mau so 10 bhyt bien ban tham dinh nguyen nhan vuot tran da tuyen

Mẫu số 10/BHYT
BẢO HIỂM XÃ HỘI ...................
.........................................................
BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH NGUYÊN NHÂN VƯỢT TRẦN ĐA TUYẾN ĐẾN
Quý ......năm……
Hôm nay ngày .........tháng.........năm ...........tại ................................................................
Chúng tôi gồm có:
ĐẠI DIỆN BÊN A: CƠ QUAN BHXH .........................................................................
Ông (bà): ...........................................................Chức vụ: ................................................
Ông (bà): ...........................................................Chức vụ: ................................................
Ông (bà): ...........................................................Chức vụ: ................................................
Ông (bà): ...........................................................Chức vụ: ................................................
ĐẠI DIỆN BÊN B: CƠ SỞ Y TẾ ...................................................................................
Ông (bà): ...........................................................Chức vụ: ................................................
Ông (bà): ...........................................................Chức vụ: ................................................
Ông (bà): ...........................................................Chức vụ: ................................................
Ông (bà): ...........................................................Chức vụ: ................................................
ĐẠI DIỆN BÊN C: SỞ Y TẾ (nếu có) ...........................................................................
Ông (bà): ...........................................................Chức vụ: ................................................
Ông (bà): ...........................................................Chức vụ: ................................................
Cùng nhau tiến hành thẩm định xác định nguyên nhân vượt trần đa tuyến đến như sau:
I. Tình hình chi khám bệnh, chữa bệnh của bệnh nhân đa tuyến đến:
1. Tổng số lượt khám bệnh, chữa bệnh: ..................... lượt
2. Tổng mức thanh toán: ................................... đồng
3. Tổng chi phí khám bệnh, chữa bệnh của bệnh nhân đa tuyến đến: ............... đồng
Trong đó: Chi phí khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi quỹ BHYT thanh toán: ................
đồng
Chi phí khám bệnh, chữa bệnh do bệnh nhân trả: .......................... đồng


4. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong trần được quyết toán: ............... đồng

5. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh vượt trần đa tuyến đến: ..................... đồng
II. Tổng số tiền khám bệnh, chữa bệnh vượt trần đa tuyến đến: ……......... đồng
1. Nguyên nhân thay đổi cơ cấu giá dịch vụ y tế, số tiền .................................................
(Thuyết minh chi tiết) .......................................................................................................
2. Nguyên nhân ứng dụng dịch vụ y tế mới, chi phí lớn, số tiền ...................................
(Thuyết minh chi tiết) .......................................................................................................
3. Nguyên nhân sử dụng thuốc mới, số tiền ......................................................................
(Thuyết minh chi tiết) .......................................................................................................
4. Do thay đổi chức năng, nhiệm vụ của cơ sở y tế theo quyết định của cấp có thẩm quyền,
số tiền ................................................................................................................................
(Thuyết minh chi tiết) .......................................................................................................
III. Kết luận: Các bên đã thống nhất tổng số tiền vượt tổng mức thanh toán đa tuyến đến
được tính ngoài trần của cơ sở y tế được quyết toán là ................ đồng. Chi phí vượt tổng
mức thanh toán đa tuyến đến còn lại với số tiền …......…. đồng.
IV. Đề xuất, kiến nghị:
Kiến nghị của cơ sở y tế:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Ý kiến của Sở Y tế (nếu có):
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Ý kiến của cơ quan BHXH:
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Biên bản được lập thành 04 bản, mỗi bên giữ 02 bản, có giá trị pháp lý ngang nhau./.
Đại diện cơ quan BHXH

Đại diện Sở Y tế

Đại diện cơ sở y tế

(Ký, họ tên, đóng dấu)

(Ký, họ tên, đóng dấu)

(Ký, họ tên, đóng dấu)