Đánh giá hiệu quả giảm đau của tiêm thẩm phân lỗ liên hợp dưới hướng dẫn C-arm trong đau rễ thần kinh thắt lưng

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ HOÀNG LONG

Đánh giá hiệu quả giảm đau của tiêm thẩm
phân lỗ liên hợp dưới hướng dẫn C-arm
trong đau rễ thần kinh thắt lưng

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hà Nội – 2017


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y

TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ HOÀNG LONG

Đánh giá hiệu quả giảm đau của tiêm thẩm

phân lỗ liên hợp dưới hướng dẫn C-arm trong
đau rễ thần kinh thắt lưng
CHUYÊN NGÀNH

: CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

MÃ SỐ

: 60720166

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS. BÙI VĂN GIANG

Hà Nội, 2017


3

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Lê Hoàng Long, cao học khóa 24 Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS. Bùi Văn Giang.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên
cứu.
Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết

này.

Hà Nội, ngày 10 tháng 9 năm 2017
Người viết cam đoan

BS. Lê Hoàng Long


4

LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Ban Giám Hiệu,
Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học Y
Hà Nội đã giúp đỡ tôi tận tình trong thời gian học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa
Chẩn đoán hình ảnh, Khoa Phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn
đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành bản luận văn này.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Bùi
Văn Giang – Người Thầy đã gắn bó, tận tình hướng dẫn, truyền đạt kiến
thức và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Duy Huề, GS.TS Phạm
Minh Thông và các Thầy cô trong Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại
học Y Hà Nội đã truyền đạt kiến thức và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy Cô trong hội đồng khoa học chấm đề
cương, các Thầy Cô trong hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã đóng góp
những ý kiến quý báu giúp cho luận văn của tôi được hoàn thiện.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các bạn đồng nghiệp, các bạn học viên đã
nhiệt tình giúp đỡ, chia sẻ khó khăn cùng tôi trong suốt quá trình học tập và
nghiên cứu.
Cuối cùng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, người thân và bạn

bè luôn động viên, ủng hộ, đồng hành cùng tôi trong quá trình học tập, làm
việc và nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 10 tháng 9 năm 2017

Lê Hoàng Long


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (IASP) định nghĩa mới về đau bệnh lý
thần kinh (TK): “Đau gây ra bởi một tổn thương hoặc bệnh của hệ thống cảm
giác cơ thể ”[1]. Trong những năm gần đây, bệnh lý đau rễ TK thắt lưng trở
nên rất phổ biến và có xu thế trẻ hóa, gây tác động nhiều đến sức khỏe và tinh
thần bệnh nhân (BN), làm ảnh hưởng rất lớn đến đời sống sinh hoạt và lao
động. Theo nghiên cứu của Lưu Xuân Thu năm 2007, đau TK tọa thường gặp
ở độ tuổi lao động 30-50, trong đó nhóm lao động nặng chiếm hơn 60%[2].
Bệnh lý rễ TK thắt lưng xuất hiện khi các rễ TK bị kích thích do hậu quả
chèn ép từ đĩa đệm hoặc do các nguyên nhân khác, viêm rễ TK hay bệnh thoái
hóa khớp cột sống[3]. Trên cơ sở những nghiên cứu gần đây, các nhà khoa
học thấy rằng sự nén cơ học không xuất hiện một mình mà kết hợp đồng thời
với kích thích hóa học là yếu tố quyết định cho sự phát triển đau rễ TK thắt
lưng nặng lên[4].
Trên thực tế, có nhiều phương pháp điều trị bệnh lý rễ TK cột sống thắt
lưng (CSTL) - cùng như điều trị nội khoa, vật lý trị liệu, châm cứu, phẫu
thuật…. Mỗi phương pháp đều có những ưu và nhược điểm riêng. Chỉ định
điều trị theo phương pháp nào phụ thuộc vào nguyên nhân gây đau và có
nhiều quan điểm khác nhau. Tuy nhiên, để đạt được hiệu quả cao trong điều
trị cần có chỉ định phù hợp, phối hợp giữa các phương pháp, thời gian điều trị
kéo dài đòi hỏi BN phải kiên trì. Đây được xem là một thách thức đối với cả

thầy thuốc và người bệnh.
Ngày nay, với sự tiến bộ không ngừng của y học, sự phát triển của trang
thiết bị hiện đại, dưới sự trợ giúp của hệ thống C-arm hay máy chụp cắt lớp vi
tính cho phép xác định được chính xác vị trí lỗ liên hợp (LLH) nơi rễ TK đi
ra, từ đó tiêm corticosteroid nhằm mang lại hiệu quả điều trị cao nhất và


