Mau cong khai loi ich co lien quan

CÔNG KHAI LỢI ÍCH CÓ LIÊN QUAN
Căn cứ điều 39 Luật các tổ chức tín dụng 2010; Điều 159 Luật doanh nghiệp 2014, tôi xin công khai các lợi ích có liên quan như sau:
1. Danh sách những Doanh nghiệp mà tôi có sở hữu cổ phần hoặc phần vốn góp
Số, ngày cấp, nơi
Tỷ lệ/VĐL
Ngành, nghề kinh
cấp giấy chứng
Số cổ
STT
Tên Doanh nghiệp
Trụ sở chính
Doanh
doanh
nhận ĐKKD/Giấp phần/vốn góp
nghiệp
phép thành lập
1
2
3
4
5
…

Thời điểm
góp vốn

2. Danh sách những doanh nghiệp mà tôi và người có liên quan của tôi đứng tên sở hữu phần vốn góp, cổ phần, hoặc ủy quyền, ủy thác cho cá
nhân, tổ chức khác đứng tên từ 5% vốn điều lệ trở lên trong các doanh nghiệp đó như sau
Số, ngày cấp, nơi
Tỷ lệ/VĐL
Ngành, nghề kinh

cấp giấy chứng
Số cổ
Thời điểm
STT
Tên Doanh nghiệp
Trụ sở chính
Doanh
doanh
nhận ĐKKD/Giấp phần/vốn góp
góp vốn
nghiệp
phép thành lập
1
2
3
4
5
…
3. Danh sách những Doanh nghiệp mà tôi đang là thành viên Hội đồng Quản trị/thành viên Hội đồng thành viên/thành viên Ban kiểm soát/Tổng
Giám đốc (Giám đốc)
Số, ngày cấp, nơi
Chức vụ đang nắm giữ tại doanh
Ngành, nghề kinh
cấp giấy chứng
STT
Tên Doanh nghiệp
Trụ sở chính
nghiệp
doanh
nhận ĐKKD/Giấp

phép thành lập
1
2


3
4
5
…
4. Danh sách những Doanh nghiệp mà người có liên quan của tôi đang là thành viên Hội đồng Quản trị/thành viên Hội đồng thành viên/thành
viên Ban kiểm soát/Tổng Giám đốc (Giám đốc)
Tên người có
Chức vụ mà
Số, ngày cấp, nơi
liên quan
Mối quan
người có
Ngành, nghề kinh
cấp giấy chứng
đang nắm
STT
Tên Doanh nghiệp
Trụ sở chính
hệ với
liên quan
doanh
nhận ĐKKD/Giấp
giữ chức vụ
người khai đang nắm
phép thành lập

tại doanh
giữ
nghiệp
1
2
3
4
5
…
Ghi chú: người có liên quan của người kê khai là tất cả những tổ chức, cá nhân được kê khai tại mẫu Bảng kê khai những người liên quan
Tôi xin cam đoan những thông tin nêu trên là hoàn toàn đầy đủ, chính xác và trung thực. Nếu sai tôi xin chịu mọi trách nhiệm trước Đại hội đồng cổ đông
và trước pháp luật.
……………, ngày …..tháng …..năm ……..
NGƯỜI KÊ KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên)