BÀI GIẢNG Chấn thương trong nhi khoa

Chấn thương
trong nhi khoa
Beverly Bauman MD
Phó giáo sư Cấp cứu Y khoa
Trường ĐH Y Khoa Oregon
Bác sĩ lâm sàng, Valley Baptist Medical Center
Harlingen, Texas

Theresa Nguyen MD
EMRA International Medicine Committee
Christiana Care Health System


Chấn thương nhi khoa
• Rất nhiều điểm khác biệt giác trẻ sơ sinh, thiếu nhi và
người lớn như
– Dịch tễ học chấn thương
– Đánh giá
– Điều trị

• Bs chuyên ngành cấp cứu cần hiểu các điểm khác biệt về
giải phẫu, sinh lý và tâm sinh lý xã hội
• Nguyên tắc ABCD trong chăm sóc chấn thương vẫn được
áp dụng giống như ở người lớn
• Các đồ dùng trong hồi sức như băng Broselow và các chỉ
dẫn khác (PemSoft, “code cards”) giúp ích trong xác định
thuốc và phương tiện cần dùng và hướng dẫn lâm sàng


Các khác biệt sinh lý quan trọng
• Đáp ứng tuần hoàn trong mất máu

– Có khả năng duy trì huyết áp bằng co mạch cho đến khi
shock mất bù

• Điều hòa thân nhiệt
– Tỷ lệ diện tích cơ thể so với trọng lượng cơ thể lớn hơn
– Mất nhiệt cơ thể dễ hơn

• Dấu hiệu sống: thay đổi theo lứa tuổi
• Phân bố chịu lực chấn thương (năng lượng)
– Khối lượng cơ thể nhỏ hơn trong chịu lực


Tai nạn ô tô và người đi bộ
Các dạng chấn thương theo tuổi


Huyết áp


Hô hấp


Nhịp tim


Chấn thương nhi khoa
 Khám thì đầu
– A,B,C,D, E (bộc lộ)
– Đường truyền trong xương

 Khám thì 2
 Các hướng dẫn trong hồi sức
– Băng Broselow
– Các biểu đồ Code
– Phần mềm hướng dẫn đưa ra quyết định điều trị (PemSoft)


Đường thở
 Chỉ định đặt ống giống như ở người lớn
 Mất khả năng duy trì đường thở
 Điểm Glasgow < 9
 Suy hô hấp

 Chọc kim sụn nhẫn thanh quản đối với trẻ < 8
tuổi với thông khí nhanh
 Mở sụn nhẫn đối với trẻ ≥ 8 tuổi


Đường thở:
 Vùng hầu họng nhỏ: ít khoảng trống để làm
thủ thuật
 Nắp thanh quản dài hơn và mềm mại hơn
 Dùng lưỡi Miller (thẳng) để đặt nội khí quản

 Dây thanh âm nằm trước hơn
và khó quan sát
 Vòng sụn nhẫn: phần hẹp nhất của đường thở
 Khí quản ngắn: dễ đặt ống vào phế quản hoặc
ra ngoài thanh quản
 Đường kính đường thở nhỏ hơn, tăng áp lực

khí lưu thông


Đặt nội khí quản: dùng lưỡi Miller (thẳng)
Duy trì bất động cổ để bảo vệ


Kích thước ống nội khí quản
• Kích thước:
4 + (tuổi/4) = kích thước ống không cuf
3 + (tuổi/4) = kích thước ống có cufed
• Kích thước của ngón út
• Băng Broselow
(Băng ghi hướng dẫn hồi sức)
Có thể sắp xếp đồ cấp cứu theo màu
• Độ sâu ống nội khí quản từ môi = 3x kích
thước ống nội khí quản


Băng Broselow
• Đánh dấu màu, dựa theo chiều dài của trẻ
• Trang thiết bị và liều thuốc dùng dựa vào
chiều dài của trẻ


Đặt nội khí quản theo chu trình nhanh
 Oxygen 100%
 Thuốc:

– Atropine: 0.02mg/kg (tới 6 tuổi)

– Có thể dùng Lidocaine: 1mg/kg
 An thần:

– Etomidate: 0.3mg/kg
– Khác: midazolam, ketamine
 Thuốc hỗ trơ:

– Succinylcholine: 2mg/kg (có thể dùng
Rocuronium trong chấn thương sọ não)


Ống có nắp thanh quản trong các
trường hợp đạt nội KQ khó

• Có nhiều cỡ dùng cả cho trẻ em và người lớn
• Kích thước của nắp tùy thuộc vào cân nặng
của trẻ

• p


Phần mềm Tube Tools
• Đĩa CD “Tube Tools” hướng dẫn các khía cạnh
đặc biệt trong đường thở nhi khoa và vấn đề
đặt nội khí quản
• Đĩa CD Tube Tools không có bản quyền và có
thể dùng để giảng dạy miễn phí


Tuần hoàn

 Trẻ em có khả năng duy trì huyết áp bình thường
ngay cả khi mất nhiều máu
– Shock mất bù (giảm huyết áp) chứng tỏ mất máu nhiều
– Tụt huyết áp là dấu hiệu muộn của mất thể tích

