Đánh giá hoạt động báo cáo phản ứng có hại của thuốc giai đoạn 2012 2016 và hiệu quả can thiệp của dược sĩ tại bệnh viện phổi thanh hóa
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.87 MB, 98 trang )
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
NGÔ VĂN NGỌC
ĐÁNH GIÁ HOẠT ĐỘNG BÁO CÁO PHẢN ỨNG
CÓ HẠI CỦA THUỐC GIAI ĐOẠN 2012-2016
VÀ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỦA DƢỢC SĨ
TẠI BỆNH VIỆN PHỔI THANH HÓA
LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP 1
HÀ NỘI 2017
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
NGÔ VĂN NGỌC
ĐÁNH GIÁ HOẠT ĐỘNG BÁO CÁO PHẢN ỨNG
CÓ HẠI CỦA THUỐC GIAI ĐOẠN 2012-2016
VÀ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỦA DƢỢC SĨ
TẠI BỆNH VIỆN PHỔI THANH HÓA
LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP 1
CHUYÊN NGÀNH: Dƣợc lý - Dƣợc lâm sàng
MÃ SỐ: CK 60 72 04 05
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS.Nguyễn Hoàng Anh
Thời gian thực hiện: Từ 15/5/2017 đến 15/9/2017
HÀ NỘI 2017
LỜI CẢM ƠN
Đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới Ngƣời Thầy PGS.TS.
Nguyễn Hoàng Anh - Giảng viên Bộ môn Dƣợc lực, Phó Giám đốc Trung tâm
Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc - Thầy luôn
luôn tận tâm hƣớng dẫn và dìu dắt tôi qua từng bƣớc đi quan trọng trong quá trình
thực hiện luận văn.
Tôi xin cảm ơn ThS. Cao Thị Thu Huyền - Chuyên viên Trung tâm Quốc
gia về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc đã luôn theo sát tận
tâm hỗ trợ tôi thực hiện luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới BSCK II. Trịnh Thanh Hải - Phó Giám
đốc Bệnh viện Phổi Thanh Hóa - Ngƣời lãnh đạo đã tận tình dạy bảo, ủng hộ
và luôn tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập, làm việc và
nghiên cứu.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám đốc, các bác sĩ và điều dƣỡng tại
các khoa lâm sàng, các cán bộ Phòng Kế hoạch tổng hợp và các đồng nghiệp
của tôi tại khoa Dƣợc - Bệnh viện Phổi Thanh Hóa đã tạo điều kiện thuận lợi cho
tôi trong quá trình thực hiện đề tài.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại
học và tập thể các thầy cô giáo Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội, những ngƣời đã
tận tâm dạy dỗ, trang bị cho tôi các kiến thức và kỹ năng trong học tập, nghiên cứu.
Cảm ơn các cán bộ Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi phản
ứng có hại của thuốc đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi thực hiện đề tài này.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, những ngƣời thân
và bạn bè của tôi. Những ngƣời đã luôn ở bên, quan tâm, tin tƣởng, động viên và
chăm sóc tôi trong suốt quá trình học tập cũng nhƣ thực hiện đề tài này.
Hà Nội, ngày 22 tháng 8 năm 2017
Học viên
Ngô Văn Ngọc
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ......................................................................................... 3
1.1. Cảnh giác Dƣợc và các hoạt động theo dõi an toàn của thuốc .................. 3
1.1.1. Định nghĩa Cảnh giác Dƣợc .......................................................................... 3
1.1.2. Các biến cố có hại liên quan đến sử dụng thuốc ........................................... 3
1.1.3. Hoạt động Cảnh giác Dƣợc tại Việt Nam .................................................... 6
1.1.4. Hệ thống Cảnh giác Dƣợc trong Chƣơng trình Chống lao Quốc gia............ 8
1.2. Các phƣơng pháp phát hiện và theo dõi biến cố bất lợi của thuốc trong
bệnh viện .............................................................................................................. 10
1.2.1. Phƣơng pháp báo cáo biến cố bất lợi của thuốc.......................................... 10
1.2.2. Phƣơng pháp rà soát bệnh án để phát hiện biến cố bất lợi của thuốc ......... 13
1.2.3. Các phƣơng pháp theo dõi phát hiện ADR ................................................. 15
1.3. Phƣơng pháp đánh giá chất lƣợng báo cáo ADR ...................................... 16
1.4. Hoạt động báo cáo ADR tại Bệnh viện Phổi Thanh Hóa ......................... 16
1.4.1. Giới thiệu chung về bệnh viện .................................................................... 16
1.4.2. Hoạt động báo cáo ADR tại bệnh viện ....................................................... 17
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 19
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu................................................................................... 19
2.1.1. Khảo sát thực trạng báo cáo phản ứng có hại của thuốc tại Bệnh viện Phổi
Thanh Hoá trong giai đoạn 2012-2016 ................................................................. 19
2.1.2. Phân tích hiệu quả hoạt động giám sát tích cực của Dƣợc sĩ bệnh viện Phổi
Thanh Hoá trong việc phát hiện các biến cố bất lợi của thuốc ............................. 19
2.2. Địa điểm - thời gian nghiên cứu .................................................................. 19
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu............................................................................. 19
2.3.1. Khảo sát thực trạng báo cáo phản ứng có hại của thuốc tại Bệnh viện Phổi
Thanh Hoá trong giai đoạn 2012-2016 ................................................................. 19
2.3.2. Phân tích hiệu quả hoạt động giám sát tích cực của Dƣợc sĩ bệnh viện Phổi
Thanh Hoá trong việc phát hiện các biến cố bất lợi của thuốc ............................. 23
2.4. Xử lý dữ liệu ................................................................................................. 24
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................. 25
3.1. Tình hình báo cáo ADR tại Bệnh viện Phổi Thanh Hóa giai đoạn 2012 2016 ....................................................................................................................... 25
3.1.1. Số lƣợng báo cáo ADR ghi nhận tại bệnh viện Phổi Thanh Hóa giai đoạn
2012-2016 ............................................................................................................. 25
3.1.2. Số lƣợng, khoa/phòng tham gia báo cáo ....................................................... 27
3.1.3. Số lƣợng, thành phần cán bộ y tế tham gia báo cáo.................................... 28
3.1.4. Tỷ lệ báo cáo ADR nghiêm trọng và không nghiêm trọng ......................... 29
3.1.5. Phân loại thuốc gây ADR theo nhóm thuốc................................................ 30
3.1.6. Thuốc nghi ngờ gây ADR đƣợc báo cáo nhiều nhất ................................... 31
3.1.7. Phân loại ADR theo tổ chức cơ thể bị ảnh hƣởng (SOC) ........................... 33
3.1.8. Các cặp thuốc nghi ngờ - ADR đƣợc báo cáo nhiều nhất........................... 34
3.1.9. Đánh giá chất lƣợng báo cáo ADR tại Bệnh viện Phổi Thanh Hóa giai đoạn