6

nhanh nhất cho BN.
Đây là phương pháp can thiệp tối thiểu qua da người bệnh đã được
nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu và áp dụng. Năm 2002, Huston và
Slipman đã ứng dụng tiêm thẩm phân LLH trong chẩn đoán nguồn gốc rễ
TK cột sống gây đau và đánh giá tác dụng không mong muốn [5]. Năm
2006, Riew K Daniel và cộng sự đã áp dụng có hiệu quả phương pháp tiêm
phong bế bupivacaine đơn thuần hoặc bupivacaine kết hợp với
betamethasone trong điều trị đau do rễ thắt lưng[6]. Tuy nhiên ở Việt Nam
phương pháp này vẫn chưa được quan tâm rộng rãi, mới triển khai thực
hiện tại một số ít bệnh viện và chưa được đánh giá đầy đủ về hiệu quả cũng
như tính an toàn của phương pháp.
Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu và thực hiện đề tài: “Đánh
giá hiệu quả giảm đau của tiêm thẩm phân lỗ liên hợp dưới hướng dẫn
C-arm trong đau rễ thần kinh thắt lưng” nhằm hai mục tiêu:
1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng, hình ảnh Xquang, cộng hưởng từ
của những bệnh nhân đau rễ thần kinh thắt lưng có chỉ định
tiêm thẩm phân lỗ liên hợp.

2.

Đánh giá hiệu quả giảm đau của tiêm thẩm phân lỗ liên hợp dưới
hướng dẫn C-arm trong điều trị đau rễ thần kinh thắt lưng.


7

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu CSTL
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu chức năng CSTL
CSTL có cấu trúc chung của cột sống, nhưng lại có những đặc điểm
riêng là thân đốt sống rất to và rộng ngang, cuống đốt sống dày, mỏm ngang
dài và hẹp, không có các hõm sườn, không có lỗ mỏm ngang(hình 1.1). Nhờ
những đặc điểm cấu trúc này mà giúp cho CSTL chịu được áp lực trọng tải
cao, tác động thường xuyên theo trục cơ thể[7].

Hình 1.1 Giải phẫu các đốt sống thắt lưng[8]
CSTL là đoạn bản lề của cột sống, cử động tự do vì không được gắn
với xương nào 2 bên nên dễ bị chấn thương khi có tác động mạnh. Các
bệnh lý liên quan tới yếu tố cơ học hay xảy ra ở đây như thoát vị đĩa đệm
(TVĐĐ), nhất là đĩa đệm thắt lưng L4-L5 và thắt lưng-cùng L5-S1[9].


8

1.1.2.Đặc điểm giải phẫu chức năng đĩa đệm
CSTL có bốn đĩa đệm chính thức và hai đĩa đệm chuyển tiếp. So với các
đoạn khác, đĩa đệm CSTL có chiều cao lớn nhất, đặc biệt là đĩa đệm L4 – L5.
Chiều cao đĩa đệm thay đổi theo từng đoạn cột sống, tăng dần từ trên xuống

dưới. Chiều cao trung bình đĩa đệm so với thân đốt sống đoạn thắt lưng là 1/3.
Đĩa đệm cho phép cột sống linh động và truyền trọng lực cơ thể xuống các
đốt sống phía dưới, nó còn cho phép hấp thụ triệt tiêu các sang chấn[10].
1.1.2.1 Cấu tạo đĩa đệm [11]
- Nhân nhầy: Hình trái xoan ở trung tâm, cấu tạo bới chất keo, chiếm
khoảng 40% mặt cắt ngang đĩa đệm. Lúc mới sinh chứa 80% lượng nước và
thành phần chủ yếu là mô sụn nhiều hơn mô sợi. Khi vận động cột sống, nhân
nhầy di chuyển về phía ngược chiều với chiều vận động. Nhân nhầy có khả
năng đàn hồi và biến dạng khi bị nén do đó có khả năng làm giảm chấn động
tới các thân đốt sống. Do vòng sợi mỏng và ít hơn ở phía sau, nhân nhầy nằm
ưu thế phía sau so với trung tâm đĩa đệm(hình 1.2).
- Các vòng sợi: chứa các lớp sụn sợi, xếp thành nhiều lớp đồng tâm.Ở
các lớp khác nhau, các sợi xếp theo hướng chéo nhau từ đốt sống này đến đốt
sống khác; các sợi trong mỗi lớp chạy chếch theo góc nhọn so với lớp bên
cạnh. Sự xếp lớp này cho phép các đốt sống cạnh nhau có thể di chuyển mà
đĩa đệm vẫn đảm bảo độ vững chắc của chúng. Những sợi nông phía trước lẫn
vào dây chằng dọc trước, những sợi nông phía sau lẫn vào dây chằng dọc sau,
phần sau và sau bên của vòng sợi mỏng hơn các chỗ khác. Đây là chỗ yếu
nhất của vòng sợi, làm cho đĩa đệm dễ thoát vị về phía sau và sau bên hơn.


9

Hình 1.2. Giải phẫu đĩa gian đốt sống [8]
1.1.2.2 TK và mạch máu đĩa đệm [11]
- TK: Đĩa đệm được phân bố cảm giác bởi các nhánh màng tuỷ, được
V.Luschka phát hiện 1850. Nhánh màng tuỷ là một nhánh ngọn của dây TK
tuỷ sống đi từ hạch sống, rồi phân bố các nhánh cảm giác cho dây chằng dọc
sau, màng cứng và các lớp ngoài cùng của vòng sợi đĩa đệm, bao khớp đốt
sống, bằng những sợi ly tâm và giao cảm.

