1. Tờ khai tham gia BHXH, BHYT
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (123.32 KB, 2 trang )
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
Mẫu số: A01-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: 1111 QĐ-BHXH
ngày 25/10/2011 của BHXH Việt Nam)
TỜ KHAI THAM GIA
BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ
Ảnh
3 x4
Mã số:............................................................................
I. THÔNG TIN CỦA NGƯỜI THAM GIA:
[01] Họ và tên (viết chữ in hoa): ĐOÀN ANH DUY
[02] Giới tính:
[03] Ngày tháng năm sinh: 24/08/1987 , [04] Dân tộc: Tày
, [05] Quốc tịch: Việt Nam
[06] Hộ khẩu đăng ký thường trú hoặc tạm trú:
[07] Địa chỉ liên hệ: , 10, Hồ Chí Minh
cố định:
[08] Số điện thoại liên hệ (nếu có):
, di động: 093210347
, nơi cấp: Cần Thơ
[09] CMT số: 035989537
, ngày cấp: 02/07/2002
II. THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI BẮT BUỘC, BẢO HIỂM Y TẾ
[10] Quyết định tuyển dụng, hợp đồng lao động (hoặc HĐLV): số HD297
ngày 01/01/2016 có hiệu lực từ ngày 01/01/2016 loại hợp đồng Hợp đồng thử việc
[11] Tên cơ quan, đơn vị, địa chỉ: CÔNG TY CP SX – XD – TM ABC, 10 Phổ Quang
Nam X
Nữ
[12] Nơi làm việc: 10 Phổ Quang
[13] Chức vụ, chức danh nghề, công việc: Nhân viên
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
Lương chính:
Phụ cấp: [15.1] PCCV:
, [15.2] TNN:
, [15.3] TNVK:
Mã số sổ bảo hiểm xã hội đã được cấp (nếu có): 0200000316
Mã số thẻ bảo hiểm y tế đã được cấp (nếu có): 0911763298
Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu (theo hướng dẫn của cơ quan BHXH): 005
, [15.4] Khác
[19] Quyền lợi hưởng bảo hiểm y tế (nếu có):
Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai trên là hoàn toàn
đúng sự thật và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.
Xác nhận của người sử dụng lao động
Sau khi kiểm tra đối chiếu xác nhận các nội dung kê khai trên là
đúng và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.
....................., ngày 31 tháng 03 năm 2016
Người khai
....................., ngày......... tháng......... năm...............
Thủ trưởng đơn vị
(Ký, họ tên)
Duyệt của cơ quan bảo hiểm xã hội:
Cán bộ thu
(Ký, họ tên)
(Ký, họ tên, đóng dấu)
Cán bộ sổ, thẻ
(Ký, họ tên)
....................., ngày......... tháng......... năm...............
Giám đốc BHXH
(Ký, họ tên, đóng dấu)
PHỤ LỤC
THỜI GIAN LÀM VIỆC CÓ ĐÓNG BHXH CHƯA HƯỞNG MỘT LẦN
Từ tháng Đến tháng
năm
năm
1
03/2014
Tỷ lệ đóng (% )
Diễn giải
2
3
2000000.00
Căn cứ đóng
4
BHXH
BHTN
5
6
6,00
1,00