2012 -2016 ............................................................................................................ 36
3.2.Biến cố bất lợi ghi nhận đƣợc thông qua hoạt động giám sát tích cực của
dƣợc sĩ sử dụng mẫu thu thập dữ liệu tại khoa Nội 1 tại bệnh viện trong
khoảng thời gian từ 01/05/2017 đến hết ngày 30/06/2017 ................................ 37
3.2.1. . Đặc điểm chung của bệnh nhân…………………………………………..37
3.2.2. Tỷ lệ biến cố bất lợi đã đƣợc phát hiện trong quá trình giám sát của dƣợc sĩ
tại khoa điều trị ..................................................................................................... 39
3.2.3. Các thuốc nghi ngờ liên quan và các cặp thuốc – biến cố bất lợi ............... 42
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ........................................................................................... 45
4.1. Bàn luận về hoạt động báo cáo ADR của Bệnh viện Phổi Thanh Hoá
thông qua báo cáo gửi tới Trung tâm DI&ADR Quốc gia giai đoạn 2012 2016 ....................................................................................................................... 45
4.2.Bàn luận về hiệu quả hoạt động giám sát tích cực của dƣợc sĩ trong việc
phát hiện các biến cố bất lợi của thuốc ............................................................. 48
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................................ 51
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
ADE
Biến cố bất lợi của thuốc (Adverse drug event)
ADR
Phản ứng bất lợi của thuốc (Adverse drug reaction)
ALT
Alanine transaminase
AST
Aspartate transaminase
CTCLQG
Chƣơng trình Chống lao Quốc gia
E
Ethambutol
FDA
Cơ quan Quản lý Dƣợc phẩm và Thực phẩm Hoa Kỳ
(U.S Food and Drug Administration)
H
Isoniazid
HDSD
Hƣớng dẫn sử dụng
ICH
Hội nghị quốc tế về hài hòa (International
Conference on Harmonisation)
ICU
Khoa Điều trị tích cực (Intensive-care unit)
IHI
Viện Nghiên cứu tăng cƣờng chăm sóc sức khỏe
(Institute for Healthcare Improvement)
NICU
Khoa Điều trị tích cực cho trẻ sơ sinh (Neonatal
intensive-care unit )
NCC MERP
Ban Điều phối Quốc gia về báo cáo và ngăn ngừa sai sót do
thuốc (National Coordinating Council for Medication Error
Reporting và Prevention)
R
Rifampicin
S
Streptomycin
SOC
System Organ Class (phân loại theo hệ cơ quan)
STT
Số thứ tự
UMC
Uppsala Monitoring Centre (Trung tâm theo dõi Uppsala)
WHO
Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)
Z
Pyrazinamid
DANH MỤC CÁC BẢNG
Tên bảng
Trang
Bảng 2.1. Phân loại mức độ nặng dựa trên giá trị xét nghiệm sinh hóa
21
Bảng 3.1.Số lƣợng báo cáo ADR của BV Phổi mà Trung tâm DI&ADR
25
Quốc gia nhận đƣợc
Bảng 3.2.Tổng số báo cáo giai đoạn 2012-2016 tại Bệnh viện Phổi Thanh
26
Hóa và tỷ lệ báo cáo ADR/10,000 bệnh nhân nội trú
Bảng 3.3. Số lƣợng khoa/phòng tham gia báo cáo
27
Bảng 3.4. Số lƣợng và thành phần cán bộ y tế tham gia báo cáo
28
Bảng 3.5. Tỷ lệ ADR nghiêm trọng trong từng nhóm thuốc
31
Bảng 3.6. Các thuốc nghi ngờ gây ADR đƣợc báo cáo
32
Bảng 3.7. Tỷ lệ ADR nghiêm trọng với mỗi tổ chức cơ thể bị ảnh hƣởng
34
Bảng 3.8. Các cặp thuốc - ADR đƣợc báo cáo nhiều nhất
35
Bảng 3.9. Điểm trung bình chất lƣợng báo cáo giai đoạn 2012 - 2016
37
Bảng 3.10. Đặc điểm chung của bệnh nhân
38
Bảng 3.11. Số lƣợng từng loại biến cố bất lợi
40
Bảng 3.12. Mức độ nghiêm trọng của biến cố bất lợi
41
Bảng 3.13. Các biện pháp xử trí biến cố
41
Bảng 3.14. Kết quả sau xử trí ADE
42
Bảng 3.15. Số lƣợng các thuốc nghi ngờ gây ra biến cố bất lợi
42
Bảng 3.16. Các cặp biến cố – thuốc nghi ngờ đƣợc ghi nhận
43
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Tên hình
Trang
Hình 3.1. So sánh tỷ lệ báo cáo Trung tâm DI&ADR Quốc gia nhận đƣợc
25
từ Bệnh viện Phổi qua các năm
Hình 3.2. Tỷ lệ báo cáo ADR/10.000 bệnh nhân nội trú
27
Hình 3.3. Các khoa/phòng tham gia báo cáo
28
Hình 3.4. Tỷ lệ báo cáo theo đối tƣợng báo cáo
29
Hình 3.5. Số lƣợng báo cáo và tỷ lệ báo cáo ADR nghiêm trọng và không
30
nghiêm trọng các năm 2012 - 2016
Hình 3.6. Tỷ lệ các nhóm thuốc nghi ngờ đƣợc ghi nhận trong báo cáo
30
Hình 3.7. Tỷ lệ các tổ chức cơ thể bị ảnh hƣởng
33
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thuốc là một loại hàng hóa đặc biệt, ảnh hƣởng trực tiếp tới sức khỏe và đời
sống của con ngƣời, đồng thời thuốc còn là con dao hai lƣỡi. Bên cạnh những lợi
ích trong việc phòng, chẩn đoán và điều trị bệnh của thuốc thì những phản ứng bất
lợi của thuốc luôn là một thách thức cho các thầy thuốc điều trị. Những phản ứng
này ảnh hƣởng đến quá trình điều trị bệnh, thậm chí có thể gây tử vong cho ngƣời
bệnh. Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu chứng minh mối nguy hại của các phản
ứng bất lợi của thuốc ảnh hƣởng đến sức khỏe, kinh tế của ngƣời bệnh.
Tại Việt Nam, một số biện pháp đã đƣợc áp dụng nhằm giám sát ADR trong
bệnh viện, trong đó hình thức báo cáo ADR tự nguyện là hình thức phổ biến nhất
nhờ tính đơn giản và dễ thực hiện. Việc báo cáo ADR cũng đã đƣợc quy định trong
các văn bản quy phạm pháp luật do Bộ Y tế ban hành [8], [22] Vấn đề nổi cộm nhất
trong công tác báo cáo ADR là hiện tƣợng báo cáo thiếu và báo cáo kém chất lƣợng.
Trong hệ thống báo cáo ADR tự nguyện tại Anh có đến 98% biến cố lâm sàng có
liên quan đến dùng thuốc là không đƣợc báo cáo. Một nghiên cứu tại các bệnh viện
trọng điểm của Việt Nam (2011-2012) cho thấy có đến 65,5% báo cáo ADR thiếu
thông tin [3]. Do vậy, việc thúc đẩy báo cáo ADR cả về số lƣợng cũng nhƣ chất
lƣợng là một nhiệm vụ trọng tâm trong công tác Cảnh giác dƣợc, đòi hỏi những
biện pháp thích hợp và sự can thiệp của cán bộ y tế để đảm bảo hiệu quả.
Hai phƣơng pháp hiện đƣợc áp dụng nhiều nhất để phát hiện và theo dõi
biến cố bất lợi của thuốc tại các cơ sở khám chữa bệnh là báo cáo biến cố bất lợi
của thuốc và rà soát bệnh án để phát hiện biến cố bất lợi của thuốc [39], [55]. Một
trong những hạn chế lớn nhất của báo cáo biến cố bất lợi của thuốc là tình trạng
báo cáo thấp hơn so với thực tế [34], [63]. Nhận thức và thái độ của cán bộ y tế
đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo hiệu quả hoạt động báo cáo biến cố bất
lợi của thuốc [40].
Việc phát hiện, xử trí và dự phòng những phản ứng bất lợi của thuốc trên
bệnh nhân là một trong những nhiệm vụ của cán bộ y tế. Tính tới thời điểm này các
nghiên cứu về tình hình báo cáo ADR, sự can thiệp của thầy thuốc phát hiện các
biến cố bất lợi cũng nhƣ nhận thức của cán bộ y tế đối với hoạt động Cảnh giác
1
Dƣợc tại Bệnh viện Phổi Thanh Hóa còn hạn chế. Nhằm mục đích tăng cƣờng hoạt
động Cảnh giác Dƣợc và giám sát ADR tại bệnh viện, chúng tôi thực hiện đề tài “
Đánh giá hoạt động báo cáo phản ứng có hại của thuốc giai đoạn 2012-2016 và
hiệu quả can thiệp của Dƣợc sĩ tại Bệnh viện Phổi Thanh Hóa ” với các mục
tiêu cụ thể sau:
1. Khảo sát thực trạng báo cáo phản ứng có hại của thuốc tại Bệnh viện Phổi
Thanh Hoá trong giai đoạn 2012-2016.