- Mạch máu của đĩa đệm: Chỉ thấy xung quanh của vòng sợi (trong nhân
nhầy không có mạch máu). Theo Schmorl (1932) đĩa đệm được nuôi dưỡng
chủ yếu bằng khuếch tán. Các chất liệu chuyển hoá được chuyển từ khoang
tuỷ của thân đốt sống qua các lỗ sàng của bề mặt thân đốt và lớp canxi dưới
mâm sụn để đảm bảo dinh dưõng cho khoang gian đốt.
Do được tưới máu bằng phương thức khuếch tán nên chất lượng nuôi
dưỡng kém, vì vậy ở người quá trình thoái hoá đĩa đệm xuất hiện sớm.
1.1.3. Đặc điểm giải phẫu lỗ liên hợp CSTL
Các LLH nằm ngang mức với đĩa đệm, khuyết sống dưới của đốt sống
trên cùng khuyết sống trên của đốt sống dưới liền kề và cuống sống giới hạn
nên thành sau trên và sau dưới LLH. Đĩa đệm và thân đốt sống tạo nên giới
hạn trước LLH. Đối với CSTL, sự liên quan về vị trí đĩa đệm, LLH và các rễ
TK sống có vai trò rất quan trọng (Hình 1.3.)


10

LLH cung cấp đường đi cho rễ TK sống từ vị trí trong màng cứng đi ra
(hình 1.4.). Rễ TK bình thường chỉ chiếm khoảng 1/4-1/5 LLH. Khi đĩa đệm
bị phình hoặc thoát vị về phía bên sẽ làm hẹp LLH, chèn ép vào rễ TK sống;
ngược lại, một u bao dây TK có thể làm rộng LLH do ăn mòn xương [11].

Hình 1.3. Liên quan các rễ TK với các đốt sống[8]
LLH kết nối trung gian với khoang ngoài màng cứng. Màng cứng có
phần mở rộng mà ở đó các rễ TK thoát ra đi vào trong LLH. Các phần mở
rộng có xu hướng ngắn hơn ở cột sống cổ, thấp hơn ở cột sống ngực và dài
hơn tại đoạn cuối. Có sự đa dạng trong chiều dài bao ngoài màng cứng. Đoạn
TK phía ngoài xương sống, màng cứng liên tục như mô bao quanh rễ TK. Sự
đa dạng về chiều dài thâm nhập bao ngoài màng cứng trong LLH trở nên khá
quan trọng nếu phong bế TK chẩn đoán được đặt ra[12].

Dây TK hỗn hợp chạy dọc theo LLH và tách ra thành hai phần cảm giác
và vận động riêng biệt.


11

Hình 1.4. Giải phẫu LLH thắt lưng [13],[14]
1.1.4. Các dây chằng CSTL(hình 1.5.)
Dây chằng dọc trước là một dải sợi dày chạy ở mặt trước các thân đốt
sống, dính chắc mép trước và mép bên các thân đốt sống với nhau. Ở phía
trước các thân đốt sống, dây chằng này hẹp và dày hơn khi ở phía trước các
đĩa gian đốt sống, giúp vững cột sống trong trường hợp gãy xương[11].
Dây chằng dọc sau là một dải sợi nhẵn, mềm, nằm trong ống sống,
trên mặt sau các thân đốt sống, dính mép sau các thân đốt sống với nhau.
Dây chằng dọc sau mỏng và yếu hơn dây chằng dọc trước, không che phủ
kín mà để hở phần sau bên của vòng sợi đĩa đệm nên TVĐĐ thường xảy ra
ở vị trí này [11].
Dây chằng vàng dính chắc vào bờ xương cung sau đốt sống ôm lấy phần
sau màng cứng tủy góp phần che chở cho ống sống và các rễ TK nhưng khi
dây chằng vàng bị vôi hoá hay phì đại cũng gây đau rễ TK thắt lưng, có thể
nhầm với TVĐĐ[11].
Ngoài các dây chằng trên, CSTL còn được tăng cường bởi dây chằng
liên gai, dây chằng trên gai, dây chằng bao khớp[15].


12

Hình 1.5. Các dây chằng CSTL[16]
1.1.5. Ống sống CSTL
Ống sống được tạo bởi các thân đốt sống, các cuống sống và cung sau

của thân đốt sống. Cấu tạo phía trước ống sống là dây chằng dọc sau, thành
bên là những mỏm khớp của các khớp gian đốt sống, thành sau là dây chằng
vàng. Để bảo vệ tuỷ và các dây TK của nó, ống sống có các màng tuỷ bảo vệ.
Màng tuỷ có cấu trúc gồm ba màng là màng cứng, màng nhện và màng
nuôi[16].
Đường kính trước sau ống sống trung bình khoảng 15mm-18mm. Bình
thường, đường kính trước sau ống sống giảm dần từ trên xuống từ 1-2mm.
Đường kính ngang ống sống trung bình khoảng 18-20mm, tăng dần từ
trên xuống từ 1-2mm[16].
1.2. Bệnh lý rễ TK
1.2.1. Định nghĩa
Bệnh lý rễ TK là tình trạng dây TK ở cột sống bị kích thích, điều này có
thể gây ra đau, tê bì, yếu cơ theo vùng TK chi phối. Bệnh lý rễ TK có thể xảy
ra ở bất kì phần nào của cột sống:
- Bệnh lý rễ cổ.
- Bệnh lý rễ thắt lưng.
- Bệnh lý rễ ngực.
Trong đó hầu hết hay gặp bệnh lý rễ cổ và thắt lưng [17].


