HƯỚNG dẫn sử DỤNG KHÁNG SINH 7 12

SỞ Y TẾ NINH THUẬN
BỆNH VIỆN TỈNH

HƯỚNG DẪN
SỬ DỤNG KHÁNG SINH
(Antibiotic Usage Guidelines)

Tháng 11 năm 2017


LỜI NÓI ĐẦU
Đề kháng kháng sinh hiện nay là một vấn đề được quan tâm hàng đầu không
chỉ ở nước ta mà còn là vấn đề mang tính toàn cầu. Sự xuất hiện của các vi khuẩn
Gram (-) đường ruột sinh men Beta-lactamase phổ rộng (ESBL), các vi khuẩn
không lên men như Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii đa kháng,
các dòng vi khuẩn như Klebsiella pneumonia sinh Carbanemase (KPC) đã kháng
với các thuốc Carbapenem thế hệ 2, làm cho nhiễm khuẩn trong bệnh viện trở
thành một vấn đề phức tạp hơn, tăng tỷ suất bệnh tật, tăng chi phí điều trị và tăng
tỷ lệ tử vong.
Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý về lựa chọn kháng sinh, đường dùng,
thời gian dùng,…là một thực tế đang diễn ra hàng ngày làm tăng gánh nặng chi phí
cho bệnh viện, tăng tần suất các phản ứng ngoài ý muốn của thuốc, làm gia tăng tỉ
lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn.
Việc sử dụng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật cũng là một vấn đề
đáng quan tâm. Chỉ định dùng đúng kháng sinh dự phòng, đúng thời gian cũng góp
phần hạn chế xuất hiện các dòng vi khuẩn kháng thuốc, hạn chế các tác dụng phụ
bất lợi cho người bệnh và góp phần tiết kiệm được chi phí điều trị kháng sinh.
Nhằm cải thiện việc sử dụng kháng sinh không hợp lý và nâng cao chất
lượng điều trị. Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Thuận biên soạn tài liệu Hướng dẫn sử
dụng kháng sinh năm 2017 trên cơ sở tham khảo các tài liệu mới, phác đồ điều trị
của các Bệnh viện tuyến Trung ương, các Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y

tế,… Tài liệu này được biên soạn với mong muốn giúp bác sĩ hệ thống hóa, cập nhật
kiến thức về kháng sinh và chọn lựa, sử dụng kháng sinh hợp lý để điều trị bệnh
nhiễm trùng một cách hiệu quả nhất, góp phần nâng cao chất lượng điều trị, tiết
kiệm chi phí và giảm đến mức thấp nhất khả năng đột biến đề kháng kháng sinh
của vi khuẩn trong bệnh viện.
Tài liệu này chắc chắn không tránh khỏi thiếu sót, rất mong sự đóng góp của
quý đồng nghiệp để chỉnh sửa và hoàn thiện trong những lần tái bản sau, đây chính
là mong muốn của tập thể Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Thuận.
GIÁM ĐỐC
BSCKII. Thái Phương Phiên
(Đã ký)

ii


DANH SÁCH HỘI ĐỒNG THUỐC VÀ ĐIỀU TRỊ
BỆNH VIỆN NINH THUẬN NĂM 2016
(Kèm theo Quyết định số: 1329 /QĐ-BVT ngày 12 tháng 5 năm 2017 của Bệnh viện )
1. BSCKI Bùi Viết Tuấn, Phó Giám đốc
2. DS Nguyễn Đông, Trưởng khoa Dược

