5 3 Mau so yeu ly lich

CONG HOA. xA HOI CHU NGHiA VI~T NAM
Doe lap - Tu do - Hanh phUe

A.nh4x6

so YEU LV qCH
T\f thu~t
He;>va ten:

Nam, nfr:

Sinh ngay
thang
nam
.
Nai a dang ky hI) khl1u thuang tru hi~n nay:
Ch'o a. h"1(,n t\lI:.
.
CMND/hl) chiSu sb:
., t h0\11. I"len~:h' Nh'a neng
.,
So' Dl~n
Diln tl)c:
Qubc tjch:
Trinh dl) h9C vl1n:
Trinh dl) chuyen mon:
Chuyen nganh dao t\lO:

.•...•.•.•.• ...........

__ .•.•.•.• .....,.,._.

"."." .•.

....... __ .- ..............

.

Nai clip:...................
; Dl. d'e;>ng
Ton giao:

Ngay clip

.
.

.

.
Ngo\li ngi1:
.
LO\lihinh dao t\lo

.
.

Qua trinh cong tac:
Tl:r ngay, thang, nam den
ngay ngay thang nam.
""""""

.

Lam gi/chilc V\l

- .....................

"."

....•.•.•. _-_ .•.•...•

Ghi chu

Dan vj cong lac

-_ ...__ .•.•.•..... ...."....".". __ ._---_ ....

_-_

.•.•... __ ...................

"."." .•.•

.._---_ .•._----,---_ .•..•.•. _-

. V\l, nghe, ng h"I~P, dan V\.,.cong tac h"I~n nay
Chuc
Cac cong ty rna ilng vi en dang nfun gifr chilc
va cac chilc danh khac:

V\l

'.'.'"'''''--''

.
thanh vien Hl)i d6ng quan trj/Ban ki~m soat
.

Cac khoan n9' dbi vai cong ty (nSu c6):
.
Quan h~ val cac c6 dong nl)i bl) cua Traphaco:
.
sb c6 ph~n n~m gifr t\li cong ty c6 ph~n Traphaco:
Trang d6:
+ Sa hilu ca nhan:
c6 ph~n
+ D\li di~n hilu:
c6 ph~n
Khen thuang/ ky lu~t (nSu c6):

c6 ph~n

sa

Toi xin cam kSt nhilng thOng tin khai tren day la dung

.
S\I

tMt, nSu sai toi xin hoan toan chju

trach nhi~m truac phap lu~t.
...... , ngay. .. Ihcmg ... niim 2016

Xac nh~n
cua chinh quySn dja phuang ho(ic thu
truang dan vj cong tac cua nguiYikhai
(In, "hi rn hn fen. ilonf! d6u)

Ngu'iIi khai
(kY, ghi ro hr len)