Khám trạng thái tâm thần kinh và chức năng thần kinh cao cấp Y5

Khám trạng thái tâm TK & CNTKCC Y5 – 2014

KHÁM TRẠNG THÁI TÂM THẦN KINH
& CHỨC NĂNG TK CAO CẤP
(Đối tượng: Y5 – Thời gian: 02 tiết)
BS. Hồ Hữu Thật – BM. Thần kinh
Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

Mục tiêu bài giảng
1. Thực hiện được phần khai thác bệnh sử, và trình tự khám lâm sàng
hệ thần kinh.
2. Khám được ý thức (theo thang điểm hôn mê Glasgow) và ngôn
ngữ.
3. Giải thích được nền tảng giải phẫu lâm sàng của ý thức và ngôn
ngữ.
 Từ khoá: tri giác (sensorium), ý thức (consciousness), sảng
(delirium), trạng thái lú lẫn cấp (acute confusional state), hướng tâm
(afferent), ly tâm (efferent), trục thần kinh (neuraxis), hệ lưới kích hoạt
hướng lên (ARAS: ascending reticular activating system).
I.

MỞ ĐẦU – NHẮC LẠI GIẢI PHẪU LÂM SÀNG HỆ THẦN
KINH

Hệ thần kinh là một hệ thống về ý thức, nhận thức, đạo đức, và
hành vi, là cấu trúc phức tạp nhất trong cơ thể con người. Một phần ba
trong tổng số 35 ngàn gen trong toàn bộ bộ gen của loài người dành cho
việc mã hóa hệ thần kinh. Chính hệ thần kinh là thành phần quan trọng
nhất khiến con người trở thành đặc biệt, là động vật cao cấp nhất trong
toàn bộ giới động vật.
Dẫu rằng ngày càng có nhiều tiến bộ trong lĩnh vực khoa học thần

kinh cũng như sự phát triển liên tục của các phương tiện chẩn đoán có độ
nhay cao, tuy vậy kỹ năng cơ bản nhất cần cho việc chẩn đoán các bệnh
lý thần kinh vẫn là việc khám lâm sàng thần kinh.
Về mặt cấu trúc, hệ thần kinh được phân thành hệ thần kinh trung
ương (CNS: central nervous system = neuraxis: trục thần kinh) và hệ thần
kinh ngoại biên (PNS: peripheral nervous system).
Hệ thần kinh trung ương bao gồm não bộ và tủy sống.
Hệ thần kinh ngoại biên bao gồm các dây thần kinh sọ (và các hạch
của chúng), các dây thần kinh tủy sống (và các hạch, các đám rối của
chúng), cùng với các dây thần kinh tự chủ (và các hạch, các đám rối của
chúng).
1


Khám trạng thái tâm TK & CNTKCC Y5 – 2014

Hình 1: trục thần kinh nhìn từ mặt bên

Não bộ, chiếm khoảng 2% khối lượng toàn cơ thể, chứa hàng tỉ (có
lẽ khoảng 1000 tỉ) tế bào, bao gồm neuron (tế bào thần kinh: nerve cell)
và các tế bào thần kinh đệm (glial cell), tỷ lệ neuron:glial cell vào khoảng
1:10.
Neuron bao gồm thân tế bào, và các sợi phóng chiếu bao gồm đuôi
gai (dendrite) và sợi trục (axon). Hầu hết các neuron có một sợi trục dài,
và nhiều đuôi gai có kích thước ngắn hơn.
Về mặt chức năng, các neuron được phân chia thành ba nhóm
chính: hướng tâm (afferent = sensory: cảm giác), ly tâm (efferent =
motor: vận động), và tích hợp (internuncial, interneuron).
II.