2. Phân tích hiệu quả hoạt động giám sát tích cực của Dược sĩ trong việc
phát hiện các biến cố bất lợi của thuốc.
Từ đó, đề xuất một số giải pháp tăng hiệu quả hoạt động báo cáo phản ứng có
hại của thuốc trong giai đoạn tiếp theo.
2
Chƣơng 1. TỔNG QUAN
1.1. Cảnh giác Dƣợc và các hoạt động theo dõi an toàn của thuốc
1.1.1. Định nghĩa Cảnh giác Dƣợc
Theo Tổ chức Y tế thế giới, Cảnh giác Dƣợc (Pharmacovigilance) đƣợc định
nghĩa là: “Môn khoa học và những hoạt động chuyên môn liên quan đến việc phát
hiện, đánh giá, hiểu và phòng tránh tác dụng có hại hoặc các vấn đề khác liên quan
đến thuốc”, là thành phần chủ đạo trong công tác theo dõi hiệu quả của thuốc, thực
hành lâm sàng và các chƣơng trình y tế công cộng [6].
1.1.2. Các biến cố có hại liên quan đến sử dụng thuốc
1.1.2.1. Phản ứng có hại của thuốc
Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 1972 đã đƣa ra định nghĩa chính thức về
phản ứng có hại của thuốc: “Phản ứng có hại của thuốc là một phản ứng độc hại,
không đƣợc định trƣớc và xuất hiện ở liều thƣờng dùng cho ngƣời để phòng bệnh,
chẩn đoán bệnh hoặc chữa bệnh, hoặc làm thay đổi một chức năng sinh lý”. Định
nghĩa này không bao gồm những phản ứng do dùng sai thuốc, dùng sai liều, dùng
liều cao, có chủ định hoặc vô tình [13], [48], [66], [69].
Hậu quả của phản ứng có hại của thuốc (ADR) là lý do đƣợc báo cáo nhiều
nhất trong số những biến cố có hại của thuốc trong thời gian nằm viện, với tỷ lệ gần
20% [42], [46]. Tần suất xuất hiện ADR trong 6 tháng tại Bệnh viện Hoàng gia
Liverpool, Vƣơng quốc Anh là 20%, với hậu quả 73% tổn thƣơng nhẹ, 25% tổn
thƣơng trung bình, 2% tổn thƣơng nặng, 0,2% tử vong [45]
Tại Mỹ hàng năm có 2,2 triệu ca ADR nặng trong những bệnh nhân nội trú tại
Mỹ, trong đó có 106 000 ca tử vong. Gần 20% bệnh nhân nội trú trải qua ít nhất một
ADR trong thời gian nằm viện, trong số này có đến trên 14% chịu hậu quả là tàn tật
nghiêm trọng [24], [42].
1.1.2.2. Sai sót trong sử dụng thuốc
Sai sót trong sử dụng thuốc đƣợc định nghĩa là bất cứ biến cố có thể phòng
tránh đƣợc nào gây ra hoặc dẫn đến việc sử dụng thuốc không hợp lý hoặc gây tác
hại cho bệnh nhân trong khi việc điều trị đang đƣợc kiểm soát bởi các cán bộ y tế
hoặc bệnh nhân. Những biến có này có thể liên quan đến thực hành chuyên môn,
3
thuốc, quy trình, hệ thống, bao gồm kê đơn, trình tự liên hệ, ghi nhãn sản phẩm,
việc đóng gói, ghi danh mục, việc pha chế, phân phối, cấp phát thuốc, sử dụng
thuốc, giáo dục bệnh nhân, giám sát bệnh nhân và sử dụng thuốc [71]. Sai sót trong
sử dụng thuốc có thể gây ra hoặc không gây ra biến cố có hại của thuốc [26].
Hậu quả của sai sót trong sử dụng thuốc: Một nghiên cứu ở Mỹ cho thấy các
sai sót trong sử dụng thuốc đã gây ra từ 44 000 đến 98 000 ca tử vong không đáng
có mỗi năm và trên 1 triệu ca tổn thƣơng khác [59]. Cũng tại nƣớc này, cơ quan
quản lý công bố sai sót trong sử dụng thuốc là loại sai sót điều trị thƣờng gặp nhất,
riêng chi phí điều trị phát sinh cho những tổn thƣơng có liên quan đến thuốc xảy ra
trong quá trình nằm viện đã lên đến 3,5 tỷ đô-la Mỹ một năm, chƣa kể đến thiệt hại
do giảm năng suất lao động và mất thu nhập của bệnh nhân cũng nhƣ những chi phí
chăm sóc sức khỏe khác. Ủy ban này cũng cho rằng các con số trên vẫn còn chƣa
đầy đủ [53].
Trong một nghiên cứu về sai sót trong quá trình dùng thuốc tại Bệnh viện
Đại học Aarhus, Đan Mạch đã phát hiện 1065 (43%) sai sót trong 2467 trƣờng hợp
có thể có sai sót. Trong đó, gần 50% các lỗi trong liều và các quy định trong quá
trình dùng thuốc bị gây ra bởi thiếu các bƣớc trong qui trình sử dụng thuốc [44].
Nhƣ vậy, sai sót trong sử dụng thuốc có thể phòng tránh đƣợc. Do vậy việc
dự phòng, giảm thiểu nguy cơ liên quan đến thuốc trở thành mục tiêu quan trọng
trong chính sách an toàn thuốc của mỗi quốc gia.
1.1.2.3. Vấn đề về chất lượng thuốc
Thuốc kém chất lƣợng đƣợc chia thành hai loại: Thuốc không đạt tiêu chuẩn
(không thỏa mãn về một trong các chỉ tiêu chất lƣợng về thành phần, độ tinh khiết
hoặc các thông số dƣợc học khác, không có mục đích lừa đảo) và thuốc giả (không
có dƣợc chất, có dƣợc chất không đúng hàm lƣợng, dƣợc chất khác với dƣợc chất
ghi trên nhãn, mạo tên, kiểu dáng của thuốc đã đăng kí bảo hộ, có ý đồ lừa đảo) [7].
Mức độ của vấn đề chất lƣợng thuốc rất đáng kể và rất khó đánh giá. WHO
ƣớc tính là có đến 10% dƣợc phẩm thƣơng mại trên thế giới – 25% là ở các nƣớc
đang phát triển – bao gồm thuốc giả [53], trong khi đó lên đến 25% của tất cả các
4
loại thuốc đƣợc tiêu thụ tại các nƣớc nghèo đƣợc cho là giả hoặc kém chất lƣợng,
theo số liệu từ thực phẩm và dƣợc phẩm Hoa Kỳ (FDA) [60].
Đã có báo cáo về các loại thuốc không đạt tiêu chuẩn/giả trong gần nhƣ tất
cả các loại kháng sinh bao gồm thuốc kháng sinh và các thuốc dùng để điều trị bệnh
lao, sốt rét và HIV/AIDS. Ở các nƣớc đang phát triển, kháng sinh và các nhóm
chống ký sinh trùng là các thuốc thiết yếu nhất, lại có tỉ lệ làm giả nhiều nhất.
