BM15.DV1 Giay bo sung thong tin khach hang

BM15.DV1/17.01
NGÂN HÀNG TMCP BẢN VIỆT
Tòa nhà HM Town số 412 Nguyễn Thị Minh Khai, Phường 5, Quận 3, Tp. HCM
T: +(84 8) 62 679 679 I F: +(84 8) 62 638 668
E:

Dùng cho khách hàng cá nhân/For Individual

Giấy bổ sung thông tin khách hàng (AML)

Đơn vị kinh doanh/Branch

Additional Form
Số HĐ/Mã CIF/Contract/CIF No.

I. Thông tin khách hàng/ Customer Information
Họ và tên khách hàng*
Customer’s Full name
CMND/Thẻ CCCD/Hộ chiếu
ID/Passport No.

Ngày cấp
Date of Issue

Nơi cấp
Place of Issue

Mức thu nhập trung bình hàng tháng trong vòng ít nhất 3 (ba) tháng gần nhất:
Monthly income in the last 3 (three) months

II. Thông tin của cơ quan, tổ chức hoặc chủ cơ sở nơi khách hàng làm việc hoặc có thu nhập chính

The agency, organization or owner of the establishment where you work or earn most of your income
Tên
Name

Điện thoại liên hệ
Contact phone No.

Địa chỉ liên hệ
Contact Address

III. Xác nhận và cam kết của khách hàng/Customer Commitments
Tôi xác nhận và cam kết rằng:
I confirm that:
•

Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính chính xác và đúng sự thật của những thông tin đã cung cấp.
I am fully responsible for the accuracy and truth of the information provided in this form.

•

Tôi có nghĩa vụ cung cấp tất cả các thông tin và tài liệu khi được Ngân hàng yêu cầu và đồng ý cho Ngân hàng toàn quyền sử dụng và quyết định việc cung cấp thông tin và
tài liệu của tôi nhằm phục vụ cho hoạt động của Ngân hàng.
I have the obligation to provide any information and documents requested by the Bank and agree that the Bank has the right to use and provide all that information and
documents for activities of the Bank.

•

Tôi có nghĩa vụ cập nhật các thông tin của tôi định kỳ ít nhất 01 (một) năm một lần hoặc khi có yêu cầu từ Ngân hàng.
I have the obligation to update my information at least once (01) a year or when requested by the Bank.

Xác nhận của Chủ tài khoản/Confirmation of Account Holder
Ngày
Date (dd/mm/yyyy)

Chữ ký
Signature

Họ và tên
Full Name

Phần dành cho Ngân hàng TMCP Bản Việt/For Viet Capital Bank
Ngày tiếp nhận
Date of Receipt (dd/mm/yyyy)

Ngày hiệu lực
Date of Validity (dd/mm/yyyy)

Giao dịch viên
Teller

Kiểm soát viên
Supervisor

Trưởng đơn vị
Director

Họ và Tên
Full Name

Họ và Tên

Full Name

Họ và Tên
Full Name
www.vietcapitalbank.com.vn