Chảy máu trong sản khoa

CHẢY MÁU ÂM ĐẠO TRONG QUÝ I
THAI KỲ


TIẾP CẬN BỆNH NHÂN CHẢY MÁU ÂM ĐẠO

Thuốc
Bệnh Lý Nội Ngoại Khoa
Lần Mang Thai Này
Tiền Sử Sản Khoa: Kinh nguyệt, PARA, Biện pháp tránh thai
Bệnh phụ khoa

Tiền sử


KHÁM LÂM SÀNG- CẬN LÂM SÀNG

CLS
THỰC THỂ
CƠ NĂNG

Thời điểm xuất hiện chảy máu, tần suất, diễn
biến, lượng máu , màu sắc

Đau bụng. Đau vùng tầng sinh môn
Sốt (Nhiễm trùng, Biến chứng nhiễm trùng
trong sảy thai)

Khí hư
Buồn nôn, ngất

Mạch, T, HA
KHÁM BỤNG:
Sẹo mổ cũ( Thai ngoài TC)
Điểm đau khú trú
Sờ được khối u
KHÁM MỎ VỊT: Có thể tìm thấy vị trí chảy máu
KHÁM TRONG: Đánh giá cổ TC, Lỗ CTC, Khối
U

CTM: Đánh giá mức độ mất máu, nhiễm
trùng

Beta HCG
CRP
Chức năng đông cầm máu, Men gan, Chức
năng thận

XN nước tiểu, nhuộm Gram dịch âm đạo
Siêu âm sản khoa


NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP:

Thai ngoài TC
Sẩy thai, dọa sẩy thai

Thai lưu

Chửa trứng

CNhóm nguyên nhân tại CTC
Khác: Chấn thương, nhiễm trùng


I. Thai ngoài tử cung


Định nghĩa:

•

Thai ngoài tử cung là hình thức thai phát triển bất thường do trứng thụ tinh không làm tổ và phát triển
trong buồng tử cung.


Phân loại: Các loại vị trí TNTC:

1

Đoạn bóng vòi TC: chiếm 80% là phần tương đối rộng nên vỡ
muộn.

2

Đoạn eo 12%.

3

Đoạn kẽ (sừng):2% đoạn này vỡ gây mất máu nặng.

4

Cổ TC: liên quan đến tiền sử mổ lấy thai, nạo phá thai.


Nguyên nhân
1

3

2

Viêm nhiễm(50%):

Phẩu thuật liên quan đến vòi tử cung:

•Bệnh lây truyền qua đường tình dục
•Nhiễm trùng sau nạo hút thai
•Nhiễm trùng hậu sản.

•Triệt sản, điều trị bảo tồn TNTC
•PT vùng chậu

Các yếu tố khác:

•Nội tiết: thuốc tránh thai có chứa Progesterone
•Dụng cụ tử cung
•Lạc nội mạc tử cung, Nhân xơ tử cung
•Hút thuốc lá.

SINH LÝ BỆNH

Vòi tử cung:

-

Niêm mạc.
Lớp cơ vòi TC mỏng

Tiến triển:
1. Vỡ vòi tử cung, do:

-

Gai nhau ăn vào lớp cơ  Thủng
Vòi bị căng to  Vỡ

2. Sẩy thai gây chảy máu:

-

Máu khu trú ở vòi  Tự tiêu.
Chảy máu ít môt  đọng lại ở túi cùng Douglas  Khối
huyết tụ.

-

Chảy máu ồ ạt  Ngập máu ổ bụng

Thai ngoài tử cung chưa vỡ
ĐIỀU TRỊ
CƠ NĂNG:

Nội khoa: Methotrexate Tiêm Bắp
Điều kiện:

Có thể có khối âm vang hỗn hợp hoặc có hình

Khối thai ngoài tử cung chưa vỡ
Lượng dịch trong ổ bụng dưới 100ml
Đường kính khối thai dưới 4cm
Chưa thấy tim thai trên siêu âm
Nồng độ hCG không vượt quá 6000 mIU/ml
Bệnh nhân không có chống chỉ định với

ảnh túi thai ngoài buồng tử cung. Tụ dịch ở cùng

Methotrexate

đồ sau.

Phẫu thuật: Tận gốc, bảo tồn

THỰC THỂ

Cổ tử cung hơi tím, mềm, đóng kín, có máu
đen từ trong lòng tử cung ra.

Tử cung lớn hơn bình thường, mềm, nhưng
không tương xứng với tuổi thai.

Có khối u cạnh tử cung mềm, bờ không rõ,
di động, chạm đau

CLS

hCG: Thấp hơn so với thai nghén bình
thường.

Siêu âm: Không có túi thai trong buồng TC.