Hậu quả của vấn đề chất lƣợng thuốc: Thuốc kém chất lƣợng có thể làm
giảm hiệu quả điều trị và gây ra các phản ứng không mong muốn hay độc hại, và
những điều này có thể gây hại cho ngƣời bệnh (thông qua việc kéo dài thời gian bị
bệnh hay mắc các bệnh do thuốc gây ra) [38]. Thậm chí thuốc giả có thể gây tử
vong số lƣợng lớn chẳng hạn nhƣ sự cố lớn nhất liên quan đến 2500 trƣờng hợp tử
vong ở Niger vào năm 1995 từ một chủng ngừa viêm màng não giả [68].
1.1.2.4. Sự cần thiết của Cảnh giác Dược [6].
Phase I đến phase III của thử nghiệm lâm sàng đƣợc tiến hành trên một số
lƣợng bệnh nhân hạn chế (vài nghìn ngƣời), con số này rất nhỏ để có thể phát hiện
ra các ADR không thƣờng gặp hoặc hiếm (tỷ lệ 1/10000), ngay cả khi chúng ở mức
độ nghiêm trọng. Mặt khác, các thử nghiệm lâm sàng thƣờng chỉ đƣợc tiến hành
trên những đối tƣợng đƣợc chọn lựa và trong những điều kiện theo dõi nghiêm ngặt.
Trong khi đó, một khi thuốc đƣợc đƣa ra thị trƣờng, nó sẽ đƣợc sử dụng trên
những nhóm đối tƣợng khác nhau, bao gồm những nhóm đối tƣợng có nguy cơ cao
và chƣa đƣợc kiểm chứng an toàn trong các giai đoạn thử nghiệm do nguyên nhân
đạo đức nhƣ: ngƣời cao tuổi, trẻ em, phụ nữ có thai, bệnh nhân suy gan, suy
thận,…và đƣợc sử dụng trong rất nhiều các điều kiện khác nhau.
Điều này có thể làm xuất hiện những phản ứng có hại (ADR) chƣa đƣợc biết
đến của thuốc trong các giai đoạn nghiên cứu trƣớc đó. Vì thế, các khảo sát ở giai
đoạn sau khi thuốc đƣợc đƣa ra thị trƣờng, khi thuốc đƣợc sử dụng trên một số
lƣợng rất lớn bệnh nhân, sẽ cung cấp rất nhiều thông tin quan trọng về tính an toàn
của thuốc.
Mục đích của Cảnh giác Dƣợc là để bảo vệ sức khỏe cộng đồng và tăng
cƣờng sử dụng thuốc hợp lý thông qua việc thu thập, đánh giá và truyền thông các
5
nguy cơ và lợi ích một cách hiệu quả, kịp thời. Từ đó, giúp các cấp quản lý khác
nhau trong hệ thống y tế đƣa ra quyết định cần thiết.
1.1.3. Hoạt động Cảnh giác Dƣợc tại Việt Nam [6]
1.1.3.1.Cơ sở pháp lý
Theo điều 78 của Luật Dƣợc (2016), “Bộ Y tế có trách nhiệm tổ chức hệ
thống thông tin thuốc và theo dõi phản ứng có hại của thuốc nhằm bảo đảm việc sử
dụng thuốc hợp lý, an toàn cho nhân dân; quy định về hoạt động thông tin thuốc tại
các cơ sở y tế”; “cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cán bộ, cán bộ y tế có trách nhiệm
theo dõi và báo cáo cho ngƣời phụ trách cơ sở, cơ quan có thẩm quyền quản lý
thuốc về các phản ứng có hại của thuốc”; “trong quá trình lƣu hành thuốc, cơ sở sản
xuất, phân phối thuốc phải Theo dõi, báo cáo cho ngƣời phụ trách cơ sở và cơ quan
có thẩm quyền quản lý thuốc các phản ứng có hại của thuốc do cơ sở mình sản xuất,
phân phối”.
Đề án Quản lý nhà nƣớc về Dƣợc phẩm, An toàn vệ sinh thực phẩm, Mỹ
phẩm giai đoạn 2006-2015 ban hành theo Quyết định số 154/2006/QĐ-TTg ngày 30
tháng 06 năm 2006 của Thủ tƣớng Chính phủ cũng nêu rõ cần “củng cố, kiện toàn
và đầu tƣ nâng cấp về tổ chức, cơ sở vật chất và trang thiết bị cho 2 trung tâm thông
tin thuốc và theo dõi phản ứng có hại của thuốc tại thành phố Hà Nội và thành phố
Hồ Chí Minh. Thành lập 3 Trung tâm khu vực tại miền núi phía Bắc, Đà Nẵng và
Cần Thơ”.
Chiến lƣợc quốc gia phát triển ngành Dƣợc Việt Nam giai đoạn đến năm
2020 và tầm nhìn đến năm 2030 ban hành theo Quyết định số 68/QĐ-TTg ngày 10
tháng 01 năm 2014 của Thủ tƣớng Chính phủ cũng nhấn mạnh quan điểm “Sử dụng
thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả; đẩy mạnh hoạt động Dƣợc lâm sàng và Cảnh giác
dƣợc” gắn liền với giải pháp “Tiếp tục hoàn thiện và triển khai tiêu chuẩn thực hành
tốt kê đơn thuốc, thực hành tốt nhà thuốc và các chính sách liên quan đến hoạt động
cảnh giác dƣợc, thông tin, quảng cáo thuốc” [5].
Trên thực tế, hoạt động liên quan đến Cảnh giác dƣợc và giám sát tính an
toàn của thuốc đã đƣợc triển khai tại Việt Nam từ năm 1994 trong khuôn khổ dự án
SIDA “Hỗ trợ hệ thống quản lý Dƣợc” do chính phủ Thụy Điển tài trợ. Năm 1999,
6
Việt Nam đã trở thành thành viên chính thức của Trung tâm giám sát thuốc toàn cầu
Uppsala của Tổ chức Y tế Thế giới (Trung tâm WHO – UMC). Năm 2009, sự ra đời
của Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và theo dõi phản ứng có hại của thuốc
đã đánh dấu bƣớc ngoặt quan trọng trong hoạt động Cảnh giác dƣợc tại Việt Nam.
Năm 2011, Trung tâm khu vực về Thông tin thuốc và theo dõi phản ứng có hại của
thuốc thành phố Hồ Chí Minh trực thuộc bệnh viện Chợ Rẫy đƣợc thành lập. Những
đơn vị chuyên môn này cùng với Cục Quản lý dƣợc, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh
là đầu mối chính trong hoạt động thông tin thuốc và cảnh giác dƣợc tại nƣớc ta.
1.1.3.2. Nhiệm vụ của hệ thống Cảnh giác Dược Việt Nam
1. Thu thập và quản lý các báo cáo về các vấn đề liên quan đến tính an toàn của
thuốc bao gồm: báo cáo phản ứng có hại của thuốc, báo cáo về sai sót liên
quan đến thuốc và báo cáo nghi ngờ thuốc giả, thuốc kém chất lƣợng.
2. Phối hợp các hoạt động khác liên quan đến thu thập báo cáo về các biến cố
bất lợi của thuốc (từ chƣơng trình tiêm chủng và các chƣơng trình y tế quốc
gia khác, các thử nghiệm lâm sàng) và các hoạt động giám sát chủ động về
biến cố bất lợi của thuốc.
3. Phát hiện, thông báo kịp thời và xử lý tín hiệu về tính an toàn của thuốc
(những biến cố bất lợi chƣa biết hoặc chƣa đƣợc mô tả đầy đủ liên quan đến
một thuốc hoặc nhiều thuốc phối hợp).
4. Cung cấp thông tin về các biến cố bất lợi xảy ra liên quan tới chất lƣợng
thuốc và hỗ trợ công tác quản lý chất lƣợng thuốc.
5. Phát hiện và góp phần giảm thiểu các sai sót trong kê đơn, sao chép y lệnh,
cấp phát và sử dụng thuốc.
