ thất
 Thăm dò ĐSL: Các nghiệm pháp kích thích thất và nhĩ


HỘI NGHỊ NHỊP HỌC TOÀN QUỐC

9


Có thể kết thúc cơn: AVRT và AVNRT
 Với cơn AT: tăng mức bloc nhĩ thất lộ sóng nhĩ

V Ị

12/12/2016

CƯ Ờ NG P H Ế


HỘI NGHỊ NHỊP HỌC TOÀN QUỐC

10


RP trong AT thay đổi không cố định



RP cố định trong cơn AVNRT và AVRT

HỘI NGHỊ NHỊP HỌC TOÀN QUỐC



12/12/2016

KHOẢNG RP

11




V À K Ế T T H Ú CCƠN

Atypical AVNRT và AVRT: bắt đầu bằng ngoại tâm thu



Atypiacal vào cơn bằng khoảng AH/HA kéo dài



AT bắt đầu cơn không liên quan đến NTTT hay khoảng
AH/HA
AVRT duy trì cơn: có cả nhĩ và thất, trong khi: AVNRT

HỘI NGHỊ NHỊP HỌC TOÀN QUỐC

thất



12/12/2016

BẮ T Đ Ầ U CƠN DUY T R Ì

có thể bloc xuống nhĩ/thất, AT có thể bloc xuống thất


Sau sóng p kết thúc cơn: không phải AT

12


Ngoại tâm thu thất có thể cắt cơn AVRT



Có thể cắt được cơn AVNRT nếu xâm nhập vào vòng nhĩ
thất



Không đả động được tới AT

HỘI NGHỊ NHỊP HỌC TOÀN QUỐC



12/12/2016

NG O Ạ I TÂM THU T H Ấ T/BLOCK N H Á NH

13


Phân biệt AVNRT với AT



Phân biệt AVNRT với AVRT



Phân biệt AT với AVRT

HỘI NGHỊ NHỊP HỌC TOÀN QUỐC



12/12/2016

CÁ C K ÍCH T H ÍCH TIM

14




Đáp ứng với dừng kích thich thất: kích thích thất với chu
dẫn truyền lên nhĩ sau đó ngừng kích thích:


AT: đáp ứng dạng VAAV



AVNRT: VAVA

Kích thích nhĩ


HỘI NGHỊ NHỊP HỌC TOÀN QUỐC

kỳ ngắn hơn cơn nhịp nhanh từ 10-40 ms đảm bảo thất



12/12/2016

AVNRT VỚI AT

AT: Khoảng AH của pacing nhĩ và cơn tim nhanh khác nhau

trên 40 ms


Khoảng AH không đổi AVNRT

15


V

Đáp ứng VAAV: đặc hiệu cho tim nhanh nhĩ

HỘI NGHỊ NHỊP HỌC TOÀN QUỐC

V

12/12/2016

ĐÁ P Ứ NG V Ớ I K Ế T T H Ú C KT T H Ấ T

16


12/12/2016

AT VÀ AVNRT: PHÂN LY T H Ấ T N H Ĩ

HỘI NGHỊ NHỊP HỌC TOÀN QUỐC

Dấu hiệu này giúp dự báo 80% tim nhanh nhĩ

17


12/12/2016

ĐÁ P Ứ NG VAVA: AVNRT VÀ AVRT

HỘI NGHỊ NHỊP HỌC TOÀN QUỐC

18


HỘI NGHỊ NHỊP HỌC TOÀN QUỐC

AH

12/12/2016

TRONG CƠN AT

KÍCH T H ÍCH N H Ĩ

19




12/12/2016

AVNRT VÀ AVRT
Kích thích nhĩ
Atypical AVNRT: bước nhảy AH > 40 ms
 AVRT: khác biệt AH< 20 ms


SA-VA > 85 ms: Atypical AVNRT
 PPI – TCL > 115 ms: Atypical AVNRT


HỘI NGHỊ NHỊP HỌC TOÀN QUỐC

Tạo nhịp thất đồng thời khử cực His hoặc sớm hơn 50
ms: không cắt cơn AVNRT, cắt cơn hoặc restting
loại trừ AVNRT
 Kích thích thất từ mỏm


20


12/12/2016

AVNRT VÀ AVRT: KÍCH T H ÍCH T H Ấ T

HỘI NGHỊ NHỊP HỌC TOÀN QUỐC

21


12/12/2016
HỘI NGHỊ NHỊP HỌC TOÀN QUỐC

22



NGHIÊN C Ứ U

HỘI NGHỊ NHỊP HỌC TOÀN QUỐC

OBJECTIVESThe purpose of this study was to determine whether
the response to ventricular pacing during tachycardia is useful for
differentiating atypical atrioventricular node re-entrant tachycardia
(AVNRT) from orthodromic reciprocating tachycardia (ORT) using a
septal accessory pathway.BACKGROUNDAlthough it is usually
possible to differentiate atypical AVNRT from ORT using a septal
accessory pathway, a definitive diagnosis is occasionally
elusive.METHODSIn 30 patients with atypical AVNRT and 44
patients with ORT using a septal accessory pathway, the right
ventricle was paced at a cycle length 10 to 40 ms shorter than the
tachycardia cycle length (TCL). The ventriculo-atrial (VA) interval
and TCL were measured just before pacing. The interval between the
last pacing stimulus and the last entrained atrial depolarization
(stimulus-atrial [S-A] interval) and the post-pacing interval (PPI) at
the right ventricular apex were measured on cessation of ventricular
pacing.RESULTSAll 30 patients with atypical AVNRT and none of
the 44 patients with ORT using a septal accessory pathway had an SA–VA interval >85 ms and PPI–TCL >115 ms.CONCLUSIONSThe SA–VA interval and PPI–TCL are useful in distinguishing atypical
AVNRT from ORT using a septal accessory pathway.

12/12/2016

KẾ T Q U Ả

23


Dấu hiệu

Atypical AVNRT
Cố định

RP

12/12/2016

TÓ M T Ắ T L Ạ I M Ộ T S Ố

D Ấ U H IỆ U

AVRT

AT

Cố định

Thay đổi

Không đổi

Giảm tần số

Không đổi

Đáp ứng V pacing

VAV

VAV

VAAV

Bắt đầu cơn

Cần AH dài

AV cần thiết

Duy trì cơn

AV/V/A

VA

Nhĩ sớm nhất

CS proximal

Thay đổi: VA>60 ms His

Bloc nhĩ thất

Có thể

không

Có thể

Sóng P

Âm D23 aVF

Âm D2,3 aVF

+/-Dương ở D2,3
aVF

SA-VA>85 ms
PPI-TCL> 115 ms

không

BLOCK NT

HỘI NGHỊ NHỊP HỌC TOÀN QUỐC

Block nhánh

24


12/12/2016
HỘI NGHỊ NHỊP HỌC TOÀN QUỐC

25