BM12.DV1 Giay de nghi thay doi them moi thong tin

BM12.DV1/17.01
NGÂN HÀNG TMCP BẢN VIỆT
Tòa nhà HM Town số 412 Nguyễn Thị Minh Khai, Phường 5, Quận 3, Tp. HCM
T: +(84 8) 62 679 679 I F: +(84 8) 62 638 668
E:

Dùng cho khách hàng cá nhân/For Individual
Đơn vị kinh doanh/Branch

Giấy đề nghị thay đổi/thêm mới thông tin
Amendment Form

Số HĐ/Mã CIF/Contract/CIF No.

Vui lòng điền bằng chữ IN HOA vào phần có dấu (*), đánh dấu (ü
) vào các ô thích hợp hoặc ghi “Không” vào ô trống.
Please complete in BLOCK LETTER the fields marked with (*), tick (ü
) in the appropriate box or mark “N/A” for blank fields.

Họ và tên khách hàng*
Customer's Full Name
CMND/Thẻ CCCD/Hộ chiếu
ID/Passport No.

Ngày cấp
Date of Issue

Nơi cấp
Place of Issue

I. Thông tin cần thay đổi/thêm mới/Information to be Amendment

1. Thay đổi chung/Amendment Information
A.

Chủ tài khoản/Account Holder
)

B.

Chủ thẻ phụ/Supplementary Card Holder (Số thẻ/Card No.

C.

Chủ sở hữu tài khoản thanh toán chung/Joint Account Holders

D.

Người đại diện theo ủy quyền/Representative under authorization

E.

Người đại diện theo pháp luật(cha, mẹ, người giám hộ)/Legal Representative

F.

Khác/Other

STT
No.

Loại

đối
tượng
(A, B,C…)
Type of
person
(A, B,C…)

Trường hợp thay đổi
Circumstance for Change

Hủy bỏ
Cancel

Thêm mới
Add

Thay đổi
thông tin
chi tiết
Change of
Detail
Information

Ghi chú
Note
(Trường hợp Người đại diện theo pháp luật
thì ghi rõ mối quan hệ với Chủ tài khoản
cha, mẹ, người giám hộ...)

Họ và tên

Full Name

In case of legal Representative, please specify
the type (father mother or guardian,..

1

2

3

4

5

Trường hợp khách hàng Thêm mới hoặc Thay đổi thông tin chi tiết vui lòng điền vào mục “Thay đổi chi tiết” bên dưới
In the event of an add or change of detail information, please fill in the “Change of Detail Information” part below.

2.

Thay đổi chi tiết/Change of Detail Information
Thông tin cần thay đổi/thêm mới
Information Required to be Changed/Added

Họ và tên*
Full Name

Thay đổi
Change

Nam
Male

Thêm mới
Add

Nữ
Female

Tên gọi khác
Other Name
Tên trên thẻ phụ (nếu có)*/Name on the Supplementary Card (if any)
Khách hàng vui lòng sử dụng tên trên CMND/Thẻ CCCD/HC làm tên trên thẻ. Trường hợp tên khách hàng nhiều hơn 26 ký tự bao gồm cả khoảng trắng khách hàng
có thể viết tắt HỌ hoặc HỌ LÓT.
The name appeared on the card should be the name on your ID card. In case, your name is more than 26 characters including spaces, please abbreviate you
surname or middle name.

www.vietcapitalbank.com.vn | 1


Thông tin cần thay đổi/thêm mới
Information Required to be Changed/Added

Thay đổi
Change

Thêm mới
Add

Kết nối thẻ với tài khoản

This card will be linked with the account No.
Ngày sinh
Date of Birth

Nơi sinh
Place of Birth

Quốc tịch 1
Nationality 1

Cư trú
Resident

CMND/Thẻ CCCD/Hộ chiếu 1
ID/Passport No. 1

Ngày cấp
Date of Issue

Không cư trú
Non Resident

Nơi cấp
Place of Issue

Địa chỉ thường trú 1
Permanent Address 1
Quốc tịch 2
Nationality 2

Cư trú
Resident

CMND/Thẻ CCCD/Hộ chiếu 2
ID/Passport No. 2

Ngày cấp
Date of Issue

Không cư trú
Non Resident

Nơi cấp
Place of Issue

Địa chỉ thường trú 2
Permanent Address 2
Thị thực nhập cảnh số (Trường hợp là Việt Kiều và người nước ngoài)
Visa No. (For oversea Vietnamese and Foreigner only)
Ngày cấp
Date of Issue

