Thăm khám lâm sàng 12 dây thần kinh sọ Cơ chế rõ ràng

12 ĐÔI DÂY THẦN KINH SỌ
12 đôi dây thần kinh sọ là một phần của hệ thần kinh ngoại biên ở người. Việc
đánh giá tổn thương 12 đôi dây thần kinh sọ không những giải thích cho những dấu
hiệu tổn thương như lác mắt, mất khướu giác, liệt cơ ức đòn chủm… mà còn giúp
định khu các tổn thương ở hệ thần kinh có liên quan đến nguyên uỷ và đường đi
của chúng. Vì vậy thăm khám 12 đôi dây thần kinh sọ là kĩ năng cơ bản không thể
thiếu khi khám bệnh nhân thần kinh.
Ở bài này chúng ta sẽ lần lượt điểm qua từng dây thần kinh sọ từ giải phẫu, chức
năng cho đến cách thăm khám.
I. Dây thần kinh sọ số I (Dây thần kinh khứu giác)
1. Giải phẫu, chức năng.

Các tế bào khứu giác (Nguyên uỷ thật) khi thụ cảm được mùi thì sẽ tạo thành tín
hiệu dẫn truyền về qua các sợi ngoại biên ở vùng niêm mạc khứu. Tiếp tục sau đó
là các sợi trung ương chạy hướng lên trên tạo thành đám rối khứu, từ đám rối này
khoảng 20 sợi nhỏ mỗi bên gọi là thần kinh khứu tách ra chui qua các lỗ của mảnh
sàng để đến hành khứu (Nguyên uỷ hư) rồi dải khứu và đi vào vỏ não thuỳ thái
dương (vùng 34) giúp chúng ta có cảm giác về mùi.


2. Cách khám:
Lần lượt khám từng bên mũi, khi khám lỗ mũi nào thì bịt lỗ mũi đối bên, đưa dầu
bạc hà, nước hoa vào sát lỗ mũi định khám, bảo bệnh nhân hít vào. Nếu bệnh nhân
không ngửi thấy thì khả năng có tổn thương dây thần kinh sọ số I (Cần loại trừ các
nguyên nhân do bít tắc đường thở ở mũi, tổn thương vùng võ não khứu giác ở thuỳ
thái dương)
Chú ý: Không dùng chất kích thích mạnh để tránh tác động vào dây 5 như thuốc lá,
xà phòng…
Các tổn thương có thể gặp bao gồm:
Giảm hoặc mất mùi: Nguyên nhân có thể do bệnh lí niêm mạc mũi như polype,
viêm mũi hoặc các bệnh lí làm chèn ép, tổn hại dây thần sinh khứu giác trên đường

đi của chúng.
Lẫn mùi: Tình trạng ngửi mùi này nhưng tưởng mùi khác, gặp trong bệnh
Hysteria, sang chấn tâm lý.
Ảo khứu: Không có mùi nhưng vẫn nghĩ là có mùi, gặp trong mê sảng, u hải mã,
tâm thần phân liệt do tác động vào đường truyền của dây sọ số I.
II. Dây thần kinh sọ số II (Dây thần kinh thị giác)
1. Giải phẫu:
Các sợi trung ương của các tế bào tầng hạch ở võng mạc (Nguyên uỷ thật) hội tụ ở
đĩa thị giác để tạo nên dây thần kinh thị giác. Từ sau nhãn cầu, dây thần kinh đi vào
ống thị giác đến hố sọ giữa. Tại đây 2 dây từ 2 bên phải và trái bắt chéo nhau tạo
thành giao thị rồi tách ra thành 2 dải thị chạy vòng qua cuống đại não để đến thể
gối ngoài và lồi não trên (Nguyên uỷ hư). Từ thể gối ngoài, tia thị giác chạy đến
vùng thị giác ở vỏ não ở thuỳ chẩm cho ta cảm giác ánh sáng, màu sắc (vùng 17)
và nhận biết vật nhìn thấy (vùng 18,19).
2. Cách khám:
a. Thị lực:

Tổn thương nặng

Bệnh nhân có thấy ánh sáng hay nhìn được
chuyển động không?
Bệnh nhân có thể đếm ngón tay được hay không?


Tổn thương nhẹ

Kiểm tra thị lực bằng bảng thị lực treo tường hoặc
bảng cầm tay.

Chú ý: Khi bệnh nhân mắc tật khúc xạ (là tật mà sự tập trung ảnh trên võng mạc

không tương xứng – Ví dụ: Cận thị, viễn thị) có thể được khắc phục bằng cách
kiểm tra thị lực bằng cách nhìn bảng qua 1 lỗ nhỏ. Cách này giúp tập trung một
chùm sáng nhỏ lên điểm vàng.

