3. HỘI CHỨNG KÍCH THÍCH SỚM

CHƢƠNG 3
HỘI CHỨNG KÍCH THÍCH SỚM

TS. LÊ CÔNG TẤN
BM NỘI – ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

THÁNG 7 - 2014


1. ĐẠI CƯƠNG
1.1.ĐỊNH NGHĨA: Hội chứng kích thích sớm là bất thƣờng
bẩm sinh của tim, có thể xuất hiện trong những năm đầu
sau sinh hoặc đôi khi xuất hiện muộn. Nguyên nhân là do
có một hoặc nhiều đƣờng dẫn truyền phụ đi tắt:
+ Từ nhĩ xuống thất (bó Kent)
+ Từ nhĩ xuống bộ nối (bó James)
+ Từ bộ nối xuống thất (bó Mahaim)
→ Làm cho xung động kích thích từ nhĩ xuống có
một bộ phận đến tâm thất sớm hơn, trong khi đƣờng dẫn
truyền chính thống vẫn bình thƣờng, nên có một phần tâm
thất khử cực sớm hơn so với bình thƣờng.


1. ĐẠI CƯƠNG
1.2. PHÔI HỌC
Trong tim nguyên thủy, cơ nhĩ và cơ thất vốn vẫn
nối liền nhau. Đến tháng thứ hai sinh ra vòng sợi xơ
mọc ngang đan xen vào giữa những sợi cơ để hình
thành vách ngăn nhĩ thất. Vách ngăn này sẽ cắt đứt
toàn bộ các sợi cơ làm cho không còn mối liên hệ trực
tiếp giữa các sợi cơ của tâm nhĩ và tâm thất.

Nếu có những sợi cơ không bị cắt đứt, thì những
sợi cơ này sẽ tạo thành những cầu nối nhĩ thất gọi là
đƣờng phụ (accessory pathway) hoặc đƣờng tắt
(bypass).


1. ĐẠI CƯƠNG
1.2. PHÔI HỌC
Các đƣờng dẫn truyền phụ:
+ Bó Kent: nối trực tiếp cơ nhĩ với cơ thất.
+ Bó James: từ nhĩ đi vòng qua gờ nút nhĩ thất
đến phần dƣới của nút nhĩ thất hoặc phần đầu của bó
His.
+ Bó Mahaim: nối phần dƣới nút nhĩ thất hoặc
phần trên bó His với tâm thất, thƣờng là vùng vách
liên thất.


1. ĐẠI CƯƠNG
1.3. PHÂN LOẠI
Hội chứng kích thích sớm bao gồm:
+ HC W-P-W (Wolff-Parkinson-White)
+ HC Lown-Ganong-Levine
+ HC kích thích sớm do sợi Mahaim
1.4. CƠ CHẾ GÂY BIẾN ĐỔI ECG
ECG trong block nhánh và hội chứng kích thích
sớm đều gây ra hình ảnh QRS giãn rộng, nhƣng:
+ Block nhánh: gây biến đổi phần cuối của QRS.
+ HC kích thích sớm: gây biến đổi phần đầu của QRS.

2. HC WPW (Wolff-Parkinson-White)
2.1. SINH LÝ BỆNH
Năm 1943, các nhà khoa học đã chứng minh
trong hội chứng WPW có những bó dẫn truyền bất
thƣờng (bó Kent) nối từ nhĩ xuống thất và không đi
qua hệ thống nút nhĩ-thất (nút AV).
Xung động từ nhĩ xuống thất qua bó Kent
nhanh hơn và gây khử cực thất sớm hơn khi qua
nút AV. Khi đó, thất sẽ đƣợc khử cực từ cả hai
xung động: một qua nút AV và một qua đƣờng phụ
(bó Kent).


2. HC W-P-W (Wolff-Parkinson-White)
2.1. SINH LÝ BỆNH
Những khảo sát điện sinh lý cho thấy bó Kent
có thể định vị ở bất cứ nơi nào trong rãnh nhĩ thất
hay trong vách liên thất. Thƣờng gặp nhất là:
- Thành bên tim trái (50%)
- Sau vách liên thất (30%)
- Trƣớc vách liên thất bên phải (10%)
- Thành bên tim phải (10%)
Khoảng 13% những ngƣời có kích thích sớm
có nhiều hơn một đƣờng phụ.


2. HC W-P-W (Wolff-Parkinson-White)
2.2. ĐIỆN TÂM ĐỒ
ECG trong hội chứng WPW có 2 đặc điểm

chính:
+ Khoảng PR ngắn (<0,12 giây) do xung động dẫn
truyền qua đƣờng phụ nhanh hơn.
+ Phức bộ QRS là sự kết hợp giữa:
- Khử cực thất sớm (sóng delta): do xung
động từ nhĩ xuống thất qua đƣờng phụ.
- Và khử cực thất trễ hơn (QRS): do xung
động qua nút AV.


2. HC W-P-W (Wolff-Parkinson-White)
ECG trong WPW.
1 khử cực nhĩ tạo
sóng P trên ECG.
2 khử cực thất qua
đƣờng phụ tạo sóng
delta.
3 khử cực thất theo
đƣờng nút AV.


2. HC W-P-W (Wolff-Parkinson-White)
Sóng Delta tuy đến tâm thất sớm nhƣng lan truyền
chậm theo cơ chế trực tiếp từ sợi cơ đến sợi cơ (cell to
cell) nên không khử cực đƣợc toàn bộ tâm thất.
Dẫn truyền qua đƣờng phụ càng nhanh (hay qua nút
AV càng chậm) thì lƣợng cơ tim đƣợc khử cực từ đƣờng
phụ càng lớn → sóng delta càng lớn, càng nổi trội và QRS
càng dãn rộng.

