NHẬN XÉT HIỆU QUẢ SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC BẰNG KIM TRUCUT DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU HÀ NỘI

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi hay ung thư phế quản trên thế giới nói chung và Việt
Nam nói riêng là một bệnh ung thư rất phổ biến. Ung thư phế quản là loại ung
thư gây tử vong hàng đầu trên thế giới. Hiện nay, tỉ lệ mắc bệnh tăng nhanh
đặc biệt ở những nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam
Theo Globocan 2008, toàn thế giới có khoảng 1,6 triệu người mới mắc
ung thư phổi và khoảng 1,3 triệu người chết vì căn bệnh này. Tại Mỹ năm
2011 ước tính có khoảng 221.000 ca mới mắc ung thư phổi (115.000 ở nam
và 106.000 ở nữ) và 159.000 người chết vì ung thư phổi (85.600 ở nam và
71.300 ở nữ). Ở Việt Nam, cũng theo Globocan 2008 nước ta có 20659 người
mới mắc ung thư phổi chiếm 18,5% tổng số ca mới mắc ung thư và 17583
người chết vì ung thư phổi chiếm 21,4%. Theo ghi nhận ung thư tại Hà Nội
giai đoạn 2006 - 2007 ung thư phổi chiếm vị trí thứ nhất ở nam giới, tỷ lệ
mắc chuẩn theo tuổi 39,9/100.000 và vị trí thứ tư ở nữ giới, tỷ lệ mắc chuẩn
theo tuổi 13,2/100.000.
Ung thư phế quản là ung thư có độ ác tính cao, tiến triển nhanh, tiên
lượng xấu. Các triệu chứng lâm sàng của ung thư phế quản giai đoạn đầu
nghèo nàn, khi các triệu chứng rõ ràng thì bệnh đã ở giai đoạn muộn. Mặt
khác, một số triệu chứng không đặc hiệu dễ nhầm với các triệu chứng của các
bệnh khác của phế quản. Vì vậy, việc chẩn đoán sớm ung thư phế quản để
điều trị sớm gặp rất nhiều khó khăn
Trong ung thư phế quản có nhiều loại tế bào khác nhau, mỗi loại có
phương pháp điều trị riêng. Tiên lượng của bệnh nhân ung thư phế quản phụ
thuộc chính vào giai đoạn bệnh và mô bệnh học. Vì vậy việc chẩn đoán xác
định và phân loại type mô bệnh học ung thư phế quản là điều rất cần thiết.
Kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim đã được thực hiện từ
cuối thế kỷ XIX. Việc xác định vị trí chọc kim trên thành ngực dựa trên phim
Xquang phổi thẳng nghiêng hoặc chiếu Xquang tim phổi. Lúc đầu người ta sử
dụng kỹ thuật chọc hút bằng kim lớn. Kỹ thuật này khó sinh thiết trúng những

2

tổn thương có kích thước trung bình và nhỏ, tỷ lệ tai biến cao. Để giải quyết
vấn đề này người ta dùng kim nhỏ để sinh thiết. Dưới hướng dẫn của Xquang
với màn tăng sáng có thể sinh thiết được các tổn thương trung bình và nhỏ.
Ngày nay, với việc sử dụng chụp cắt lớp vi tính, vị trí, kích thước các tổn
thương trong lồng ngực được quan sát rõ ràng, chính xác hơn và cho biết cấu
trúc và tỷ trọng của tổn thương, cắt lớp vi tính còn chỉ ra các tổn thương phối
hợp. Chụp cắt lớp vi tính là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị chẩn
đoán cao, góp phần chẩn đoán xác định ung thư phổi, cũng như các tổn thương
khác ở phổi.
Kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim Tru - cut dưới hướng
dẫn của chụp cắt lớp vi tính đã được thực hiện ở Việt Nam. Kỹ thuật giúp cho
thầy thuốc thực hiện được với những tổn thương ở sâu, kích thước nhỏ, ở
những vị trí nguy hiểm (trung thất, sát tim và các mạch máu lớn) với độ an
toàn, chính xác cao. Sau khi tiến hành thủ thuật người ta có thể kiểm tra ngay
các tai biến nếu có. Sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của cắt lớp
vi tính còn có thể thực hiện được ở những bệnh nhân thể trạng yếu không có
khả năng soi phế quản, hay hỗ trợ chẩn đoán cho những trường hợp khối u ở
ngoại biên khi soi phế quản khó tiếp cận.
Ở nước ta máy chụp cắt lớp vi tính ngày càng phổ biến, đó là một yếu
tố rất thuận lợi để tiến hành kỹ thuật này.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này tại Bệnh viện Ung bướu Hà
Nội với mục tiêu sau:
1.

Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính của bệnh nhân
ung thư phổi theo phân loại TNM năm 2010

2. Đánh giá hiệu quả và tai biến của kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực
bằng kim Tru - cut dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn
đoán ung thư phổi.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ học và nguyên nhân
1.1.1. Dịch tễ hoc
Ung phế quản phổi là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở nam giới tại
các nước phát triển và đang phát triển. Trong năm 2002, trên thế giới có khoảng
1.400.000 ca mới mắc UTP chiếm 12,5% tổng số các ca mới mắc ung thư, nam
mắc nhiều hơn nữ với tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi (ASR) ở nam là 30,9/100.000
dân và ở nữ giới ASR là 12,6/100.000 dân. Trung bình mỗi năm trên thế giới có
gần 1 triệu ca mới mắc ở nam và 400.000 ca mới mắc ở nữ, trên 1 triệu người
chết do UTP trong đó 48% ở các nước đang phát triển. Tại Mỹ năm 2003 có
khoảng 155.000 trường hợp tử vong. Năm 1950, UTP chỉ chiếm 3% tổng số các
trường hợp chết ở phụ nữ nhưng đến năm 2000 con số này lên đến 25%. Theo số
liệu của các ghi nhận ung thư trên thế giới tỉ lệ mắc UTP ở nam giới cao hơn nữ
giới, xét riêng về yếu tố gây UTP là thuốc lá thì phơi nhiễm với yếu tố này của
nam và nữ cũng rất khác nhau, nam giới có tỉ lệ hút và nghiện thuốc lá cao hơn
nữ giới, tuy nhiên trong những năm gần đây tỉ lệ hút thuốc ở nữ có xu hướng gia
tăng vì vậy làm thay đổi tỉ lệ mới mắc ung thư [22]. Ở Mỹ năm 2011 ước tính có
khoảng 221.000 ca mới mắc UTP (115.000 ở nam và 106.000 ở nữ) và 159.000
người chết vì UTP (85.600 ở nam và 71.300 ở nữ). Trên thế giới, nam giới có tỉ
lệ mới mắc UTP cao nhất là vùng Bắc Mỹ và Châu Âu đặc biệt là vùng Trung
Đông, nữ giới có tỉ lệ mắc cao nhất là vùng Bắc Mỹ, Đông Á, Bắc Âu và ở một

số nước như Trung Quốc, Nhật Bản, Singapore, Anh Quốc.
Tại Việt Nam, các cố gắng để tìm hiểu tình hình UTP nói riêng và ung
thư nói chung đã có từ những năm 50 của thế kỷ trước, kết quả nghiên cứu
của các tác giả đều có chung một nhận định những loại ung thư hay gặp nhất