13

1.2.2. Nguyên nhân
Bệnh lý rễ là do áp lực hoặc kích ứng của các rễ TK khi chúng chui ra
khỏi cột sống[17]:
Do nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó nguyên nhân hay gặp nhất là
TVĐĐ, thoái hóa hoặc do sự dày lên của các dây chằng (hình 1.6.).
Nguyên nhân khác ít phổ biến hơn của chèn ép cơ học là từ một khối u
hoặc nhiễm trùng.

Hình 1.6. Hình ảnh CHT hẹp LLH thắt lưng[18]
1.2.3. TVĐĐ
1.2.3.1 Bệnh sinh [11]
Thoái hoá đĩa đệm do hai quá trình thoái hoá sinh học và thoái hoá bệnh
lý gây nên.Thoái hoá sinh học xảy ra theo tuổi và theo quy luật sinh học, các
tế bào sụn với thời gian lâu dần sẽ già, giảm khả năng tổng hợp các chất tạo
Collagen và Mucopolysacharid. Ngoài ra, tế bào sụn ở người trưởng thành
không có khả năng sinh sản và tái tạo. Đĩa đệm được nuôi dưỡng bằng
phương thức khuếch tán nên trở thành loại mô dinh dưỡng chậm điển hình do
đó loạn dưỡng và thoái hoá sớm xuất hiện. Quá trình thoái hoá đĩa đệm tăng
dần theo tuổi, diễn ra liên tục trong suốt đời người.
Đối với thoái hoá bệnh lý thì chịu nhiều tác động của các yếu tố quan
trọng thúc đẩy quá trình thoái hoá đĩa đệm tăng nhanh ở bên trong và ngoài
đĩa đệm.


14

-Yếu tố cơ học biểu hiện bởi tăng bất thường lực nén trên một đơn vị
diện tích của đĩa đệm hay còn gọi là hiện tượng quá tải.
- Yếu tố di truyền theo Wilson(1988), sự sắp xếp và chất lượng Collagen
trong vòng sợi đĩa đệm là do yếu tố di truyền, hư đĩa đệm mang tính chất gia đình.
- Yếu tố miễn dịch:
+ Tăng miễn dịch dịch thể tạo nên kháng thể tổ chức đĩa đệm.
+ Tăng đáp ứng miễn dịch tế bào: do các tác nhân bệnh lý hay do rối
loạn chuyển hoá di truyền trong các tế bào, vai trò của Lympho T kìm hãm bị
giảm sút và mất khả năng điều hoà sự tạo kháng thể của cơ quan chuyên biệt.
Vì vậy số lượng kháng thể có thể tăng cao và xuất hiện quá trình tự miễn dịch.
+ Có sự di truyền miễn dịch biểu hiện qua hệ kháng nguyên phù hợp tổ chức.
Chức năng đĩa đệm CSTL là thích nghi với hoạt động cơ học lớn, chịu

áp lực cao thường xuyên, trong khi đĩa đệm lại là mô được nuôi dưỡng kém
do được cấp máu chủ yếu bằng cách khuếch tán. Chính vì vậy các đĩa đệm
thắt lưng sớm bị loạn dưỡng và thoái hoá tổ chức. Phần lớn các TVĐĐ thắt
lưng thường xảy ra ở hai đĩa đệm cuối: L4 – L5 và L5 – S1, nhất là đĩa đệm
L4– L5. Do điều kiện sinh- cơ học, những vị trí này có yếu tố thuận lợi phát
sinh TVĐĐ; Do tư thế đứng thẳng của con người, hai đĩa đệm thắt lưng cuối
nằm ở vùng bản lề của cột sống, thường xuyên chịu trọng tải cao nhất. Khi đĩa
đệm đã thoái hoá việc hình thành ổ thoát vị sẽ xảy ra sau một chấn thương,
một động tác sai tư thế đột ngột gây đứt rách vòng sợi, chuyển dịch nhân nhầy
ra khỏi ranh giới giải phẫu. Những điều kiện gây nên lồi hoặc TVĐĐ là:
-

Áp lực trọng tải cao.

-

Áp lực căng phồng của tổ chức đĩa đệm cao.

-

Sự lỏng lẻo từng phần và sự tan rã của tổ chức đĩa đệm.