Chủ tịch
Phó Chủ tịch

3. ThSBS Nguyễn Phước, Trưởng phòng KHTH

Thư ký

4. DS Nguyễn Vũ Ngọc Hân, KTV trưởng khoa Dược

Thư ký

5. ThSBS Lê Huy Thạch, Phó Giám đốc

Ủy viên

6. ThSYH Trương Khắc Chí, Phó Giám đốc

Ủy viên

7. BSCKI Phạm Viết Thái, Trưởng phòng QLCL

Ủy viên

8. CKIĐD Bành Thị Danh Nguyên, Trưởng phòng ĐD

Ủy viên

9. CN Phan Thụy Thu Vân, Phó TP phụ trách phòng TCKT Ủy viên
10. ThSBS Nguyễn Thế Vinh, Trưởng khoa Nội TH

Ủy viên

11. BSCKI Đỗ Chu, Trưởng khoa Ngoại TH

Ủy viên

12. ThSBS Trương Văn Linh, Trưởng khoa Ngoại CT

Ủy viên

13. BSCKI Đặng Ngọc Liễn, Trưởng khoa Sản

Ủy viên

14. BSCKI Đàng Tấn An, Phó TK PT khoa Khám bệnh

Ủy viên

15. ThSBS Nguyễn Hữu Thoại, Phó TK PT khoa Nội TM

Ủy viên

16. BSCKI Lê Trọng Luyện, Phó TK PT khoa Truyền Nhiễm Ủy viên
17. BSCKI Lê Văn Hà, Phó TK PT khoa TMH

Ủy viên

18. ThS Nguyễn Đặng Toàn, Phó TK PT khoa YDCT

Ủy viên

19. BSCKI Lương Việt Phùng, Phó trưởng khoa Nhi

Ủy viên

20. DS Trần Thị Thu Hà, Phó trưởng khoa Dược

Ủy viên

21. BSCKI Nguyễn Việt Dũng, Bác sĩ điều trị khoa YDCT

Ủy viên

iii


DANH SÁCH THAM GIA BÌNH KHÁNG SINH
BỆNH VIỆN NINH THUẬN
1. BSCKI Bùi Viết Tuấn

Phó Giám đốc

2. ThSBS Lê Huy Thạch

Phó Giám đốc

3. ThSYH Trương Khắc Chí

Phó Giám đốc

4. BSCKI Phạm Viết Thái

Trưởng phòng QLCL

5. DS Nguyễn Đông

Trưởng khoa Dược

6. DS Trần Thị Thu Hà

Phó trưởng khoa Dược

7. ThSBS Nguyễn Phước

Trưởng phòng KHTH

8. ThSBS Nguyễn Hữu Thoại

Phó TK PT khoa Nội TM

9. ThSBS Nguyễn Thế Vinh

Trưởng khoa Nội TH

10. ThSBS Trần Thái Tuấn

Trưởng khoa Nội thận-Tiết niệu

11. ThSBS Trương Văn Linh

Trưởng khoa Ngoại CT

12. BSCKI Đỗ Chu

Trưởng khoa Ngoại TQ

13. BSCKI Đặng Ngọc Liễn

Trưởng khoa Sản

14. BSCKI Lê Trọng Luyện

Phó TK PT khoa Truyền Nhiễm

15. BSCKI Lê Văn Hà

Phó TK PT khoa TMH

16. CKIĐD Bành Thị Danh Nguyên

Trưởng phòng ĐD

17. CN Nguyễn Văn Hồng

Phó TK PT khoa KSNK

18. DS Nguyễn Vũ Ngọc Hân

KTV trưởng khoa Dược

19. DS Lưu Ngọc Thùy Nga

Dược sĩ khoa Dược

20. DS Trần Mạnh Duy

Dược sĩ khoa Dược

21. DS Hồ Văn Viên

Dược sĩ khoa Dược

iv


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
ABW: Actual body weight

KS: Kháng sinh

AG: Aminoglycoside

LCM: Lymphocytic choriomeningitis

Amp-sulbactam: Ampicillin-sul-bactam

LS: Lâm sàng

ANC: Antibiotic lock therapy

MDR: Multi – Drug Resitant

BC: Bạch cầu

MIC: Minium Inhibitori Concentration

BL+BLI: Blactam+blactamase

MRSA: Methicillin resitance S.aureus

BMI: Body mass index

MRSE: Methicillin resitance S.epidenmidis

BN: Bệnh nhân

MSSA: Methicillin Sensitive S.aureus

BSI : Blood stream infection

MSSE: Methicillin Sensitive S.epodenmidis

BV: Bệnh viện

NA: Not applicable

BYT: Bộ Y tế
CA-MRSA: Community acquired-MRSA

NK: Nhiễm khuẩn
PT: Phẫu thuật

CAPD: Continuous ambulatory peritoneal dialysis

PPIs: Puml proton inhibitor

CE: Clifornia encephalitis

TMX-TMP: sulfamethoxazole và

trimethoprim
TM: Tĩnh mạch

Cefo-sulbactamm: Cefoperazone-Sulbactam
CSYT: Chăm sóc y tế

USSSIs/cSSSIs: Uncomplicated/complicated
skin skin structure infections

DBW: Dosing body weight

VEE: Ven ezuelan epuin encephalitis

EBV:Ebstein-barr virus

VK: Vi khuẩn

EEE: Eatern epuine encephatitis

VPCĐ: Viêm phổi cộng đồng

ESBL: Extended spectrum B-lactamase

VSE: Vanomycin Sensitive Enterococcus

HC: Hội chứng

VRE: Vancomycin Resitance Enterococcus

HHV6: Human herpes virus 6

VZV: Varicella zoster virus

HSV: Herpes simplex virus

WEE: Western epuine encephalitis

JE: Japanese encephalitis

WHO: Wold Health Organization

v


MỤC LỤC
LỜI NÓI ĐẦU ................................................................................................................. ii
DANH SÁCH HỘI ĐỒNG THUỐC VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NINH THUẬN
NĂM 2016 ....................................................................................................................... iii
DANH SÁCH THAM GIA BÌNH KHÁNG SINH BỆNH VIỆN NINH THUẬN ...iv
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ................................................................................ v
MỤC LỤC .......................................................................................................................vi
CHƯƠNG 1: PHÂN LOẠI KHÁNG SINH .................................................................. 1
1. CÁC THUỐC TÁC ĐỘNG LÊN VÁCH TẾ BÀO: ................................................ 1
2. CÁC THUỐC ỨC CHẾ TỔNG HỢP PROTEIN: ................................................... 3
3. CÁC THUỐC TÁC ĐỘNG VÀO MÀNG TẾ BÀO: .............................................. 4
4. CÁC THUỐC ỨC CHẾ ACID NUCLEIC: ............................................................. 4
CHƯƠNG 2: THỰC HÀNH TỐT KÊ ĐƠN KHÁNG SINH ........................................ 5
CHƯƠNG 3: DANH MỤC KHÁNG SINH THEO PHÂN LOẠI QUẢN LÝ ........... 7
1. THUỐC NHÓM BETA-LACTAM ......................................................................... 7
2. THUỐC NHÓM AMINOGLYCOSID .................................................................... 8

3. THUỐC NHÓM PHENICOL .................................................................................. 8
4. THUỐC NHÓM NITROIMIDAZOL ...................................................................... 8
5. THUỐC NHÓM LINCOSAMID ............................................................................. 8
6. THUỐC NHÓM MACROLIDE .............................................................................. 8
7. THUỐC NHÓM QUINOLON ................................................................................. 9
8. THUỐC NHÓM SULFAMID .................................................................................. 9
9. THUỐC NHÓM TETRACYCLIN .......................................................................... 9
10. THUỐC NHÓM KHÁC ......................................................................................... 9
CHƯƠNG 4: CHỌN LỰA KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ HỢP LÝ ............................. 10
CHƯƠNG 5: ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM .......................... 12
1. ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM NHIỄM KHUẨN HỆ THẦN KINH TRUNG
ƯƠNG......................................................................................................................... 12
1.1. Viêm màng não vi khuẩn cấp tính ................................................................... 12
1.2. Viêm màng não cấp không do vi khuẩn/Viêm màng não mạn tính ................ 14
1.3. Viêm não.......................................................................................................... 16

vi


1.4. Áp-xe não, tụ mủ dưới màng cứng, thuyên tắc tĩnh mạch xoang hang, thuyên
tắc tĩnh mạch tạo mủ trong não .............................................................................. 16
2. ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM NHIỄM KHUẨN VÙNG HÀM, MẶT, TAI,
MŨI, HỌNG, MẮT .................................................................................................... 18
2.1. Viêm mô tế bào quanh mắt .............................................................................. 18
2.2. Viêm mô tế báo quanh hốc mắt ....................................................................... 18
2.3. Viêm mủ nội nhãn ........................................................................................... 19
2.4. Viêm kết mạc ................................................................................................... 20
2.5. Viêm giác mạc ................................................................................................. 20
2.6. Viêm xương chũm ........................................................................................... 21
2.7. Viêm tai giữa cấp tính ..................................................................................... 21

2.8. Viêm tai ngoài ................................................................................................. 22
2.9. Viêm mủ tuyến mang tai ................................................................................. 22
2.10. Nhiễm nấm Candida họng-miệng .................................................................. 22
2.11. Viêm xoang do vi khuẩn ................................................................................ 23
2.12. Viêm họng ..................................................................................................... 24
2.13. Viêm thanh quản............................................................................................ 24
2.14. Viêm loét miệng/Mụn nước........................................................................... 25
2.15. Viêm thanh thiệt ............................................................................................ 25
2.16. Nhiễm khuẩn vùng cổ sâu, hội chứng lemierre, nhiễm khuẩn răng nặng ..... 26
3. ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG HÔ HẤP DƯỚI 26
3.1. Viêm phế quản cấp .......................................................................................... 26
3.2. Viêm trung thất ................................................................................................ 27
3.3. Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ............................................................ 27
3.4. Đợt cấp của viêm phế quản mạn...................................................................... 27
3.5. Viêm phổi cộng đồng ...................................................................................... 28
3.6. Viêm phổi do virus cúm .................................................................................. 30
3.7. Viêm phổi cộng đồng do các tác nhân khác .................................................... 31
3.8. Áp-xe phổi ....................................................................................................... 32
3.9. Viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan đến thở máy ................................. 33
4. ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM NHIỄM KHUẨN TIM MẠCH .................... 34
4.1. Viêm nội tâm mạc vi khuẩn bán cấp van tự nhiên: ......................................... 34
vii


4.2. Viêm nội tâm mạc vi khuẩn cấp tính van tự nhiên .......................................... 36
4.3. Viêm màng ngoài tim/Viêm cơ tim ................................................................. 37
5. ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIÊU HÓA ...... 37
5.1. Viêm thực quản................................................................................................ 37
5.2. Viêm loét dạ dày do H.pylori .......................................................................... 38
5.3. Tiêu chảy nhiễm khuẩn, sốt thương hàn.......................................................... 38