4

ở nam giới là UTP, dạ dày, gan…Ghi nhận ung thư tại thành phố Hồ Chí
Minh giai đoạn 1995 - 1998, tỉ lệ mắc UTP chuẩn theo tuổi ở nam là
26,9/100000 dân và ở nữ là 7,5/100.000 dân. Tại Hà Nội, tỉ lệ mắc chuẩn theo
tuổi của UTP đã tăng từ 34/100.000 dân (1998) lên 39,5/100.000 dân (2001 –
2004) ở nam và 8,6 (1998) lên 10,5/100.000 dân (2001 – 2004) ở nữ [1], [7], [8],
[12], [18]. Tại Hà Nội, TP Hồ Chí Minh và một số tỉnh thành phía Bắc, UTP
đứng hàng đầu ở nam và đứng hàng thứ ba ở nữ. Ở cả hai giới, tỉ lệ mới mắc
UTP bắt đầu tăng nhiều ở lứa tuổi sau 40, nam tăng nhiều hơn nữ. Tại Hà Nội,
nam giới nhóm tuổi 65-69 có tỉ lệ mới mắc UTP lên đến 320/100.000 [22].
Bảng 1.1. Tỷ lệ mắc và tử vong do UTPQ trên toàn thế giới năm 2008
Nam
Nữ
Cả hai giới
Mắc Tử Mắc Tử Mắc
Tử
Ước tính số (x 1000)
bệnh vong bệnh vong bệnh vong
Thế giới
1092 948 515 427 1607 1375
Các nước phát triển
479
410 243 188 722

598
Các nước kém phát triển
612
538 272 239 884
777
Châu Phi
12
11
4
4
16
15
Châu Mỹ
172
144 134 101 306
245
Địa Trung Hải
21
19
5
4
26
23
Châu Âu
310
276 107
91
417
367
Đông Nam Á

108
97
42
37
150
134
Khu vực Tây Thái Bình Dương 465
397 222 187 687
584
Thành viên IARC (22 nước)
469
399 237 182 706
581
Hoa Kì
114
90
100
71
214
161
Trung Quốc
351
304 170 148 521
452
Ấn Độ
47
41
11
10
58

51
Liên minh châu Âu (EU-27)
206
182
82
71
288
253
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ gây ung thư
Các nguyên nhân chính của UTPQ hiện nay vẫn chưa hoàn toàn biết rõ,
nhưng có thể nêu lên nhiều yếu tố nguy cơ chính làm phát sinh UTPQ:


5

- Thuốc lá đã được TCYTTG xác nhận là có liên quan đến tỉ lệ mắc
UTPQ [1]. Thuốc lá là nguyên nhân quan trọng nhất chiếm 90% những
nguyên nhân gây UTPQ, trong khói thuốc lá có các chất hydrocacbon thơm,
đặc biệt là chất 3-4 benzopyren (0,5 mcg/điếu) gây ung thư trên thực nghiệm,
chủ yếu là UTBM vảy và tuyến [11]. Qua thống kê cho thấy người hút thuốc
lá có nguy cơ mắc UTPQ gấp 10 lần người không hút, nếu nghiện nặng trên
20 điếu/l ngày có từ 15 đến 20 lần nguy cơ cao hơn người không hút. Hút
thuốc lá ở tuổi càng trẻ càng có nguy cơ cao [2].
- Môi trường sống: UTPQ có mối quan hệ mật thiết với những yếu tố
của ngoại cảnh vì đường thở trực tiếp ra môi trường bên ngoài. UTPQ phát
sinh nhiều hom ở những nước có công nghiệp và giao thông vận tải phát triển,
và trong từng nước, tỷ lệ UTPQ ở thành thị cao hơn ở nông thôn [35]. Trong
khí quyển các thành phố công nghiệp có nhiều chất gây ung thư như
carbonhydro nhiều vòng có trong khí thải xe cộ và từ nhà máy [11].
- Nghề nghiệp: Những người làm nghề có tiếp xúc nhiều với các chất

phóng xạ, niken, amiant có nguy cơ ung thư cao trong đó có UTPQ. Theo
Doll có một số chất gây UTPQ nghề nghiệp đó là các chất phóng xạ, niken,
amiant và các chất phát sinh khi chưng cất hắc ín. Doll nhận thấy từ năm 1936
- 1956 có 26% các trường hợp tử vong của công nhân làm việc trong công
nghiệp niken là UTPQ, cao hơn 9 lần tỉ lệ các công nhân làm việc trong khu
vực khác [1].
- Di truyền: Nghiên cứu di truyền phân tử, người ta thấy các tế bào
UTPQ có một số tổn thương di truyền mà các chất sinh ung thư đặc biệt là
khói thuốc lá là nguyên nhân chủ yếu của các biến cố di truyền. Sự mất đoạn
nhiễm sắc thể thường xảy ra ở các nhiễm sắc thể 3p, 5p, 17p với UTBM tế
bào nhỏ và 3p, 9p, 17p với các UTBM không tế bào nhỏ tại các vị trí được


6

cho là có kiểm soát ung thư [61]. Đột biến gen p53 hay gặp nhất trong UTPQ,
đột biến gen p52 hay xảy ra ở những vị trí 157 - 248 - 273, nhất là vị trí 157
ngay cặp G:C mà chủ yếu từ G:C sang T:A. Sự đột biến gen p53 liên quan
nhiều đến hút thuốc lá. Đột biến gen p53 gặp trong 40% - 70% trong UTBM
tế bào nhỏ, gập trong 40% - 60% ung thư không tế bào nhỏ [23] [59]. Ngoải
ra còn nhiều sự đột biến ở các gen khác như gen K-ras, gen Rb,...[52][56].
- Các bệnh ở phế quản phổi:
+ Sẹo cũ di tích của các ngoại vật ở phổi, sẹo của nhồi máu phổi.
+ Lao phổi phối hợp với ung thư: người ta cho rằng lao phổi làm giảm
miễn dịch, có một số tác giả cho rằng một số thuốc chống lao về thực nghiệm
có thể gây ung thư nhưng trên người thì chưa được chứng minh [7].
1.2. Triệu chứng lâm sàng
Sự phát triển của tế bào ung thư nói chung và UTPQ nói riêng qua 2
giai đoạn:
- Giai đoạn tiền lâm sàng

- Giai đoạn lâm sàng
1.2.1. Giai đoạn tiền lâm sàng
Đây là giai đoạn đầu thường kéo dài, chiếm 75% thời gian phát triển của
bệnh. Từ 1 tế bào ban đầu, trải qua 30 lần nhân đôi, khối u có kích thước
khoảng lcm3, lúc này trên lâm sàng mới phát hiện được bệnh [27]. Thời gian
nhân đôi của tế bào khác nhau ở từng loại UTPQ, UTBM tế bào nhỏ có thời
gian nhân đôi ngắn nhất (khoảng 2 tháng), UTBM tế bào vảy và UTBM tế
bào lớn có thời gian nhân đôi khoảng 3 tháng, UTBM tuyến có thời gian nhân
đôi khoảng 6 tháng [43].