Bảng cầm tay Jaeger khi kiểm tra thị lực gần, mỗi dòng chữ được đánh dấu theo cỡ
chữ từ N5 là cỡ nhỏ nhất đến N48 là lớn nhất.


Thị lực được đánh giá bằng tỉ số
Trong đó: d là khoảng cách từ người nhìn đến bảng thị lực.
D của mỗi dòng là khoảng cách chuẩn mà người bình thường có thể nhìn
thấy được dòng tương ứng. Ở hình trên, với dòng đầu tiên có D là 60m nghĩa là
một người bình thường đứng cách 60m vẫn thấy được chữ A ở dòng đầu tiên.
Ví dụ: Nếu nhìn thấy được dòng HLQNR trên bảng Snellen ở trên (Có khoảng
cách chuẩn là 12m) thì thị lực của người này là 6/12.
b. Thị trường
Kiểm tra đơn giản bằng cách đối chiếu.
So sánh thị trường của người bệnh với người khám bằng cách đưa ngón tay chuyển
động về các phía. Nếu muốn chính xác hơn thì nên dùng một vật nhỏ 5mm màu đỏ
đưa từ ngoại biên vào. Bệnh nhân phải nhìn vào mắt của người khám khi thăm
khám. Ở đây ta đánh giá được thị trường ngoại biên và thị trường trung tâm.
Thị trường ngoại biên
Thị trường ngoại biên nhạy cảm với những vật thể chuyển động, hay nói cách khác
thị trường ngoại biên là vùng mà mắt có thể nhìn thấy được sự chuyển động của


vật, tuy nhiên tại điểm mà bắt đầu nhận biết được chuyển động của vật thì ta vẫn
chưa rõ đó là vật gì.
Để đánh giá chính xác thị trường ngoại biên thì cần sử dụng thước đo
GOLDMANN. Yêu cầu bệnh nhân nhìn cố định vào một điểm trung tâm trong

bảng đo. Một điểm sáng được di chuyển từ vùng ngoại biên đến vùng trung tâm.
Các vị trí mà tại đó các bệnh nhân thấy được mục tiêu được đánh dấu trên bảng.
Lặp đi lặp lại thử nghiệm từ nhiều hướng cung cấp một bản ghi chính xác của thị
trường ngoại biên.
Bình thường giới hạn trên là 600, giới hạn dưới là 700, giới hạn trong là 600, ngoài
là 900
Thị trường trung tâm
Thị trường trung tâm là vùng mà ở đó ta nhìn rõ và phân biệt được vật.
Thị trường trung tâm cũng có thể được đo bẳng thước đo GOLDMANN sử dụng
một nguồn ánh sáng nhỏ có cường độ thấp hơn hoặc bằng màn hình TANGENT
(BJERRUM). Máy phân tích thị trường Humphrey là phương pháp thay thế và đặc
biệt nhạy cảm trong khi đo thị trường trung tâm. Điều này ghi lại các ngưỡng mà
bệnh nhân quan sát một nguồn sáng tĩnh của cường độ ngày càng tăng.
Giá trị của thị trường trung tâm bằng khoảng ½ của thị trường ngoại biên.
Sự cảm nhận thị giác được truyền về qua thần kinh thị như trong hình vẽ dưới đây:


Những hình ảnh được tiếp nhận bởi võng mạc phía thái dương sẽ được truyền về
theo dây thần kinh thị cùng bên, còn những hình ảnh tiếp nhận bởi võng mạc phía
mũi sẽ bắt chéo với nhau tại giao thị rồi đi qua bên dây thần kinh thị đối bên.


Do đó ta có thể định khu tổn thương của hệ thống thị giác liên quan đến thần kinh
như sau:
1. Tổn thương tại thần kinh thị: Không nhìn thấy hình ảnh của 1 mắt tổn thương.
2. Tổn thương giao thị: Ở vùng này đường truyền của vùng võng mạc phía mũi bị
cắt đứt làm chúng không bắt chéo được. Vì vậy chí có thể nhìn thấy hình ảnh từ 2
võng mạc thái dương 2 bên (bán manh đối bên).
3. Tổn thương dải thị giác: Dù tổn thương bên trái hay phải thì cũng đều gây tổn
thương đường truyền của vùng võng mạc thái dương cùng bên và vùng võng mạc

