GIẢM TOÀN bộ tế BÀO MÁU

GIẢM TOÀN BỘ TẾ BÀO MÁU
PGS.TS. Bùi Văn Viên
Định nghĩa:
Về mặt thuật ngữ giảm toàn bộ tế bào máu còn có tên khác là suy tủy toàn bộ
Giảm toàn bộ tế bào máu (pancytopenias) là giảm thấp hơn giới hạn dưới của giá trị bình
thường toàn bộ các tế bào máu bình thường (hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu) do tủy
xương không sản sinh được đầy đủ. Giảm toàn bộ các tế bào máu có thể do các nguyên
nhân bẩm sinh hay mắc phải.
Như vậy để khẳng định giảm toàn bộ tế bào máu cần chọc hút hay sinh thiết tủy xương để
đánh giá về mặt hình thái và tế bào học.
Phân loại
Bảng 1: Phân loại nguyên nhân thiếu hụt toàn bộ tế bào máu
Giảm toàn bộ tế bào máu
Giảm toàn bộ tế bào máu di truyền
Thiếu máu Fanconi (FA: Fanconi anemia)
Loạn sản lớp sừng (DC: Dyskeratosis congenita)
Hội chứng Shwachman-Diamond (SDS: Shwachman-Diamond syndrome)
Reticular dysgenesis
Hội chứng Pearson (PS: Pearson syndrome)
Thiếu máu suy tủy gia đình (dạng tự thể và dạng liên kết X)
Loạn sản tủy
Các hội chứng ngoài huyết học (Down, Dubowitz syndromes)
Giảm toàn bộ tế bào máu mắc phải
Các thuốc phóng xạ và các chất hóa học
Có thể đoán trước: Hóa trị liệu, benzene
Đặc ứng: Chloramphenicol, chống động kinh, vàng
Các virus:
Cytomegalovirus (CMV)
Epstein-Barr (EBV)
Viêm gan B
Viêm gan C

Viêm gan non A, non B, non C (Viêm gan huyết thanh âm tính)
HIV
Các bệnh miễn dịch
Viêm niêm mạc tawg bạch cầu ưa axit
Giảm globulin máu
U tuyến hung
Thai nghén
Huyết sắc tố niệu kịch phát về đêm
1


Tủy bị choán chô
Lơ xê mi
Loạn sản tủy
Xơ tủy
Tự miễn
Đa số không rõ nguyên nhân
Giảm sản tế bào máu di truyền
Giảm toàn bộ tế bào máu di truyền là tình trạng giảm sinh 3 dòng tế bào tạo máu do di
truyền hậu quả gây ra thiếu máu, giảm bạch cầu hạt và giảm tiểu cầu.
Các bệnh này có thể di truyền theo kiểu trội, lặn hay liên kết nhiễm sắc thể giới tính X
(bảng 2).
Giảm toàn bộ tế bào máu di truyền chiếm khoảng 1/3 các trường hợp suy tủy ở trẻ em.
Bảng 2: Các gen của họi chứng suy tủy di truyền
Rối loạn
Gen
Thiếu máu FANCA