BỆNH SỬ VÀ KHÁM LÂM SÀNG HỆ THẦN KINH

Việc tập trung khai khác đầy đủ các triệu chứng từ bệnh nhân hoặc
những người thân nắm rõ bệnh thường giúp cho việc định khu chính xác
tổn thương và các nguyên nhân có thể có, thậm chí ngay cả trước khi thực
hiện phần khám lâm sàng thần kinh. Bệnh sử kỹ lưỡng cũng giúp khu trú
vào những phần khám thần kinh nào là quan trọng.
2


Khám trạng thái tâm TK & CNTKCC Y5 – 2014

Cần xác định chính xác triệu chứng chính (lí do nhập viện), và hỏi
đầy đủ các tính chất của triệu chứng này: hoàn cảnh khởi phát, cách thức
lan truyền triệu chứng, diễn tiến theo thời gian của các triệu chứng, và các
triệu chứng đi kèm… Các triệu chứng âm tính cũng rất quan trọng, ví dụ
một bệnh nhân nhập viện vì yếu nửa người bên phải không kèm theo rối
loạn ngôn ngữ nhiều khả năng có tổn thương (bao trong, thân não, hoặc
tủy sống) khác với một bệnh nhân yếu nửa người bên phải có kèm theo
rối loạn ngôn ngữ (tổn thương ở vỏ não).
Hỏi kỹ về tiền sử cá nhân: bệnh lý (tăng huyết áp, đái tháo đường,
rối loạn lipid máu, đột quỵ, bệnh lý tim mạch…), tiền sử sử dụng thuốc.
Thói quen (hút thuốc lá, uống rượu bia, ăn mặn, ít vận động thể lực…)
Gia đình: cần hỏi kỹ lưỡng các triệu chứng thường gặp của hệ thần
kinh bao gồm: đau đầu, co giật, rối loạn thị giác, rối loạn cảm giác, và các
triệu chứng vận động…
Có nhiều cách tiếp cận khám thần kinh khác nhau, chúng về cơ bản
không khác biệt nhau nhiều. Ở đây sẽ trình bày một trong các cách tiếp
cận khám thần kinh này. (1) Khám trạng thái tâm thần kinh, chức năng
thần kinh cao cấp, và 12 đôi dây thần kinh sọ; (2) khám hệ vận động –

phản xạ – cảm giác; (3) khám các phần còn lại như hội chứng tiểu não,
hội chứng màng não, tư thế và dáng bộ, các rối loạn vận động…
Chẩn đoán hội chứng: đưa về các hội chứng chính thường gặp
(hội chứng liệt nửa người/liệt hai chi dưới/liệt tứ chi, hội chứng màng
não, tăng áp lực nội sọ, rối loạn ý thức, động kinh…). Đôi khi bệnh chỉ
biểu hiện bằng các triệu chứng (đau đầu, đau rễ thần kinh cột sống cổ/thắt
lưng, chóng mặt…)
Chẩn đoán vị trí tổn thương: ưu tiên hàng đầu trong thực hành
lâm sàng thần kinh là xác định định khu cấu trúc nào của hệ thần kinh bị
tổn thương. Liệu các triệu chứng của bệnh nhân là do một tổn thương,
hoặc nhiều tổn thương gây ra. Liệu các triệu chứng này chỉ giới hạn trong
tổn thương của hệ thần kinh, hoặc nằm trong bệnh cảnh của một bệnh lý
toàn thân. Tổn thương thuộc hệ thần kinh trung ương, hay hệ thần kinh
ngoại biên, hay cả hai? Nếu thuộc hệ thần kinh trung ương, tổn thương tại
vỏ não, hạch nền, thân não, tiểu não, hoặc tủy sống? Nếu thuộc hệ thần
kinh ngoại biên, tổn thương nằm tại các dây thần kinh ngoại biên, đám
rối, synapse thần kinh cơ, hoặc tại cơ?
Chẩn đoán nguyên nhân: liệu nguyên nhân do nhóm mạch máu
(nhồi máu não, xuất huyết não, xuất huyết khoang dưới nhện…), do u
(nguyên phát hay thứ phát), do nhiễm trùng (vi trùng, virus, hay ký sinh
trùng), do viêm (xơ cứng rải rác, viêm não tủy lan toản cấp, hội chứng
Guillain-Barre…), hoặc do các bệnh lý thoái hóa hệ thần kinh (bệnh
Parkinson, bệnh Alzheimer, xơ cứng cột bên teo cơ…).
III.

