mau bien ban nghiem thu cong tac thi cong tang loc

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
BIÊN BẢN NGHIỆM THU
CÔNG TÁC THI CÔNG TẦNG LỌC
(Kèm theo biên bản hoàn thành bộ phận công trình xây dựng
số........ngày.....tháng.......năm.......)
Công trình: ...............................................................................................................
Hạng mục: ................................................................................................................
1. Thành phần trực tiếp nghiệm thu:
● Đại diện Ban quản lý Dự án (hoặc nhà thầu Tư vấn giám sát).
- Ông: ............................................................ Chức vụ: .........................................
● Đại diện Nhà thầu thi công: .................................................................................
- Ông: ................................................ Chức vụ: ......................................................
2. Thời gian nghiệm thu:
Bắt đầu: .......giờ......ngày........tháng........năm..........
Kết thúc: ..............giờ......ngày........tháng.......năm......
Tại công trình: ..........................................................................................................
3. Nội dung nghiệm thu:
a/Kết quả kiểm tra:
Vải lọc
Số
T
T
1
2
3

Vị trí tầng lọc

Loại

Kích thước:

vải

Dài x rộng
(m)

Đá dăm lọc

Cát lọc

Kích thước:

Kích thước:

Dài x rộng x dày Dài x rộng x dày
(m)

(m)


4
5
6
7
b/Nhận xét:
* Về tim tuyến: ........................................................................................................
(Có đúng tim tuyến theo bản vẽ thiết kế không)
* Về cao độ và độ phẳng của mặt nền trước khi thi công tầng lọc: .......................
...................................................................................................................................

(Đánh giá cao độ mặt nền có đúng với cao độ thiết kế không, mặt nền có bằng
phẳng không)
* Về độ phẳng của tầng lọc sau khi thi công: .........................................................
...................................................................................................................................
CÁN BỘ GIÁM SÁT THI CÔNG
(Ký, ghi rõ họ tên)

THUẬT THI CÔNG TRỰC TIẾP
(Ký, ghi rõ họ tên)