Soi ổ bụng: Phương pháp giúp xác định
chẩn đoán và xử lí


Thai ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang
Cơ năng:
ĐIỀU TRỊ
-Phẫu thuật để tránh vỡ thứ phát và
nhiễm khuẩn.
THỰC THỂ

CLS
-hCG có thể âm tính: chứng tỏ thai đã chết

-Tử cung hơi to

- Chọc dò qua túi cùng Douglas thấy máu đen,

-Khối u cạnh, trước hay sau tử cung: mật độ

lẫn máu cục.

chắc, bờ không rõ, không di động, ấn rất tức

-Siêu âm: khối cạnh TC, âm vang không đồng
nhất, ranh giới không rõ.


Thai ngoài tử cung vỡ máu tràn ngập ổ bụng

CƠ NĂNG:
THỰC THỂ

ĐIỀU TRỊ
-Khám bụng: bụng căng, hơi chướng, có
phản ứng phúc mạc khắp bụng, gõ đục vùng

-Hồi sức chống choáng
-Mổ ngay không trì hoãn, vừa mổ vừa hồi sức

thấp
-Khám âm đạo: túi cùng sau đầy, ấn vào đau

tích cực bằng truyền máu, truyền dịch.

chói.
- Di động tử cung rất đau, cảm giác TC bồng

bềnh trong nước

 Chọc dò túi cùng Douglas chi thưc hiên khi không co siêu âm hoăc nghi ngơ chân đoan. Hut ra mau đen,
loãng, không đông.


Thai trong ổ bụng


ĐIỀU TRỊ
CƠ NĂNG

THỰC THỂ

-Thai chết: phải mổ lấy thai
-Thai còn sống:

-Đau bụng, đau tăng khi có cử động thai.

-Cảm giác thai ở nông ngay -dưới da bụng

+ Dưới 28w: mổ ngay lấy thai

-Có thể có hiện tượng bán tắc ruột: (nôn – bí

-Không có cơn co TC

+ Sau 28w: có thể chờ đợi và mổ lấy thai

– chướng)

-Khám âm đạo: kích thước TC bình thường, tách

khi 36 – 38w

-Ra huyết, lượng ít

biệt với khối thai. Ngôi thai bất thường 50-60%

- Nếu rau bám chặt tổ cơ quan thì không bóc

trường hợp

bánh rau. Cho thuốc Methotrexate

CÂN LÂM SANG:

Siêu âm: Thai năm ngoai TC xen ke cac quai ruôt non, kich thươc nho hơn tuôi thai, bơ khôi thai không
đêu, nươc ôi it. Hinh anh mac nôi, ruôt, tư cung, rau tao thanh 1 vo day kho phân biêt vơi cơ TC.


II. Dọa sẩy thai

•

Định nghĩa:

Phôi thai con sống, chưa bị bong ra khỏi niêm mạc tử cung.

LÂM SÀNG

- Có thai.
CLS
THỰC THỂ

+hCG dương tính.

+ Khám ngoài: ít có giá trị.

+Siêu âm: có hiện tượng bóc tách một

+ Ra máu âm đạo: máu đỏ tươi, lẫn ít nhầy, có

+ Đặt mỏ vịt: phát hiện máu chảy từ buồng tử cung

phần nhỏ của bánh rau hay màng rau, có

khi máu đó sẫm hay đen; máu ra ít một, liên

và loại trừ nguyên nhân chảy máu từ cổ tử cung, âm

hình ảnh túi ối trong buồng tử cung bờ đều

tiếp.

đạo.

và rõ, có âm vang phôi và tim thai (khi thai

+ Cảm giác tức, nặng bụng dưới hoặc đau

+ Khám âm đạo: CTC dài, đóng kín, thân TC mềm,

> 6 tuần bằng siêu âm đầu dò âm đạo).

lưng.

kích thước CTC to tương ứng với tuổi thai.

CƠ NĂNG



- Thuốc giảm co thắt cơ trơn như Papaverin, Spasmaverin. Không dùng

-Nghỉ ngơi tuyệt đối, ăn nhẹ, chống táo bón.
-Bổ sung sinh tố, nhất là vitamin E, có thể sử

khi thai > 20 tuần vì làm mềm cổ tử cung.

dụng acid folic và vitamin B6.

Điều trị
- Điều trị nội tiết:
+ Progesteron tự nhiên hoặc bán tổng hợp:
Duphaston 10mg-20mg: 2 viên/ ngày.
Utrogestan 100mg (Đặt ÂĐ,uống) tối đa 400mg/ngày.
Cyclogest 400mg: 400mg x2 lần/ngày,Đặt âm đạo hoặc hậu môn.
+ hCG : có thể được chỉ định trong các trường họp kháng thể yếu, kém???

- Kháng sinh: khi nghi ngờ nhiễm trùng.
- Khâu vòng cổ tử cung cấp cứu : chỉ định trong trường hợp thai
trên 3 tháng dọa sẩy. Nếu đã có hiện tượng biến đổi cổ tử cung. Thì
sau khi khống chế nhiễm trùng âm đạo, cổ tử cung và cơn co tử
cung thì khâu vòng cổ tử cung trong cấp cứu


III. SẨY THAI


ĐỊNH NGHĨA

Sẩy thai là khi thai bị tống xuất ra khỏi buồng tử cung, chấm dứt thai kì trước tuổi

thai có thể sống được một cách độc lập bên ngoài tử cung (ngay cả khi có sự can thiệp
của y tế)

 Theo Tổ chức y tế Thế giới(WHO) thì sẩy thai là khi thai bị tống xuất ra khỏi buồng
TC trước tuần thứ 22 tuần hoặc trọng lượng thai <500g.