KHÁM TRẠNG THÁI TÂM THẦN KINH
3


Khám trạng thái tâm TK & CNTKCC Y5 – 2014

Khám trạng thái tâm thần kinh (mental status examination) là một
phần khám khá phức tạp, trừu tượng, và khó khăn. Tuy vậy, đây là phần
rất quan trọng, và đóng vai trò tiên quyết để giải thích các phần khám tiếp
theo sau. Do vậy, trong đa phần các cách tiếp cận khám thần kinh khác
nhau, phần khám này thường được đề nghị khám đầu tiên.
Khám trạng thái tâm thần kinh thường bao gồm một số phần như:
hành vi chung và vẻ bề ngoài (general behavior and appearance), khí sắc
(mood), nội dung tư duy (content of thought), khả năng trí tuệ
(Intellectual capacity), tri giác (sensorium)…
Phần khám này thường được thực hiện chung trong hai chuyên
khoa thần kinh và tâm thần. Trong chuyên ngành thần kinh, tri giác
thường được khám kỹ lưỡng nhất, và góp phần quan trong vào việc tiếp
cận chẩn đoán và xử trí các bệnh lý thần kinh.
Khám tri giác bao gồm: ý thức (consciousness), độ tập trung
(attention span), định hướng (thời gian, không gian, và bản thân), trí nhớ,
khả năng tính toán… Trong bài này, sẽ trình bày chi tiết phần khám ý
thức.
1. Nền tảng giải phẫu lâm sàng của ý thức

Hình 2: não bộ nhìn từ mặt cắt đứng dọc, cho thấy phần nền của cầu-trung
não, gian não. Tổn thương hai bên các thành phần này sẽ làm suy giảm ý
thức.

Để xác định những cấu trúc của hệ thần kinh trung ương cần thiết
cho việc duy trì ý thức, trước hết chúng ta thử xác định xem những cấu
trúc nào của hệ thần kinh trung ương không cần thiết cho việc duy trì ý
thức.
Đầu tiên, chúng ta cắt bỏ toàn bộ tủy sống, kế tiếp cắt bỏ toàn bộ
tiểu não, hành não, và nửa dưới của cầu não. Tất cả các cấu trúc này đều

4


Khám trạng thái tâm TK & CNTKCC Y5 – 2014

không cần thiết cho ý thức. Cắt bỏ bất cứ cấu trúc nào của trục thần kinh
từ toàn bộ chiều dài của tủy sống cho đến nửa dưới cầu não đều không
làm suy giảm ý thức nếu chúng ta vẫn duy trì được hô hấp và huyết áp.
Tuy vậy, nếu cắt ngang thân não tại nửa trên cầu não sẽ làm giảm ý
thức tạm thời, trong khi đó cắt ngang toàn bộ trung não sẽ làm giảm ý
thức vĩnh viễn.
Bây giờ, thay vì cắt ngang toàn bộ cầu não và trung não, chúng ta
cắt ngang một phần, để xác định xem những phần còn lại có duy trì được
ý thức hay không. Chúng ta cắt ngang hoặc thậm chí lấy bỏ toàn bộ phần
nền của cầu não và trung não cả hai bên đều không làm giảm ý thức.
Chúng ta bắt đầu với hệ thần kinh còn hoàn toàn nguyên vẹn, sau đó gây
tổn thương cả hai bên phần nền của cầu não hoặc trung não sẽ duy trì
được vận nhãn dọc, nhưng sẽ làm liệt toàn bộ các vận động hữu ý khác.
Bệnh nhân vẫn còn đầy đủ các cảm giác và ý thức, nhưng chỉ giao tiếp
được bằng duy nhất các cử động vận nhãn dọc.
Kế tiếp, nếu nửa trên cầu não và toàn bộ trung não bị cắt ngang qua
phần mái (tectum), ý thức vẫn được duy trì. Tuy vậy, nếu bị cắt ngang
qua phần trần (tegmentum) ở cả hai bên, sẽ làm giảm ý thức ngay lập tức.
Tương tự, cũng có thể làm suy giảm ý thức nếu gây tổn thương cả
hai bên gian não và hạch nền, và thành trong của bán cầu đại não. Do
vậy, chúng ta có thể kết luận rằng các tổn thương cả hai bên tại bất kì
đoạn nào, từ phần trần của nửa trên cầu não và trung não cho đến gian
não và hạch nền, và thành trong của bán cầu đại não, đều làm suy giảm ý
thức.
2. Khám ý thức