5.4. Viêm túi mật .................................................................................................... 39
5.5. Viêm đường mật .............................................................................................. 40
5.6. Viêm tụy cấp - nang giả tụy nhiễm khuẩn–áp-xe tụy...................................... 40
5.7. Áp-xe/thủng vách túi mật ................................................................................ 41
5.8. Áp-xe gan ........................................................................................................ 41
5.9. Nhiễm nấm Candida gan-lách ......................................................................... 42
5.10. Viêm gan virus............................................................................................... 42
5.11. Viêm phúc mạc/Áp-xe trong ổ bụng ............................................................. 46
5.12. Viêm phúc mạc trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối được lọc màng
bụng liên tục ........................................................................................................... 47
6. ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM NHIỄM KHUẨN NIỆU - SINH DỤC ......... 48
6.1. Hội chứng tiểu gắt, tiểu mù (hội chứng niệu đạo cấp) .................................... 48
6.2. Viêm tuyến tiền liệt và Áp-xe tuyến tiền liệt .................................................. 48
6.3. Viêm mào tinh hoàn ........................................................................................ 49
6.4. Viêm phần phụ, viêm vòi trứng, áp xe vùng trứng, áp-xe buồng trứng, viêm
nội mạc tử cung, sẩy thai nhiễm khuẩn .................................................................. 50
6.5. Viêm bàng quang ............................................................................................. 50
6.6. Viêm bể thận-thận ........................................................................................... 51
6.7. Áp xe thận- quanh thận.................................................................................... 52
6.8. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu liên quan đến sonde tiểu .................................. 52
6.9. Candida niệu liên quan đến sonde ................................................................... 53
6.10. Nhiễm khuẩn huyết từ vi khuẩn đường tiết niệu ........................................... 53
7. ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM BỆNH LÂY TRUYỀN QUA ĐƯỜNG TÌNH
DỤC ............................................................................................................................ 54
7.1. Viêm niệu đạo, viêm cổ tử cung ...................................................................... 54
7.2. Loét sinh dục ................................................................................................... 54

viii

7.3. Viêm âm đạo .................................................................................................... 55
7.4. Nhiễm virus Herpes sinh dục........................................................................... 55
7.5. Viêm hạch bẹn mung mủ ................................................................................. 55
7.6. Sùi quanh hậu môn, sinh dục ........................................................................... 56
7.7. Giang mai ........................................................................................................ 56
8. ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM NHIỄM KHUẨN XƯƠNG KHỚP .............. 57
8.1. Viêm khớp, viêm bao khớp nhiễm khuẩn ....................................................... 57
8.2. Bệnh Lyme/Viêm khớp lyme .......................................................................... 59
9. ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM NHIỄM KHUẨN DA VÀ MÔ MỀM .......... 60
9.1. Áp-xe da, Nang nhiễm khuẩn (mụn mủ da, nhọt da, viêm nang lông, viêm mô
tế bào) ..................................................................................................................... 60
9.2. Loét da, loét do tì đè, loét bàn chân đái tháo đường........................................ 61
9.3. Nhiễm khuẩn vết thương ................................................................................. 62
9.4. Mụn nước ở da (ngoài đường sinh dục) .......................................................... 63
9.5. Nhiễm nấm bề mặt da và móng ....................................................................... 64
9.6. Lây nhiễm da ................................................................................................... 65
9.7. Nhiễm khuẩn huyết có nguồn gốc từ da và mô mềm ...................................... 65
10. NHIỄM KHUẨN HUYẾT, SỐC NHIỄM KHUẨN, SỐT GIẢM BẠCH CẦU
TRUNG TÍNH ............................................................................................................ 66
10.1. Nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn .......................................................... 66
10.2. Sốt giảm bạch cầu (hạt) trung tính ................................................................ 71
11. BỆNH NHIỄM KHUẨN QUA TRUNG GIAN ĐỘC TỐ .................................. 72
11.1. Bệnh nhiễm khuẩn qua trung gian độc tố ...................................................... 72
CHƯƠNG 6: KHÁNG SINH DỰ PHÒNG .................................................................73
1. KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG PHẪU THUẬT ........................................ 73
2. KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG NỘI KHOA .............................................. 81
2.1. Các bệnh mạn tính ........................................................................................... 81
2.2. Kháng sinh dự phòng trong vòng 24h sau khi tiếp xúc nhiễm khuẩn trong một
số bệnh .................................................................................................................... 81
2.3. Kháng sinh dự phòng trong thủ thuật tim mạch can thiệp .............................. 81

ix


2.4. Kháng sinh dự phòng trong thủ thuật tại đường dò (fistule) động mạch, tĩnh
mạch chuẩn bị chạy thận nhân tạo hoặc đặt catheter Tenckhoff để lọc màng bụng
liên tục (CAPD) ...................................................................................................... 82
3. CHỈ ĐỊNH DỰ PHÒNG THUỐC KHÁNG NẤM CHO BỆNH NHÂN NGUY CƠ
NHIỄM NẤM ............................................................................................................. 82
CHƯƠNG 7: ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM MỘT SỐ BỆNH
ĐẶC BIỆT TRONG NGOẠI KHOA ..........................................................................83
1. NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG MẬT, VIÊM TÚI MẬT, VIÊM ĐƯỜNG MẬT ....... 83
2. VIÊM TÚI THỪA .................................................................................................. 84
3. VIÊM TỤY ............................................................................................................. 84
4. VIÊM PHÚC MẠC ................................................................................................ 86
CHƯƠNG 8: ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM VIÊM PHÚC MẠC TRÊN
BỆNH NHÂN LỌC MÀNG BỤNG LIÊN TỤC DI ĐỘNG ......................................89
CHƯƠNG 9: DÙNG KHÁNG SINH Ở MỘT SỐ ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT .........93
1. DÙNG KHÁNG SINH CHO PHỤ NỮ CÓ THAI ................................................ 93
2. DÙNG KHÁNG SINH CHO PHỤ NỮ CHO CON BÚ ........................................ 95
3. LIỀU KHÁNG SINH SỬ DỤNG CHO TRẺ EM ................................................. 96
4. ĐIỀU CHỈNH LIỀU KHÁNG SINH KHI SUY THẬN ........................................ 98
PHỤ LỤC ..................................................................................................................... 105
PHỤ LỤC 1: QUY TRÌNH KÊ ĐƠN KHÁNG SINH CẦN PHÊ DUYỆT............ 105
PHỤ LỤC 2: MẪU PHIẾU YÊU CẦU SỬ DỤNG KHÁNG SINH ...................... 106
PHỤ LỤC 3: BẢNG TƯƠNG KỴ-TƯƠNG HỢP THUỐC ................................... 107
PHỤ LỤC 4: BẢNG TRA CỨU DỊ ỨNG CHÉO KHÁNG.................................... 108
PHỤ LỤC 5: MÔ HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH BV NINH THUẬN .......... 109
PHỤ LỤC 6: HƯỚNG DẪN TIÊM/TRUYỀN MỘT SỐ KHÁNG SINH .............. 111
PHỤ LỤC 7: LIỀU THƯỜNG DÙNG CỦA MỘT SỐ KHÁNG SINH ................. 118

PHỤ LỤC 8: LIỀU TỐI ĐA TRONG NGÀY CỦA MỘT SỐ KHÁNG SINH ...... 120
PHỤ LỤC 9: KỸ THUẬT LẤY MỘT SỐ BỆNH PHẨM VI SINH LÂM SÀNG 121
1.

Lấy dịch ngoáy mũi ..................................................................................... 121

2.

Lấy dịch ngoáy họng miệng ........................................................................ 121

3.