7

Giai đoạn này hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng, việc phát hiện
bệnh chủ yếu dựa vào các xét nghiệm cận lâm sàng như xét nghiệm miễn
dịch, miễn dịch sinh hóa,...
1.2.2. Giai đoạn lâm sàng
Đại đa số các ung thư phổi được phát hiện ở giai đoạn muộn với các
biểu hiện lâm sàng phong phú và được chia thành 4 loại:
* Các triệu chứng do sự phát triển tại chỗ, tại vùng của khối u:
- Các khối u ở trung tâm thường gây ho, ho ra máu, các triệu chứng bít
tắc phế quản và gây viêm phế quản tắc nghẽn.
- Các khối u ở ngoại vi thường không biểu hiện triệu chứng lâm sàng
khi còn nhỏ. Khi khối u lớn thường có biểu hiện ho, đau ngực do viêm phổi
bội nhiễm.
- Các triệu chứng do khối u xâm lấn vào trung thất:
• Đau do xâm lấn màng phổi hoặc lồng ngực: đau dai dẳng và cố định
một vùng thành ngực.
• Khàn tiếng hoặc giọng đôi khi khối u xâm lấn vào dây thần kinh
quặt ngược.

• Nấc, khó thở do tổn thương dây thần kinh phế vị và dây thần kinh
hoành.
• Khó nuốt do u chèn ép xâm lấn thực quản.
• Phù cổ mặt hoặc phù áo khoác do u chèn ép tĩnh mạch chủ trên (bên
phải) hoặc thân tĩnh mạch cánh tay đầu (bên trái) gây phù hố
thượng đòn trái.


8

- Hội chứng Pancoast - Tobias: đau vai và cánh tay cùng bên với dị cảm
vùng da chi phối bởi đốt sống cổ 7 (C7) và ngực 1 (D1) do u xâm lấn đỉnh
phổi, phá hủy xương sườn I gây chèn ép đám rối thần kinh cánh tay.
- Hội chứng Claude-Bernard-Horner: sụp mi, co đồng tử, lác ngoài, đau
vai gáy do u đỉnh phổi xâm lấn hạch thần kinh giao cảm và đám rối thần kinh
vùng cổ.
- Đau và tiêu xương sườn do ung thư xâm lấn.
- Tràn dịch màng phổi ác tính.
* Các hội chứng cận u:
- Các hội chứng nội tiết:
• Hội chứng tiết hormon chống bài niệu không phù hợp ADH
(SIADH): gây hạ natri trong huyết thanh, có thể dẫn đến lú lẫn, ngủ
lịm hay co giật.
• Hội chứng tăng tiết ACTH: sút cân, tăng huyết áp, phù, giảm kali
huyết, ACTH huyết thanh cao.
• Tăng calci huyết.
• Hội chứng do tăng sản sinh βHCG: biểu hiện lâm sàng là chứng vú
to ở nam giới và dậy thì sớm ở nữ giới.
• Tăng sản sinh các hormon khác: calcitonin, prolactin, serotonin, insulin.
- Các hội chứng thần kinh:

• Hội chứng Lambert - Eaton (hội chứng nhược cơ giả): viêm đa dây
thần kinh dẫn đến nhược cơ, yếu cơ gốc chi và mệt mỏi.
• Bệnh thần kinh cảm giác bán cấp tính.
- Hội chứng Pierre Marie: to đầu chi, đau nhức phì đại xương khớp.


9

- Các hội chứng cận u biểu hiện ở da: viêm cơ da, dày lớp gai, chai
hoặc đa sừng hoá ở lòng bàn tay và gót chân.
- Các biểu hiện ở tim mạch, huyết học: viêm nội tâm mạc, huyết tắc
không nhiễm khuẩn, huyết tắc ở xa, tình trạng máu nhanh đông chiếm 10 15%. Số lượng tiểu cầu tăng, tăng sinh sợi huyết 54% các trường hợp.
- Các biểu hiện ở thận: viêm cầu thận màng và các hội chứng về thận.
* Các triệu chứng di căn:
UTPKTBN có thể di căn tới bất kì vị trí nào trên cơ thể nhưng phổ biến
nhất là di căn não, xương, gan.
- Đau đầu và các hội chứng thần kinh tuỳ theo vị trí di căn não.
- Đau xương do di căn xương.
- Đau vùng bụng trên, vàng da, suy kiệt do di căn gan.
* Các triệu chứng toàn thân:
- Chán ăn, gày sút cân là triệu chứng phổ biến.
- Thiếu máu, sốt.
Tuy nhiên, các triệu chứng lâm sàng của UTPKTBN thường không đặc
hiệu nên chỉ có ý nghĩa gợi ý cho chẩn đoán [7][11][16][22].
1.3. Cận lâm sàng
1.3.1. Các phương pháp CĐHA
1.3.1.1. Chụp X-Quang phổi thường quy
Chụp phổi chuẩn có thể phát hiện một tổn thương có đường kính khoảng
lcm trở lên. Tuy nhiên với những u dưới lcm là khó nhận thấy. Xác định xẹp
phổi, viêm phổi, áp xe, viêm phế quản kết hợp, tình trạng u xâm lấn hoặc di

căn xương sườn gây tiêu xương, TDMP, các di căn hạch ở trung thất và xác


10

định UTPQ nguyên phát. Việc phát hiện các hạch ở vùng rốn phổi và vùng
trung thất là khó khăn, trừ khi tổn thương di căn rõ rệt. X-quang phổi cho giá
trị chẩn đoán thấp trong việc xác định các di căn hạch ở trung thất, độ nhạy
xấp xỉ 60% [35].
- Các cách chụp x-quang phổi: chụp thẳng, chụp nghiêng, chụp chếch
+ Có thể thấy hình ảnh xẹp phổi một phần hay toàn bộ
+ Bóng mờ rốn phổi rộng.
+ Khối u hoặc nốt phổi, đặc biệt khi có vôi hóa
+ Thâm nhiễm phổi kéo dài
+ Dãn rộng trung thất
+ Phì đậi rốn phổi
+ TDMP
- Các dấu hiệu gợi ý chẩn đoán UTPQ trên phim x-quang phổi thẳng (5
dấu hiệu):
+ Bóng mờ nham nhở nhiều tia.
+ Bóng mờ có những bờ cong tạo thành nhiều vòng cung.
+ Bóng mờ tròn, bờ rõ.
+ Hình ảnh hoại tử trong u.
+ Kết hợp bóng mờ nhiều vòng cung và nham nhở nhiều tia.
- Chụp phế quản sau khi bơm thuôc cản quang (lipiodol) thấy:
+ Phế quản bị hẹp lại
+ Phế quản bị cụt
+ Phế quản bị đẩy

