Cập nhật tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhồi máu não tối cấp

Cập nhật tiến bộ trong chẩn đoán và
điều trị nhồi máu não tối cấp
PGs.Ts. Vũ Đăng Lưu- Gs.Ts. Phạm Minh Thông
Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh Trường ĐHY Hà Nội
Khoa Chẩn đoán hình ảnh BV Bạch Mai


Giới thiệu chung
• Đột quỵ: 80% nhồi máu
• Nguyên nhân gây tử vong thứ 3 tại Hoa Kỳ

• Dự báo năm 2025: khoảng 1.2 triệu người nhồi máu
mỗi năm
• Việt Nam, là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong
(chiếm 18% năm 2008)
• Chẩn đoán: CT Scanner/ MRI
• Điều trị: Lấy huyết khối cơ học + r-tPA tĩnh mạch


THIẾU MÁU NÃO CẤP
Sinh lý bệnh:

- Trung tâm: Tế bào không hồi phục
Tiến triển thành ổ nhồi máu
- Chu vi ổ:
+ Các tế bào có thể sống vài giờ nếu thiếu máu
+ Khả năng
Hồi phục: nếu được tưới máu lại
Nhồi máu: nếu kéo dài
 Can thiệp điều trị cấp cứu vùng này

CT SCANNER


• “Thăm khám hình ảnh cấp cứu được
khuyến cáo sử dụng trước khi tiến hành
bất kỳ một điều trị đặc hiệu nào trong
nhồi máu não cấp. Chụp CLVT không
tiêm thuốc có thể cung cấp đầy đủ
thông tin để quyết định điều trị thuốc
TSH đường tĩnh mạch (Loại I; mức độ
bằng chứng A) *”
• Loại trừ chảy máu não
• Xác định tổn thương nhồi máu

*AHA/ASA-stroke guide line 2015


ASPECTS

• ≥ 6đ: nhiều khả năng phục hồi lâm sàng tốt*
*Stroke, 2008. 39(8): p. 2388-2391


Pc-ASPECTS

• ≥ 8đ: có khả năng phục hồi lâm sàng tốt*
*Stroke, 2008. 39(9): p. 2485-90

Chụp CLVT mạch máu não

“Các phương pháp thăm khám hình ảnh mạch máu não không xâm
nhập được khuyến cáo sử dụng trong chẩn đoán nhồi máu não cấp.
Nếu không có khả năng thực hiện tại cơ sở, cần sử dụng thuốc TSH
đường tĩnh mạch trước, sau đó nhanh chóng chuyển bệnh nhân đến
tuyến cao hơn (Loại I, mức độ A)*”
*AHA/ASA-stroke guide line 2015


Nam 73T, liệt nửa người T, đén
viện 30’, NIHSS 19 đ, ASPECT 9.


Chụp CLVT tưới máu não (Perfusion)
• “Lợi ích của thăm khám hình ảnh CLVT perfusion,
DWI/perfusion trong lựa chọn bệnh nhân điều trị can thiệp vẫn
chưa rõ ràng (Loại IIb; cấp độ C). Cần các nghiên cứu ngẫu
nhiên khác để chứng minh thêm*”

Vùng tổn thương = Lõi
(không hồi phục)+ vùng
nguy cơ (có khả năng hồi
phục)
Mismatch: 1,2 (10ml)
V lõi hoại tử: <70ml

*AHA/ASA-stroke guide line 2015

CT
Perfusion


CLVT TƯỚI MÁU
CT PERFUSION
Bn nam, 36T, đột quị giờ thứ 4

TTP

5

0,57

8%

18%
CBF

CBV

CBF <10ml/100mg/min

CBV <2,7ml/1000mg

CBF < 30%

CBV <40%

9 tháng sau


CT Multiphase
• Chụp sau thì Angiography
• Phase 1:
• Đánh giá mạch máu não
từ cung ĐM chủ đến hết vòm sọ
• Chụp xóa nền (trước-sau tiêm)

• Phase 2:
• Chỉ chụp phần sọ não
• Thời gian chụp&chuyển bàn~8s

• Phase 3
• Chụp như phase 2

Menon et al., (2015). Neuroradiology, 000 (0).


Đánh giá điểm bàng hệ

Menon et al., (2015). Neuroradiology, 000 (0).

0-2: kém, 3-4: vừa, 5: tốt


Nữ 56T, khởi phát 8h40’
Vào viện phút thứ 80.
G 14 đ, NIHSS 19 đ

Liệt nửa người phải
ASPECTs ~ 9đ
rtPA phút thứ 105
Bàng hệ trung bình


DSA:phút
thứ
165
kéo Solitaire 2 lần, 45’
đạt tái thông hoàn toàn

24h sau
G 15đ, NIHSS 4 điểm,
hồi phục hoàn toàn
– Chụp MRI


MRI


Protocol
• T2*: loại trừ chảy máu não và các ổ vi chảy máu
• DWI: xung khuếch tán -> xác định lõi nhồi máu
• FLAIR: xác định tổn thương nhu mô (giai đoạn muộn)/
mất hình ảnh “flow voids” tại vị trí ĐM tắc
• TOF 3D: xác định vị trí tắc mạch

• PW: xung tưới máu, nên làm

T2*
- Loại trừ chảy máu/ Đánh giá vị trí tắc mạch, nguy cơ chảy máu

Kidwell Stroke 2002; Nighoghossian Stroke 2002; Derex Cerebrovasc Dis 2004



Ứng dụng
• DWI: 30 phút sau khởi phát
• FLAIR: thường muộn (>5h)
– Nghiên cứu của Xu* (gây huyết khối thực nghiệm trên chó, n=20):
• 15% FLAIR (+) tại thời điểm 3 giờ
• 55% FLAIR (+) tại thời điểm 4 giờ
• 80% FLAIR (+) tại thời điểm 5 giờ
• 95% FLAIR (+) tại thời điểm 6 giờ

• Nghiên cứu khác: độ nhạy 62% và độ đặc hiệu 78% ** -> áp dụng với
đột quỵ lúc ngủ/ không rõ khởi phát
*Xu et al, AJNR Neuroradiol, 2014
** Götz Thomalla et al, Lancet Neurology (10), 2011


ASPECTS

L

• ≥ 6đ: có khả năng phục hồi lâm sàng tốt*
*Stroke, 2008. 39(9): p. 2485-90

MRI TOF 3D