Lấy dịch ngoáy họng mũi ............................................................................ 121

4.

Lấy dịch rửa mũi.......................................................................................... 122

x


5.

Lấy bệnh phẩm ở mắt .................................................................................. 122

8.

Lấy máu ....................................................................................................... 122

9.

Lấy dịch não tủy .......................................................................................... 123

10. Lấy đàm ....................................................................................................... 123
11. Lấy dịch phết cổ tử cung ............................................................................. 123
12. Lấy nước tiểu giữa dòng ở nam giới............................................................ 124
13. Lấy nước tiểu giữa dòng ở nữ giới .............................................................. 124
14. Lấy nước tiểu qua túi đựng .......................................................................... 124
15. Lấy bệnh phẩm phân qua ngoáy trực tràng (thường dùng cho trẻ nhỏ) ...... 125
16. Lấy phân khi người bệnh đi ngoài ............................................................... 125
PHỤ LỤC 10: TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................ 126

xi


CHƯƠNG 1: PHÂN LOẠI KHÁNG SINH
Kháng sinh có thể phân loại theo nhiều họ khác nhau dựa trên cơ chế tác
động của thuốc. Phân loại này gồm các thuốc ức chế vách tế bào, thuốc ức chế
tổng hợp protein, thuốc làm tổn thương màng tế bào.
1. CÁC THUỐC TÁC ĐỘNG LÊN VÁCH TẾ BÀO:
Beta-lactam
Tất cả các thuốc thuộc họ beta-lactam có đặc điểm chung là cấu trúc vòng
beta-lactam và tác động lên vách tế bào vi khuẩn bằng cách gắn kết vào protein
đến cấu trúc tế bào vi khuẩn.
Penicillin G có hoạt tính tốt kháng Streptococci. Tuy nhiên, thuốc bị phân
hủy bởi acid dịch dạ dày và có thời gian bán hủy ngắn, vì vậy phải dùng đường
tiêm tĩnh mạch và cho nhiều liều với khoảng cách liều ngắn.
Flucloxacillin là một kháng sinh phổ hẹp dùng điều trị nhiễm khuẩn do tụ
cầu khuẩn, thuốc có thời gian bán hủy ngắn và hấp thu kém qua đường tiêu hóa.
Thuốc không có tác động kháng lại MRSA do sự thay đổi đích gắn kết của

Penicillin.
Amoxicillin là một phát triển khác của họ Penicillin, có hoạt tính các vi
khuẩn gram dương không sinh Beta-lactamase và vi khuẩn gram âm. Có nhiều
loại vi khuẩn sinh Beta-lactamase thủy phân vòng beta-lactam làm cho thuốc
không hiệu quả. Clavulanic acid được thêm vào Amoxicillin trong co-amoxiclav,
ức chế sự phá vỡ của enzyme này trên vòng Beta-lactam. Piperacilli-tazobactam
tác động tương tự với phương cách này, đây là một kháng sinh có phổ phủ vi
khuẩn rộng bao gồm kháng Pseudomonas aeruginosa.
Cephalosporin: Cephalosporin thế hệ 1 trước tiên có hoạt tính kháng các vi
khuẩn gram dương và hạn chế trên vi khuẩn gram âm. Cephalosporin thế hệ 2 và
thế hệ 3 có thể phủ được vi khuẩn gram âm, không bị thủy phân bởi các betalactam thông thường nhưng bị thủy phân bởi các beta-lactamase phổ rộng
(ESBLs-extended spectrum β lactamases). Cephalosporin thế hệ thứ 4 và thế hệ
thứ 5 có hoạt tính mở rộng kháng vi khuẩn gram âm và MRSA.
Carbapenem: có cấu trúc khác từ Penicillin và Cephalosporin. Những thuốc
thuộc họ này ổn định hơn và không bị tác động bởi phần lớn β-lactamases. Họ βlactam này có phổ cực rộng và có hoạt tính kháng các vi khuẩn gram âm sinh
ESBL như Pseudomonas aeruginosa. Tuy nhiên, sự đề kháng với Carbapenem đã
được ghi nhận gần đây với các chủng vi khuẩn đường ruột họ
Enterobacteriaceae sinh Carbapanemase.
Glycopeptides:
Glycopeptides, giống các kháng sinh β-lactams, nhóm kháng sinh này cũng
tác động lên vách tế bào, tuy nhiên nhóm này ức chế ở giai đoạn cuối của việc
thành lập vách tế bào bằng sự ngăn chặn phản ứng liên kết chéo giữa cấu tạo
peptidoglycans. Phổ kháng khuẩn của các thuốc này chủ yếu trên vi khuẩn gram
1


dương. Teicoplanin và Vancomycin truyền tĩnh mạch là hai thuốc được dùng phổ
rộng rãi trong điều trị nhiễm khuẩn do Staphycoccus gồm cả MRSA.
TÁC DỤNG CỦA KHÁNG SINH CHÍNH: PHÁ VỠ VÁCH TẾ BÀO
Ức chế tổng

Ức chế tổng hợp N-Acetyl Fosfomycin
hợp và vận
Muramic acid
chuyển tiểu
đơn vị
peptidoglycan
bên trong
màng tế bào
Ức chế D-alanine-D-Alanine Cycloserine
ligase, alanine racemase
Ức chế bactoprenol
Bacitracin
Glycoppeptide Vancomycin, Teicoplanin
/(Ức chế kéo
dài chuỗi
peptidoglycan)
Β-lactam/(Ức
Penicillin/(pe Phổ rộng
Amicopenicillin: Amoxicillin
chế liên kết
nam)
# Ampicillin.
chéo với
Carboxypenicillin:
protein gắn
Carbenicillin (Caridacillin),
kết với
Ticarrcillin, Temocillin
penicillin-PBP)
Ureidopenicillins:

Piperracillin.
Phổ hẹp
Nhạy
Benzylpenicillin (G)
cảm β- #Azidocillin,
lactama Penamecillin,
se
Clometocillin.
Benzathine
Benzylpenicillin
#Procain
Benzylpencicillin
#Phenoxymethylpen
icillin (V)#
Propicillin,
Benzathine
Phenoxymethylpeni
cillin
Pheneticillin
Kháng
Oxacillin, Cloxacillin
β#(Dicloxacillin,
lactama Flucloxacillin).
se
Meticillin, Nafcillin
β-Lactams/(Ức Penems
Faropenem
chế liên kết
chéo với
protein gắn

2


kết penicillinPBP)
Carbapenem
Cephalosporin

β-lactams/(Ức
chế liên kết
chéo với
Protein gắn
kết chéo với
protein gắn
kết penicillinPBP)

Kháng sinh
khác

Imipenem, Meropenem
Thế hệ 1
(Proteus,
E. coli,
Klebsiella)
Thế hệ 2
(Hemophil
us,
Entertobac
ter,
Neisseria.
Thế hệ 3

Cefadroxil, Cephalexin,
Cefazolin
Cefaclor, Cefprozil,
Cefuroxime, Cefamandole,
Cefotiam, Cefprozil,
Cephamycin (Cefoxitin,
Cefotetam, Cefmetazole)

Thế hệ 4

Cefotaxime, Ceftazidime,
Ceftriaxone, Cefdinir,
Cefditoren, Cefpodoxime,
Ceftibutem, Cefixime
Cefepime, Cefpirome