phía mũi đối bên. Trong trường hợp này bệnh nhân sẽ thấy được hình ảnh từ võng
mạc phía mũi của bên tổn thương và từ võng mạc phía thái dương của bên lành.
Trường hợp này gọi là bán manh cùng bên.
4. Tổn thương 1 phần trên hoặc dưới rãnh cựa gây bán manh ¼.
Như phân tích ở trên, dải thị giác mỗi chịu trách nhiệm cho ½ thị trường của mắt.
Hai vùng thị trường của mỗi dải thị giác thì luôn cùng bên với nhau. Sau khi đi vào
thể gối ngoài và lồi não trên thì dải thị giác chia thành 2 nhánh để đến vùng thị giác
ở vỏ não thuỳ chẩm. 1 nhánh đi lên phía trên rãnh cựa chịu trách nhiệm cho phần
thị trường nằm dưới, nhánh đi xuống dưới rãnh cựa chịu trách nhiệm cho phần thị
trường nằm trên. Nếu bệnh nhân chỉ tổn thương trên hoặc dưới rãnh cựa thì phần
thị trường do dải thị giác bên đó chi phối chỉ còn lại một nửa trên hoặc một nửa
dưới so với vùng thị trường của dải thị giác đó.


c.Soi đáy mắt
Yêu cầu bệnh nhân nhìn tập trung vào 1 điểm phía xa, tránh không nhìn vào nguồn
sáng. Để tiện cho việc thăm khám, người khám dùng mắt trái của mình để kiểm tra
mắt phải của người bệnh và ngược lại.

Các tổn thương về mạch máu, võng mạc, gai thị, điểm vàng giúp ta nhận biết được
cái bệnh lý xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường. Các biến chứng
mạch máu của các bệnh này thường biểu hiện lên mạch máu võng mạc tuỳ theo
giai đoạn. Ví dụ ở biến chứng của tăng huyết áp lên đáy mắt thì ở giai đoạn 1 ta
thấy mạch máu cứng và bóng, giai đoạn 2 thấy dấu bắt chéo, ở giai đoạn 3 thấy
xuất huyết xuất tiết, giai đoạn 4 thấy phù gai thị làm bờ gai thị không còn rõ ràng.


Dấu hiệu phù gai thị là 1 triệu chứng quan trọng của tăng áp lực nội sọ do trong
trường hợp này tăng áp lực lên thường do các khối choáng chỗ đè ép thần kinh thị.
Ngoài ra dấu hiệu này còn gặp trong tăng nhãn áp, viêm tắc tĩnh mạch trung tâm

võng mạc, áp xe hốc mắt…
Nếu đồng tử co nhỏ làm ngăn cản soi đáy mắt thì có thể dùng atropin để giãn đồng
tử. Tuy nhiên atropin chống chỉ định với vết thương cấp tính rộng hoặc bệnh tăng
nhãn áp do atropin gây co mạch làm không hấp thu được dịch ở tiền phòng.
d. Khám đồng tử.
Khi khám đồng tử chú ý về: Độ lớn, hình dạng, độ tương đồng 2 bên.
Đồng tử có đáp ứng với ánh sáng: Khi chiếu sáng vào 1 bên mắt thì cả 2 bên đồng
tử đều sẽ co lại.
Đồng tử còn có chức năng điều tiết: Khi đưa vật đang nhìn lại gần mắt thì đồng tử
sẽ co lại.
Có thể thăm khám tình trạng tổn thương dây sọ số II bằng cách chiếu đèn tìm đáp
ứng với ánh sáng của đồng tử. Như ta đã biết thì khi chiếu đèn thì dây II sẽ là dây
nhận cảm tín hiệu và đưa về não bộ, sau đó dây III sẽ chịu trách nhiệm cho việc co
đồng tử cả 2 bên cùng 1 lúc. Về chức năng của dây III chúng ta sẽ nói rõ hơn ở
phần khám dây III.

Hình vẽ trên mô tả cho tổn thương dây II (Trường hợp này không có tổn thương
dây III phối hợp). Nếu mắt bên nào tổn thương dây II thì khi chiếu đèn mắt đó thì


sẽ không có đáp ứng, còn nếu chiếu vào mắt bình thường thì cả 2 mắt sẽ co lại do
dây III chi phối cảm giác co đồng tử của 2 mắt vẫn bình thường.
Khi gặp bất thường trong việc tiếp nhận ánh sáng, màu sắc, trước khi nghĩ đến
nguyên nhân do tổn thương dây thần kinh thị giác cần loại trừ các nguyên nhân
nhãn khoa như đục thuỷ tinh thể, các tật khúc xạ…
Nếu loại trừ được các nguyên nhân trên ta hướng tới các nguyên nhân tổn thương
dây II như viêm dây thần kinh thị, tăng áp lực nội sọ gây chèn ép, các chấn thương
sọ não làm ảnh hưởng trên đường đi của dây II.