11

1.3.1.2. Chụp CLVT (CT - Scanner)
Là một kĩ thuật rất có hiệu quả đối với việc đánh giá tổn thương nghi
ngờ ở phổi và vùng trung thất. Ưu điểm của phương pháp này là phát hiện
được những khối u nhỏ, xác định chính xác vị trí kích thước của phần nào bản
chất tổn thương dựa trên tỉ trọng của tổn thương theo độ Hounslield, góp phần
quan trọng đánh giá giai đoạn bệnh trước mổ để đề ra các phương pháp điều
trị hợp lý. CLVT cho thấy nhiều chi tiết hơn so với Xquang và giúp nhận ra sự
lan tràn của UTPQ vào các hạch bạch huyết và các cơ quan nội tạng khác.
- Chụp CLVT lồng ngực (có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch) có thể thấy:
+ Nốt phổi hoặc khối u (trung tâm hoặc ngoại vi)
+ Phì đại hạch
+ Xác định tương quan giữa khối u và các tổ chức ở trung thất
- Chụp CLVT toàn thân để tìm di căn
+ Não bộ: tổn thương di căn có thể bị hoại tử, xuất huyết
+ Bụng: di căn ở gan, tuyến thượng thận, khối u ở thận
Tuy nhiên, độ đặc hiệu của phương pháp này không cao, không đánh giá
được chính xác bản chất lành tính hay ác tính của tổn thương. Tính chính xác
của chụp cắt lớp để xác định những di căn hạch ở vùng trung thất lại thay đổi
rất lớn với độ nhạy từ 51- 95%. Kích cỡ các hạch bạch huyết là >1cm theo
đường kính lớn nhất được chấp nhận là một chỉ tiêu đánh giá di căn các hạch
bạch huyết, xấp xỉ 8-15% số bệnh nhân chụp cắt lớp được đánh giá âm tính
đối với di căn các hạch ở trung thất với kích thước hạch vùng trung thất >2cm, 90% là có di căn vào hạch, các hạch bạch huyết có kích
cỡ từ 1-2 cm sẽ có 50% di căn hạch, kích cỡ hạch từ 1 - 1,5cm di căn hạch
chiếm từ 15 - 30% [36]. Chụp CLVT ngoài đánh giá khối u nguyên phát, hạch


12

(rốn phổi - trung thất) còn được sử dụng trong việc đánh giá tình trạng di căn
(phổi đối diện, não, xương, tuyến thượng thận, cảc tạng trong ổ bụng, ...).
CLVT còn là phương tiện giúp định hướng trong STXTN để chẩn đoán xác
định UTPQ [5], [ 17].
1.3.1.3. Chụp cộng hưởng từ (MRI)
MRI thường được chỉ định cho những trường hợp nghi ngờ di căn não, tỉ
lệ di căn não tronề UTPQ tế bào nhỏ rất cao, do đó chụp MRI là cần thiết để
đánh giá di căn não. MRI còn là phương pháp giúp đánh giá sự di căn, 1 xâm
lấn vào các hạch, tổ chức ở trung thất [11].
Chụp MRI chính xác hơn CT trong đánh giá mức độ xậm lấn của tổn
thương. Tuy nhiên, ở nước ta giá thành của phương pháp này còn cao, chưa
thể áp dụng rộng rãi. Do đó X-quang, CT, MRI có tác dụng hỗ trợ nhau trong
chẩn đoán [13][36].
1.3.1.4. PET (PET/CT)
Kỹ thuật chụp PET/CT (chụp cắt lớp bằng bức xạ positron kết hợp với
chụp CLVT) ra đời đem lại nhiều lợi ích trong chẩn đoán ung thư đặc biệt là
UTPQ, u lympho, ung thư vú và ung thư đầu mặt cổ. Có nhiều ứng đụng của
PET trong lâm sàng như ghi hình tưới máu não, tưới máu cơ tim..., nhưng ứng
dụng đặc biệt quan trọng của PET là phát hiện khối ung thư cũng như theo dõi
đánh giá kết quả của các phương pháp điều trị. Nếu như CT, MRI cung cấp
hình ảnh giải phẫu rõ nét thì PET vừa cho chúng ta hình ảnh giải phẫu vừa
cho hình ảnh chức năng chuyển hoá của khối u. Do vậy, nhìn chung ghi hình
khối u bằng PET có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn nhiều so với các phơng
pháp chẩn đoán hình ảnh khác, đặc biệt là khả năng phát hiện các khối u ở giai
đoạn rất sớm khi mà các phương pháp chẩn đoán khác chưa phát hiện thấy vì
PET là phương pháp ghi hình ở mức độ tế bào và mức độ phân tử [19].


13

Đối với UTPQ trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu chứng minh vai trò
to lớn của PET/CT trong chẩn đoán cũng như theo dõi điều tri. PET/CT có giá
trị lớn trong phát hiện u nguyên phát và hạch di căn. PET/CT có độ nhạy, độ
đặc hiệu và độ chính xác cao hơn CLVT và MRI đơn thuần. Theo Mai Trọng
Khoa (2010), cho thấy PET/CT có thể giúp phát hiện hầu hết các tổn thương
di căn, nhiều nhất là vào hạch trung thất (50%), xương (26,7%), não (23,3%)
hạch thượng đòn (20%), di căn phổi (10%), gan (3,3%), tuyến thượng thận
(6,7%); chụp PET/CT đã làm thay đổi giai đoạn bệnh ở 30% BN, từ đó giúp
thay đổi phác đồ điều trị theo hướng đúng và giúp tiên lượng bệnh tốt hơn
[19]. Do đó, PET/CT rất có giá trị trong chẩn đoán UTPQ.
1.3.1.5. Xạ hình (SPECT)
Xạ hình phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại hiện nay, xạ hình
không chỉ là phương pháp chẩn đoán hình ảnh đơn thuần mà nó còn giúp hiểu
và đánh giá chức năng của cơ quan và một số biến đổi bệnh lí khác của chính
cơ quan đó. Xạ hình (SPECT) có vai trò đặc biệt trong ngành ung bướu. Máy
SPECT có thể chụp cắt lớp (như máy CT) và đặc biệt có thể quét toàn thân
(ghi hình toàn thân), chức năng này không có ở máy CT và máy cộng hưởng
từ. Với hình ảnh SPECT, người thầy thuốc có thể tìm thấy những tổn thương,
biến đổi bất thường rất nhỏ trong cơ thể người bệnh. Do đó ảnh SPECT cho
phép phát hiện sớm bệnh ung thư, tái phát và di căn trước các phương pháp
khác như CT, cộng hưởng từ và siêu âm. Đặc biệt là dùng để đánh giá hiệu
quả điều trị, ví dụ sau một đợt điều trị hóa chất hoặc tia xạ, người ta sử dụng
SPECT kiểm tra xem có hiệu quả không và mức độ đến đâu để giúp cho
thầy thuốc xem xét cần tiếp tục điều trị hay thay đổi loại hóa chất, liều xạ để
cho kết quả tốt hơn...Xạ hình được ứng dụng ghi hình ở cả tổ chức phần mềm
(tưới máu não, phổi, Cơ tim, các cơ quan trong ổ bụng...) và xương. Phương