-

Lực đẩy và lực cắt xén do các vận dộng cột sống, đĩa đệm quá mức (xoắn vặn,
dồn dập, nén ép).
Khi quá trình thoát vị xảy ra, vòng sợi bị rách, nhân nhày vượt qua chỗ
rách ra ngoài hình thành thoát vị ra sau, có thể nằm trong dây chằng dọc sau
hoặc phá vỡ dây chằng dọc sau nằm tự do trong ống tuỷ hoặc bên.
1.2.3.2. Phân loại theo mức độ thoát vị

15

TVĐĐ được chia thành bốn mức độ hay giai đoạn. Theo tác giả J.S.Ross
[19]:
- Giai đoạn I: Lồi đĩa đệm (Protrustion): Nhân nhày phá vỡ vòng xơ
trong, dịch chuyển khỏi vị trí trung tâm nhưng vòng xơ ngoài vẫn được
tôn trọng.
- Giai đoạn II: Bong đĩa đệm (extrusion): là ổ lồi đĩa đệm lớn chui qua
và phá vỡ vòng xơ ngoài cùng nhưng còn dính với tổ chức đĩa đệm gốc ở một
điểm. Ổ thoát vị tiếp xúc với dây chằng dọc và có thể làm đứt dây chằng.
- Giai đoạn III: Mảnh thoát vị tự do (free- fragment): là ổ thoát vị hoàn
toàn tách rời, độc lập với tổ chức đĩa đệm gốc. Ổ thoát vị có thể tiếp xúc với
dây chằng dọc hoặc xuyên qua dây chằng.
- Giai đoạn IV: Mảnh thoát vị di trú (immigration fragment): Ổ thoát vị
tự do có thể di chuyển lên trên, xuống dưới và thường sang bên.
Phân loại này có ưu điểm là mô tả được bản chất của TVĐĐ ở cả hai
thành phần nhân nhày và vòng xơ. Cách phân loại này đơn giản, dễ hiểu và
đặc biệt có thể đánh giá được trên CHT.
1.2.3.3. Phân loại theo vị trí nhân nhày bị thoát vị [20]
- TVĐĐ ra sau: thường khởi phát đột ngột sau chấn thương hoặc gắng
sức. Có hội chứng cột sống, hội chứng rễ.
- TVĐĐ ra trước: khởi phát đột ngột sau chấn thương cột sống hoặc vận
động mạnh đột ngột trong lúc CSTL đang ở tư thế ưỡn quá mức, không có hội
chứng rễ.
- TVĐĐ nội sống: là biểu hiện điển hình của thoái hóa đĩa đệm ở người
cao tuổi, tạo nên sự thay đổi đường cong sinh lý của cột sống. Có hội chứng
cột sống, không có hội chứng rễ.
1.2.3.4.Phân loại thoát vị ra sau liên quan tới rễ TK và tủy sống [10]

- TVĐĐ giữa (thoát vị thể ra sau trung tâm): Chủ yếu chèn ép tủy sống
ngang mức L1-L2, gây bệnh cảnh lâm sàng với hội chứng cột sống.


16

- TVĐĐ thể ra sau trung tâm cạnh bên phải và trái (thoát vị cạnh trung
tâm): Chèn ép rễ TK, gây bệnh cảnh lâm sàng chèn ép rễ biểu hiện rối loạn
vận động hay cảm giác(hình 1.7.).
- Thoát vị LLH (thoát vị bên): chèn ép rễ TK, gây bệnh cảnh chèn ép rễ.

Hình 1.7. Thoát vị ra sau thể trung tâm cạnh trái[16]
1.2.4. Triệu chứng lâm sàng
1.2.4.1. Hội chứng cột sống [21]
- Có yếu tố khởi phát: đau vùng thắt lưng hông xuất hiện đột ngột sau
chấn thương hoặc vận động sai lệch của CSTL.
- Đau vùng thắt lưng hông có tính chất cơ học: tăng lên khi ho, hắt hơi,
rặn, vận động. Đỡ đau khi nằm nghỉ.
- Biến dạng CSTL.
- Có điểm đau cột sống và cạnh sống.
- Hạn chế tầm hoạt động của CSTL: hạn chế động tác gấp duỗi, nghiêng,
xoay CSTL.
1.2.4.2. Hội chứng rễ TK[21]
- Đau lan dọc theo đường đi TK.
- Rối loạn cảm giác lan.
- Teo cơ do rễ TK chi phối bị tổn thương.
- Giảm hoặc mất phản xạ gân xương.
- Rối loạn TK thực vật.

17

- Rối loạn cơ tròn hiếm gặp.

Đặc điểm của đau rễ TK là đau theo dải, từ thắt lưng xuống chân tương
ứng với vùng phân bố của rễ TK tổn thương(hình 1.8.). Đau có tính chất cơ
học. Cường độ đau ở thắt lưng và chân không bằng nhau. Độ dài của dải đau
tỷ lệ thuận với lực ép vào rễ TK.
Các dấu hiệu kích thích rễ có giá trị cao trong chẩn đoán TVĐĐ: Dấu
hiệu chuông bấm, dấu hiệu Lassegue, dấu hiệu Valleix và một số dấu hiệu
khác như: Lassegue bắt chéo, Wasserrmann, Bonnet, Neri...
- Dấu hiệu Lassegue : khi nâng từng chân lên cao dần, gối để duỗi thẳng,

BN sẽ thấy đau và không thể nâng tiếp. Mức độ dương tính được đánh giá
bằng góc tạo giữa trục chi và mặt giường khi xuất hiện đau.
- Điểm đau Valleix: dùng ngón tay cái ấn sâu vào các điểm trên đường đi

của dây TK tọa, BN thấy đau nhói tại chỗ. Gồm các điểm đau sau: giữa ụ
ngồi- mấu chuyển lớn, giữa nếp lằn mông, giữa mặt sau đùi, giữa nếp khoeo,
giữa cung cơ dép ở cẳng chân.

