Mau dang ky tra co tuc bang chuyen khoan

……………..,ngày……..tháng…..năm 2010
GIẤY ĐĂNG KÝ TRẢ CỔ TỨC QUA TÀI KHOẢN
Kính gửi: CÔNG TY CỔ PHẦN NHỰA VÀ MÔI TRƯỜNG XANH AN PHÁT

Tên tôi là/ Công ty:....................................................................................................
Mã cổ đông:...............................................................................................................
Số GP ĐKKD/CMND:…………………Ngày cấp………....Nơi cấp:......................
Địa chỉ liên lạc:.........................................................................................................
Số điện thoại liên lạc:................................................................................................
Đề nghị Quý công ty chuyển các khoản cổ tức năm 2009 của tôi/công ty
……………………………………….. qua tài khoản, chi tiết như sau:
Tên người thụ hưởng:................................................................................................
Số tài khoản:..............................................................................................................
Tại ngân hàng............................................................................................................
Tôi/công ty ……………………………………………………. xin cam kết chấp
hành đầy đủ các quy định về chủ tài khoản, quy định về nhận cổ tức và các quy
định khác co liên quan của Công ty cổ phần Nhựa và Môi trường xanh An Phát
và pháp luật Việt Nam.
Lưu ý: Công ty Cổ phần Nhựa và Môi trường

Người/công ty đăng ký
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

xanh An Phát chỉ chuyển khoản cổ tức cho đúng
tên cổ đông được hưởng và chi phí chuyển
khoản do cổ đông chi trả:

Ngày nhận:…………………………………
Người nhận:………………………………..
-------------------------------------------------------Giấy đăng ký xin vui lòng gửi về:
Công ty cổ phần Nhựa và Môi trường xanh An Phát – Bà Nguyễn Thị Tiện

Lô CN 11 +CN 12, Cụm công nghiệp An Đồng, Nam Sách, Hải Dương
Điện thoại: 03203.755.998
Fax: 03203.755.113