III. Các dây vận động nhãn cầu (III, IV, VI)

1. Giải phẫu

a. Dây III (Dây thần kinh vận nhãn)


Nguyên uỷ thật: Các nhân chính và 1 nhân phụ thuộc hệ tự chủ ở trên, nằm ngay
trước chất xám trung tâm của trung não, ngang mức lồi não trên.
Nguyên uỷ hư: Rãnh trong cuống đại não.
Từ nguyên uỷ hư, dây III chạy ra trước chui vào thành ngoài xoang tĩnh mạch hang
đến khe ổ mắt trên rồi chia ra 2 nhánh chui qua vòng gân chung vào ổ mắt, nhánh
trên đi trên thần kinh thị đến cơ thẳng trên và cơ nâng mi trên, nhánh dưới đi dưới
thần kinh thị đến cơ thẳng dưới, thẳng trong và chéo dưới.
b. Dây IV (Thần kinh ròng rọc):
Nguyên uỷ thật: Nhân ròng rọc nằm ngay dưới các nhân của thần kinh vận nhãn, ở
ngang mức lồi não dưới.
Nguyên uỷ hư: Bờ của hãm màn tuỷ trên (mặt sau trung não). Đây là dây sọ duy
nhất thoát ra ở mặt sau thân não.
Từ nguyên uỷ hư, dây IV vòng qua cuống tiểu não trên và cuống đại não ra trước
chui vào thành ngoài của xoang tĩnh mạch hang để đến khe ổ mắt trên rồi chạy
ngoài gân chung vào ổ mắt đến cơ chéo trên.
c. Dây VI (Thần kinh vận nhãn ngoài)
Nguyên uỷ thật: Nhân vận nhãn ngoài nằm trong cầu não ở ngay dưới lồi mặt của
nền não thất IV.
Nguyên uỷ hư: Rãnh hành cầu, ngay đầu trên của tháp hành.
Từ rãnh hành cầu, dây IV ra trước nằm giữa cầu não và nền xương chẩm rồi chui
vào xoang tĩnh mạch hang. Ở trong xoang tĩnh mạch, thần kinh chạy giữa thành
ngoài của xoang và động mạch cảnh trong. Đến khe ổ mắt trên thì chui qua vòng
gân chung vảo ổ mắt đến cơ thẳng ngoài.
2. Chức năng:
Dây III: Vận động các cơ:

– Cơ nâng mi trên: Nâng mi mắt lên trên.
– Cơ co đồng tử: Co đồng tử.


– Cơ thẳng trên: Đưa nhãn cầu vào trong, lên trên.
– Thẳng dưới: Đưa nhãn cầu vào trong, xuống dưới.
– Thẳng trong: Đưa nhãn cầu vào trong.
– Cơ chéo dưới: Đưa nhãn cầu lên trên, ra ngoài.
Dây IV: Vận động cơ chéo trên: Đưa nhãn cầu xuống dưới, ra ngoài.
Dây VI: Vận động cơ thẳng ngoài: Đưa nhãn cầu ra ngoài.
Để nắm được chức năng của các cơ vận nhãn ta cần nắm rõ vị trí bám của các cơ
lên nhãn cầu, được thể hiện qua hình vẽ sau:

Để dễ nhớ chúng ta có thể hình dung chức năng của các cơ theo quy luật sau:
Các cơ thẳng hướng mắt theo tên của nó: Cơ thẳng ngoài thì đưa nhãn cầu ra
ngoài…
Ngoài ra các cơ thẳng trên và dưới còn có chức năng đưa mắt vào trong.
Các cơ chéo thì đưa mắt theo hướng ngược lại với tên (Vì kéo nhãn cầu thông qua
1 ròng rọc làm đổi hướng): Cơ thẳng trên thì kéo nhãn cầu xuống dưới,
Ngoài ra các cơ chéo còn đưa nhãn cầu ra ngoài.


3. Thăm khám
Khám đồng tử trong dây III.
Việc khám đồng tử đã được nhắc đến trong thăm khám dây II. Việc thăm khám dây
III cũng có nguyên lí tương tự: Trong mắt bình thường thì khi chiếu đèn 1 mắt thì
sẽ co đồng tử cả 2 mắt. Trong trường hợp mất chức năng dây III thì mắt bên mất
chức năng sẽ không còn đáp ứng.