 Phân loại. Gồm :

Sẩy thai tự nhiên: đột nhiên xảy ra trên người bình thường
Sẩy thai liên tiếp: Sẩy từ 3 lần liên tiếp trở lên.


Về lâm sàng:
ĐANG SẨY THAI

SẨY THAI KHÓ

SẨY THAI SÓT

TRÁNH

RAU

SẨY
THAI

SẨY THAI NHIỄM

SẨY THAI BĂNG

KHUÂN

HUYẾT


SẨY THAI KHÓ
TRÁNH

TRIỆU CHỨNG RA MÁU ÂM ĐẠO

ĐAU BỤNG

THỰC THỂ

CLS

Máu ra nhiều, đỏ tươi, hoặc có thể không ra máu

•Đau vùng hạ vị,

Cổ tử cung đã xóa mỏng, hé mở. Phần dưới tử

SA: boc tach mang ôi

nhiều nhưng lại kéo dài dây dưa trên 10 ngày.

từng cơn tăng dần

cung phình to do bọc thai bị đẩy xuống phía cổ tử
cung làm cổ tử cung có hình như con quay

ĐANG SẨY
THAI

Nhiều, đỏ, loãng lẫn máu cục chứng tỏ rau đã

Đau vùng hạ vị,

Cổ tử cung xóa mỏng, hé mở. Phần dưới tử cung

bong nhiều,

từng cơn, đều hơn

phình to do bọc thai bị bong khỏi thanh CTC mở, có

do cơn co tử cung.

SẨY THAI SÓT
RAU

thể thấy khối rau thai nằm lấp ló ở CTC

Có triệu chứng dọa sẩy trước đó, sau đó xuất

Cô tư cung vân con he mơ hoăc đã đong kin, tuy nhiên

Siêu âm :hinh anh sot

hiện đau bụng nhiều hơn, ra máu nhiều hơn,có

thân tư cung con to hơn so vơi binh thương. B ênh nhân

rau trong buồng tư

thể phát hiện có một mảnh mô được tống xuất ra

co thê co biêu hiên nhiêm trung.

cung

khỏi âm đạo, tuy nhiên ra máu âm đạo vẫn tiếp
diễn và vẫn còn đau bụng âm ỉ.

CƠ NĂNG

THỰC THỂ

SẨY THAI BĂNG

Ra mau nhiêu,đo tươi. Co biêu hiên choang mất

Kham ÂĐ: Nhiêu mau tươi lân mau cục, thương co

HUYẾT

mau.

phân thai thâp tho ơ cô tư cung hoăc trong âm đao.
Trương hơp bênh nhân đên muôn, thai đã sây thi
không con cac triêu chưng nay ma chi nôi bât cac
triêu chưng chay mau.

SẨY THAI NHIỄM

Ra mau keo dai kèm hôi chưng nhiêm trung

Thăm âm đao thấy cô tư cung he mơ, mau âm đao

KHUÂN

(sôt,mach nhanh, vẻ mặt nhiêm trung, CRP

sâm mau, hôi. Tư cung mêm, ấn đau.

tăng)

CTM: BC tăng, CRP tăng


ĐIỀU TRỊ

SẨY THAI:
Nguyên tắc là phải nạo buồng TC để lấy hết
thai và rau, phòng băng huyết và nhiễm khuẩn

MỚI SẨY KHÔNG BH:
SẨY THAI BĂNG HUYẾT:

-Hồi sức tích cực
-Nong CTC,gắp bọc thai ra,hút hay
nạo buồng tử cung
-Sau nạo, TB 10UI oxytocin.

-Kháng sinh

-Siêu âm buồng TC,nếu sạch
không cần hút nạo. Nếu sót phải
nạo lấy hết tổ chức rau

SẨY THAI NHIỄM KHUẨN
-Kháng sinh liều cao phối hợp

và dùng Oxytocin

-Nạo buồng TC sau ít nhất 1224h
-Nhiễm khuẩn nặng: Cắt TC


SẨY THAI LIÊN TIẾP

 Xác định nguyên nhân bằng các phương pháp thăm dò và xét nghiệm như định
lượng hormon, xn giang mai, yếu tố Rh, nhiễm sắc đồ,chụp buồng TC.

 Mổ bóc nhân xơ TC, mổ cắt vách ngăn TC
 Khâu vòng CTC cho các trường hợp hở eo TC
 Điều trị nguyên nhân toàn thân: giang mai, ĐTĐ, viêm thận
 Điều trị rối loạn nội tiết: Thiểu năng giáp, điều trị thiếu hụt estogen,progesteronthì
điều trị ngay khi mới có thai và liên tục trong 12 tuần đầu thai kì.