%
66%

Vị trí
16P24.3

Di truyền
Lặn

Sản phẩm gen
FANCA

Fanconi

FANCB

<1%

Xp22.31

Lặn liên kết X

FANCB

FANCC

9.5%

9p22.3

Lặn

FANCC

FANCD1

3.3%

13q12.3

Lặn

FANCD1/BRCA2

FANCD2

3.3%

3p25.3

Lặn

FANCD2

FANCE

2.5%

6p21.3

Lặn

FANCE

FANCF

2.1%

11p15

Lặn

FANCF

FANCG

8.7%

9p13

Lặn

FANCG/XRCC9

FANCI

1.6%

15q25-26

Lặn

FANCI/KIAA1794

FANCJ

1.6%

17q22-24

Lặn

FANCJ/BRIP1/BACH1

FANCL

<1%

2p16.1

Lặn

FANCL/PHF9

14q21.3

Lặn

FANCM

FANCM
FANCN

2

<1%

16p12

FANCN/PALB2


Loạn

sản DKC1

35%

Xq28

Lặn liên kết X

Dyskerin

sừng

bẩm TERC

5%

3q21-28

Trội

Tolomerase

sinh

component
TERT

1%

5p15.33

Trội

Telomerase

TINF2

10%

14q12

Trội

T1N2

NOLA3

<1%

15q14-15

Lặn

NOP10

NOLA2

<1%

5q35.3

Lặn

NHP2

Thiếu máu RPS19

25%

19q13.2

Trội

RPS19

Blackfan-

RPS17

2%

10q22-23

Trội

RPS17

Diamond

RPS24

2%

15q25.2

Trội

RPS24

RPL35A

2%

3q29-qter

Trội

RPL35a

RPL5

7%

1p22.1

Trội

RPL5

RPL11

10%

1p35-36

Trội

RPL11

7q11

Lặn

SBDS

HC

RNA

SBDS

ShwchmanDiamond

Thiếu máu Fanconi
Nguyên nhân và dịch tễ học
Thiếu máu Fanconi là bệnh di truyền theo kiểu gen lặn tự thể (bảng 2). Bệnh này gặp ở
tất cả các chủng tộc và dân tộc trên thế giới.
Hội chứng Fanconi có thể được thể hiện ra dưới 3 dạng: (1) bất thường về hình thể,
nhưng các biểu hiện huyết học bình thường; (2) bình thường về hình thể nhưng có biểu
hiện huyết học bất thường; hoặc (3) bất thường cả hình thể và huyết học. Dạng thứ 3
chính là biểu hiện kinh điển của Fanconi, chiếm 39% các trường hợp.
Các biểu hiên có thể là đối nghịch nhau trong các anh em ruột của bệnh nhân, thậm chí cả
các trường hợp sinh đôi cùng trứng.
75% trường hợp Fanconi được chẩn đoán nằm trong độ tuổi từ 3-14, trung bình 8-9 tuổi
với khoảng giới hạn khá rộng từ 0-48 tuổi.
Bệnh sinh
3


Các Chromosome từ các tế bào lympho lấy từ máu ngoại vi của bệnh nhân Fanconi đem
nuôi cấy thấy có đặc điểm là giòn một cách bất thường ở metaphase đặc biệt khi thêm
vào chất clastogenic như là diepoxibutane (DEB). Sự giòn bất thường này là do các đột
biến ở gen Fanconi (FANC). Hiện nay có 13 đột biến trên gen FANC đã được phát hiện.
Các sản phẩm protein của các gen FANC tham gia vào con đường sửa chữa các phá hủy
DNA về mặt sinh hóa. Các protein của các gen đột biến dẫn tới sự không ổn định của
gen, sự giòn của các chromosome.
Mặt khác độ dài của telomere bạch cầu bị ngắn một cách đáng kể, nhưng hoạt tính của nó
lại tăng điều đó chứng tỏ tỷ lệ tăng sinh cao của các tế bào tiền thân tủy dẫn đến bị già