Khám sụp mi dây III

Sụp mi xuất hiện khi có dấu hiệu mi mắt sụp xuống che đồng tử mặc dù mắt đang
mở. Hiện tượng này ngoài nguyên nhân do tổn thương dây III làm liệt cơ nâng mi
thì còn do thương tổn hệ giao cảm. Khi hệ giao cảm tổn thương thì sẽ tăng chức
năng phó giao cảm như trong Hội chứng Claude Bernard - Horner mắc phải (sụp
mi, co đồng tử, nhãn cầu thụt,...) do tổn thương hạch giao cảm cổ trên do chấn
thương, phẫu thuật, u đỉnh phổi.
Trong trường hợp sụp cả 2 mi mắt thì còn có thể hướng tới nguyên nhân gây yếu
liệt cơ như trong bệnh nhược cơ.
Khám vận nhãn các dây III, IV, VI.
Nguyên lí của việc thăm khám này dựa trên chức năng của các cơ vận nhãn đã
được trình bày ở trên. Đầu tiên người khám giữ đầu bệnh nhân cố định rồi yêu cầu
bệnh nhân liếc mắt nhìn theo một vật nhỏ trên tay người khám. Bệnh nhân được
yêu cầu nhìn vào vật ở các điểm như hình chữ H. Việc bệnh nhân không liếc nhìn
được điểm nào cho thấy liệt cơ tương ứng với điểm đó.


Nhìn đôi: Nhìn đôi là một bất thường của thị giác biểu hiện bằng việc nhìn 1 vật ra
2 vật, có thể chồng lên nhau. Nhìn đôi là triệu chứng đi kèm với tình trạng lác do
khi 1 mắt bị lác thì thị trường của mắt đó sẽ bị thay đổi gây sự thiếu đồng bộ thị
trường của 2 mắt.
Rung giật nhãn cầu: Yêu cầu người bệnh liếc lên trên, xuống dưới, qua trái, qua
phải nhìn theo 1 vật và giữ ở mỗi vị trí đó 5 giây. Hiện tượng rung giật nhãn cầu
được ghi nhận khi bệnh nhân đang giữ mắt tại vị trí được yêu cầu thì nhãn cầu lại
giật về phía ban đầu.
Ví dụ: Yêu cầu bệnh nhân liếc qua trái, nếu có rung giật nhãn cầu thì nhãn cầu sẽ
bị giật ngột qua phải để về vị trí bình thường.
Rung giật nhãn cầu gặp trong các bệnh về mắt, bệnh tiền đình ngoại biên hay các
cuống tiểu não.
Trong tổn thương ở mắt, cụ thể là các bệnh đục thuỷ tinh thể bẩm sinh, tổn thương
hoàng điểm bẩm sinh thì rung giật nhãn cầu có đặc điểm là rung nhanh, kéo dài, có

chu kì như con lắc đồng hồ và tăng dần khi tiếp tục nhìn. Nguyên nhân ở đây là do
khi tầm nhìn bị tổn thương, sự cố định nhãn cầu bị suy giảm thì mắt liên tục đảo
quanh để tìm đúng vị trí của vật trên tay người khám.
Rung giật nhãn cầu trong bệnh tiền đình ngoại biên sẽ được nhắc đến trong phần
thăm khám dây VIII.
4. Thay đổi bệnh lí.
Phần bệnh lí của các dây vận nhãn đã được trình bày rõ trong phần thăm khám,
ngoài ra còn một số dấu hiệu cần chú ý.


Mất chức năng nhìn phối hợp của hai mắt: Ðể nhìn sang phải, trái, lên trên, xuống
dưới và quy tụ cần có sự điều phối hoạt động cả hai mắt. Sự điều phối này do một
trung điểm phối hợp ở trên các nhân dây vận nhãn chỉ huy.
+ Mất chức năng liếc dọc (dấu Parinaud) là người bệnh không thể liếc hai mắt lên
trên và xuống dưới được. Nguyên nhân là do tổn thương ở trung điểm phối hợp
liếc dọc (nhân Darkchevitch ở cuống não) thường gặp trong u tuyến tùng.
+ Mất chức năng quy tụ: Người bệnh không thể quy tụ hai mắt để nhìn mục tiêu
tiến lại gần gốc mũi là do tổn thương trung điểm phối hợp quy tụ Perlia ở cuống
não.
+ Mất chức năng liếc ngang (dấu hiệu Foville): Người bệnh không thể liếc hai mắt
sang một bên hoặc cả hai bên được, do tổn thương trung điểm phối hợp liếc ngang
Foville bên phải hoặc bên trái ở cầu não.
+ Nếu vừa mất chức năng liếc ngang, vừa có liệt dây III kèm theo là có Foville
cuống não. Nếu mất chức năng liếc ngang kèm theo liệt dây VI là có Foville cầu
não.
IV. Dây thần kinh sọ số V (Dây thần kinh sinh ba)
1. Giải phẫu, chức năng.
Thần kinh sinh ba là thần kinh hỗn hợp, vừa chi phối vận động vừa chi phối cảm
giác. Dây này gồm có 2 rễ là rễ vận động (rễ nhỏ) và rễ cảm giác (rễ lớn).