Hình 1.8. Liên quan các rễ TK với phân vùng cảm giác trên da[7]
1.2.5. Cận lâm sàng
1.2.5.1. Chụp X quang CSTL
Với tư thế thẳng, nghiêng và chếch 3/4 là phương pháp đầu tiên, đơn
giản nhưng không thể thiếu đối với các BN muốn khám xét cột sống vùng thắt


18

lưng (hình 1.9.). Trên phim chụp cột sống thẳng nghiêng có thể đánh giá được
các bất thường bẩm sinh của cột sống như dị dạng cột sống, thoái hoá CSTL,
dính thân đốt sống hay gai đôi [22].
Phát hiện các thoái hoá đốt sống như mỏ xương, gai xương hay vôi hoá
dây chằng dọc trước do thoái hoá cột sống dễ dàng được xác định trên các
phim chụp này. Hẹp LLH do thoái hoá được xác định trên các phim chụp
chếch 3/4 phải và trái. Phương pháp này có thể phát hiện được các hình ảnh
thoái hoá cột sống hoặc các hình ảnh nghi ngờ TVĐĐ bằng các hình ảnh mất
đường cong sinh lý, giảm chiều cao khoang liên đốt, xơ hoá diện thân đốt sát
đĩa đệm, can xi hoá đĩa đệm [22].

Hình 1.9. X quang CSTL thằng - nghiêng[13]
1.2.5.2. Phương pháp chụp bao rễ cản quang vùng thắt lưng
Chỉ định chụp bao rễ cản quang cần thận trọng và tính đến các tai biến
và độc tính của chất cản quang, hiện nay ít sử dụng[16].
1.2.5.3. Chụp khoang ngoài màng cứng trước ống sống
Hiện nay, phương pháp này ít được áp dụng vì ít có giá trị chẩn đoán
định khu, chẩn đoán mức độ tổn thương cũng như chẩn đoán phân biệt tổn
thương, không chính xác bằng phương pháp chụp bao rễ cản quang[16].
1.2.5.4. Phương pháp chụp đĩa đệm (Discography)


19

Phương pháp bơm thuốc cản quang vào nhân keo đĩa đệm, chẩn đoán
trực tiếp những thay đổi hình thái và cấu tạo của đĩa đệm. Hiện nay ít dùng vì
có thể gây đau đớn nhiều cho BN và làm tổn thương bao xơ của đĩa đệm[16].
1.2.5.5. Chụp cắt lớp vi tính
Là kỹ thuật chụp khá tốt cho TVĐĐ CSTL, đặc biệt tốt hơn khi áp dụng
sau khi chụp ống sống cản quang. Theo Robert D.B độ nhạy của kỹ thuật đạt

91%, độ đặc hiệu đạt 88%. Ưu điểm của phương pháp là đánh giá được các
mỏ xương bờ sau thân đốt sống gây hẹp ống sống cũng như mỏ xương hay
vôi hoá mảnh sống, khớp liên mấu gây hẹp LLH do nguyên nhân thoái hoá.
Các dải vôi hoá dây chằng dọc sau, vôi hoá dây chằng vàng có thể bộc lộ
được trên các phim chụp cắt lớp. Hạn chế của phương pháp là không đánh giá
được toàn bộ đĩa đệm. Việc phân biệt giữa hình ảnh một thoái hoá phình đĩa
đệm với một thoát vị khu trú thể bên là rất khó. Đối với chấn thương CSTL
thì chụp cắt lớp vi tính cho phép đánh giá những tổn thương cung sau, các
mảnh vỡ gài vào trong ống tủy nhưng khó đánh giá những tổn thương phần
mềm như dây chằng, nội tủy[16].
1.2.5.6. Chụp CHT
Phương pháp tạo ảnh CHT được Bloch và Purcell phát hiện năm 1945,
đến năm 1976-1980, các tác giả Mansfeild, Damadian và Hankes mới ghi
đựoc những hình ảnh đầu tiên trên người. Chụp CHT hiện nay là phương
pháp tốt nhất cho chẩn đoán TVĐĐ và mức độ chèn ép vì cho hình ảnh trực
tiếp đĩa đệm cũng như rễ TK trong ống sống và ngoại vi. Ngoài ra CHT còn
có khả năng quan sát ống sống hơn hẳn phương pháp chụp tuỷ sống thường
qui ở chất lượng ảnh ống tuỷ với độ phân giải cao, không gian ba chiều, cho
phép người thầy thuốc xem ống sống theo nhiều hướng khác nhau nhờ sử
dụng chương trình hình chiếu cường độ tối đa (hình 1.10). Chụp CHT là phương
pháp chụp an toàn vì không có thủ thuật can thiệp, không gây nhiễm xạ cho thầy
thuốc và BN. Phương pháp chụp CHT mạch máu thay thế các phương pháp chụp
mạch máu cột sống thông thường cũng được ứng dụng rất có hiệu quả[16].