14

pháp xạ hình có vai trò quan trọng trong việc phát hiện các khối u, đặc biệt là
khối u ác tính, cũng như theo dõi tái phát và di căn [31].
Ứng dụng xạ hình trong UTPQ:
- Xạ hình toàn thân phát hiện khối u di căn.
- Xạ hình xương phát hiện ung thư di căn xương.
1.3.1.6. Các kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh khác
- Siêu âm: có giá trị trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi và dẫn đường
cho kĩ thuật xâm nhập lấy bệnh phẩm tế bào học để chẩn đoán và mô bệnh
học, phát hiện các tổn thương di căn gan giúp đánh giá giai đoạn bệnh.
- Chụp X - quang nhấp nháy bằng Tc99: để chẩn đoán di căn xương, ghi
xạ hình phổi [31].
1.3.2. Các kỹ thuật xâm nhập
Các kĩ thuật xâm nhập trong UTPQ được tiến hành nhằm mục đích lấy
bệnh phẩm để chẩn đoán tế bào học, mô bệnh học. Một số kĩ thuật còn góp
phần xác định giai đoạn.
1.3.2.1. Soi phế quản
SPQ là đưa một dụng cụ có thể quan sát được ở trong lòng phế quản,
nhằm mục đích chẩn đoán và điều trị những tổn thương trong lòng khí-phế
quản. Đồng thời có thể chọc xuyên qua thành phế quản để sinh thiết và thăm
dò các tổn thương ngoài phế quản.
SPQ ống cứng ra đời năm 1898, năm 1912 Adler lần đầu tiên mô tả
UTPQ qua SPQ. SPQ được sử dụng trong chẩn đoán UTPQ năm 1917. Từ đó
SPQ được chỉ định rộng rãi trong các trường hợp nghi UTPQ. Tuy nhiên, kĩ
thuật này có nhiều điểm hạn chế như: khó thực hiện đòi hổi người làm phải


15

rất thành thạo với thủ thuật, đòi hỏi BN phải không có những bất thường về

giải phẫu vùng cột sống cổ và họng miệng, chỉ cho phép tới được phế quản
gốc và lỗ vào các phế quản phân thùy. Ngoài ra, kĩ thuật này dễ gây nhiều tai
biến cho BN (đau, chảy máu,...)
SPQ ống mềm lần đầu tiên được sử dụng năm 1964. Đây là phương pháp
an toàn, có hiệu quả cao, cho phép quan sát được tình trạng niêm mạc khí phế
quản, vị trí u nguyên phát, khoảng cách từ u tới carina, do đó giúp phân loại
giai đoạn, UTPQ chính xác hơn.
Qua SPQ ta có thể thực hiện được các kĩ thuật để lấy bệnh phẩm làm tế
bào học, mô bệnh học như sinh thiết phế quản, chải rửa phế quản, sinh thiết
phế quản xuyên thành ở vùng tương ứng với khối u.
Theo Cortese (1994) thì SPQ chẩn đoán được dương tính 65 - 75% các
trường hợp UTPQ [42]. Spiro SG thấy SPQ có chẩn đoán dương tính trong
60-70% UTPQ [61]. Ở Việt Nam theo Nguyễn Chi Lăng (1994) cho thấy
trong những trường hợp có triệu chứng lâm sàng, X-quang nghi ngờ UTPQ
được SPQ, kết quả tế bào học cho thấy có 71,39% UTPQ [21].
- Ưu điểm của SPQ:
+ Giúp chẩn đoán xác định UTPQ, đánh giá khả năng phẫu thuật và mức
độ ‘cắt bỏ.
+ Sinh thiết tổn thương: SPQ trong UTPQ thường kết hợp với sinh thiết
tổn thương để chẩn đoán mô bệnh học. Nếu không xác định được tổn thương
có thể áp dụng thủ thuật chải hút phế quản, chẩn đoán tế bào học.
+ Hình ảnh tổn thương: qua SPQ có thể thấy các hình ảnh tổn thương
sùi, chít hẹp phế quản,...


16

- Nhược điểm:
+ Không soi được những khối u ở vùng ngoại biên
+ SPQ có thể xảy ra các tai biến đó là: Chảy máu mũi, tổn thương dây

thanh âm, rối loạn nhịp tim, thiếu hụt oxy cho các mô của cơ thể, tổn thương
tim do thuốc hoặc do thiếu hụt oxy, chảy máu từ vị trí sinh thiết, thủng phổi
(gây TKMP), tổn thương răng (đối với ống nội soi cứng), các tai biến do sử
dụng thuốc và gây tê toàn thân.
1.3.2.2. Chọc hút dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi
Chọc hút dịch màng phổi làm xét nghiệm tế bàò, sinh thiết màng phổi
bằng kim cũng là những kĩ thuật được thực hiện từ lâu nhằm tìm các tế bào, tổ
chức ung thư màng phổi hoặc ung thư di căn tới màng phổi. Tuy nhiên, màng
phổi rất rộng mà chỉ cần có bệnh lý ở một vùng nào đó trên màng phổi hoặc
một tổn thương ở nhu mô phổi dưới màng phổi trong khi màng phổi chưa bị
xâm phạm đã có thể xuất hiện triệu chứng tràn dịch màng phổi. Vì vậy, trong
tràn dịch màng phổi cần tháo cạn dịch rồi chụp lại phim phổi để xem có khối
u ở nhu mô phổi không, nếu có thì tiến hành sinh thiết kim nhỏ qua thành
ngực khối u đó.
1.3.2.3. Chọc hút tế bào, sinh thiết các di căn ngoài phổi
Chọc tế bào hạch, sinh thiết hạch hay chọc tế bào, sinh thiết các khối u
di căn ngoài phổi là những kĩ thuật được dùng trong chẩn đoán UTPQ, nhưng
khi có kết quả dương tính thì bệnh đã ở giai đoạn muộn, và trong một số
trường hợp khó xác định nguồn gốc của các tổ chức ung thư này.
1.4. Kỹ thuật sinh thiết phổi xuyên qua thành ngực
1.4.1. Sơ lược lịch sử kỹ thuật STXTN dưới hướng dẫn của CLVT
STXTN được sử dụng từ hơn 100 năm nay để chẩn đoán ung thư phổi.
Lần đầu tiên STXTN được mô tả năm 1883 khi Leyden sử dụng trên 3 BN
viêm phổi.