Nguyên uỷ thật:
-

Của rễ vận động: Nhân vận động thần kinh sinh ba ở cầu não
Của rễ cảm giác: 3 nhánh cảm giác của dây V khi truyền tín hiệu về sẽ gặp nhau tại hạch
sinh ba, các tế bào của hạch sinh ba chính là nguyên uỷ thật của rễ cảm giác.

Nguyên uỷ hư: mặt trước bên cầu não.

2. Thăm khám.


2.1 Khám cảm giác
Kiểm tra cảm giác đau (đâm kim), cảm giác nhiệt độ (vật nóng/lạnh) và cảm giác
xúc giác nông của bệnh nhân không quên so sánh 2 bên mặt. Sau khi khám, vạch ra
những vùng có cảm giác bất thường trên mặt và đối chiếu tìm nhánh thần kinh tổn
thương.
Đối với tổn thương rễ thần kinh ta có được định khu như hình vẽ sau:

Đối với tổn thương nhân của dây V ta có định khu như sau:


Như vậy, đối với 1 vị trí mất cảm giác ở mặt ta có thể hướng tới nguyên nhân do
tổn thương dây hoặc tổn thương nhân cảm giác của dây V.
Ví dụ: Khám thấy bệnh nhân mất cảm giác vùng bên phải cánh mũi thì ở đây có
thể là tổn thương nhánh V2 hoặc tổn thương nhân trên của nhóm nhân ở thân não.
Trong trường hợp này cần khám chính xác hơn để phân biệt vì dây V2 cho cảm
giác lên 1 vùng gần da đầu còn nhân trên thì cho cảm giác vùng quanh mũi miệng,
kể cả 1 phần cằm.

2.2 Khám cảm giác lưỡi.
Nhánh V2 của dây V dẫn truyền cảm giác thân thể cho 2/3 trước của lưỡi nên
thông qua khám cảm giác vùng này ta có thể nhận định được tình trạng liệt nhánh
V2 hay là có thể liệt cả dây V.
2.3 Khám phản xạ giác mạc.
Dùng 1 miếng bông ướt quẹt lên giác mạc, ở người bình thường mắt sẽ chớp lại ở
cả 2 bên.
Nghiệm pháp này chịu sự ảnh hưởng của 2 dây thần kinh sọ là dây V với nhiệm vụ
dẫn truyền cảm giác hướng tâm và dây VII với nhiệm vụ dẫn truyền tín hiệu ly


tâm. Nghiệm pháp này có nét tương đồng với nghiệm pháp soi đồng tử ở dây II và
dây III.
Nếu khi quẹt bông lên 1 mắt mà không có mắt nào nhắm chứng tỏ có tổn thương
dây V làm mất đường truyền tín hiệu về, còn nếu chỉ có mắt bên không quẹt bông
nhắm nghĩa là tổn thương dây VII.
2.4 Khám vận động
Tình trạng teo cơ thái dương là một chỉ điểm cho liệt dây V, biểu hiện của tình
trạng này gây lõm hơn ở hố thái dương.
Yêu cầu bệnh nhân cắn 2 hàm lại với nhau, người khám cảm nhận cơ thái dương
và cơ cắn về độ lớn cơ, sự chắc cơ. Cũng có thể khám thông qua phương pháp
dùng kháng lực bằng cách dùng lực kéo cằm bệnh nhân xuống. Để khám cơ chân
bướm, yêu cầu bệnh nhân mở miệng, hạ hàm dưới xuống. Nếu cơ chân bướm yếu
thì hàm dưới sẽ bị lệch về phía bên liệt do phần cơ bên lành sẽ có tác dụng đẩy
hàm qua.
2.5 Phản xạ hàm dưới.
Sau khi yêu cầu bệnh nhân thả lỏng các cơ vùng
hàm, người khám đặt nhón tay lên cằm và gõ
bằng búa phản xạ. Bình thường bệnh nhân sẽ có
phản xạ giật nhẹ. Nếu biểu hiện giật tăng lên

nghĩa là bệnh nhân có tổn thương dây thần kinh phía trên cả 2 bên.
V. Dây thần kinh sọ số VII (Dây thần kinh mặt).
1. Giải phẫu, chức năng.
Dây thần kinh mặt là dây hỗn hợp tạo nên bởi 2 rễ là rễ vận động và rễ trung gian
(Còn gọi là dây VII’)
Nguyên uỷ thật:
Rễ vận động có nguyên uỷ thật là nhân thần kinh mặt và nhân nước bọt trên.
Trong đó nhân thần kinh mặt gồm có 2 nhóm, nhóm trên chi phối cho các cơ vòng
mắt, cơ cau mày và cơ trán. Nhóm dưới chi phối cho các cơ còn lại ở vùng mặt cổ,
kể cả các cơ bám da.