Thế hệ 5

Ceftaroline

Monobactams

Aztreonam, Tigemonam

Ức chế β-lactamase

Penam (Sulbactam,
Tazobactam, Avibactam)
Clavam (Clavulanic acid)

Phối hợp

Ampicillin/Sulbactam,
Piperracillin/Tazobactam,
Amoxicillin/Clavulanic acid #
Imipenem/Cilastatin
#Ceftazidim/Avibactam,
Ceftolozane/Tazobactam
Colistin-Polymycin B
Daptomycin

Polymyxins
Khử cực
Thủy phân N-Acetyl muramic
acid-Acetyl Glucosamin

Lyzozyme

2. CÁC THUỐC ỨC CHẾ TỔNG HỢP PROTEIN:
Các thuốc ức chế tổng hợp protein gồm một số lớn các kháng sinh, phần
lớn các ví dụ mô tả là họ Macrolides và Tetracyclin.
3


Một số thành viên tương đối mới của nhóm này là Tigecyclin là một kháng
sinh có hoạt phổ rộng bao gồm cả các cầu khuẩn ruột kháng Glycopeptides
(GRE). Thuốc được chỉ định chủ yếu trong nhiễm khuẩn da và mô mềm và nhiễm
khuẩn ổ bụng. Một đặc điểm quan trọng cần chú ý, do tính chất dược động học
của thuốc, Tigecyclin không được chỉ định trong sốc nhiễm khuẩn và nhiễm

khuẩn huyết tiên phát và nhiễm khuẩn đường tiết niệu.
Chloramphenicol cũng có hoạt phổ tác động rộng trên vi sinh vật. Thuốc
được chỉ định giới hạn trong một số nhiễm khuẩn vì liên quan đến độc tính. Chỉ
định này gồm viêm màng não ở bệnh nhân có chống chỉ định với β-lactams.
Linezolid và Tedizolid thuộc nhóm Oxazolidinones có hoạt phổ rộng trên
vi khuẩn gram dương. Những kháng sinh này cũng có đích tác động là tổng hợp
protein và có thể chỉ định điều trị nhiễm khuẩn da và mô mềm, đặc biệt do
MRSA. Linezolid cũng có hiệu quả trong nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới, đặc
biệt là viêm phổi do MRSA.
3. CÁC THUỐC TÁC ĐỘNG VÀO MÀNG TẾ BÀO:
Daptomycin thuộc họ Lipopeptide là kháng sinh diệt khuẩn tác động vào
màng tế bào và cũng như các Oxazolidinones, có hoạt phổ rộng trên vi khuẩn
gram dương gồm cả MRSA và GRE. Thuốc có hiệu quả trong nhiễm khuẩn huyết
do Staphycoccus và Enterococcus.
4. CÁC THUỐC ỨC CHẾ ACID NUCLEIC:
Fluoroquinolone ức chế tổng hợp acid nucleic của tế bào vi khuẩn có phổ
rộng trên các vi khuẩn gram âm, một số thuốc thành viên của Fluoroquinolone
có hoạt tính tốt trên các vi khuẩn gram dương. Ciprofloxacin là thuốc sử dụng
rộng rãi, thuốc uống có sinh khả dụng tốt, đây là một thuốc kháng sinh uống có
tác động tốt kháng vi khuẩn gram âm và hiệu quả với Pseudomonas, nó khá là
cân bằng với sự hoạt động yếu của chúng trên vi khuẩn gram dương.
Levofloxacin không mạnh hơn so với Ciprofloxacin chống lại vi khuẩn gram âm
ưa khí nhưng có hoạt tính tốt trên vi khuẩn gram dương và kháng tốt với các
Streptococci.
Cotrimoxazole chứa Sulfamethoxazole và Trimethoprim (tỉ lệ 5:1), cả hai
thuốc ức chế tổng hợp DNA bằng các tác động lên con đường chuyển hóa của
acid folic. Thuốc dùng điều trị một số bệnh nhiễm khuẩn, nấm và ký sinh trùng
đơn bào và đặc biệt có hiệu quả trong điều trị viêm phổi do Pneumocystis
jirovecii và nhiễm khuẩn do Stenotrophomonas maltophilia (như nhiễm khuẩn
huyết liên quan đến catheter).

Metronidazole có hiệu quả độc tế bào trên vi khuẩn yếm khí, qua các cơ
chế chưa được hiểu rõ. Thuốc được hấp thu tốt khi dùng đường uống và là thuốc
điều trị hàng đầu cho nhiễm khuẩn nặng do Clostridium difficile.

4


CHƯƠNG 2: THỰC HÀNH TỐT KÊ ĐƠN KHÁNG SINH
1. Trước khi điều trị cần làm các xét nghiệm thích hợp cho tất các loại nhiễm
khuẩn. Đây là nhu cầu tối thiểu cần cho chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi các
nhiễm khuẩn.
2. Mẫu bệnh phẩm làm xét nghiệm vi sinh phải luôn luôn được gửi trước khi bắt
đầu điều trị kháng sinh. Các xét nghiệm nhanh, nhuộm Gram, có thể xác định
chọn lựa điều trị khi cần điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm.
3. Phân biệt giữa nhiễm khuẩn (infection), lây nhiễm (comtamination), và quần
cư (colonization) là quan trọng đề phòng ngừa lạm dụng kháng sinh.
4. Hội chẩn và viết phiếu chỉ định sử dụng kháng sinh với các kháng sinh đặc
biệt.
5. Chọn lựa kháng sinh: có thể dựa trên cơ sở độc tính, hiệu quả, tác dụng nhanh,
dược lực học và chi phí. Dùng kháng sinh hiệu quả nhất, ít độc nhất và chi phí
thấp nhất trong một khoảng thời gian đủ để điều trị và phòng ngừa nhiễm
khuẩn.
Trước khi kê đơn kháng sinh cần xem xét những vấn đề sau:
• Loại vi khuẩn nào có khả năng gây ra nhiễm khuẩn này? Mức độ nhạy cảm
kháng sinh chọn với vi khuẩn này.
• Chẩn đoán lâm sàng là gì và những bước cần làm tiếp theo để có chẩn
đoán chính xác.
• Loại kháng sinh nào đang có sẵn và có hoạt tính kháng lại vi khuẩn giả
định là căn nguyên gây bệnh? Phổ kháng khuẩn có thích hợp và những
thông tin nào sẵn có về khả năng kháng thuốc?

