mau c79a hd danh sach nguoi benh kham chua benh ngoai tru de nghi thanh toan

Tên cơ sở khám, chữa bệnh:…………...........

Mẫu số: C79a – HD

Mã số ………………

(Ban hành theo Thông tư số 178/2012/TT-BTC ngày 23/10/2012 của Bộ Tài
chính)

DANH SÁCH NGƯỜI BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ KHÁM CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN
Tháng ........... Quý ............. Năm ...........
(Gửi cùng với file dữ liệu hàng tháng)
Đơn vị: đồng

ST
T

A
A
1
2
…
B
1
2
…
C
1
2
…

H
ọ
và
tê
n

Năm
sinh

Na
m

N
ữ

TỔNG CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT
Mã
thẻ
BHY
T

Mã
ĐKB
Đ

Mã
bện
h

B

C
D
E
G
H
BỆNH NHÂN NỘI TỈNH KHÁM,
CHỮA BỆNH BAN ĐẦU

Ngà
y
khá
m

I

BỆNH NHÂN NỘI TỈNH ĐẾN

BỆNH NHÂN NGOẠI TỈNH ĐẾN

Tổng cộng A+B+C
x
Số tiền đề nghị thanh toán (viết bằng

x

Thanh toán theo tỷ
lệ

Không áp dụng tỷ lệ thanh toán
Tổn

g
cộn
g
(1)

Xét
nghiệ
m

CĐH
A
TDC
N

Thuố
c

Má
u

TTP
T

VTY
T

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

DVK Thuố
T
c
(8)

(9)

Tiền Vận
khá chuyể
VTY
m
n
T
(10)

(11)

(12)

Ngư
ời
bệnh

chi
trả

(13)

Đề nghị
BHXH thanh
toán
Trong
đó chi
Tổn
phí
g
ngoài
cộn
quỹ
g
định
suất
(14)
(15)


chữ)....................................................................
........, ngày ....... tháng ......... năm.....
Người lập biểu

Trưởng phòng KHTH

Kế toán trưởng

Thủ trưởng đơn vị

(Ký, họ tên)

(Ký, họ tên)

(Ký, họ tên)

(Ký, họ tên, đóng dấu)