Với dây thần kinh trung gian thì những nhánh ngoại biên nhận cảm vị giác
từ 2/3 trước lưỡi cùng các nhánh cho tuyến dưới hàm, tuyến dưới lưỡi tạo thành
thừng nhĩ, thừng nhĩ tiếp tục chạy về gặp nhánh từ tuyến lệ tại hạch gối rồi đến
nhân bó đơn độc. Các tế bào hạch gối chính là nguyên uỷ thật của dây VII’.

Nguyên uỷ hư: Dây thần kinh sọ số VII đi ra ở rãnh hành cầu, nằm ở đoạn trên của
rãnh bên trước hành não.
Đường đi của thần kinh mặt khá phức tạp. Từ rãnh hành cầu là nguyên uỷ hư, dây
VII cùng dây VIII đi qua hố sọ sau rồi vào ống tai trong. Tại đoạn trong xương đá
rễ vận động và dây thần kinh trung gian hợp nhất thành dây thần kinh mặt sau đó
thoát ra lỗ trâm chũm để ra ngoài sọ để đến các tuyến và cho các nhánh vận động
cơ vùng mặt.


Tóm lại dây thần kinh sọ số VII có 3 chức năng chính:
-

Vận động các cơ vùng mặt.

Cảm giác vị giác 2/3 trước của lưỡi.
Cho nhánh đến tuyến nước bọt và tuyến lệ

Trong thăm khám thần kinh, để đánh giá chức năng dây VII ta chủ yếu khám chức
năng vận động và chức năng vị giác.
2. Thăm khám.
2.1 Khám chức năng vận động các cơ vùng mặt.
Các cơ vùng mặt được rễ vận động của dây VII chi phối, đặc biệt trong các động
tác biểu hiện cảm xúc. Có 7 điểm chúng ta cần khám đối với phần dây VII chi phối
vận động này, khi khám cần chú ý so sánh 2 bên mặt.
-

Yêu cầu bệnh nhân nhìn lên trên, bình thường da vùng trán sẽ nhăn lại.
Yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt, bình thường 2 mắt sẽ nhắm kín.
Nhìn vào đuôi chân mày của bệnh nhân.
Nhìn vào nếp nhăn mũi má.
Nhìn vào nhân trung.


-

Bảo bệnh nhân cười (Có thể yêu cầu bệnh nhân nhe răng), các cơ vùng miệng sẽ chi phối
cho động tác này.
Yêu cầu bệnh nhân thè lưỡi, bình thường lưỡi thè ra không bị lệch về bên nào.

Các nhân vận động của dây VII nằm ở thân não, chịu sự chi phối của tín hiệu từ
vùng vận động ở vỏ não. Vì vậy bất kì sự tổn thương nào kể từ vỏ não vận động,
nhân vận động đến các nhánh thần kinh đều gây ra liệt dây VII. Khi tổn thương từ
vỏ não đến nhân vận động thì ta gọi là liệt trung ương, khi tổn thương từ nhân vận
động đến các nhánh thần kinh thì gọi là liệt ngoại biên.

Vùng mặt từ khoé mắt trở lên được chi phối bởi nhóm nhân vận động trên, nhóm
nhân này được chi phối bởi 2 vỏ não 2 bên. Trong tổn thương trung ướng 1 bên,
tín hiệu từ vỏ não bên đó bị mất thì vỏ não bên kia vẫn truyền được tín hiệu xuống
nhân vận động. (1)
Vùng mặt từ khoé mắt trở xuống được chi phối bởi nhóm nhân vận động dưới,
nhóm nhân này nhận tín hiệu của vỏ não đối bên. Vì vậy tổn thương trung ương 1
bên não sẽ làm vùng mặt phía dưới đối bên bị liệt. (2)
Kết hợp (1) và (2) ta nhận thấy rằng khi tổn thương dây VII trung ương (Ví dụ ở vị
trí A) thì vẫn còn vận động được vùng trên của mặt đối bên do vùng trên nhận
được tín hiệu từ vỏ não bên lành, còn vùng dưới của mặt đối bên thì bị liệt hoàn
toàn. Vậy TỔN THƯƠNG DÂY VII TRUNG ƯƠNG GÂY NÊN LIỆT MẶT ½
DƯỚI ĐỐI BÊN.
Trong tổn thương dây VII ngoại biên, mỗi bên mặt nhận tín hiệu từ nhân vận động
cùng bên với nó. Bất kì tổn thương nào trên đoạn ngoại biên sẽ cắt đứt hoàn toàn
tín hiệu cho cả vùng mặt cùng bên. Vì vậy TỔN THƯƠNG DÂY VII NGOẠI
BIÊN GÂY LIỆT MẶT CÙNG BÊN.