 Lưu lượng tuần hoàn
– Trẻ sơ sinh: 90cc/kg
– Trẻ nhỏ/thiếu nhi: 80cc/kg

 Đánh giá
– Huyết áp
– Nhịp tim, quấy khóc (tình trạng tri giác), nhịp thở tăng cùng
trình trạng toan chuyển hóa
– Tình trạng mao mạch, cấp máu da, lượng nước tiểu


Huyết áp ở trẻ em
• Huyết áp bình thường ở trẻ em
90 + 2(tuổi tính bằng năm)
Ví dụ: trẻ 4 tuổi
90 + 2(4) = 98 HA tâm thu
• Tụt huyết áp (shock mất bù)
70 + 2(tuổi tính bằng năm)
Ví dụ: trẻ 3 tuổi
70 + 2(3) = 76 HA tâm thu


Bù dịch
• Bù dịch đẳng trương
(Nước muối sinh lý hoặc Lactated Ringers)

• 20 cc/kg tiêm
– truyền dịch nhanh trong vòng 10-15
minutes nếu bn tụt huyết áp
• Tìm nguyên nhân mất máu
• Nếu bn vẫn tụt huyết áp sau khi truyền dịch
đẳng trương nhanh 2 lần 20 cc/kg, tiến hành
truyền khối hồng cầu 10 cc/kg


Đặt đường truyền trong xương

 Vị trí lý tưởng: mặt trước xương chày
 Có thể truyền điện giải, thuốc, máu qua kim trong
xương
 Có thể dùng nhiều loại kim
 Kim qua da cỡ16
 Kim chọc dò tủy sống,
 Kim sinh thiết tủy


Kỹ thuật lấy đường truyền qua xương
 Sử dụng van 3 chiều cho phép truyền dịch nhanh hơn đối
với bn nhi khoa cần bù dịch nhanh

 Chống chỉ định:
gãy xương, nhiễm trùng da vùng chọc
 Đĩa CD Truyền dịch qua màng xương được phát trong hội
thảo – đây là phần mềm miễn phí có thể được dùng ở VN
với mục đích giảng dạy

Thang điểm Glasgow đánh giá độ hôn
mê (GCS) GCS dùng cho người lớn GCS nhi khoa
Mở mắt

Đáp ứng
bằng lời nói

Đáp ứng vận
động

Tự nhiên
Khi gọi
Làm đau
không

4
3
2
1

Tự nhiên
Khi gọi
Làm đau
không

Chính xác
Lẫn lộn
Vô nghĩa
Phát âm khó hiểu

Không

5
4
3
2
1

Giao tiếp bình thường
Bứt rứt/khóc
Khóc khi bị làm đau
Rên rỉ khi bị làm đau
Không

5
4
3
2
1

Vận động tự nhiên
Co tay hoặc chân khi chạm
Co tay hoặc chân khi đau
Co cứng mất vỏ
Duỗi cứng mất não
Không

6
5
4

3
2
1

Theo yêu cầu
Đáp ứng với đau
Gạt khi kích thích đau
Co cứng mất vỏ
Duỗi cứng mất não
Không

6
5
4
3
2
1

4
3
2
1


Bộc lộ & Điều nhiệt ở trẻ em
• Tỷ lệ bề mặt cơ thể và khối lượng cơ thể cao
hơn
• Trẻ em có da mỏng hơn, lượng mỡ dự trữ ít
hơn
• Tăng nguy cơ giảm thân nhiệt

• Phòng ngừa/ điều trị
– Truyền dịch ấm
– Đắp chăn ấm
– Theo dõi nhiệt độ cơ thể thường xuyên


CT sọ não nhi khoa
• Tỷ lệ đầu to hơn cơ thể
– Tăng nguy cơ chấn thương, dễ ngã đập đầu

• Xương sọ mỏng hơn so với người lớn
– lực va đập dễ truyền vào trong não

• Thóp chưa liền ở trẻ nhỏ dẫn đến xương sọ dễ
bị biến dạng
• Cấp máu da đầu
– Có thể gây chảy máu nhiều từ da đầu của trẻ nhỏ

• Đối với trẻ em, khám thóp phồng như là dấu
hiệu của tăng áp lực nội sọ


Chụp CT Scan sau chấn thương vùng
đầu?
• Các Lancet;
chỉ số2009:
nguy
cơ cao
Kuppermann,
374:1160

–
–
–
–

ở trẻ < 2 tuổi:

Thay đổi tình trạng tinh thần
Tụ máu dưới da đầu (khác vùng trán)
Mất tri giác > 5 seconds
Cơ chế chấn thương nặng: Ngã > 3ft hoặc các cơ chế khác đối
với trẻ > 2 tuổi

– Bằng chứng có vỡ xương sọ
– Trẻ có biểu hiện bất thường (theo cha mẹ nhận xét)

• Các yếu tố nguy cơ của trẻ > 2 tuổi:
–
–
–
–

Thay đổi tình trạng tinh thần
Mất trí giác
Nôn
Cơ chế chấn thương nặng (Tai nạn giao thông, Ô tô va chạ
xe đạp, đi bộ, ngã trên > 5ft, va chạm mạnh vùng đầu)
– Bằng chứng của vỡ xương sọ
– Nhức đầu