• Các yếu tố sẽ ảnh hưởng đến việc chọn thuốc và liều dụng, ví dụ: Suy thận,
tương tác, dị ứng, có thai và đang cho con bú,…
• Kiểm tra liều thích hợp chỉ định, nếu không chắc chắn, tham vấn bác sĩ
chuyên khoa nhiễm hoặc kiểm tra trong danh mục thuốc.
• Thời gian điều trị là bao nhiêu lâu?
6. Chẩn đoán lâm sàng: có thể không khó khăn trong việc chọn kháng sinh gây ra
do một loại vi khuẩn duy nhất, ví dụ: thương hàn,… trong chẩn đoán vi sinh đã
ẩn chứa chẩn đoán lâm sàng. Tuy nhiên những bệnh khác như viêm phổi, viêm
màng não và nhiễm khuẩn đường tiết niệu có thể gây ra do nhiều loại vi khuẩn
khác nữa và bác sĩ có thể sai khi dùng kháng sinh nếu phỏng đoán. Những
trường hợp như vậy nên tìm chẩn đoán vi sinh.
7. Điều trị theo kinh nghiệm: khi chưa biết nguyên nhân gây bệnh và nếu trì
hoãn điều kiện khởi đầu sẽ đe dọa tính mạng người bệnh hoặc nguy cơ bệnh tiến
triển nặng, điều trị kháng sinh dựa trên cơ sở đánh giá nhiễm khuẩn xác định
trên lâm sàng và những vấn đề sau đây cần tiếp tục xem xét:
• Có cần điều trị ngay? nếu có
• Lấy mẫu bệnh phẩm trước khi bắt đầu điều trị.
• Cho kháng sinh phổ rộng phủ tất cả các nguyên nhân có thể gây bệnh.
5


• Nếu phối hợp kháng sinh đạt được hiệp đồng.
• Xem xét kháng sinh có thể tương tác với các thuốc khác.
• Xem lại định kỳ sự chính xác của chẩn đoán và có thể thay đổi hoặc ngưng
điều trị khi có kết quả vi sinh.
• Dùng thuốc với chi phí thấp nhất mà có hiệu quả.
8. Phải xem nhu cầu điều trị kháng sinh mỗi ngày. Trong phần lớn các trường
hợp nhiễm khuẩn điều trị 5-7 ngày là đủ.
9. Tất cả kháng sinh dùng đường tĩnh mạch có thể chỉ cần trong thời gian ngắn
72h, cần xem xét chuyển đổi sang thuốc uống sớm nếu có thể được. Những thông

tin mới về vi sinh và những thông tin khác, (ví dụ: hết sốt ít nhất trong 24h, cải
thiện lâm sàng rõ rệt, CRP hoặc procalcitonin thấp) thường cho phép chuyển đổi
kháng sinh sang đường uống hoặc chuyển sang dùng kháng sinh thay thế với
kháng sinh phổ hẹp hoặc ngưng kháng sinh (không rõ nhiễm khuẩn).
10. Khi đã có kết quả cấy, bác sĩ cần điều trị nên xuống thang với thuốc có phổ
hẹp nhất và tùy chọn hiệu quả với chi phí thấp nhất.
11. Một số nguyên tắc hướng dẫn để xuống thang/lên thang: Nếu là vi khuẩn
sinh EBSL:
• Chọn thuốc thích hợp là đơn trị liệu với nhóm I Carbapenem, PiperacillinTazobactam & Sulbactam được chọn nếu có nhạy cảm in vitro và nhiễm
khuẩn nhẹ.
• Vancomycin chỉ nên sử dụng khi đã xác định là nhiễm khuẩn MRSA.
• Trong trường hợp là Pseudomonas hoặc Acinetobacter sp. Kháng toàn bộ
các thuốc (pan drug resistant), điều trị phối hợp Colistin với một nhóm βlactam (áp dụng nguyên tắc PK/PD) và nên tham vấn ý kiến của bác sĩ
chuyên khoa vi sinh hoặc nhiễm.
12. Điều trị phối hợp kháng sinh: để tránh đối kháng giữa các thuốc và các phản
ứng có hại không mong muốn của nhiều loại kháng sinh, nên dùng đơn trị liệu
khi có thể.
Có một số tình huống cần thiết phối hợp kháng sinh:
• Lợi ích tạm thời trong quá trình chẩn đoán bệnh tiềm ẩn.
• Để phòng ngừa sự tiến triển kháng thuốc của vi khuẩn trong thời gian điều
trị. Ví dụ: điều trị lao
• Để đạt hiệu quả hợp đồng.
• Nhiễm khuẩn phối hợp khi một thuốc không đủ hiệu quả kháng lại các tác
nhân gây bệnh.
• Cho phép giảm liều các thuốc có tiềm năng gây độc cao.
Những thuốc phối hợp có tác dụng hiệp đồng:
- Kháng sinh Aminoglycoside và kháng sinh β-lactamase
- Kháng sinh β-lactamase và ức chế β-lactamase
- Kháng sinh β-lactamase và kháng sinh ức chế vách tế bào (Vancomycin)

6


CHƯƠNG 3: DANH MỤC KHÁNG SINH THEO PHÂN LOẠI QUẢN LÝ
Dựa vào khả năng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn, kháng sinh “Để dành”
cho các bệnh nhiễm khuẩn nặng, việc quản lý kháng sinh được chia thành 3
nhóm:
• Kháng sinh kê đơn bình thường bởi bác sĩ điều trị - màu xanh
• Kháng sinh cần hội chẩn (những kháng sinh có dấu * bên cạnh - màu vàng)
• Kháng sinh cần hội chẩn và phê duyệt bởi BGĐ (những kháng sinh có dấu
# bên cạnh - màu đỏ)
STT

Hoạt chất

Đường dùng, dạng dùng

1. THUỐC NHÓM BETA-LACTAM
1

Amoxicillin

Uống

2

Amoxicilin + Acid clavulanic

Uống

3

Amoxicillin + Sulbactam

Uống

4

Ampicilin

Tiêm

5

Cefaclor

Uống

6

Cephalexin

Uống

7

Cefamandol

Tiêm

8

Cefdinir

Uống

9

Cefixim

Uống

10

Cefoperazone*

Tiêm

11

Cefoperazon +subactam*

Tiêm

12

Cefotaxim*

Tiêm

13

Cefotiam *

Tiêm

14

Cefpirome#

Tiêm

15

Cefpodoxim

Uống

16

Ceftazidim*

Tiêm

17

Ceftezole

Tiêm

18

Ceftizoxime

Tiêm

19

Ceftriaxone*

Tiêm

20

Cefuroxim

21

Cloxacilin

Uống
Tiêm
Tiêm

7


22

Ertapenem sodium #

Tiêm

23

Imipenem + Cilastatin #

Tiêm

24

Meropenem#

Tiêm

25

Piperacilin + Tazobactam*

Tiêm

2. THUỐC NHÓM AMINOGLYCOSID
26

Amikacin*

Tiêm

27

Gentamycin
Neomycin + Dexamethasone +
Polymyxin B

Tiêm

28
29

Tobramycine

30

Dexamethason + Tobramycin

31

Netilmicin*

Thuốc mắt, nhỏ tai
Tiêm
Nhỏ mắt
Tiêm

3. THUỐC NHÓM PHENICOL
32

Chloramphenicol

Tiêm

4. THUỐC NHÓM NITROIMIDAZOL
33

Metronidazol

34

Metronidazol + Neomycin +
Nystatin

35

Tinidazol

Uống
Tiêm
Đặt âm đạo
Uống
Tiêm

5. THUỐC NHÓM LINCOSAMID
36

Tiêm
Uống

Clindamycin

6. THUỐC NHÓM MACROLIDE

Tiêm

37

Azithromycin*

38

Clarythromycin

39

Erythromycin

40

Erythromycin + sulfamethoxazol
+ trimethoprim

Uống
Tiêm
Uống
Uống
Dùng ngoài

8

Uống

41

Roxithromycin

Uống

42

Spiramycin + Metronidazol

Uống

7. THUỐC NHÓM QUINOLON
43

Nalidixic acid

44

Ofloxacin

45

Ciprofloxacin

46

Levofloxacin*

47

Moxifloxacine*

Uống
Uống
Tiêm
Tiêm
Uống, nhỏ mắt, nhỏ tai
Tiêm
Uống, nhỏ mắt, nhỏ tai
Tiêm
Uống, nhỏ mắt, nhỏ tai