Liệt mặt trung ương
Nhân trung lệch về bên lành (Do cơ bên
lành kéo qua)
Nếp nhăn mũi má mờ (Do liệt cơ nên
má không gồ lên được, đặc biệt khi
cười)
Uống nước thì nước chảy về bên liệt
(Do miệng không đóng kín được)
Không nhếch mép về bên liệt được (Do
liệt cơ bên liệt không kéo được mép lên)
Đuôi chân mày cùng bên dài ra

Liệt mặt ngoại biên
Nhân trung lệch về bên lành
Nếp nhăn mũi má mờ
Uống nước thì nước chảy về bên liệt
Không nhếch mép về bên liệt được
Đuôi chân mày cùng bên dài ra
Nếp nhăn trán cùng bên mờ
Mắt nhắm không kín (Dấu Charles Bell)


Trong trường hợp hôn mê, ngoài việc đánh giá sự mất cân đối 2 bên mặt, người
khám có thể ấn mạnh vào hai góc hàm hoặc giật tóc mai của bệnh nhân, bệnh nhân
sẽ nhăn mặt, khi đó nửa mặt bên lành sẽ co, còn bên liệt không có phản ứng gì.
Đây gọi là dấu hiệu Pierre Marie – Foix.
2.2 Khám cảm giác vị giác
Thừng nhĩ của thần kinh trung gian thuộc dây VII dẫn truyền cảm giác vị giác cho
2/3 trước của lưỡi nên thông qua khám cảm giác vùng này ta có thể nhận định
được tình trạng liệt thừng nhĩ hay cả dây VII.
Bảo bệnh nhân thè lưỡi rồi rắc 1 ít đường rồi muối vào phần trước lưỡi, nếu bình
thường bệnh nhân sẽ có cảm giác đúng về vị giác của 2 gia vị này.


Dựa trên đường đi của dây VII, ta có thể định khu vị trí tổn thương của nó qua
những tổn thương khác kèm theo.
+ Khi tổn thương ở thân não thì sẽ gây ra liệt người đối bên (Do các bó chi phối
vận động sẽ bắt chéo) đây là hội chứng Millard – Gübler.
+ Khi tổn thương ở góc cầu tiểu não sẽ kèm tổn thương dây V và dây VII
+ Khi tổn thương trong xương đá thường kèm đau hay giảm cảm giác vị giác 2/ 3
trước lưỡi, giảm cảm giác vùng Ramsay Hunt, khô nước mắt, nước bọt.
VI. Dây thần kinh sọ số VIII (Dây tiền đình ốc tai)

1. Giải phẫu, chức năng:
Dây thần kinh sọ số VIII là dây thần kinh cảm giác gồm 2 phần là phần tiền đình
và phần ốc tai. Các nhánh thần kinh xuất phát từ tiền đình đi đến hạch tiền đình,
các nhánh thần kinh xuất phát từ cơ quan xoắn ốc hợp đến hạch ốc tai. Các tế bào ở
2 hạch này là nguyên uỷ thật của dây thần kinh sọ số VIII. Các sợi thần kinh từ 2
hạch trên hướng về phía trung ương, tới ống tai trong hợp lại thành dây tiền đình
ốc tai chạy cùng thần kinh mặt. Sau khi qua khỏi ống tai trong dây số VIII chui vào
hố sọ sau, tách thành 2 rễ là rễ tiền đình và rễ ốc tai đi vào thân não ở rãnh hành
cầu, vị trí này chính là nguyên uỷ hư của dây VIII. Rễ ốc tai đi đến thể gối trong,
củ não sinh tư sau rồi đến vùng vỏ não thính giác ở thuỳ thái dương (Vùng 41,42).
Nhánh tiền đình thì đi đến hạt tiền đình bên Deiter sau đó đến thùy thái dương.
Phần ốc tai đảm nhiệm chức năng cảm giác thính giác.
Phần tiền đình đảm nhiệm chức năng cảm giác thăng bằng.
2. Thăm khám.
2.1 Phần ốc tai.
Cách khám: Thì thầm vào 1 bên tai của bệnh nhân trong khi bịt kín tai còn lại để
kiểm tra khả năng nghe của từng bên tai. Nếu thính giác của bệnh nhân bị suy giảm
trước hết cần loại trừ các nguyên nhân do tai mũi họng sau đó mới hướng đến các
nguyên nhân do thần kinh.
Theo giải phẫu ta chia điếc thành 2 loại là điếc trung ương và điếc ngoại biên. Điếc
trung ương là tổn thương tính từ điểm mà rễ ốc tai chui vào hành não đến vùng não