mau danh sach hs tham gia bhtt
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (117.83 KB, 2 trang )
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
TỔNG CÔNG TY BẢO HIỂM BẢO VIỆT
CÔNG TY BẢO VIỆT BÌNH ĐỊNH
62 Diên Hồng Tp Quy Nhơn
3523500 – 3734407 – 3835300
DANH SÁCH HỌC SINH – SINH VIÊN, GIÁO VIÊN
THAM GIA BẢO HIỂM
Năm học : 2014-2015
Trường: THPT TÂY SƠN
Lớp :
Số tiền bảo hiểm :
trđ/người/vụ; Phí bảo hiểm: -Học sinh :…………… đ/người/năm
-Giáo viên :………...… đ/người/năm
Địa chỉ người được bảo hiểm
Người
Phí bảo
STT
Họ và tên HS
(Ghi cụ thể để in vào GCNBH và tiện nộp ký
hiểm
việc liên hệ)
tên
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
STT
Họ và tên HS
Phí bảo
hiểm
Địa chỉ người được bảo hiểm
(Ghi cụ thể để in vào GCNBH và tiện
việc liên hệ)
Người
nộp ký
tên
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
Tổng cộng phí bảo hiểm
Bằng chữ : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Xác nhận của nhà trường
…………., ngày …… tháng …… năm 201
BAN GIÁM HIỆU
ĐẠI LÝ BẢO HIỂM