sớm. Sự chết theo hương trình của các tế bào tủy tăng qua trung gian Fas, một receptor
glycoprotein màng, chứa môt phạm vi chết đồng nhất.
Biểu hiện lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của thiếu máu Fanconi thành hai nhóm triệu chứng chính: Thiếu hụt
các tế bào máu và dị tật và bất thường về mặt hình thể.
Các triệu chứng của thiếu hụt tế bào máu xuất hiện tùy theo các dòng tế bào máu trong
tủy bị tổn thương. Lúc đầu có khi chỉ là biểu hiện xuất huyết giảm tiểu cầu, sau đó phải
mất hàng tháng đến hàng năm biểu hiện suy tủy mới rõ.
Bất thường cơ thể hay gặp nhất là tăng hắc tố da ở thân, cổ, các vùng nếp gấp, cũng như
có các bớt màu cà phê và đốm bạch tạng riêng rẽ hay kết hợp. Hầu hết bệnh nhân bị lùn.
Sự chậm lớn có thể kết hợp với bài tiết hormone tăng trưởng bất thường và suy tuyến
giáp. Không có xương quay, thừa ngón, chẻ đôi hay không có ngón cái là thường gặp. Bất
thường ở bàn chân, trật khớp háng bẩm sinh hay gặp. Trẻ nam có thể gặp dương vật chưa
phát triển; tinh hoàn chưa xuống bìu, teo, hay không có; tật lô đái thấp, hay phimosis. Trẻ
gái có thể có bất thường âm đạo, tử cung hay buồng trứng. Rất nhiều bệnh nhân có “mặt
Fanconi” gồm đầu nhỏ, mắt nhỏ, nếp gấp quạt ở mắt, hình dáng kích thước và vị trí của
tai bất thường. Khoảng 10% bệnh nhân có phát triển tâm thần bị chậm. Thận có thể lạc
chô, nằm ở hố chậu, móng ngựa hay thận niệu quản đôi, giảm sản, loạn sản thậm chí
không có thận.
Bảng 3: Những bất thường cơ thể đặc trưng trong thiếu máu Fanconi
Bất thường

Tỷ lệ (%)

Sắc tố da sậm màu

65

4

Bất thường

Tỷ lệ (%)

Lùn

60

Bất thường chi trên (ngón cái, bàn tay, xương quay, xương trụ)

50

Thay đổi sinh dục và hormone sinh dục nam (đàn ông)

40

Những dấu hiệu xương khác (đầu/mặt, cổ, cột sống)

30

Các bất thường mắt/mi mắt/nếp gấp quạt

25

Dị tật ở thận

25

Bất thường tai (ngoài và trong), điếc

10

Bất thường hông, chân, bàn và ngón chân

10

Dị tật tiêu hóa/tim mạch

10

Xét nghiệm
Suy tủy thường xảy ra trong 10 năm đầu đời. Giảm tiểu cầu thường xuất hiện đầu tiên,
tiếp theo là giảm bạch cầu hạt và cuối cùng là thiếu máu hồng cầu to. Suy tủy nặng sẽ
phát triển ở hầu hết các trường hợp nhưng cần một khoảng thời gian từ hàng tháng đến
hàng năm các triệu chứng mới biểu hiện đầy đủ.
Tế bào tủy bị giảm sinh và mỡ hóa tương tự như suy tủy nặng mắc phải
Tính dễ gãy của chromosome: đứt chromatid, xắp xếp lại, mất đoạn, tự nhân đôi nội sinh
và thay đổi chromatid. Biểu hiện dễ gẫy tăng lên rõ rệt khi diepoxybutan (DEB) được
thêm vào môi trường cấy tế bào.
Sự đứt gãy chromosome một cách bất thường có thể được xét nghiệm trên nước ối hay
gai rau để chẩn đoán trước sinh.
Biến chứng
Xu thế lâu dài của bệnh này là thành ung thư hay loạn sản tủy (MDS).
Các u đặc thường gặp nhất là carcinoma ở đầu, cổ và thực quản trên, sau đó đến
carcinoma của âm đạo, hậu môn hay thực quản dưới.
Một số bệnh nhân bị ung thư miệng sau ghép tế bào gốc.
Các u gan lành và ác tính cũng hay xảy ra như hepatoma, adenoma và thường kết hợp với
điều trị androgen.
Các androgen cũng được coi là nguyên nhân của peliosis hepatis. Pleliosis hepatis sẽ biến

