don xin tro cap xa hoi

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN XIN TRỢ CẤP XÃ HỘI
Kính gửi : TRƯỜNG ĐẠI HỌC SƯ PHẠM - ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG
UỶ BAN NHÂN DÂN PHƯỜNG (XÃ)....................................................
PHÒNG LAO ĐỘNG-THƯƠNG BINH & XÃ HỘI...............................

Họ và tên sinh viên:...........................................................................................................
Ngày sinh: ................................... Nơi sinh: .....................................................................
Lớp: .......................Ngành học: …………................Khóa: .............................................
Hộ khẩu trước khi đi học: .................................................................................................
............................................................................................................................................
Họ và tên cha:……………………….. …….. Năm sinh:………. Nghề nghiệp:…………
Họ và tên mẹ:………………………............. Năm sinh:………. Nghề nghiệp:…………
Số điện thoại của gia đình:………………………………………………………………
Tôi viết đơn này đề nghị xét chế độ trợ cấp xã hội với lý do gia đình hoặc bản thân
thuộc diện: ……………………………………………………………………………….
................................................................................................................................. ……..
Tôi xin cam đoan lời khai trong đơn là đúng sự thật, nếu sai gia đình và bản thân
tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm.
.............., ngày..... tháng ...... năm..........
HỌ TÊN PHỤ HUYNH
Người viết đơn (ký ghi rõ họ tên)
(Ký và ghi rõ họ tên)

XÁC NHẬN CỦA CHÍNH QUYỀN
Phường (xã) nơi quản lý hộ khẩu của sinh viên
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

Ký tên và đóng dấu

XÁC NHẬN CỦA PHÒNG LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI QUẬN (HUYỆN)

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Ký tên và đóng dấu
Ghi chú : ĐƠN NÀY KÈM THEO
- Giấy tờ ưu tiên (theo từng diện CS)
QT. 720-03