6. Đánh giá nguy cơ và quản lý nguy cơ liên quan đến thuốc.
7. Truyền thông có hiệu quả các vấn đề an toàn thuốc bao gồm cả việc bác bỏ
những thông tin sai lệch về độc tính của thuốc.
8. Củng cố và phát triển hoạt động thông tin thuốc. cập nhật thông tin có đƣợc
từ hệ thống Cảnh giác dƣợc vào các chính sách thuốc quốc gia, dƣợc thƣ
quốc gia và các hƣớng dẫn điều trị để mang lại lợi ích cho ngƣời bệnh và
cộng đồng.
7
1.1.3.3. Phạm vi hoạt động của Cảnh giác Dược
Hoạt động Cảnh giác Dƣợc tại Việt Nam hiện nay tập trung vào việc theo dõi
các vấn đề liên quan đến tính an toàn của thuốc, bao gồm thuốc hóa dƣợc, vắc xin,
sinh phẩm y tế dùng trực tiếp trên ngƣời, thuốc y học cổ truyền và thuốc có nguồn
gốc dƣợc liệu.
Các vấn đề liên quan đến tính an toàn của thuốc bao gồm phản ứng có hại
của thuốc, sai sót liên quan đến thuốc, các vấn đề về chất lƣợng thuốc (thuốc giả,
thuốc kém chất lƣợng). Một số vấn đề khác liên quan đến thuốc nhƣ tính an toàn khi
sử dụng thực phẩm chức năng và thiết bị y tế không nằm trong phạm vi của hƣớng
dẫn này.
1.1.4. Hệ thống Cảnh giác Dƣợc trong Chƣơng trình Chống lao Quốc gia [6]
Bệnh lao là một bệnh nguy hiểm lây truyền qua đƣờng hô hấp và có tỷ lệ tử
vong cao. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (2013), Việt Nam đứng thứ 12
trong 22 nƣớc có gánh nặng bệnh lao cao và đứng thứ 14 trong số 27 quốc gia có
gánh nặng lao đa kháng thuốc trên toàn cầu. Từ năm 1995 đến nay, công tác chống
lao ở Việt Nam là một trong mƣời Chƣơng trình mục tiêu Quốc gia phòng, chống
một số bệnh xã hội, bệnh dịch nguy hiểm và HIV/AIDS đƣợc Chính phủ đầu tƣ.
Một trong những khó khăn trong công tác điều trị và dự phòng lao hiện nay
là số lƣợng thuốc chống lao hạn chế trong khi phản ứng có hại của thuốc xảy ra phổ
biến. Phản ứng có hại của thuốc chống lao gây gián đoạn thời gian dùng thuốc,
không tuân thủ điều trị dẫn tới gia tăng tình trạng lao kháng thuốc và thất bại điều
trị. Vì vậy, việc phát hiện, giám sát và xử trí kịp thời các phản ứng có hại của thuốc
chống lao đóng vai trò quan trọng trong công tác sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và
góp phần điều trị thành công bệnh lao.
1.1.4.1. Ảnh hưởng của phản ứng có hại của thuốc chống lao [6]
Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu về phản ứng có hại (ADR)/Biến cố bất
lợi (ADE) của thuốc chống lao. Tỷ lệ ADR/ADE giữa các nghiên cứu có sự chênh
lệch khá nhiều do sự khác nhau trong phác đồ điều trị, điều kiện theo dõi, khả năng
phát hiện ADE/ADR (đặc biệt ADE/ADR đƣợc phát hiện bằng các xét nghiệm),
8
thiết kế nghiên cứu. Tuy nhiên, nhìn chung tỷ lệ gặp ADR/ADE trong điều trị lao
khá cao.
Trong nghiên cứu thực hiện ở viện trƣờng Maish Daneshvari thuộc Tehran,
Iran, trong số 204 ngƣời bệnh dung thuốc chống lao có 92 ngƣời bệnh (45,1%) gặp
ADR [6]. Ở ngƣời bệnh MDR-TB, ADE còn xảy ra phổ biến hơn. Hầu hết ngƣời
bệnh MDR-TB gặp ít nhất một ADE trong quá trình điều trị.
Trong một nghiên cứu tại Bangladesh, các ADE thƣờng gặp nhất là nôn,
buồn nôn (3,5%), đau khớp (24%), viêm dây thần kinh (12%), loạn thần (12%),
phát ban trên da (3,5%), vàng da (3,5%). Các tác giả của nghiên cứu khẳng định các
ADE thƣờng gặp và đôi khi rất nghiêm trọng [6]. Các ADR nghiêm trọng khi sử
dụng các thuốc chống lao cũng là đối tƣợng của nhiều nghiên cứu trên thế giới.
Hậu quả của phản ứng có hại có thể đòi hỏi phải hiệu chỉnh liều, tạm ngừng
sử dụng hoặc dừng vĩnh viễn một thuốc. Đối với ngƣời bệnh lao đa kháng thuốc,
hậu quả này càng đƣợc thể hiện rõ ràng hơn thông qua chƣơng trình giám sát
DOTS.
Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về ADR của thuốc chống lao, chủ
yếu đƣợc thực hiện tại Bệnh viện Phổi Trung ƣơng và Bệnh viện Phạm Ngọc
Thạch. Tỷ lệ ngƣời bệnh gặp ADR khi sử dụng thuốc chống lao trong 3 báo cáo của
Đỗ Thị Mỹ Anh (2005), Kiều Mai Anh (2006) và Nguyễn Thị Thủy (2009) khá cao
và tăng theo thời gian, ADR hay gặp nhất là tăng enzyme gan chiếm 16,83% tổng
số ngƣời bệnh gặp ADR và các ADR trên da đứng thứ hai chiếm 13,49% [6].
1.1.4.2. Tầm quan trọng của hoạt động Cảnh giác Dược trong chương trình Chống
lao Quốc gia [6]
Các ADR của thuốc chống lao khá phổ biến, gây nhiều khó khăn trong
điều trị. Với đặc thù của điều trị bệnh lao, ngƣời bệnh thƣờng phải dùng thuốc từ
sáu tháng cho tới trên hai năm. Thời gian điều trị kéo dài làm tăng nguy cơ xảy ra
phản ứng có hại, trong đó có những phản ứng nặng, để lại di chứng nặng nề cho
ngƣời bệnh nhƣ viêm gan do sử dụng rifampicin/isoniazid/pyrazinamid hoặc mất
thính lực khi sử dụng streptomycin liều cao.
9
Ngƣời bệnh ngừng sử dụng thuốc chống lao sẽ làm tăng nguy cơ kháng thuốc
cho chính họ cũng nhƣ tăng tỷ lệ kháng thuốc trong cộng đồng. Việc sử dụng thuốc
ARV ở ngƣời bệnh lao đồng nhiễm HIV cũng làm tăng nguy cơ xảy ra phản ứng có
hại. Điều này cho thấy việc giám sát, dự phòng phản ứng có hại ở ngƣời bệnh lao
đóng vai trò quan trọng, đặc biệt ở những đối tƣợng nguy cơ cao (Ngƣời bệnh mắc
đồng thời nhiều bệnh, đặc biệt ngƣời bệnh có đồng nhiễm HIV/AIDS; ngƣời bệnh
cao tuổi, bệnh nhi; ngƣời bệnh có rối loạn chức năng gan, thận … ).
Việc dự phòng và xử trí đúng cách sẽ giúp tăng cƣờng tuân thủ điều trị của
ngƣời bệnh; củng cố lòng tin của ngƣời bệnh vào cán bộ y tế và hệ thống y tế và
giảm tỷ lệ kháng thuốc.