17

Năm 1886, Menetrier thông báo việc sử dụng STXTN trong chẩn đoán
ung thư phổi, ở thời kỳ đó chưa có XQ phổi, và người ta sử dụng kim sinh

thiết lớn. Sau đó thủ thuật này ít được dùng vì tỷ lệ các biến chứng cao.
Với sự xuất hiện của XQ phổi người ta thường tiến hành sinh thiết phổi
bằng kim dựa trên phim phổi thẳng nghiêng và/hoặc chiếu XQ phổi. Sinh
thiết cắt xuyên thành ngực được Silverman thực hiện từ năm 1938 [50].
Năm 1961, Nordenstrom tiến hành sinh thiết phổi dưới sự hướng dẫn
của XQ với màn tăng sáng. Kỹ thuật này có thể sinh thiết được các tổn
thương có kích thước nhỏ, với độ an toàn cao.
Từ cuối thập kỷ 70, đầu thập kỷ 80 xuất hiện máy chụp CLVT. Điều
này thực sự đem lại một cuộc cách mạng về chẩn đoán hình ảnh trong y học
nói chung, nhất là đối với bệnh lý của phổi, một tạng nằm trong lồng ngực
cứng chứa đầy khí, khó thăm dò bằng các kỹ thuật khác. Chụp CLVT không
những cho phép xác định rõ kích thước, vị trí chính xác mà còn cho phép
đánh giá về tính chất của tổn thương và vùng xung quanh tổn thương, tình
trạng di căn ung thư vào các hạch rốn phổi, hạch trang thất.
Ở các nước phát triển người ta đã tiến hành STXTN dưới hướng dẫn
của chụp CLVT từ lâu. Năm 1981, Rolf p. Gobien đã tiến hành sinh thiết phổi
và trung thất dưới hướng dẫn của CLVT và màn huỳnh quang [48]. Năm
1982, Fink I., Gamsu G., Harter L.p. tiến hành sinh thiết phổi hút dưới hướng
dẫn của chụp CLVT [29].
Trong thời gian qua, rất nhiều nhà phổi học đã xem STXTN như là một
thủ thuật chẩn đoán đầu tiên đối với các tổn thương trong phổi, đặc biệt là
những tổn thương ở ngoại vi, hay những trường hợp tình trạng BN không cho
phép tiến hành các phương pháp chẩn đoán khác.
STXTN cho phép lấy bệnh phẩm nhanh, chính xác và an toàn.


18

1.4.2. Vấn đề lựa chọn bệnh nhân
Sau khi đã thăm khám lâm sàng kỹ về toàn trạng cũng như về hô hấp

các BN mới được làm STXTN dưới CLVT.
Không có chống chỉ định tuyệt đối, nhưng có một số yếu tố nguy cơ
làm tăng tỷ lệ biến chứng [19]:
- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là yếu tố nguy cơ hay gây TKMP và tắc
mạch do khí sau STXTN.
- Khi có bất kỳ nguy cơ nào có thể gây biến chứng cho quá trình sinh
thiết cần phải điều chỉnh lại ngay hoặc dùng các phương pháp chẩn đoán khác
thay thế.
1.4.3. Những xét nghiệm cần thiết trước khi sinh thỉết
Mỗi BN được thực hiện thủ thuật STXTN cần có phim phổi thẳngnghiêng, và phim CLVT lồng ngực có tiêm thuốc cản quang để đánh giá đặc
điểm của khối bất thường và tình trạng cùa rốn phổi và trung thất. Khi trên
phim CLVT có hình ảnh tổn thương nhiều mạch máu thì quá trình sinh thiết sẽ
gặp khó khăn do chảy máu. Phương pháp STXTN sẽ được tiến hành khi trên
phim chụp CLVT khòng thấy hình ảnh tổn thương đặc hiệu hoặc SPQ cho kết
quả bình thường.
Khi nghi ngờ BN có ung thư phế quản thì nên chụp thêm một số lát cắt
ở phần bụng trên để phát hiện di căn vào gan, lách, tuyến thượng thận. Nếu
BN có tổn thương nguyên phát nghi ở phổi và lại có tổn thương ở gan hoặc
tuyến thượng thận chúng ta có thể sinh thiết các tổn thương trong ổ bụng đó
để chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn của tổn thương.
Tất cả BN sinh thiết nên được làm xét nghiệm về đông máu bao gồm số
lượng tiểu cầu, thời gian prothrombin. Với những BN có tổn thương phổi ở


19

trung tâm cần phải chụp CLVT có thuốc cản quang để thuận tiện cho quá trình
sinh thiết, phải làm thêm xét nghiệm về chức năng thận. Đo chức năng hô hấp
đôi khi hữu ích trong đề phòng nguy cơ TKMP.
Chụp phim thẳng - nghiêng là xét nghiệm bắt buộc trong STXTN, giúp

cho phát hiện TKMP và chảy máu sau sinh thiết [19].
1.4.4. Kim sinh thiết
Ngày nay có hai loại kim có thể sử dụng để sinh thiết [19,50]
- Kim hút: kim thẳng, kim Chiba.
- Kim cắt: kim Green, kim Westcott, kim Tru-cut (bệnh phẩm được cắt
nằm ở bên trong, bệnh phẩm lấy được là nhờ kết hợp với vỏ cắt ngoài).
Tất cả các kim này đều có nhiều loại đường kính từ 16-22 G (gauge),
có thể được sử dụng một mình hoặc có kim đồng trục.
1.4.5. Kỹ thuật STXTN dưới hướng dẫn của CLVT
Các BN được sinh thiết có thể nằm ngửa, nằm sấp hoặc ở một tư thế
khác tuỳ thuộc vào vị trí khối u và đường vào được chọn để sinh thiết. Tay
BN được đưa cao lên đầu ở mức có thể được. Đưòng chọc được chọn là
đường thẳng ngắn nhất tới được tổn thương và tránh chọc vào các kén khí và
mạch máu.
Bệnh nhân STXTN có khối u trong nhu mô phổi nên áp dụng kỹ thuật
đồng trục. BN được dặn ngừng thở khi đưa kim vào để sinh thiết hoặc khi
thao tác hoặc khi rút nòng kim và kim thông thương với bên ngoài. Một kim
dẫn đường cỡ 20 G đã được đánh dấu độ sâu trước được đưa qua vết rạch nhỏ
vào trong sao cho đầu kim tới bờ ngoài của tổn thương. Sau đó vị trí của kim
được kiểm tra lại bằng chụp CLVT. Khi đầu kim đã được xác định vào đúng
vị trí thì BN được dặn nín thở và rút nòng kim ra. Sau đó sẽ đưa kim sinh thiết


