BM14.DV1 Giay yeu cau tra soat dich vu

BM14.DV1/17.01
NGÂN HÀNG TMCP BẢN VIỆT
Tòa nhà HM Town số 412 Nguyễn Thị Minh Khai, P. 5, Q. 3, Tp. HCM
T: +(84 8) 62 679 679 I F: +(84 8) 62 638 668
E:

Giấy yêu cầu tra soát/khiếu nại dịch vụ

Dùng cho khách hàng cá nhân/For Individual
Đơn vị kinh doanh/Branch

Request for Investigation/Complaint of Services

Số HĐ/Mã CIF/Contract/CIF No.
Vui lòng điền bằng chữ IN HOA vào phần có dấu (*), đánh dấu (√) vào các ô thích hợp hoặc ghi “Không” vào ô trống.
Please complete in BLOCK LETTER the fields marked with (*), tick (√) in the appropriate box or mark “N/A” for blank fields.
Họ và tên người yêu cầu (tên trên CMND/Thẻ CCCD/Hộ chiếu)*
Full Name of Person requesting the service (Name on ID/Passport)
CMND/Thẻ CCCD/Hộ chiếu
Ngày cấp
ID/Passport No.
Date of Issue
Số thẻ (4 số cuối)
Ngày hiệu lực
Card No. (Last 4 digits)
Date of Validity
Số điện thoại liên hệ
Phone No.

Nơi cấp
Place of Issue

Thư điện tử
Email

I. Nội dung yêu cầu tra soát/khiếu nại/Information of Request for Investigation/Complaint
1. Dịch vụ Ngân hàng điện tử/Electronic-Banking
A. Thông tin nhận được sai lệch với thực tế.
Received incorrect information.
B. Giao dịch không thực hiện được.
Incomplete transaction.
C. Nhận được nhiều thông tin khi chỉ truy vấn 01 (một) lần.
Received multiple information when making one query.
D. Không nhận được thông tin phản hồi khi thực hiện 01 (một) hay nhiều lần truy vấn/giao dịch trên tài khoản.
Have not received information when making one or more queries on an account.
E. Số tiền bị trừ trên tài khoản tiền gửi thanh toán khác với số tiền thực hiện giao dịch trên hệ thống ngân hàng điện tử.
The amount that was deducted on the current account was different from the amount of transaction on the electronic
banking system.
F. Khác
Other

Basic Standard
Số Lý do
TT Reason
Internet Mobile
No. (vd: A, B, C . .) Banking Banking

Số tài khoản
Account No.

Số tham chiếu

giao dịch
Reference No.

Ngày thực hiện
giao dịch
Date of Transaction

Số tiền giao dịch
Transaction Amount

1
2
3
4
5
www.vietcapitalbank.com.vn | 1


2. Dịch vụ Thẻ/Card Services
Nội dung tra soát/khiếu nại/Details of Investigation/Complaint
• Đối với giao dịch ATM/For ATM Services
A. Giao dịch không nhận được tiền nhưng bị trừ tiền:
Unsuccessful transaction but amount still debited from account:
B. Giao dịch không nhận đủ tiền.
Transaction completed but incorrect amount received.
C. Khác
Other

• Đối với giao dịch tại POS/For POS Services
D. Ghi nợ tài khoản thẻ giao dịch không thực hiện và không cho phép người khác thực hiện.

Debit the card account a transaction neither made nor effected by me.
E. Ghi nợ tài khoản thẻ số tiền của giao dịch đã thực hiện nhưng không nhận được hàng hoá, dịch vụ.
Debit the card account a transaction but non-receipt of goods or services.
F. Ghi nợ tài khoản thẻ nhiều lần.
Debit the account more than once for a transaction.
G. Ghi nợ số tiền của giao dịch đã được thanh toán bằng phương tiện thanh toán khác. Vui lòng xem hóa đơn đính kèm.
Debit the card account a transaction paid by other means of payment. Please find attached relevant receipt.
H. Số tiền giao dịch thay đổi từ
Transaction amount was changed from

thành
to

Đính kèm bản sao chứng từ.
Enclosed is the copy of document.

I. Giao dịch bồi hoàn không được ghi có vào tài khoản thẻ. Đính kèm bản sao chứng từ.
A credit transaction has not been processed to my card account. Enclosed is the copy of document.
J. Khác
Other
Chi tiết giao dịch cần tra soát/khiếu nại/Details of transaction requiring investigation/complaint
Nội dung
STT
Details
No. (A, B, C . . .)

Ngày
giao dịch
Transaction
Date

Giờ
giao dịch
Transaction
Time

Tại POS/Tại ATM
At POS/At ATM

Số tiền giao dịch
Transaction Amount

Tôi đề nghị Quý Ngân hàng sử dụng số tài khoản
I require that VCCB use the account No.
để thực hiện việc hoàn trả tiền khiếu nại hoặc thu phí tra soát khiếu nại sai.
to refund any disputed amount or charge any extra fee due to incorrect complaint.

www.vietcapitalbank.com.vn | 2


II. Xác nhận và cam kết của khách hàng/Customer Commitments
Tôi xác nhận và cam kết rằng:
I confirm that:
• Những thông tin đã cung cấp là đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm về các thông tin này.
The information provided is true and correct and will be accountable for this information.
• Nếu tài khoản thu phí không đủ số dư, tôi đồng ý cho Ngân hàng được quyền trích thu phí từ bất kỳ tài khoản nào
của tôi. Trong trường hợp tất cả các tài khoản của tôi không đủ để thực hiện thu phí, Ngân hàng được toàn quyền
đơn phương ngưng cung cấp một, một số hoặc toàn bộ các dịch vụ theo Giấy đăng ký này.
If my account balance is insufficient, I agree that the Bank is entitled to deduct any fees from any of my accounts. In the
event any of my accounts is insufficient to cover the Bank's fees, the Bank may terminate one or more services without

prior notification.
• Ngân hàng đã cung cấp cho tôi “Điều khoản và điều kiện sử dụng thẻ ghi nợ nội địa” “Điều khoản và điều kiện sử
dụng thẻ ghi nợ quốc tế Master Card”; “Điều khoản và điều kiện sử dụng thẻ trả trước quốc tế Master Card” và “Điều
khoản và điều kiện sử dụng dịch vụ Ngân hàng điện tử”. Đồng thời, tôi đã đọc, hiểu và chấp nhận tuân thủ tất cả nội
dung tại, các Điều khoản và Điều kiện nêu trên của Ngân hàng, các quy định của pháp luật và các quy định khác có
liên quan.
The Bank has provided me “Local Debit Card Terms and Conditions” “Debit Master Card Terms and Conditions”; “Prepaid
Master Card Terms and Conditions” and “Electronic Banking Service Terms and Conditions”. I have read, understood and
agreed to comply with above Terms and Conditions of the Bank, Law and any other regulations.

Xác nhận của Khách hàng/Confirmation of Customer
Ngày
Date (dd/mm/yyyy)
Chữ ký
Signature

Họ và tên
Full Name
Phần dành cho Ngân hàng TMCP Bản Việt/For Viet Capital Bank
Ngày tiếp nhận
Date of Receipt (dd/mm/yyyy)

Ngày hiệu lực
Date of Validity (dd/mm/yyyy)

Giao dịch viên
Teller

Kiểm soát viên
Supervisor

Trưởng đơn vị
Director

Họ và Tên
Full Name

Họ và Tên
Full Name

Họ và Tên
Full Name
www.vietcapitalbank.com.vn | 3