8. THUỐC NHÓM SULFAMID
9. THUỐC NHÓM TETRACYCLIN
48

Doxycyclin

49

Minocyclin

Uống
Tiêm
Uống

10. THUỐC NHÓM KHÁC
50

Colistin #

Tiêm

51

Fosfomycin#

52

Teicoplanin #

Tiêm

53

Vancomycin*

Tiêm

54

Linezolid#

55

Amphotericin B*

Tiêm
Uống, nhỏ tai

Tiêm
Uống
Tiêm

9


CHƯƠNG 4: CHỌN LỰA KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ HỢP LÝ
Việc lựa chọn điều trị kháng sinh thích hợp đòi hỏi người thầy thuốc phải
có chẩn đoán chính xác về bệnh nhân, phải dự báo trước về các tác nhân điển
hình thường gặp. Những dấu hiệu, triệu chứng và mức độ nặng của bệnh được
ghi chú cẩn thận. Những yếu tố như tuổi, bệnh sử nội khoa, ngoại khoa, những
bệnh đồng thời và những thuốc kèm theo phải được xem xét. Chẩn đoán chính
xác (hay loại trừ) nhiễm trùng thường cần xem xét nghiệm chẩn đoán được thực
hiện ở phòng xét nghiệm, vì vậy việc lấy mẫu xét nghiệm đúng, có chất lượng là
rất quan trọng, không được đánh giá thấp.
Vấn đề trước tiên là tác động diệt khuẩn của một số họ kháng sinh, nồng
độ của thuốc càng cao trên nồng độ ức chế tối thiểu (MIC-Minimal inhibitory
concentration) tốc độ diệt khuẩn càng lớn và mạnh. Nhiều họ kháng sinh khác
cho thấy chỉ có sự khác biệt rất nhỏ về độ lớn mạnh của tốc độ diệt khuẩn khi
nồng độ thuốc càng tăng nhưng biểu thị diễn tiến theo thời gian trên MIC ảnh
hưởng đến tốc độ diệt khuẩn. Cơ chế này gọi là “Sự diệt khuẩn phụ thuộc thời
gian” (time dependent killing). Những thông tin này liên quan trực tiếp đến lâm
sàng, vì nó cho phép dùng liều Aminoglycoside ngày một lần, trở nên phổ biến
hiện nay. Nhiều nghiên cứu về dược động học nay đã mở rộng cho các kháng
sinh khác.
Vấn đề thứ 2 là một số kháng sinh có tác động liên tục chống lại vi khuẩn
nhiều giờ sau khi ngừng điều trị. Điều này được gọi là hiệu quả sau kháng sinh
(PAE-post antibiotic effect) được mô tả đầu tiên với hiệu quả của Penicillin trên

Streptococcus pneumonia và Staphylococcus. Tất cả các kháng sinh trên chủ yếu
có hiệu quả PAE trên các cầu khuẩn Gram (+) thường gặp, nhưng chỉ có các
thuốc ức chế sự tổng hợp protein hoặc acid nucleic mới có hiệu quả kháng sinh
kéo dài trên vi khuẩn Gram (-). Những thuốc này gồm những nhóm sau:
Aminoglycoside, Fluoroquinolon, Tetracyclin, Macrolide, Chloramphenicol,
Rifampicin và Carbapenem. Phần lớn các nghiên cứu về PAE được thực hiện in
vitro hoặc trên mô hình động vật nhiễm khuẩn. Hơn nữa một số thuốc cho thấy
sự phát triển chậm và gây ra sự biến đổi về hình thái của vi khuẩn ở mức dưới
ngưỡng MIC và có thể kéo dài thêm PAE được gọi là hiệu quả sau kháng sinh
dưới ngưỡng MIC (PAE-SME).
Sau cùng, một số nhóm kháng sinh có thể làm cho vi khuẩn trở nên nhạy
cảm với sự thực bào hoặc tấn công của bạch cầu trong tế bào trong giai đoạn sau
điều trị. Hiện tượng này được gọi là hiệu quả bạch cầu sau kháng sinh (Post
antibiotic leucocyte effect - PALE).
Trong quần thể vi khuẩn gây ra nhiễm trùng có một tỉ lệ đề kháng tự
nhiên. Dùng liều thấp hoặc thời gian nồng độ thuốc dưới mức nồng độ ức chế tối
thiểu (MIC kéo dài, đặc biệt đối với các thuốc không có hiệu quả sau kháng sinh
(PAE) liên quan đến việc tăng nguy cơ phát triển kháng thuốc. Điều trị theo kinh
nghiệm không thích hợp cùng việc dùng kháng sinh thường xuyên, ví dụ: trẻ con
10


bị viêm tai giữa và người lớn cảm cúm có thể thúc đẩy quá trình kháng thuốc ở
các vi khuẩn thường trú. Những cơ thể kháng thuốc sau đó có thể chuyển sang
các vi khuẩn gây bệnh bằng nhiều cách khác nhau. Những kháng sinh có sẵn hiện
nay có một phổ tác động rộng hơn nhiều so với các kháng sinh được biết trước
đó giúp việc chọn lựa điều trị thích hợp và đã có những hướng dẫn điều trị cho
những loại nhiễm trùng khác nhau.
Trên bệnh nhân bình thường, hầu hết các nhiễm khuẩn có thể điều trị
trong 1-2 tuần. Thông thường không nên dùng kháng sinh kéo dài >2 tuần (ngay

cả khi bệnh nhân còn sốt nhẹ) vì không có ích lợi gì thêm mà còn tăng nguy cơ có
tác dụng phụ, tương tác thuốc. Thời gian dùng kháng sinh có thể kéo dài trên
những bệnh nhân có suy giảm miễn dịch (tiểu đường, bệnh lupus ban đỏ, bệnh lý
gan do rượu, giảm bạch cầu,..) hoặc nhiễm khuẩn mạn tính (viêm xương, viêm
nội tâm mạc).
Thời gian dùng KS Nhiễm trùng mạn tính
3 tuần
Giang mai
4 tuần
Viêm xoang mạn, viêm xương cấp, viêm tai giữa mạn,….
6 tuần
Viêm nội tâm mạc cấp do vi trùng
3 tháng
Áp xe phổi, viêm tiền liệt tuyến
6 tháng
Lao phổi, Actinomocyse, viêm xương mạn, Nocardia
12 tháng
HIV, nhiễm CMV

11


CHƯƠNG 5: ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM
Điều trị theo kinh nghiệm là sử dụng kháng sinh trực tiếp bao phủ được
những tác nhân gây bệnh có khả năng nhất và có xét đến tiền sử dị ứng thuốc,
chức năng gan, thận, phản ứng phụ của kháng sinh có thể có, tiềm năng khác và
chi phí. Điều trị theo kinh nghiệm thường được khởi đầu bằng đường tĩnh mạch
và sau đó có thể chuyển đổi sang đường uống. Những bệnh nhẹ có thể bắt đầu
điều trị với kháng sinh đường uống có sinh khả dụng cao. Việc cấy các bệnh
phẩm thích hợp (vd: nước tiểu, đàm, máu,…) phải được thực hiện trước khi bắt

đầu điều trị theo kinh nghiệm để có thể phân lập được vi khuẩn đánh giá sự
nhạy cảm in vitro. Phác đồ điều trị theo kinh nghiệm dưới đây với liều lượng
thuốc sử dụng cho người lớn và chức năng gan, thận bình thường 12.
1. ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM NHIỄM KHUẨN HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG
1.1. Viêm màng não vi khuẩn cấp tính
Đối
tượng