20

Hình 1.10. Hình CHT T2W cắt dọc CSTL[14]
1.2.5.7. Điện cơ
Trong một số trường hợp, các bác sĩ có thể yêu cầu một nghiên cứu dẫn

truyền TK hay điện cơ (EMG)(hình 1.11.). Những nghiên cứu này có thể xem
xét các hoạt động điện dọc theo dây TK và có thể hiển thị nếu có thiệt hại cho
các dây TK. Với vai trò quan trọng của thử nghiệm trong chẩn đoán bệnh lý
rễ cấp tính và mãn tính các hiệp hội TK cơ và điện cơ Medicine của Mỹ đã
ban hành hướng dẫn thực hành dựa trên bằng chứng để chẩn đoán cả bệnh lý
rễ cổ và thắt lưng cùng[23].

Hình 1.11. Hình ảnh ghi điện cơ (EMG) [23]


21

1.2.6. Điều trị
Có nhiều phương pháp điều trị, bao gồm:
- Nội khoa, vật lý trị liệu và tránh hoạt động mạnh vùng lưng: một
nghiên cứu tổng quan có hệ thống tìm thấy bằng chứng hiệu quả vừa phải mà
các “thao tác cột sống” mang lại trong điều trị bệnh rễ cổ và thắt lưng cấp
tính, chỉ có bằng chứng ở mức độ thấp có hiệu quả trong điều trị bệnh lý rễ
mãn tính và không có bằng chứng được tìm thấy trong điều trị bệnh lý rễ
ngực[24]. Đa số BN đáp ứng tốt với điều trị bảo tồn này và các triệu chứng
thường cải thiện sau 6 tuần đến 3 tháng[25].
- Tiêm thẩm phân LLH: nếu BN không cải thiện với các phương pháp
điều trị được liệt kê ở trên, BN có thể được tiêm ngoài màng cứng hoặc tiêm
thẩm phân LLH bằng corticosteroid nhờ sự giúp đỡ của hệ thống C-arm hay
CT scanner. Điều này có thể giúp nhanh chóng làm giảm viêm và kích thích
dây TK, từ đó làm giảm các triệu chứng của bệnh lý rễ[12].
- Ngoại khoa: trong một số trường hợp các triệu chứng vẫn liên tục tăng
lên mặc dù đã lựa chọn các điều trị trên. Nếu điều này xảy ra và các triệu
chứng nặng, phẫu thuật có thể được đặt ra. Mục đích của phẫu thuật là loại bỏ
các áp lực cơ học từ các dây TK bị ảnh hưởng. Tùy thuộc nguyên nhân của

bệnh rễ TK, có thể thực hiện kỹ thuật “laminectomy” hoặc “discectomy” [12].
1.3. Sơ lược về cảm giác đau
1.3.1. Định nghĩa đau
Năm 1979, Hội nghiên cứu đau quốc tế định nghĩa, đau là “trải nghiệm
cảm giác và cảm xúc khó chịu liên quan với tổn thương mô hiện hữu hoặc
tiềm tàng, hoặc được mô tả như một tổn thương như vậy” [1].
1.3.2. Phân loại đau
Theo cơ chế gây đau, được chia làm[26]:
- Đau cảm thụ (nociceptive pain): là đau do tổn thương tổ chức (cơ, da,


22

nội tạng…) gây kích thích vượt ngưỡng đau.
Đau cảm thụ có 2 loại: đau thân thể (somatic pain) là đau do tổn thương mô
da, cơ, khớp… và đau nội tạng (visceral pain) là đau do tổn thương nội tạng.
- Đau TK (neuropathic pain): Là chứng đau do những thương tổn nguyên
phát hoặc những rối loạn chức năng trong hệ TK gây nên.
Đau TK chia 2 loại: đau TK ngoại vi (peripheral neuropathic pain) do
tổn thương các dây hoặc rễ TK; đau TK trung ương (central neuropathic pain)
do tổn thương ở não hoặc tủy sống.
- Đau hỗn hợp (mixed pain): gồm cả 2 cơ chế đau cảm thụ và đau TK. Ví
dụ: bệnh lý rễ TK thắt lưng, bệnh lý rễ TK cổ, đau do ung thư, hội chứng ống
cổ tay…
- Đau do căn nguyên tâm lý (psychogenic pain).
1.3.3. Cơ chế đau chung
Theo ngôn ngữ kinh điển, đau bao gồm bốn quá trình[26]:
Biến đổi: biến năng lượng của kích thích nhiệt, cơ hoặc hóa học gây đau
thành điện năng của xung TK.
Dẫn truyền: truyền tín hiệu TK từ vị trí biến đổi (ngoại biên) về tủy gai

và não bộ.
Cảm nhận: giải đoán tín hiệu tới các trung khu TK cao cấp là đau.
Điều biến: tín hiệu ức chế hoặc kích thích từ não đi xuống để tác động
(điều biến) sự dẫn truyền đau tại sừng sau tủy gai.
1.3.3.1. Biến đổi kích thích đau thành xung TK
Thụ thể đau là thụ thể cảm giác nhạy cảm với tổn thương mô. Đó là các
tận cùng tự do của TK cảm giác phân bố khắp ngoại biên.