Ý thức là sự nhận biết về bản thân và môi trường (awareness of self
and environment). Thông thường, ý thức được khám bằng cách quan sát
bệnh nhân, các kích thích lời nói, và nếu cần có thể kích thích đau để xác
định sự nhận biết của bệnh nhân về bản thân và về môi trường xung
quanh.
Quan sát: xem bệnh nhân có thích nghi phù hợp với các kích thích
về thị giác, thính giác, xúc giác… với môi trường xung quanh hay không.
Kích thích lời nói: xem bệnh nhân có đáp ứng phù hợp với những
câu hỏi/yêu cầu hay không.
Kích thích đau: xem bệnh nhân có đáp ứng phù hợp với kích thích
đau hay không.
Bệnh lý có thể thay đổi ý thức bằng cách gây ra các giai đoạn rối
loạn ý thức khác nhau từ sảng (delirium) hoặc hôn mê (coma).
5


Khám trạng thái tâm TK & CNTKCC Y5 – 2014

Sảng hay còn gọi là trạng thái lú lẫn cấp (acute confusional
state) là tình trạng lú lẫn cấp tính, thoáng qua đặc trưng bởi sự suy giảm
toàn bộ tri giác. Bệnh nhân có thể biểu hiện rối loạn định hướng, quên,
hoang tưởng (delusions), ảo giác (hallucinations), tập trung giảm…
Hôn mê là tình trạng mất ý thức kéo dài, gây ra do rối loạn chức
năng của hệ lưới kích hoạt hướng lên (ARAS: ascending reticular
activating system) ở thân não hoặc cả hai bán cầu đại não.
Suy giảm ý thức có thể tiến triển qua một số giai đoạn (ngủ gà, lơ
mơ, bán hôn mê, hôn mê sâu), hoặc tiến triển đột ngột đến hôn mê.
Trong thực hành lâm sàng, thang điểm hôn mê Glasgow (GCS:
Glasgow coma scale) thường được dùng để theo dõi mức độ suy giảm ý
thức. Thang điểm giúp người khám đánh giá có tính hệ thống và chính

xác hơn.
Tổng điểm của ba thành phần (mở mắt, đáp ứng lời nói, và đáp ứng
vận động) góp phần vào tiên lượng bệnh. Điểm hôn mê Glasgow từ 3 đến
8 cho tiên lượng xấu. Nên ghi nhận cả tổng điểm và điểm của từng thành
phần.
Đối với các bệnh nhân trong đơn vị hồi sức tích cực (ICU) bị sưng
phù hai mắt, đang dùng thuốc an thần, hoặc đang được đặt nội khí quản…
sẽ khó để đánh giá thang điểm hôn mê Glasgow. Ngoài ra, thang điểm
hôn mê Glasgow cũng không đánh giá được các chức năng thân não (kích
thước và phản xạ đồng tử…). Do vậy, đã có những thang điểm đánh giá
hôn mê khác với độ tin cậy cao hơn. Tuy vậy, trong thực hành lâm sàng,
thang điểm hôn mê Glasgow vẫn được dùng rộng rãi nhất vì tính đơn giản
và dễ ứng dụng của nó, đặc biệt góp phần theo dõi và tiên lượng trong
một số bệnh.
Bảng 1: Thang điểm hôn mê Glasgow.

 Mở mắt (tối đa 4 điểm)
1. Không
2. Khi bị kích thích đau
3. Theo lời yêu cầu
4. Tự nhiên
 Lời nói (tối đa 5 điểm)
1. Không
2. Phát âm vô nghĩa
3. Dùng từ không phù hợp
4. Nói, định hướng sai lầm
5. Nói, định hướng tốt
 Vận động (tối đa 6 điểm)
1. Không
6

Khám trạng thái tâm TK & CNTKCC Y5 – 2014

2.
3.
4.
5.
6.
IV.