Từ năm 1995 đến nay, công tác chống lao ở Việt Nam là một trong mƣời
chƣơng trình mục tiêu Quốc gia phòng, chống một số bệnh xã hội, bệnh dịch nguy
hiểm và HIV/AIDS đƣợc Chính phủ quan tâm đầu tƣ. Với số lƣợng ngƣời bệnh lớn,
việc giám sát phản ứng có hại của thuốc chống lao luôn cần thiết và hữu ích.
Tuy nhiên, hệ thống giám sát ADR trong CTCLQG hiện tại vẫn còn yếu,
chất lƣợng báo cáo không cao. Vì vậy, việc đánh giá ảnh hƣởng của phản ứng có
hại đến tử vong hay thất bại điều trị ở ngƣời bệnh rất khó khăn.
Hiểu biết và kinh nghiệm của cán bộ y tế về phát hiện, giám sát và phòng
ngừa phản ứng có hại còn thấp, đặc biệt ở những vùng kinh tế - xã hội kém phát
triển. Điều này đặt ra yêu cầu cấp thiết tăng cƣờng hoạt động Cảnh giác Dƣợc trong
chƣơng trình.
1.2. Các phƣơng pháp phát hiện và theo dõi biến cố bất lợi của thuốc trong
bệnh viện
1.2.1. Phƣơng pháp báo cáo biến cố bất lợi của thuốc
Cho đến nay, báo cáo biến cố bất lợi của thuốc trong quá trình sử dụng thuốc
trên bệnh nhân vẫn là phƣơng pháp thu thập dữ liệu về độ an toàn của thuốc phổ
biến nhất [11]. Phƣơng pháp này có ƣu điểm là đơn giản, chi phí thực hiện thấp, có
thể áp dụng rộng rãi với tất cả các thuốc ở mọi thời điểm với số lƣợng dân số lớn và
không phân biệt đối tƣợng bệnh nhân [63]. Tuy nhiên, phƣơng pháp thu thập dữ liệu
10
này đạt hiệu quả không cao do tình trạng báo cáo thiếu so với thực tế [34], [63]. Tỷ
lệ báo cáo thiếu ƣớc tính lên tới 90-95% [34].
1.2.1.1. Tình trạng báo cáo thiếu trong thực hành
Bệnh nhân thƣờng phát hiện ra những bất thƣờng sau khi sử dụng thuốc
trƣớc cán bộ y tế; tuy nhiên, do thiếu những kiến thức y khoa, tỷ lệ báo cáo biến cố
từ bệnh nhân thấp hơn so với từ cán bộ y tế. Trong một khảo sát tại Hà Lan tiến
hành thông qua bộ câu hỏi đƣợc phát đến cho tất cả các bác sĩ và bệnh nhân của họ
cho thấy 86% số bác sĩ báo cáo ADR so với tỷ lệ này ở bệnh nhân là 70% [51].
Tuy nhiên, số ADR đƣợc cán bộ y tế báo cáo vẫn thấp hơn nhiều so với thực
tế. Kết quả một nghiên cứu tại Pháp đƣa ra hệ số báo cáo thiếu là 24 433, nghĩa là
chỉ một trong số mỗi 24 433 ADR đƣợc báo cáo đến trung tâm Cảnh giác Dƣợc
[47]. Trong một nghiên cứu tại Anh, tỷ lệ ADR đƣợc báo cáo ghi nhận là 6% [41].
1.2.1.2. Những nguyên nhân gây tình trạng báo cáo thiếu
Nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng báo cáo thiếu đã đƣợc ghi nhận, trong
đó đƣợc biết đến nhiều là 7 lý do do Inman liệt kê mà đƣợc gọi là 7 tội lỗi chết
ngƣời bao gồm [36]:
- Thiếu hiểu biết về sự cần thiết của việc báo cáo.
- Thiếu tự tin báo cáo khi mới chỉ nghi ngờ.
- Không quan tâm đến đóng góp chung cho việc nâng cao nhận thức.
- Niềm tin sai lầm rằng chỉ có thuốc an toàn mới đƣợc cấp phép.
- Lo sợ (ví dụ: kiện tụng).
- Tham vọng thu thập và công bố một loạt ca cho mục đích công bố cá nhân.
- Cảm giác tội lỗi vì đã gây ra một ảnh hƣởng xấu.
Ngoài ra nhiều lý do khác nhƣ biến cố bất lợi của thuốc đƣợc biết quá rõ
hoặc không đáng để báo cáo, thiếu mẫu báo cáo, không có thời gian, không biết
cách báo cáo, không chắc chắn mối quan hệ nhân quả, hệ thống báo cáo không
thuận lợi… cũng đƣợc xác định trong các nghiên cứu [33].
1.2.1.3. Vai trò nhận thức và thái độ của cán bộ y tế trong hoạt động báo cáo ADR
Cán bộ y tế là đối tƣợng chính quyết định hiệu quả của hoạt động Cảnh giác
Dƣợc nói chung và hoạt động báo cáo ADR nói riêng. Trong đó, các đối tƣợng khác
11
nhau tham gia với các mức độ khác nhau vào các hoạt động này. Tại Mỹ, 68% báo
cáo ADR nghiêm trọng đƣợc gửi bởi dƣợc sĩ [23]. Tại Hà Lan, 40% báo cáo ADR
đến từ các dƣợc sĩ hiệu thuốc cộng đồng, nội dung các báo cáo này thƣờng tập trung
trên các ADR dễ phát hiện, chất lƣợng báo cáo thấp hơn không đáng kể so với chất
lƣợng báo cáo của bác sĩ [62]. Còn tại Việt Nam, 60 - 68% số báo cáo ADR đƣợc
gửi bởi bác sĩ, số báo cáo từ dƣợc sĩ chỉ chiếm khoảng 11,3 - 16,2% [4].
Trong các nguyên nhân gây báo cáo thiếu, một trong những nguyên nhân
đƣợc nhắc đến thƣờng xuyên nhất và có ảnh hƣởng lớn nhất là hạn chế về nhận thức
và thái độ của cán bộ y tế với hoạt động báo cáo ADR [40]. Cán bộ y tế chƣa tích
cực tham gia vào hệ thống báo cáo ADR tự nguyện với nhiều nguyên nhân nhƣ: sự
thờ ơ, thiếu quan tâm với báo cáo ADR kể cả khi gặp ADR nghiêm trọng, chƣa có
thói quen báo cáo ADR, tâm lý e ngại bị liên lụy hoặc quy kết trách nhiệm vì việc
báo cáo của mình và vì vi phạm tính bảo mật bệnh án của bệnh nhân [25]. Nhận
thức của cán bộ y tế về tầm quan trọng và phạm vi giám sát của Cảnh giác Dƣợc
còn hạn chế.
Tại nhiều quốc gia, công tác đào tạo, tập huấn về Cảnh giác Dƣợc vẫn chƣa
đƣợc triển khai rộng khắp dẫn đến các hạn chế trong nhận thức của cán bộ y tế.
Nhiều nơi cán bộ y tế thiếu kiến thức về việc báo cáo ADR nhƣ không biết viết báo
cáo ADR nhƣ thế nào và nộp báo cáo ADR ở đâu [25], [52].
Một nghiên cứu tiến hành tại Canada đã tổng kết những trở ngại lớn nhất của
việc báo cáo ADR bao gồm các cán bộ y tế coi Cảnh giác Dƣợc là việc siêu tƣởng,
phi hiện thực, coi cơ quan quản lý báo cáo là xa vời và họ cũng không chắc chắn về
thẩm quyền của mình trong việc báo cáo ADR [49]. Nhiều cán bộ y tế quan niệm
ADR của thuốc đã đƣợc nghiên cứu đầy đủ trƣớc khi thuốc đƣợc đƣa vào thị trƣờng
và cho rằng chỉ nên báo cáo ADR nếu chắc chắn rằng biến cố đó liên quan đến việc
sử dụng thuốc [35].