mất khi điều trị androgen được ngừng
5


Khoảng 15% bệnh nhân thiếu náu Fanconi chuyển thành leukemia hay loạn sản tủy
(MDS).
Chẩn đoán
Các bất thường về hình thể về mặt lâm sàng kết hợp với các dấu hiệu bất thường đặc
trưng về huyết học
Chẩn đoán được khẳng định với sự đứt gãy chromosome khi cho thêm DEB.
Điều trị
Nếu bệnh nhân ổn định không phải truyền máu, chỉ cần theo dõi chưa cần can thiệp. Đây
là thời gian tốt nhất đẻ xin ý kiến tư vấn từ các chuyên khoa khác. Nếu tốc độ phát triển
của trẻ chậm cần đánh giá nội tiết để xem hormone tăng trưởng có thiếu không hay suy
tuyến giáp không. Hàng năm cấn sàng lọc sự dung nạp đường và tăng insuline. Ung thư
cũng cần được sàng lọc môi năm.
Ghép tế bào gốc tạo máu là phương pháp điều trị duy nhất chữa khỏi bệnh thiếu máu
Fanconi. Tỷ lệ sống sót không bệnh sau 5 năm đối với những bệnh nhân thiếu máu
Fanconi được ghép tế bào gốc tạo máu từ người cho là anh chị em ruột có nhóm HLA
phù hợp là 75%. Đối với những bệnh nhân FA được ghép tế bào gốc tạo máu phù hợp
HLA không phải là anh chị em ruột có tỷ lệ sống sót không bệnh chỉ khoảng 30% do
bệnh mảnh ghép chống vật chủ.
Tiềm năng của các cytokine không được xác định. Yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt
(G-CSF) có thể đem lại tăng bạch cầu hạt đôi khi tăng cả tiểu cầu và hemoglobin. Tuy
nhiên cách điều trị này gây ra nguy cơ rất cao tăng sinh dòng tế bào tủy di truyền với
monosomy 7. Điều trị phối hợp G-CSF hàng ngày hoặc 2 ngày một lần phối hợp với
erythropoietin 3 liều/tuần làm tăng số lượng tuyệt đối bạch cầu hạt trung tính ở hầu hết
bệnh nhân và làm tăng tiểu cầu và hemoglobin ở 1/3 trường hợp FA nhưng hiệu quả ngắn
chỉ có hiệu quả sau 1 tháng điều trị sau đó mất tác dụng.
Khoảng 50% đáp ứng với Androgen và được báo trước bởi tăng hồng cầu lưới và tăng

nồng độ hemoglobin trong vòng 1-2 tháng, tiếp theo số lượng bạch cầu tăng và số lượng
tiểu cầu tăng sau cùng nhưng phải mất nhiều tháng mới đạt được đáp ứng tối đa. Khi đạt
dược đáp ứng tối đa androgen được giảm từ từ nhưng không dừng hẳn. Oxymetholone
đường uống là androgen được dùng phổ biên nhất. Prednisolone liều thấp cách ngày
thường được dùng để chống lại sự phát triển nhanh của androgen và giúp vững bền thành
6


mạch phòng chảy máu do giảm tiểu cầu. Nhiều bệnh nhân trở nên trơ đối với androgen.
Androgen có thể gây nam hóa, tăng men gan, viêm gan pleiosis và u gan.
Gen trị liệu còn đang trong giai đoạn nghiên cứu. Hứa hẹn gen trị liệu trong thiếu máu
Fanconi dựa trên cơ sở cho rằng khi tế bào gốc tạo máu được sửa chữa sẽ hô trợ sự phát
triển các dòng tế bào tủy bình thường.
Tiên lượng:
Tiên lượng bệnh thiếu máu Fanconi hiện nay so với những năm 1990 đã có tiến bộ hơn
chủ yếu nhờ vào các tiến bộ của ghép tế bào gốc tạo máu và khả năng phát hiện sớm các
biến chứng ung thư của thiếu máu Fanconi.
Hội chứng Shwachman-Diamond
Nguyên nhân và dịch tễ học
Hội chứng Shwachman-Diamond là bệnh di truyền lặn. Bệnh gặp ở tất cả các dân tộc và
các chủng tộc trên thế giới.
Tiêu chuẩn chẩn đoán quan trọng là suy tụy ngoại tiết và giảm 3 dòng tế bào máu các
mức độ khác nhau do suy tủy xương. Các chromosome bình thường và không có đứt gãy
nhiễm sắc thể sau khi ủ với DEB.
Bệnh học
Gen đột biến SBDS nằm trên chromosome số 7 ở vị trí 7q11 và chịu trách nhiệm cho biểu
hiện nhiều hệ thống cơ quan, kiểu hình nhiều tính trạng ở 90% trường hợp. Sản phẩm gen
protein loại hoang tham gia vào thuyết phát sinh sinh học (biogenesis) ribosome và/hoặc
RNA.Suy tụy là do suy giảm sự phát triển acinar. Tổ chức tụy chủ yếu bị thay thế mỡ,
còn suy tủy là do rối loạn chức năng tế bào tủy và vi môi trường, các rối loạn này không