Tác nhân
thường gặp

Điều trị thuốc bằng
đường TM ưu tiên

Điều trị thay thế
bằng đường TM

Chuyển tiêm
sang uống

Người
bình
thường

N.
meningitidis
H. ifluenzae
S.
pneumoniae

Ceftriaxone 2g TM x 2
tuần ± Vancomycin
15-20mg/kg TM mỗi
8-12h ± hoặc
Ceftazidim 2g TM mỗi
8h ± Vancomycin 1520mg/kg TM mỗi 812h

Meropenem 2g TM
mỗi 8h x 2 tuần hoặc
Cefotaxim 3g TM mỗi
6h x 2 tuần hoặc
Ceftrizoxime 3g mỗi
6h x 2 tuần

Chloramphenicol
500mg mỗi 6h x 2
tuần

Người
lớn tuổi
hoặc có
bệnh ác
tính

Listeria
monocytoge
nes thường
kèm theo
tác nhân ở
người bình

thường
N.
meningitidis
H. ifluenzae
S.
pneumoniae

Trước khi có kết quả
cấy Ceftriaxone 2g
TM mỗi 12h x 3 tuần
và Ampicillin 2M TM
mỗi 4h x 3 tuần

Có kết quả cấy với
Listeria TMP-SMX
5mg/kg TM mỗi 6h x 3
tuần hoặc
Chlophenicol 500mg
TM mỗi 6h x 3 tuần

Điều trị Listeria
monocytogenes
TMP-SMX
5mg/kg uống mỗi
6h x 3 tuần hoặc
Chloramphenicol
500mg uống mỗi
6h x 3 tuần hoặc
Linezolid 600mg
uống mỗi 12h x 3

tuần

Kết quả cấy âm tính
với Listeria điều trị
như người bình thường

Với các vi khuẩn
gây bệnh khác:
Chloramphenicol

Có kết quả cấy với
Listeria sử dụng
Ampicillin 2g TM mỗi
4h x 3 tuần

Kết quả cấy âm tính
với Listeria điều trị
như người bình thường

12


Nhiễm
khuẩn hệ
thần kinh
trung
ương
(VA
shunt)

S.aureus
S.Epidermid
is
CoNS
(Coagulase
negative
Stap)

MSSA/MSSE
Meropenem 2g TM
mỗi 8h* hoặc
Ceftizoxime 3g TM
mỗi 6h*
MRSA/MRSE
Linezolid 6000mg TM
mỗi 12h*

MSSA/MSSE
Cefepime 2g TM mỗi
8h hoặc Cefotaxim TM
mỗi 6h*
MRSA/MRSE
Vancomycin 2g TM
mỗi 12h thêm 20mg
(tiêm kênh tủy) mỗi
24h cho đến khi rút
shunt

MSSE/MRSE
Linezolid 600mg

uống mỗi 12h

Nhiễm
khuẩn hệ
thần kinh
trung
ương
(VP
shunt)
người
bình
thường

E.coli
K.pneumoni
ae
Enterobacte
r
S.marcescen
s
Vk Gram
âm đa
kháng
P.aeruginos
a

Ceftriaxone 2g TM
mỗi 12h x 2 tuần sau
khi rút shunt

TMP-SMX 5mg/kg
mỗi 6h x 2 tuần sau
khi rút shunt

TMP-SMX
5mg/kg uống mỗi
6h x 2 tuần sau
khi rút shunt

Meropenem 2g TM
mỗi 8h ± Colistin
1,7mg/kg TM mỗi 8h x
2 tuần sau khi rút
shunt

Meropenem 2g TM
mỗi 8h ± Amikacin 1g
TM mỗi 24h thêm
Amikacin 10mg (tiêm
kênh tủy) mỗi 24h x 2
tuần sau khi rút shunt

Vk gram âm
đa kháng
A.baumanii

Meropenem 2g mỗi 8h
và Colistin 1,7mg TM
mỗi 8h hoặc
Ampicillin/sulbactam

4,5g TM mỗi 6h phối
hợp thêm Colistin
10mg (tiêm kênh tủy)
mỗi 12h x 2 tuần sau
khi rút shunt

Meropenem 2g TM
mỗi 8h phối hợp thêm
Ampicillin/sulbactam
4,5g TM mỗi 6h x 2
tuần sau khi rút shunt

*Điều trị sau khi rút shunt
Tiêm kênh tủy: tiêm trực tiếp vào dịch não tủy.

13

MSSA/MRSA
Linezolid 600mg
uống mỗi 12h


1.2. Viêm màng não cấp không do vi khuẩn/Viêm màng não mạn tính
Đối tượng

Virus

Tác nhân
thường gặp

Điều trị thuốc
bằng đường
TM ưu tiên

Điều trị
Chuyển tiêm
thay thế
sang uống
bằng đường
TM
EBV, LCM, Parvo B19, quai bị, Enterovirus, WNE. Phần lớn không
điều trị đặc hiệu
VZV điều trị TM: Acyclovir 10mg/kg (TM) mỗi 8h x 10 ngày

Viêm não
màng não tiên
phát do amib

HSV-1
HVS-2
HHV-6
Naegleria
fowleri

Bệnh lyme
thần kinh
(Lyme
neuroborrelio
sis )

Borelia
burdoferi

Ucellose thần
kinh
(Neurobrucell
osis)

Brucella sp.

Nấm HIV(-)

Crytococcus
Neofomans

Nấm HIV(+)

Cryptococcus
neofoans

Acycclovir 10mg/kg (TM) mỗi 8h x 10 ngày
Amphotericin B deoxycholate 1mg/kg mỗi 24h
cho đến khi khỏi bệnh thêm Amphotericin B
Deoxycholate 1mg tiêm vào não thất qua bầu
chứa ommaya mỗi 24h đến khi khỏi bệnh
Ceftriaxone 2g TM mỗi 12h x 2 Doxycyclin
tuần mỗi 12h x 2 tuần hoặc
200mg uống
Doxycyclin 200mg TM mỗi 12h mỗi 12h x 3
x 3 ngày, sau đó 100mg TM

ngày, sau đó
mỗi 12h x11 ngày
100mg uông
mỗi 12h x 11
ngày
Ceftriaxone 2g TM mỗi 12h thêm Doxycycline
100mg mỗi 12h thêm Rifampin 600mg (uống)
mỗi 24h x 4 tuần sau đó Doxycycline thêm
rifampin liều như trên x 4 tuần
Amphotericin
Liposomal
Điều trị uống:
B deoxycholate amphoterici Fluconazole 4000,7-1mg/kg TM n B 6mg/kg 800mg uống mỗi
mỗi 24h x 2-6
TM mỗi 24h 24h
tuần phối hợp
x 6-10 tuần
với Flucytosine ** hoặc
25mg/kg uống Fluconazole
mỗi 6h x6
800mg TM
tuần* tiếp theo hoặc uống
Fluconazole
một liều,
800mg TM
sau đó
hoặc uống x 1
400mg uống
liều, sau đó
mỗi 24h x

400mg uống
10 tuần
mỗi 24h x 10
tuần
Điều trị thích hợp
Nhiễm khuẩn cấp:
Amphotericin B deoxycholate 0,7mg/kg/TM mỡi
14