mau bien ban nghiem thu cong tac dong cu tram xu ly gia co

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
BIÊN BẢN NGHIỆM THU
CÔNG TÁC ĐÓNG CỪ TRÀM XỬ LÝ, GIA CỐ
(Kèm theo biên bản hoàn thành bộ phận công trình xây dựng
Số.... ngày...tháng....năm....)
Công trình: ........................................................................................................................
Hạng mục: .........................................................................................................................
1. Thành phần trực tiếp nghiệm thu:
● Đại diện Ban quản lý Dự án (hoặc nhà thầu Tư vấn giám sát) .
- Ông: ............................................... Chức vụ: ................................................................
● Đại diện Nhà thầu thi công: ...........................................................................................
- Ông: ...................................................... Chức vụ: .........................................................
● Đại diện Nhà thầu Tư vấn Thiết kế: ..............................................................................
- Ông: .............................................. Chức vụ: .................................................................
2. Thời gian nghiệm thu:
Bắt đầu: .....giờ.....ngày.....tháng....năm.....
Kết thúc: .....giờ....ngày....tháng.....năm....
Tại công trình: ....................................................................................................................
3. Nội dung nghiệm thu:
a/Kết quả kiểm tra:

Số

Vị trí

TT

đóng

Diện

tích
(m2) /
chiều
dài
(m)

Theo thiết kế

Mậ
t

Фg

độ

(c
m)

ốc

Thực tế thi công

Фng Hoặ
c
ọn

Chi
ều

M

ật

Фg

Фng

ốc

ọn

(c
m)

dài

độ

(c
m)

(cm
)

Фtb
(cm
)

(m)

Hoặ

c

Chi
ều

Фtb

dài

(cm
)

(m)

Số
lượn
g
cừ
(cây
)


b/Chất lượng cừ tràm: .......................................................................................................
(Ghi nhận xét mức độ đồng đều của cừ tràm về đường kính, độ thẳng, cừ mới đốn còn
tươi hay đã để lâu vv…)
CÁN BỘ GIÁM SÁT THI
CÔNG
(Ký, ghi rõ họ tên)

CÁN BỘ GIÁM SÁT TÁC

GIẢ
(Ký, ghi rõ họ tên)

KỸ THUẬT THI CÔNG
TRỰC TIẾP
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú: - Cột vị trí đóng cần ghi các vị trí, Ví dụ: dưới bản đáy, dưới chân khay, 03
hàng ken xít dọc mái, v v…
- Cột diện tích/chiều dài: Tùy vào vị trí để ghi cho phù hợp; ví dụ: bản đáy hoặc sân tiêu
năng thì ghi là m2; nếu là chân khay hoặc 03 hàng ken xít thì ghi là md.
- Cột mật độ: Tuỳ theo qui định của Thiết kế ghi trên bản vẽ để ghi đơn vị cho phù hợp:
cây/m2 hoặc cây/md.
- Các cột Фgốc ; Фngọn ; hoặc Фtb : tuỳ theo qui định của thiết kế ghi trên bản vẽ để ghi cho
phù hợp. Nếu bản vẽ qui định Фgốc ; Фngọn thì có thể bỏ cột Фtb; nếu bản vẽ qui định Фtb
thì bỏ bớt 02 cột Фgốc ; Фngọn .