Rào cản của việc báo cáo ADR có thể là sự thiếu tự tin, lo lắng việc báo cáo
có vẻ sẽ vô lý khi chỉ là nghi ngờ một trƣờng hợp ADR hoặc khi mối quan hệ nhân
quả giữa thuốc và biến cố bất lợi là khó xác định [52]. Cán bộ y tế cũng có thể lo
12
ngại rằng nếu chỉ báo cáo một ca đơn lẻ sẽ không thể đóng góp gì cho kiến thức y
học, hay một số ngƣời có tham vọng giữ thông tin và đăng tải một chùm ca về ADR
cho cá nhân mình [25].
1.2.2. Phƣơng pháp rà soát bệnh án để phát hiện biến cố bất lợi của thuốc
1.2.2.1. Giới thiệu
Trong phƣơng pháp rà soát bệnh án để phát hiện biến cố bất lợi của thuốc,
các bệnh án đƣợc rà soát bởi cán bộ y tế đƣợc đào tạo hoặc bởi một hệ thống rà soát
điện tử để phát hiện những vấn đề trong sử dụng thuốc, có thể đƣợc thực hiện hồi
cứu hoặc tiến cứu [39]. Có hai hình thức rà soát bệnh án là rà soát toàn bộ bệnh án
không tập trung và rà soát bệnh án tập trung sử dụng bộ công cụ phát hiện biến cố
bất lợi của thuốc [39], [55], [58].
Hình thức rà soát bệnh án không tập trung rà soát toàn bộ bệnh án nên có ƣu
điểm là thông tin đầy đủ, cán bộ y tế không cần đào tạo chuyên sâu, không cần xây
dựng một bộ công cụ phát hiện biến cố bất lợi của thuốc. Nhƣợc điểm của hình thức
rà soát này là mất thời gian, tốn kém, tốn nhân lực, hiệu quả thấp do phải rà soát
toàn bộ thông tin trong bệnh án để phát hiện biến cố bất lợi của thuốc trong khi đó
có rất nhiều biến cố hiếm gặp [39]. Ngoài ra, hình thức rà soát này không đƣa ra
một bộ công cụ thống nhất để so sánh giữa những ngƣời đánh giá khác nhau, giữa
những giai đoạn khác nhau tại cùng một đơn vị và giữa những đơn vị khác nhau
[55].
Hình thức rà soát bệnh án tập trung sử dụng bộ công cụ phát hiện biến cố
bất lợi của thuốc sử dụng một cách tiếp cận thống nhất thông qua bộ công cụ để
phát hiện biến cố bất lợi của thuốc và do đó có thể đƣợc sử dụng để xác định xu
hƣớng và đánh giá hiệu quả cải thiện an toàn thuốc của đơn vị. Bộ công cụ phát
hiện biến cố bất lợi của thuốc giúp theo dõi và phát hiện tất cả các biến cố nghiêm
trọng hay không nghiêm trọng, có thể phòng tránh đƣợc hay không [58].
Ƣu điểm của hình thức rà soát này là có thể tiến hành với số lƣợng bệnh án
lớn hơn, tiết kiệm thời gian, nhân lực và tiền bạc. Hình thức này có thể đƣợc áp
dụng rộng rãi thông qua một bộ công cụ đƣợc xây dựng trƣớc, có thể đƣợc hiệu
chỉnh để phù hợp với các đối tƣợng và môi trƣờng áp dụng khác nhau.
13
Tuy nhiên, hình thức rà soát bệnh án này yêu cầu cán bộ y tế cần đƣợc đào tạo
tập huấn chuyên sâu và cần phát triển một bộ công cụ phù hợp. Với những ƣu điểm
nổi trội trên, hình thức rà soát bệnh án tập trung sử dụng bộ công cụ phát hiện biến cố
bất lợi của thuốc là hình thức đang đƣợc áp dụng ngày càng phổ biến [39], [58].
1.2.2.2. Rà soát bệnh án tập trung sử dụng bộ công cụ phát hiện biến cố bất lợi của
thuốc
Bộ công cụ phát hiện biến cố là một danh sách các tín hiệu đƣợc sử dụng
nhằm phát hiện và theo dõi những biến cố liên quan đến việc sử dụng thuốc xảy ra
trên bệnh nhân. Mỗi tín hiệu cụ thể trong bộ công cụ có thể là sự chỉ định của một
số loại thuốc giải độc, các giá trị xét nghiệm bất thƣờng hay việc đột ngột dừng
thuốc…
Sau khi phát hiện các tín hiệu này trong hồ sơ bệnh án, các cán bộ y tế sẽ
tiến hành rà soát các phần có liên quan của bệnh án một cách kỹ lƣỡng hơn để phát
hiện xem có biến cố xảy ra trên bệnh nhân không, từ đó giúp đƣa ra cảnh báo về các
biến cố tiềm năng trên bệnh nhân và giúp định hƣớng cho những nỗ lực để cải thiện
hệ thống y tế [43]. Ví dụ: khi phát hiện ra tín hiệu sử dụng naloxon cho bệnh nhân,
cán bộ y tế sẽ tiến hành rà soát bệnh án xem có biến cố bất lợi do opioid gây ra nhƣ
suy hô hấp hay không.
Nếu tại đơn vị ghi nhận biến cố này với tỷ lệ cao bất thƣờng, cần triển khai các
biện pháp thúc đẩy việc sử dụng opioid hợp lý, hiệu quả và an toàn nhằm mục đích
giảm thiểu rủi ro trên bệnh nhân. Tƣơng tự nhƣ vậy, sự hiện diện của các giá trị xét
nghiệm nằm ngoài phạm vi bình thƣờng có thể đƣợc sử dụng nhƣ một tín hiệu [39].
Phƣơng pháp rà soát bệnh án tập trung sử dụng bộ công cụ phát hiện biến cố
là một phƣơng pháp đầy tiềm năng và cho phép xác định tỷ lệ biến cố bất lợi trên
bệnh nhân cao hơn hẳn so với các phƣơng pháp đã sử dụng trƣớc đây. Một số
nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phƣơng pháp rà soát bệnh án sử dụng bộ công cụ
phát hiện biến cố cho thấy phƣơng pháp này cho phép xác định số biến cố cao gấp 5
lần so với báo cáo biến cố và một số nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ này ghi nhận là
10 lần [50], [58]. Phƣơng pháp rà soát bệnh án sử dụng bộ công cụ phát hiện biến
cố cho phép phát hiện tới 90% biến cố bất lợi trên bệnh nhân, trong khi đó phƣơng
14
pháp rà soát bệnh án không tập trung chỉ cho phép xác định 10% biến cố và chỉ có
1% biến cố đƣợc báo cáo thông qua hệ thống báo cáo biến cố tự nguyện [28].
1.2.3. Các phƣơng pháp theo dõi phát hiện ADR
Có nhiều phƣơng pháp dịch tễ đã đƣợc áp dụng trong Cảnh giác Dƣợc để
theo dõi và phát hiện những tín hiệu ADR mới. Các thiết kế nghiên cứu trong dịch
tễ dƣợc học có thể đƣợc phân thành ba nhóm: “hình thành giả thuyết” (hypothesis –
generation), “kiểm định giả thuyết” (hypot hesis – testing) và kết hợp hai loại trên.
Hiện nay, Cảnh giác Dƣợc áp dụng nhiều phƣơng pháp dịch tễ học để phát
hiện và theo dõi ADR. Trong đó, báo cáo tự nguyện vẫn là phƣơng pháp đƣợc áp
dụng phổ biến và chủ đạo trên thế giới. [11], [32], [57].
