to khai cap lai the thuong tru

TỜ KHAI CẤP LẠI THẺ THƯỜNG TRÚ

Ảnh

(Dùng cho người nước ngoài đã được phép thường trú)

photo in
3x4 cm
(1)

1. Họ và tên (chữ in hoa) ..................................................................................................
Họ và tên khác (nếu có): ...................................................................................................
2. Sinh ngày .......tháng......năm............ 3. Giới tính:

Nam

Nữ

4. Nơi sinh .........................................................................................................................
5. Quốc tịch gốc:.................................. Quốc tịch hiện nay: .............................................
6. Nghề nghiệp: .................................................................................................................
7. Nơi làm việc: Tên cơ quan/ tổ chức ..............................................................................
Địa chỉ: ..............................................................................................................................
Điện thoại: .........................................................................................................................
8. Nơi thường chú: ............................................................................................................
Số nhà......................................... đường/ phố/ thôn ..........................................................
Phường/ xã.................................................. quận/ huyện .................................................
Thành phố/ tỉnh .......................................... Điện thoại: ...................................................
9. Hộ chiếu hoặc giấy tờ có giá trị thay hộ chiếu số: ........................................................
Cơ quan cấp:............................. Có giá trị đến ngày ... tháng ... năm ......
10. Giấy chứng nhận thường trú/ Thẻ thường trú số: .......................................................

Cơ quan cấp:........................................... ngày cấp ...........................................................
11. Quan hệ gia đình
Quan hệ
Cha
Mẹ

Họ tên

Ngày sinh

Quốc
tịch

Nghề
nghiệp

Chỗ ở hiện
nay


Vợ/ chồng
Con
Anh, chị, em
ruột
12. Đề nghị:
- Đổi thẻ thường trú: (2)
- Cấp lại thẻ thường trú – lý do:

bị mất

bị hỏng

lý do khác(ghi thể):

.............................................................................................................
.............................................................................................................
Tôi xin cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật.
........, ngày....tháng......năm.....
Xác nhận của UBND
phường, xã

Người làm đơn ký, ghi rõ họ tên

nơi người nước ngoài
thường trú (3)

Ghi chú
(1) Dán ảnh mới chụp, mặt nhìn thẳng, đầu để trần, không đeo kính mầu; sau
khi dán đóng dấu giáp lai của UBND phường, xã và kèm theo 03 ảnh rời để cấp
thẻ.
(2) Theo quy định của pháp luật: cứ 3 năm 1 lần người nước thường trú đến cơ
quan quản lý xuất nhập cảnh trình diện và làm thủ tục cấp đổi thẻ thường trú.
(3) Chủ tịch UBND phường, xã ký tên, đõng dấu, ghi rõ họ tên, chức danh. Nếu
không đồng ý với điểm nào từ mục 6 đến mục 11 trong tờ khai này, thì ghi rõ lý
do.