Nơi cấp
Place of Issue

Nghề nghiệp
Occupation

Chức vụ
Title

Địa chỉ liên hệ
Contact Address
Điện thoại liên hệ
Contact phone No.
Số điện thoại mới này sẽ được dùng để sử dụng các dịch vụ sau:
This new Contactphone No. will be registered to use

Dịch vụ thông báo BDSD
Notification Service of Account Balance

Ngân hàng Điện tử
E-Banking Service

Thư điện tử
Email
Mẫu chữ ký
Signature Specimen

Mẫu chữ ký 1
Signature Specimen 1

Mẫu chữ ký 2
Signature Specimen 2

Khác
Other

Thông tin kê khai theo Luật Thuế Hoa Kỳ/Declaration as required under U.S. Tax Law
Chủ tài khoản có thuộc một trong các dấu hiệu Hoa Kỳ theo Bản Điều khoản và điều kiện mở và sử dụng tài khoản tiền gửi hay không?

Are you any of the U.S. indicia referred to the Account Opening Terms and Conditions”?
Có/Yes

Vui lòng bổ sung thông tin bằng mẫu “Giấy bổ sung thông tin khách hàng có yếu tố Hoa Kỳ”
I will fill in the form “Additional information form for Customers with U.S. Indicia”.

Không/No

Tôi cam kết tôi không phải là đối tượng nộp thuế theo Luật Thuế Hoa Kỳ
I confirm that I am not a U.S. resident for a tax purpose as defined under U.S. Tax Law

Các thông tin khác/Other Information
•

Tình trạng hôn nhân/Marital Status

•

Tên cơ quan/Name of Employer

Độc thân/Single

Đã kết hôn/Married

Khác/Other

www.vietcapitalbank.com.vn | 2


II. Xác nhận và cam kết của khách hàng/Customer Commitments

Tôi xác nhận và cam kết rằng
I confirm that:
•

Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính chính xác và đúng sự thật của những thông tin đã cung cấp.
I am fully responsible for the accuracy and truth of the information provided in this form.

•

Ngân hàng đã cung cấp cho tôi.“Điều khoản và điều kiện mở và sử dụng tài khoản tiền gửi”, “Điều khoản và điều kiện sử dụng thẻ ghi nợ nội địa”; “Điều khoản và điều kiện sử
dụng thẻ ghi nợ quốc tế Master Card”; “Điều khoản và điều kiện sử dụng thẻ trả trước quốc tế Master Card”; “Điều khoản và điều kiện sử dụng dịch vụ Ngân hàng điện tử”.
Đồng thời, tôi đã đọc, hiểu và chấp nhận tuân thủ tất cả nội dung tại các Điều khoản và Điều kiện nêu trên của Ngân hàng, các quy định của pháp luật và các quy định khác
có liên quan. Tôi hiểu rằng các điều khoản, điều kiện của Ngân hàng có thể được điều chỉnh thay đổi trong từng thời kỳ và tôi/chúng tôi đồng ý tuân thủ theo các điều
khoản, điều kiện đã được điều chỉnh đó.
The Bank has provided me “Account Opening Terms and Conditions”,“Local Debit Card Terms and Conditions” “Debit Master Card Terms and Conditions”; “Prepaid Master Card
Terms and Conditions”and “Electronic Banking Service Terms and Conditions”. I have read, understood and agreed to comply with above Terms and Conditions of the Bank, Law
and any other regulations. I understand that the terms and conditions of the Bank may be amended from time to time and agree to be bound by such amendments.

Xác nhận của Người liên quan/Confirmation of Related Person

Xác nhận của Chủ tài khoản/Confirmation of Account Holder

Ngày
Date (dd/mm/yyyy)

Ngày
Date (dd/mm/yyyy)

Chữ ký
Signature

Chữ ký
Signature

Họ và tên
Full Name

Họ và tên
Full Name

Phần dành cho Ngân hàng TMCP Bản Việt/For Viet Capital Bank
Ngày tiếp nhận
Date of Receipt (dd/mm/yyyy)

Ngày hiệu lực
Date of Validity (dd/mm/yyyy)

Giao dịch viên
Teller

Kiểm soát viên
Supervisor

Trưởng đơn vị
Director

Họ và Tên
Full Name

Họ và Tên

Full Name

Họ và Tên
Full Name

www.vietcapitalbank.com.vn | 3