mau d09a ts danh sach cap so bhxh

BHXH TỈNH………..
BHXH HUYỆN

Mẫu D09a-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của
BHXH Việt Nam)
DANH SÁCH CẤP SỔ BHXH

Tên đơn vị: ………………………………. Mã đơn vị:............................................................................................................................
Địa chỉ: ......................................................................................................................................................................................................
STT

Họ và tên

Mã số BHXH

Ngày tháng
năm sinh

Địa chỉ nhận hồ sơ

Ghi chú

A

B

C

1

2

3

I Tăng mới
……..
II Cấp lại

Người lập biểu
(Ký, ghi rõ họ tên)

Trưởng phòng/Tổ Cấp sổ, thẻ
(Ký, ghi rõ họ tên)

Giám đốc BHXH


HƯỚNG DẪN LẶP
Danh sách cấp sổ BHXH (Mẫu D09a-TS)
a) Mục đích: để đối chiếu, kiểm kê số người đủ điều kiện được cấp mới, cấp lại sổ
BHXH.
b) Trách nhiệm lập: cơ quan BHXH nơi phát hành sổ BHXH lập.
c) Phương pháp lập:
- Cột A: ghi số thứ tự xếp riêng từng phần.
- Cột B: ghi họ và tên người tham gia.
- Cột C: ghi số định danh.
- Cột 1: ghi ngày tháng năm sinh.
- Cột 2: ghi đầy đủ địa chỉ nơi đang sinh sống để cơ quan BHXH gửi trả sổ BHXH, thẻ
BHYT hoặc kết quả giải quyết thủ tục hành chính khác: số nhà, đường phố, thôn xóm; xã
(phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh, thành phố.

- Cột 3: ghi chú thông tin cần lưu ý.
* Chỉ tiêu theo hàng ngang:
- Tăng mới: ghi thứ tự người tham gia tăng mới được cấp sổ BHXH
- Cấp lại: ghi thứ tự người tham gia được cấp lại sổ BHXH.