20

đã được chuẩn bị sẵn vào trong lòng của kim định vị vào vị trí tổn thương.
Người tiến hành thường cảm thấy tăng sức cản ở đầu kim khi đầu kim sinh
thiết chạm đến khối u [19].
Với sinh thiết hút, khi đã chạm tới tổn thương, người tiến hành thủ
thuật tạo áp lực trong bơm tiêm bằng cách kéo pitton ra và đồng thời đâm kim

theo nhiều hướng, sau đó ngừng hút và rút kim sinh thiết bên trong kim định
vị ra, đưa trở lại ngay lập tức nòng của kim định vị sau đó rút nhanh kim định
vị. Với sinh thiết cắt thì ta chỉ việc bấm cắt rồi rút kim sinh thiết ra và lấy
bệnh phẩm một cách vô khuẩn, đồng thời đưa trở lại nòng kim định vị, rồi
tiếp tục lại đưa kim sinh thiết vào và sinh thiết theo các hướng khác nhau.
Bệnh phẩm lấy được sẽ được phết lên những lam kính được chuẩn bị
trước, những mảnh tổ chức có thể nhìn thấy bằng mắt thường được để vào
trong dung dịch bảo quản. Cuối cùng bệnh phẩm được gửi tới khoa GPB để
chẩn đoán.
Sau khi sinh thiết xong thì nên chụp cắt qua vùng thấp của lồng ngực
để kiểm tra tình trạng TKMP và chảy máu có hay không. Nếu có tràn khí
nhiều hoặc tràn khí có triệu chứng thì nên điều trị bằng cách đặt ngay một
catheter cỡ 16 G hoặc 18 G qua chỗ sinh thiết vào khoang màng phổi và hút.
BN ổn định có thể chuyển về phòng bệnh theo dõi thêm. Tất cả BN
sinh thiết được theo dõi chặt chẽ 15 phút một lần trong 3 giờ đầu về các dấu
hiệu sống và tần số thở trong giờ đầu, và mỗi 30 phút trong các giờ sau đó.
1.4.6. Sinh thiết phổi cắt và sinh thiết phổi hút dưới hướng dẫn của CLVT
Mỗi loại sinh thiết phổi đều có ưu điểm và hạn chế riêng. Chọc hút
bằng kim nhỏ có ưu điểm tiến hành nhanh, giá trị chẩn đoán cao, tỷ lệ tai biến
thấp. Hạn chế của kỹ thuật này là chỉ cho biết tổn thương về mặt tế bào mà
không cho biết rõ tổn thương về cấu trúc. Do đó trong một số trường hợp


21

chẩn đoán GPB đòi hỏi về cấu trúc của tổn thương thì kỹ thuật này không đáp
ứng được. Ngược lại, sinh thiết phổi cắt lại cho biết được cấu trúc mô bệnh
của tổn thương, đặc biệt cho phép xác định chính xác típ tổn thương ung thư.
1.4.7. Ưu điểm và hạn chế của kỹ thuật
• Ưu điểm:

- Có thể biết được tỷ trọng khối u và sinh thiết tiến hành trong cùng
một lần.
- Sinh thiết được khối u không thấy được trên màn huỳnh quang hoặc
chỉ nhìn thấy trên một bình diện
- Có thể nhìn thấy trực tiếp những kén khí và mạch máu liên quan.
- Chụp có thuốc cản quang cho phép phân biệt được trang tâm khối u
và vùng phổi viêm xung quanh do sau khi phế quản vùng đó bị tắc nghẽn
- Có thể xác định được vị trí của đầu kim trong khối u.
- Các khối u có hang thì sinh thiết dưới chụp CLVT rất tốt vì cho phép
kim sinh thiết vào thẳng khối u và sinh thiết ở vùng thành hang tránh được
lòng hang.
Có thể sinh thiết ngay sau khi xác định tỷ trọng của khối u là ưu điểm
chính của chụp CLVT. STXTN dưới hướng dẫn của CLVT thường được sử
dụng khi tổn thương chỉ thấy ở một bình diện trên phim XQ hoặc soi huỳnh
quang. Trong những trường hợp này chụp CLVT có thể đo độ sâu cho sinh
thiết trên màn huỳnh quang, hay thay thế bằng sinh thiết dưới hướng dẫn của
chụp CLVT. Người ta cũng thường sử dụng STXTN dưới hướng dẫn của chụp
CLVT khi tổn thương nhỏ, hoặc ở ngoại vi dưới màng phổi mà không nhìn
thấy dưới màn huỳnh quang. Ở những BN có kén khí, có khối nhỏ ở đỉnh
phổi, cạnh tĩnh mạch dưới đòn, hoặc tổn thương ở trung tâm cạnh các mạch


22

chính thì chụp CLVT sẽ giúp cho xác định đường vào để sinh thiết an toàn
nhất. Do đó các khối u ở rốn phổi hoặc ố trung thất nên được tiến hành dưới
hướng dẫn của CLVT [19].
• Hạn chế:
- Thời gian làm thủ thuật kéo dài
- Số lần chọc qua màng phổi nhiều

- Tỉ lệ mắc TKMP cao
- Giá thành cao.
1.4.8. Giá trị chẩn đoán của kỹ thuật sinh thiết xuyên thành ngực
Tỷ lệ chẩn đoán chính xác của kỹ thuật này từ 82-97%. Stanley J.H. và
cộng sự đã sử dụng kim Chiba 22-23 G để lấy bệnh phẩm chỉ làm xét nghiệm
tế bào học thấy độ nhạy trong chẩn đoán bệnh ác tính là 97% [51].
Theo các nhà nghiên cứu khác thì thấy rằng nếu làm cả xét nghiệm tế
bào học và mô bệnh học có hiệu quả chẩn đoán cao hơn khi chỉ có xét nghiệm
tế bào học. Điều này đặc biệt quan trọng trong chẩn đoán bệnh u lympho, giá
trị chẩn đoán chỉ trong khoảng 65-75% thấp hơn đáng kể giá trị chẩn đoán các
khối u ác tính khác trong lồng ngực. Khi chẩn đoán ban đâu nghĩ nhiều đến u
lympho thì cần phải làm xét nghiệm mô bệnh học.
1.4.9. Tai biến của kỹ thuật
Biến chứng hay gặp nhất trong STXTN là TKMP và ho máu. Tỷ lệ TKMP
dao động từ 0-60% trong đó tỷ lệ thường gặp nhất là 5-30%. Tỷ lệ TKMP cần can
thiệp đặt dẫn lưu màng phổi trong số những BN TKMP là 0-15% [19].
Có nhiều nguyên nhân liên quan đến tỷ lệ TKMP cao bao gồm: tổn
thương ở sâu, kích thước tổn thương nhỏ, tuổi già, bệnh phổi tắc nghẽn, giảm