2. HC W-P-W (Wolff-Parkinson-White)
-SAN: khử cực nút
xoang.
-RA: khử cực nhĩ
phải
-LA: khử cực nhĩ
trái
-H: khử cực bó His
-VN: khử cực thất
bình thƣờng.

ECG trong trường hợp không có đường phụ hay đường phụ bị đóng.


2. HC W-P-W (Wolff-Parkinson-White)

ECG trong trường hợp đường phụ mở (VP: Xung động qua
đƣờng phụ khử cực sớm thất (Vùng xanh ở thất là vùng đƣợc khử
cực sớm từ xung động qua đƣờng phụ. Mũi tên chỉ sóng delta)


2. HC W-P-W (Wolff-Parkinson-White)

ECG trong trường hợp đường phụ mở và có nút AV
dẫn truyền chậm. Thất đuợc khử cực bằng đƣờng phụ
nhiều hơn. Sóng delta rõ, phức bộ QRS rộng.


2. HC W-P-W (Wolff-Parkinson-White)

+ Khi một ngƣời có ECG theo các tiêu chuẩn trên và
không có biểu hiện bệnh thì gọi là ECG dạng WPW (WPW
pattern) hay WPW không triệu chứng.
+ Khi bệnh nhân vừa có ECG dạng WPW vừa có
các rối loạn nhịp đặc trƣng thì gọi là hội chứng WPW
(WPW syndrome).


2. HC W-P-W (Wolff-Parkinson-White)
Trong HC WPW: có hai dạng QRS:
•Type A: do đƣờng phụ ở bên trái, sóng R cao ở chuyển
đạo V1-V3 (sóng delta dƣơng hay đi lên)


2. HC W-P-W (Wolff-Parkinson-White)
HC WPW
type A:
- Nhịp xoang với
một khoảng PR
rất ngắn (<120
mili giây).
- QRS rộng với
sóng delta.

Sóng R chiếm ƣu thế ở V1
Sóng R cao và sóng T đảo ở V1 - V3 giống phì đại thất phải.
Sóng delta âm ở aVL mô phỏng sóng Q của nhồi máu thành bên đƣợc gọi là "giả nhồi máu".


2. HC W-P-W (Wolff-Parkinson-White)

HC WPW
type A:
- Nhịp xoang với
một khoảng PR
rất ngắn (<120
mili giây).
- QRS rộng với
sóng delta.

Sóng R chiếm ƣu thế ở chuyển đạo V1 và vùng trƣớc tim phải
Sóng T đảo ngƣợc mô phỏng phì đại thất phải.


2. HC W-P-W (Wolff-Parkinson-White)
•Type B: do đƣờng phụ ở bên phải, dạng QS ở chuyển
đạo V1-V3 (sóng delta âm hay đi xuống)
-Nhịp xoang
với PR ngắn
(< 120 ms).
-QRS rộng với
sóng delta.
-Sóng S trội ở
V1.

Sóng R cao và sóng T đảo ngƣợc ở các chuyển đạo dƣới và V4 - 6
(tƣơng tự phì đại thất trái).


2. HC W-P-W (Wolff-Parkinson-White)
HC WPW Type B:

-Nhịp xoang với
PR ngắn (<120
ms).
-QRS rộng với
sóng delta.
-Dang QS ở V1.

Sóng delta âm trong DIII và aVF mô phỏng sóng Q của nhồi máu cơ
tim thành dƣới (giả nhồi máu).


3. HC Lown-Ganong-Levine
Hội chứng Lown-Ganong-Lewine (LGL),
còn được gọi là hội chứng PR ngắn để chỉ
khoảng PR trên ECG ngắn, sau đó là phức bộ
QRS bình thƣờng (không có sóng delta)
Đa số tác giả thấy rằng PR ngắn do xung
động kích thích đi qua nút nhĩ thất với thời gian
ngắn hơn bình thƣờng, thể hiện bằng sự rút ngắn
của đoạn AH (nhĩ – His)
Nguyên nhân có thể do đƣờng tắt ngay trong
nút hoặc do bó James.


3. HC Lown-Ganong-Levine
Biểu hiện điện tim đồ:
+ Khoảng PR ngắn <0,12 giây.
+ Phức bộ QRS bình thƣờng hoặc rộng hơn bình thƣờng nhƣng
không có sóng delta.
Lâm sàng có thể nghe tiếng T1 vang và không có bệnh tim

thực thể.


4. HC KÍCH THÍCH SỚM DO BÓ MAHAIM
Bó Mahaim là đƣờng dẫn truyền phụ ít gặp hơn cả.
Trên điện tim đồ thấy:
+ Khoảng PR bình thƣờng.
+ Phức bộ QRS có sóng delta (nhƣ trong HC WPW).
Nếu có block nhĩ thất, khoảng PR cũng có thể dài
hơn bình thƣờng.
Tùy theo vị trí bó Mahaim đi vào phía bên trái hay
phía bên phải của vách liên thất mà hình ảnh QRS trên
điện tâm đồ giống nhƣ trong HC WPW có bó Kent ở bên
trái hay bên phải với QRS dƣơng hoặc âm ở V1.
Bó Mahaim cũng có thể gây ra loạn nhịp nhanh trên
thất do vòng vào lại.