“Hệ thống báo cáo tự nguyện là hệ thống thu thập các báo cáo đơn lẻ về phản
ứng có hại của thuốc và các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc, đƣợc các cán bộ y
tế cũng nhƣ các công ty sản xuất kinh doanh dƣợc phẩm báo cáo một cách tự
nguyện về cơ quan có thẩm quyền quản lý về các phản ứng có hại của thuốc” [60],
[64]. Việc thu thập thông tin từ các báo cáo ADR tự nguyện giúp quy kết mối quan
hệ giữa thuốc nghi ngờ và phản ứng xảy ra, từ đó giúp cơ quan quản lý đƣa ra đƣợc
quyết định phù hợp [61]. Báo cáo tự nguyện về các ADR nghi ngờ đặc biệt có ích
khi phát hiện những phản ứng hiếm và chậm do hệ thống có khả năng theo dõi trong
suốt vòng đời của thuốc [64]. Vì vậy việc báo cáo ADR trong bệnh viện đóng vai
trò vô cùng quan trọng trong việc phát hiện các ADR của thuốc mới đƣợc đƣa vào
sử dụng, các ADR nghiêm trọng, các ADR có thể đƣợc phát hiện sớm. [68].
Nguồn cung cấp báo cáo tự nguyện quan trọng nhất là các cán bộ y tế, bên
cạnh đó những báo cáo từ bệnh nhân đang đƣợc nhiều quốc gia khuyến khích dù có
những quan ngại về chất lƣợng của báo cáo ADR đến từ nguồn này. Rất nhiều
nghiên cứu trên thế giới đã khẳng định nhờ các hoạt động tăng cƣờng Cảnh giác
Dƣợc cho cán bộ y tế trong bệnh viện nhƣ đào tạo tập huấn, cung cấp thông tin
thuốc, phản hồi báo cáo… mà số lƣợng cũng nhƣ chất lƣợng báo cáo ADR đã ghi
nhận cải thiện tích cực [27], [31], [45], [65].
15
1.3. Phƣơng pháp đánh giá chất lƣợng báo cáo ADR
Một hệ thống báo cáo ADR tự nguyện hoạt động có hiệu quả khi đảm bảo 2
yếu tố: số lƣợng và chất lƣợng báo cáo. Hiện tƣợng số lƣợng báo cáo ít hơn thực tế
và chất lƣợng báo cáo thấp là một thách thức lớn của hệ thống báo cáo ADR tự
nguyện ở khắp nơi trên thế giới.
Ở phạm vi mỗi báo cáo đơn lẻ, chất lƣợng báo cáo ảnh hƣởng tới việc đánh
giá mối quan hệ nhân quả giữa thuốc và phản ứng xảy ra. Khi số lƣợng báo cáo tăng
lên, chất lƣợng mỗi báo cáo sẽ ảnh hƣởng tới kết quả kết quả phân tích cơ sở dữ liệu
sau này, bao gồm cả việc phát hiện tín hiệu.
Vấn đề quản lý chất lƣợng nói chung đã đƣợc đặt ra là nhiệm vụ quan trọng
của Cảnh giác dƣợc và Dịch tễ dƣợc học. Trên thế giới, một số công cụ đã đƣợc đề
xuất để đánh giá chất lƣợng các báo cáo tự nguyện về phản ứng có hại của thuốc đó
là: phƣơng pháp đánh giá của Tổ chức Y tế Thế giới và trung tâm giám sát UMC
(Uppsala Monitoring Centre) với 3 phiên bản 1996, 2012, 2013. Ngoài ra, mỗi trung
tâm Cảnh giác dƣợc quốc gia lại có phƣơng pháp thẩm định chất lƣợng báo cáo
ADR riêng phù hợp với mô hình, đặc điểm ADR của từng quốc gia.
Mỗi phƣơng pháp đều có ƣu điểm và hạn chế nhất định. Trong nghiên cứu
này chúng tôi sử dụng phƣơng pháp đánh giá của Tổ chức Y tế Thế giới và trung
tâm giám sát UMC (Uppsala Monitoring Centre) năm 2013 (vigiGrade), đây là
thang điểm có tính toàn diện cao, đơn giản trong thực hiện và tƣơng đối phù hợp với
đặc thù cơ sở dữ liệu của Việt Nam.
Áp dụng VigiGrade, báo cáo đã đƣợc đánh giá sự đầy đủ các thông tin cần
thiết để quy kết thành phản ứng có hại, cũng nhƣ mức độ hợp lý trong các thông tin
báo cáo [1].
1.4. Hoạt động báo cáo ADR tại Bệnh viện Phổi Thanh Hóa
1.4.1. Giới thiệu chung về bệnh viện
Bệnh viện Phổi Thanh Hóa đƣợc thành lập từ năm 1954 với tên gọi là Trạm
chống lao, trải qua thời gian dài đến năm 2014 đổi tên thành Bệnh viện Phổi Thanh
16
Hóa. Trong khoảng giữa các giai đoạn trên bệnh viện còn có nhiều tên gọi khác
nhƣ: Bệnh viện chống lao, Bệnh viện lao và Bệnh phổi.
Bệnh viện Phổi Thanh Hóa là bệnh viện chuyên khoa hạng I tuyến cuối của
tỉnh Thanh Hóa chuyên điều trị các bệnh lao, phổi và khám bệnh đa khoa, quy mô
220 giƣờng kế hoạch (thực kê 585 giƣờng), điều trị khoảng 8000 bệnh nhân/nội
trú/mỗi năm, khám 28 000 lƣợt bệnh nhân/năm. Bệnh viện có 21 khoa/phòng; 08
khoa điều trị lâm sàng; 05 khoa cận lâm sàng; 01 khoa khám bệnh đa khoa.
Nhân lực bệnh viện có 268 cán bộ có trình độ cao; 02 nghiên cứu sinh; 03
BSCKII, 09 Ths Y khoa…
Bệnh viện có nhiều trang thiết bị hiện đại nhƣ: hệ thống chụp cắt lớp vi tinh
scanner, siêu âm màu 4D, hệ thống chụp QX hiện đại, hệ thống mổ nội soi phế quản
và màng phổi hiện đại, xét nghiệm Gen Xpert phát hiện lao kháng thuốc hiện đại…
Bệnh viện có nhiều hoạt động nghiên cứu khoa học, đã phẫu thuật và điều trị
thành công nhiều trƣờng hợp khó và phức tạp…
Nằm trong khoa Dƣợc của bệnh viện, tổ Dƣợc lâm sàng không chỉ đảm
nhiệm việc duyệt thuốc cho các khoa/phòng mà còn kiểm tra giám sát sử dụng
thuốc an toàn, hợp lý, kiểm tra quy chế chuyên môn cũng nhƣ các hoạt động thông
tin thuốc.
1.4.2. Hoạt động báo cáo ADR tại bệnh viện
Hoạt động giám sát và báo cáo ADR trong bệnh viện, khoa Dƣợc đang tiến
hành xây dựng quy trình báo cáo ADR. Trong những năm vừa qua, khoa Dƣợc có
ghi nhận đầy đủ về mặt số lƣợng ADR thông qua việc các khoa phòng báo cho khoa
Dƣợc những ADR xảy ra trên bệnh nhân. Khi có ADR xảy ra trên bệnh nhân, các
khoa phòng liên hệ khoa Dƣợc, khoa Dƣợc cử dƣợc sĩ lâm sàng xuống khoa đó để
tìm hiểu rõ thêm, hƣớng dẫn cán bộ y tế làm báo cáo ADR theo mẫu.
Các báo cáo này đƣợc tập hợp lại và gửi về Trung tâm Quốc gia về Thông tin
thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc. Đồng thời, khoa Dƣợc cũng liên hệ
với công ty cung cấp thuốc đó về các ADR đã xảy ra. Tổng số báo cáo ghi nhận tại
Khoa Dƣợc trong giai đoạn 2012-2016 là 136 báo cáo đƣợc thực hiện bởi 18 cán bộ
y tế trong bệnh viện.
17
