mau so 11 bhyt tong hop thanh toan da tuyen ngoai tinh
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (74.12 KB, 1 trang )
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BHXH TỈNH ………………
Mẫu số 11/BHYT
TỔNG HỢP THANH TOÁN ĐA TUYẾN NGOẠI TỈNH
Quý …. năm …..
Đơn vị tính: đồng
Đa tuyến đến kỳ trước
TT
A
1
2
3
4
Tên tỉnh
phát
hành thẻ
Mã
tỉnh
B
C
Đa tuyến đến trong kỳ
Điều chỉnh tăng
theo kết quả
giám định lại
Điều chỉnh giảm
theo kết quả giám
định lại
Chưa thông báo kỳ
trước
Thanh toán với cơ
sở KCB
Số lượt Số tiền
Số lượt
Số tiền
Số lượt
Số tiền
Số lượt
Số tiền
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(1)
(2)
Thanh toán trực
tiếp
CSSKBĐ
Số
người
(9)
Số tiền
Số lượt
Số tiền
(10)
(11)
(12)
…
Tổng cộng
.........., ngày...tháng...năm...
Người lập biểu
Trưởng phòng Giám định BHYT
Trưởng phòng Kế hoạch-Tài chính
Giám đốc
(Ký, họ tên)
(Ký, họ tên)
(Ký, họ tên)
(Ký, họ tên, đóng dấu)