Duỗi cứng mất não
Gồng cứng mất vỏ
Đáp ứng không chính xác với kích thích đau
Đáp ứng chính xác với kích thích đau
Theo y lệnh

KHÁM CHỨC NĂNG THẦN KINH CAO CẤP

Khám chức năng thần kinh cao cấp bao gồm khám một số mục nhỏ
như: mất thực dụng (apraxia), mất ngôn ngữ (aphasia)… Bài này trình
bày phần khám thường được ứng dụng nhất trong thực hành lâm sàng
thần kinh học là ngôn ngữ.
Ngôn ngữ là sự thông hiểu và giao tiếp các ý tưởng trừu tượng
(abstract ideas). Khả năng nghĩ ra các từ chính xác, lập trình và phối hợp
các cơ tham gia vào quá trình phát âm, và sắp xếp từ ngữ thành các câu
có ý nghĩa phụ thuộc vào vùng Broca (diện 44 và 45) nằm ở hồi trán
dưới, ngay trước vùng vỏ não vận động chi phối cho môi và lưỡi.
Khả năng thông hiểu ngôn ngữ phụ thuộc vào vùng Wernicke.
Vùng này nằm ở phần sau của hồi thái dương trên (diện 22).

Bó cung (arcuate fasciculus) là bó chất trắng kết nối vùng Broca và
vùng Wernicke. Bó cung kết nối vùng thông hiểu và vùng phát âm ngôn
ngữ, do vậy khi tổn thương bó cung sẽ làm suy giảm khả năng lặp lại.

Hình 3: Các vùng ngôn ngữ vỏ não thuộc bán cầu ưu thế. Vùng Broca và
vùng Wernicke được kết nối với nhau bởi bó cung, nằm ngay dưới vỏ não.

Mất ngôn ngữ thường được dùng để đề cập đến sự mất hoặc suy
giảm chức năng ngôn ngữ do tổn thương não. Có nhiều loại mất ngôn ngữ
khác nhau, và hầu hết đều do những tổn thương ở các vùng chuyên biệt
của bán cầu đại não.

7


Khám trạng thái tâm TK & CNTKCC Y5 – 2014

Mất ngôn ngữ được phân thành 2 nhóm chính: mất ngôn ngữ với
suy giảm khả năng lặp lại và mất ngôn ngữ với khả năng lặp lại còn bình
thường. Trên lâm sàng thường hay gặp phân nhóm mất ngôn ngữ với khả
năng lặp lại bị suy giảm. Trong đó, thường gặp nhất là mất ngôn ngữ kiểu
Broca, kiểu Wernicke, và mất ngôn ngữ toàn bộ.
Khi khám chức năng ngôn ngữ, cần khám các mục: thông hiểu, trôi
chảy, lặp lại, và định danh. Tuỳ thuộc và phần nào của ngôn ngữ bị tổn
thương, mà BN sẽ có các kiểu mất ngôn ngữ khác nhau. Bảng dưới đây sẽ
trình bày tóm tắt đặc điểm của một số loại mất ngôn ngữ thường gặp trên
lâm sàng.
Bảng 2: Phân loại mất ngôn ngữ
Phân loại mất
Trôi chảy

Thông hiểu

Lặp lại

ngôn ngữ
Broca

Vị

trí

tổn

thương
-

-

Vùng Broca

+
Wernicke

+

-

-

Vùng Wernicke

Toàn bộ

-

-

-

Bán cầu ưu thế
diện rộng

Dẫn truyền

+

+

-

Bó cung

(-): giảm/mất; (+): bình thường.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. DeMyer’s The Neurologic examination (2011), sixth edition, McGraw-Hill,
New York.
2. Clinical Neuroanatomy, 26th edition, McGraw-Hill – LANGE, 2010.
3. Harrison’s principles of Internal Medicine, McGraw-Hill, New York, 2012.

8