23

oxy động mạch, ho quá nhiều, đường kính của kim ngoài lớn, sử dụng kim cắt
hay kim sinh thiết bắn để lấy bệnh phẩm thay cho việc lấy bằng kim hút lấy tế
bào, việc kéo dài thời gian kim sinh thiết đi qua màng phổi, tổn thương hang,
thời gian làm thủ thuật lâu, thủ thuật viên thiếu kinh nghiệm. Việc phát hiện ra
các yếu tố nguy cơ này là rất quan trọng vì nó giúp ta nhận ra BN có nguy cơ
bị TKMP cao để kiểm soát các yếu tố đó, hoặc dùng phương pháp chẩn đoán
thay thế như SPQ [19].
Tỷ lệ TKMP cao hơn cũng thấy ở STXTN dưới chụp CLVT vì trong kỹ

thuật này kim sinh thiết nằm lưu lâu hơn so với sinh thiết dưới màn huỳnh
quang hoặc sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm. Ngoài ra thường chọn
STXTN dưới chụp CLVT ở những BN có khối tổn thương nhỏ hơn và sâu
hơn [22].
Để giảm tỷ lệ TKMP trong STXTN dưới CLVT, khuyên nên dùng kim
nhỏ cỡ 19 G hoặc nhỏ hơn, bất kỳ khi nào thấy thuận lợi. CLVT có thể dùng
để hướng dẫn kim sinh thiết qua màng phổi đến tổn thương ngắn nhất và rút
ngắn được thời gian làm thủ thuật, cũng như tránh được các kén khí.
Vansonnenberg và cộng sự đã mô tả kỹ thuật STXTN dưới CLVT đối với
những tổn thương nhỏ ở rốn phổi, trung thất hay gữa nhu mô phổi như sau:
CLVT giúp cho đưa một kim kích thước 23G vào vị trí tổn thương sau đó nòng
của kim này được rút ra và đưa một kim kích thước nhỏ hơn vào để sinh thiết, và
có thể sinh thiết theo nhiều hướng. Kỹ thuật này an toàn hơn đáng kể [56].
Những trường hợp TKMP ít sau sinh thiết cần theo dõi các dấu hiệu
sống. Cho BN thở oxy qua sonde mũi, theo dõi bằng XQ xem tình trạng
TKMP đã ổn định chưa. Những trường hợp tràn khí nhiều và tràn khí có triệu
chứng thì đòi hỏi phải được hút khí ngay. Ta nên đặt một kim cỡ 18 G hoặc 16
G qua vị trí sinh thiết vào khoang màng phổi và hút khí màng phổi bằng bơm


24

tiêm lớn có nối với chạc ba và ống dẫn, nếu phương pháp này không thành
công thì phải đặt catheter dẫn lưu khí màng phổi hoặc ống dẫn lưu màng phổi
[19].
Ho máu là biến chứng thứ hai hay gặp sau STTXTN dưói CLVT. Tỷ lệ
ho máu do chọc hút và sinh thiết là từ 1-10%, tỷ lệ hay gặp nhất dưới 5%.
Những trường hợp hay gặp nhất là sinh thiết các khối ở trung thất và tổn
thương mạch máu phổi như di căn ung thư của tế bào thận, chảy máu trong
lồng ngực và tử vong do chảy máu ít xảy ra. Tất cả BN được STXTN cần phải

bắt buộc tiến hành làm xét nghiệm về đông máu trước khi tiến hành sinh thiết.
Nếu không có cơ địa chảy máu thì hầu hết những trưòng hợp ho máu thường
tự cầm [19].
Phản xạ thần kinh phế vị, viêm màng ngoài tim, và di căn theo đường
chọc sinh thiết đều đã thấy nhưng rất hiếm. Yamura H. và cộng sự đã báo cáo
một trường hợp tràn máu màng phổi nhiều sau STXTN dưới hướng dẫn của
CLVT [58]. Một vài trường hợp có tắc động mạch do khí dẫn đến nhồi máu
cơ tim, đột quỵ hoặc chết đều đã gặp. Norengerg R. và cộng sự đã mô tả 2
trường hợp tử vong do chảy máu phế nang quá nhiều sau sinh thiết [45].
Tỷ lệ tử vong do STXTN là 0,02% và chỉ cần với 0,5 ml khí trong lòng
mạch là đủ để dẫn đến thiếu máu cơ tim và tử vong do loạn nhịp, Cơ chế của
tắc động mạch do khí là do không khí đi qua kim sinh thiết vào trong tĩnh
mạch hoặc do thầy thuốc tạo ra đường thông giữa phế quản và tĩnh mạch do
kim sinh thiết gây ra. Chênh lệch áp lực giữa đường thở và tĩnh mạch tăng lên
là do ho, hít sâu trước khi chọc và do thở máy áp lực dương. Các biểu hiện
của tắe mạch khí (tụt áp, mất ý thức đột ngột, co giật, rối loạn thần kinh, loạn
nhịp tim) mà phát hiện thấy thì phải đặt BN nghiêng về bên trái hoặc tư thế
Trendelenburg để phòng khí trong nhĩ trái gây tắc mạch não. Cần phải nâng


25

huyết áp và thở máy hỗ trợ cùng với cho BN thở oxy 100% để tăng tái hấp thu
khí trong mạch. Khẩn trương đưa BN đến đơn vị điều trị tích cực.
Còn biến chứng muộn hiếm gặp đó là di căn ung thư theo đường sinh
thiết ra ngoài thành ngực. Năm 1990, Hix W.R. và cộng sự đã báo cáo 1
trường hợp về loại biến chứng này [34].
1.4.10. Theo dõi bệnh nhân sau thủ thuật
Mỗi BN sau STXTN đều được theo dõi về lâm sàng và kết quả bệnh
phẩm sinh thiết được. Nếu kết quả GPB nghĩ nhiều đến lao thì cần nuôi cấy ngay

trong môi trường thích hợp. Nếu kết quả của BN là nhiễm trùng lành tính đặc
hiệu thì cho BN dùng kháng sinh đặc hiệu và theo dõi tiến triển trên XQ.
Nếu BN có kết quả GPB là ung thư nguyên phát hoặc ung thư thứ phát
thì cần xét chỉ định ngoại khoa, dùng tia xạ hay hoá chất.
Những BN kết quả sau sinh thiết là chẩn đoán lành tính không đặc hiệu
hoặc bệnh phẩm không đủ thì cần sinh thiết lại hoặc cắt bỏ tổn thương.
* Chẩn đoán mô bệnh học
Phân loại mô bệnh học UTPKTBN theo phân loại WHO 1999, gồm các
typ sau [64]: