Vị trí và vai trò của chẹn bêta thế hệ mới trong điều trị tăng huyết áp

Vị Trí & Vai Trò Chẹn Bêta Thế Hệ
Mới Trong Điều Trị Tăng Huyết Áp
PGS TS BS Trần Văn Huy FACC, FESC

Chủ Tịch Hội Tim Mạch Khánh Hòa
Phó Chủ Tịch Phân Hội Tăng Huyết Áp Việt Nam
Giảng Viên Thỉnh Giảng ĐH Y Dược Huế, ĐH Tây Nguyên


Trường Hợp Lâm Sàng
•
•
•
•

Bệnh nhân Nam 55t, khám sức khỏe định kỳ 8/2016
Tiền sử bệnh: COPD, NMCTNST 5/2014, EF 40%
Các YTNC TM: THA, ĐTĐ, RLLM
Hiện tại: Không mệt , không khó thở, hay lo lắng hồi
hộp
• Khám:
– HA 155/90 mmHg, Mạch 80l/p, Vòng eo 95cm

• Thuốc đang điều trị: Lisinopril 20mg 1v/ ngày,
metformine 2g/ ngày, rosuvastatin 20mg/ngày,
aspirin 81mg/ ngày


Vấn Đề Huyết Áp Đã Kiểm Soát Tốt Chưa
Các Khuyến Cáo Nói Gì?

TARGET BP 2014-2015:

2016

Older HTN not recommend <130/70


KC THA VN 2015: Mục Tiêu điều trị THA
người lớn >18 tuổi
• THA >18 tuổi: Đích hạ HA chung: <140/90 mmHg (I,A)
Bao gồm THA ở bệnh nhân có :
•
•
•
•
•

Đái Tháo Đường
Bệnh Thận Mạn
Hội chứng chuyển hoá
Microalbumin niệu.
Bệnh Mạch Vành

<140/90 mmHg
(IIa,A)
• THA >80 tuổi: đích hạ HA <150/90 mmHg, nếu có đái tháo
đường, bệnh thận mạn <140/90mmHg (I,A)
• Kiểm soát cùng lúc tất cả các YTNC đi kèm (I,A)
• Mục tiều điều trị THA là chọn phương thức điều trị có

chứng cứ giảm tối đa nguy cơ lâu dài toàn bộ về bệnh suất
và tử suất tim mạch (I,A)
7


Chưa đạt đích kiểm soát HA:
• Cần phối hợp thuốc không hay thay đổi thuốc
hạ áp?
• Phối hợp chẹn kênh calci hay chẹn bêta ưu
tiên?
• Các khuyến cáo nói gì?


So sánh thuốc điều trị hạ áp với giả dược trong việc làm giảm
nguy cơ mắc và tử vong do tim mạch trong các NC RCT
F + NF CHD + CHF + Stroke
SBP  °
(mmHg)

-12.1

-11.7

-4.1

-3.8

-5.8

CV Death

-11.3

-11.4

-5.0

-3.7

-5.7

10
3

0
-10

-9

%

-13

-14

-20
-30

-19

-21

-25

-19
-23

-29

-40

*

*

*

*

*

*

*

*

D

BB

ACEI

ARB

CCB

D

BB

ACEI

* Khác biệt có ý nghĩa

19992 M

*
ARB

CCB

Thomopoulos et al., J Hypertens 2015; 33: 132


ESC/ESH 2013

ESC 2016
All major BP lowering drug classes (i.e. diuretics, ACE-I,
calcium antagonists, ARBs, and ß-blockers) do not
differ in their BP-lowering and thus are recommended

as BP lowering treatment.

Massimo F. Piepoli European Heart Journal 2016


HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi
(BN > 80 tuổi: HA > 150/90 mmHg hoặc HA > 140/90 mmHg ở BN ĐTĐ, bệnh thận mạn)

Khuyến Cáo
VSH/VNHA 2015
Tăng HA độ I

Thay đổi lối sống

Điều trị thuốc
Tăng HA độ II, III

Tăng HA có chỉ định
điều trị bắt buộc

Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa, BB *
Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg hoặc HATTr > 10
mmHg trên mức mục tiêu **
Phối hợp 3 thuốc
Ưu tiên ƯCMC/CTTA + lợi tiểu + CKCa
Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm chẹn beta,
kháng aldosterone hay nhóm khác
Tham khảo chuyên gia về
THA, điều trị can thiệp

 Bệnh thận mạn: ƯCMC/CTTA
 ĐTĐ: ƯCMC/CTTA
 Bệnh mạch vành: BB + ƯCMC/
CTTA, CKCa
 Suy tim: ƯCMC/CTTA + BB, Lợi
tiểu , kháng aldosterone
 Đột quị: ƯCMC/CTTA, lợi tiểu

•- THA độ I không có nhiều YTNC đi kèm có thể chậm dùng thuốc
sau một vài tháng thay đổi lối sống
**- Khi 1 thuốc nhưng không đạt mục tiêu sau 1 tháng
- ưu tiên phối hợp: ƯCMC/CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu

Các BB có tính chọn lọc cao, giãn mạch : bisoprolol,
metoprolol succinate, carvedilol, nebivolol được ưu tiên

ƯCMC: ức chế men chuyển - CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II - CKCa: chẹn kênh canxi - BB: chẹn beta ; YTNC: yếu tố nguy cơ; HATT: Huyết
12 áp
tâm thu - HATTr: Huyết áp tâm trương – ĐTĐ: đái tháo đường


VSH/VNHA 2014 JNC 8 ASH/IS 2014
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

Điều trị THA ở người có đái tháo đường
Khuyến Cáo

Xem xét thêm

Bắt buộc : Điều trị thuốc ngay khi

HATT ≥160 mmHg (I, A)

• Khuyến cáo mạnh khởi trị thuốc khi
HATT ≥140 mmHg (I, A)

Đích HATT và HATTr ở bệnh nhân THA với Đái Tháo Đường :
<140 /90mmHg (I, A)
• Ưu tiên ƯCMC/CTT A (I, A)
• Đặc biệt có đạm niệu hoặc vi đạm
niệu

• Tất cả các thuốc khác có thể được
dùng cho bệnh nhân đái tháo đường
(I, A): BB, CKA, LT

ƯCMC: ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II; HATT: huyết áp tâm thu; HATTr: huyết áp tâm trương

The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357
Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World
Powered by



Liệu pháp BB & các biến cố TM ở BMV
mới chẩn đoán: Phân tích 26.973 BN

Andersson C, et al. J Am Coll Cardiol 2014;64:247–52.


18

Điều trị thuốc trong THA với BMV
BB
ACE-I/ARB
Aldosterone
Antagonists

Thiazides

CCB
Rosendorf et al. Treatment of HTN in Patients With CAD JACC 2015, 65: 1 9 9 8 – 2 0 3 8


Nhìn Lại Vai Trò Các Chẹn Bêta Và Vị Trí
Của Chẹn Bêta Thế Hệ Mới


Chuổi Bệnh Lý Tim Mạch
Oxidative Stress /
Endothelial
Dysfunction

Target Organ
Damage
Tissue Injury
(MI, Stroke)

Target Organ
Dysfunction (HF, Renal

iArrhythmia)‫‏‬

Vascular Disease
Vascular
Dysfunction

Risk Factors:
Diabetes
Hypertension

Pathological
Remodeling

Sympathoadrenergic
System

Adapted from Dzau et al. Circulation. 2006;114:2850-2870.

End-stage
Organ Failure

Death

MI: Myocardial infarction
HF: Heart failure


25

SỰ PHÁT TRIỂN CỦA CÁC THUỐC CHẸN β

Không
Chọn lọc

Chọn lọc

Không
Chọn lọc
Giãn mạch qua
tế bào α

Propranolol,
Timolol

Atenolol
Metoprolol,
Bisoprolol

Carvedilol
Labetalol

Chọn lọc

Giãn mạch
qua NO

Nebivolol

CHẸN BETA

Không chọn lọc trên tim (β1, β2)
-ISA
Carvedilol*
Propranolol
Nadolol
Timolol
Sotalol
Tertalolol

+ISA
Pindolol
Carteolol
Penbutolol
Alprenolol
Oxprenolol

Chọn lọc trên tim (β1)
-ISA
Metoprolol
Atenolol
Esmolol
Bevantolol*
Bisoprolol
Betaxolol
Nebivolol#

ISA: Intrinsic sympathomimetic activity (Hoạt tính giống giao cảm nội tại)

* : Có thêm đặc tính chẹn alpha yếu
#: Có tính giãn mạch
Reference: Cardiac Drug Therapy. 7th edition 2007; Page 9

+ISA
Acebutolol#
Celiprolol


Nebivolol
A Nitric-oxide-donating, vasodilating, lipophilic 3rd generation highly selective Beta-1adrenoceptor Blocker

Racemic mixture of 2 enantiomers d & l-Nebivolol

d- Nebivolol

l- Nebivolol

β-blockade

Potent NO releaser

29




Hemodynamic Effects of Nebivolol and Atenolol in
Patients with Hypertension*
3.6

Stroke volume (mL)
-24.0

Cardiac output (L/min)

7.1
-2.1

Ejection fraction (%)

7.8
-28.2

Heart rate (beats/min)

-10.8
5.8

Peripheral resistance
(dyne/cm-5)

-13.2
5.7

Left ventricular
end-diastolic volume (mL)

10.6

Left ventricular endsystolic
volume (mL)

9.2
-1.4

-40
*At 2 weeks

Kamp et al. Am J Cardiol. 2003;92:344

Atenolol
(100 mg/qd)
Nebivolol
(5 mg/qd)

20.6

-30

-20
-10
0
10
20
Percent change vs baseline

30

THE EFFECTS OF NEBIVOLOL VERSUS BISOPROLOL TREATMENT ON ENDOTHELIAL
DYSFUNCTION IN PATIENTS UNDERGOING CORONARY ANGIOPLASTY
WITH STENT IMPLANTATION

The dynamics of the nitric oxide values in the nebivolol group vs the bisoprolol group (μM/L)
L.Simionov. European Heart Journal ( 2016 ) 37 ( Abstract Supplement ), 1309-1310