23

Tổn thương mô sẽ phá hủy tế bào và giải phóng nhiều sản phẩm và chất
trung gian gây viêm, như prostaglandin, chất P, bradykinin, histamine,
serotonin, cytokine (hình 1.12.).

Hình 1.12. Sơ đồ nguồn gốc và dẫn truyền ngoại biên của đau[26]
1.3.3.2. Dẫn truyền tín hiệu đau[26]
Xung TK hoặc tín hiệu đau được dẫn truyền từ ngoại biên về tủy gai và
não bộ theo hai giai đoạn: từ ngoại biên về tủy gai và từ tủy gai lên các trung
khu cao cấp và vỏ não.
Từ ngoại biên về tủy gai
Xung TK các thụ thể truyền về sừng sau tủy gai theo hai sợi TK:
Các sợi TK A: có myeline, dẫn truyền cảm giác đau cấp, ngắn, kiểu
châm chọc, phân định được.
Các sợi TK C: không có myeline, C dẫn truyền cảm giác đau kinh niên,
lan tỏa, kiểu rát bỏng kèm theo phản ứng tâm lý.
Nơ-ron dẫn truyền tại tủy gai sẽ truyền tiếp tín hiệu lên não (hình 1.13.).


24

Hình 1.13. Giản đồ một TK tủy gai và các loại sợi chứa trong đó [26]
Từ tủy gai lên não
Từ sừng sau, xung động đau bắt chéo sang sừng trước tủy gai đối bên và
dẫn truyền lên não theo các bó TK khác nhau. Các tế bào xuất chiếu từ tủy gai
truyền tín hiệu đau lên đồi thị qua bó gai thị; lên thể lưới, trung não và dưới
đồi qua các bó lưới gai, gai trung não và gai dưới đồi. Từ đó tín hiệu truyền
theo sợi thứ ba lên hệ viền và vỏ não, nơi chúng được giải đoán là đau.
1.3.3.3. Cảm nhận đau
Cảm nhận đau là nhận biết về sự khó chịu của một bộ phận cơ thể nào
đó. Nó được đặc trưng bằng cảm giác khó chịu và cảm xúc âm tính, có thể mô
tả như sự đe dọa đối với cơ thể.
Thông tin đau từ sừng sau được truyền qua đồi thị lên vỏ não cảm giác
bản thể đối bên, nơi nó được xử lý về mặt hình thái bản thể để lưu giữ thông
tin về vị trí, cường độ và đặc tính đau.
Đau không chỉ là cảm giác về một kích thích có hại, mà còn là cảm xúc
và nhận thức về bản thân kích thích và bối cảnh tạo ra kích thích đó. Đó là lý
do một nguyên nhân gây đau như nhau, chẳng hạn phẫu thuật, lại có thể tạo ra
sự cảm nhận khác nhau ở những cá thể riêng biệt[26].


25

1.3.3.4. Điều biến đau
Điều biến quá trình dẫn truyền đau có thể xẩy ra tại nhiều mức: ngoại
biên, tủy gai và trên tủy. Hệ điều biến bao gồm cả các kênh ức chế và kích
thích đi xuống.
Một con đường ức chế đi xuống khác xuất phát từ nơ-ron tạo
noradrenaline tại nhân lục và nhiều nhân khác thuộc hành não và cầu não. Nó
ngăn chặn khả năng dẫn truyền của sừng sau nhờ noradrenaline.

Các con đường ức chế đi xuống cũng góp phần giải thích một thực tế đầy
nghịch lý là đau có khả năng ức chế đau. Chẳng hạn kích thích đau tại một
vùng cơ thể có tác dụng giảm đau tại nhiều vùng khác[26].
1.3.4. Cơ chế đau TK
1.3.4.1 Cơ chế ngoại vi [27]
- Cơ chế tăng hoạt tính màng và phóng điện lạc vị: Bình thường, sự dẫn
truyền TK do các kênh natri và kali đảm nhiệm. Khi có tổn thương sẽ kích
thích nhiều điểm tổn thương của màng tế bào. Ngay tại điểm tổn thương có sự
mất cân bằng giữa 2 kênh natri và kali gây ra sự suy giảm dẫn truyền làm
giảm cảm giác (triệu chứng âm tính) và tăng kích thích gây dị cảm (triệu
chứng dương tính).
- Dẫn truyền giao thoa: Là kiểu dẫn truyền xung kích thích qua màng
dây TK (sợi trục, đuôi gai) kế cận mà không cần chất trung gian dẫn truyền
TK như dẫn truyền synap. Ở BN đau TK, kiểu dẫn truyền này gây phản ứng
dây chuyền khử cực màng hàng loạt dây TK kề cận.
- Loạn dưỡng giao cảm phản xạ: Một số chứng đau có nguyên nhân ở hệ

TK giao cảm. Sau một chấn thương, đặc biệt là ở chi, dẫn truyền thông tin của
các sợi hướng tâm trở nên không bình thường. Thực trạng này thường phối
hợp với những rối loạn của TK giao cảm trên đường tới chi bị tổn thương, gây