hô trợ và duy trì cho việc tạo máu.
Biểu hiện lâm sàng
Mặc dù hầu hết bệnh nhân có biểu hiện giảm hấp thu mỡ từ lúc sinh do suy tụy, sự vắng
mặt triệu chứng phân mỡ không được loại trừ SDS vì khoảng 50% bệnh nhân cho thấy có
sự phất triển ít bài tiết enzyme tụy.
Các bệnh nhân này thường chậm phát triển thể chất với lùn khoảng 70% trường hợp.
Biến chứng của giảm 3 dòng tế bào máu có thể là hình ảnh lâm sàng nổi bật. Giảm các
dòng tế bào máu được chẩn đoán trung bình lúc trẻ được 7,5 tuổi (ranh giới 0-35
tuổi).Nhiễm khuẩn và nấm thứ phát có thể xảy ra.
7


Ngoài ra có thể gặp các bất thường ở xương với các dấu hiệu kinh điển là trưởng thành
xương chậm, loạn sản sụn, các xương sườn vồng lên hoặc ngắn, loạn dưỡng ngực, ngón
cái chẻ đôi. Hầu hết bệnh nhân có bất thường răng và sức khỏe răng miệng kém.
Nhiều bệnh nhân có vấn đề về thần kinh nhận thức và kỹ năng xã hội
Cận lâm sàng
Giảm bạch cầu hạt gần như gặp ở tất các trường hợp ít nhất 1 thời điểm. Giảm bạch cầu
hạt có thể là mạn tính, chu kì hay ngắt quãng. Giảm bạch cầu hạt được xác định ở giai
đoạn nhiễm trùng huyết ở sơ sinh. Thiếu máu, giảm tiểu cầu và, giảm toàn bộ tế bào máu
gặp theo thứ tự 66%, 60% và 40%. Giảm toàn bộ tế bào máu có thể nặng như trong suy
tủy nặng .
Sinh thiết và chọc hút tủy xương cho thấy giảm sản tủy và thâm nhiễm mỡ các mức độ
khác nhau
Sự thay thế mỡ tụy có thể thấy qua siêu âm hay CT.
Giảm hấp thu mỡ có thể khẳng định qua thăm dò cân bằng mỡ trong phân 72h. Nghiên
cứu chức năng tụy cho thấy chức năng bài tiết enzyme bị suy giảm nhưng chức năng mật
vẫn được đảm bảo.
Nồng độ trypsinogen và isoamylase huyết thanh bị giảm.
Bạch cầu hạt có thể có thiếu hụt các chức năng biến đổi, di chuyển và hóa hướng động.

Bệnh nhân cũng có thể thiếu hụt tế bào B: IgG và các dưới nhóm thấp, tỷ lệ lympho B
lưu hành trong tuần hoàn thấp, sự phát triển của lympho B giảm, và sản xuất một số
kháng thể đặc hiệu thiếu hụt.
Bệnh nhân có tỷ lệ lympho T lưu hành thấp, các dưới nhóm, các tế bào diệt tự nhiên và sự
phát triển tế bào T trong ống nghiệm giảm.
Chẩn đoán
Phân tích đột biến gen SBDS xác định chẩn đoán 90% trường hợp.
SDS cần phân biệt với hội chứng Pearson và thiếu máu Fanconi.
Hội chứng Pearson khá giống với SDS (thiếu máu không hồi phục, không bào ở bào
tương của các tế bào tiền thân tủy xương, toan chuyển hóa, đột biến DNA ty lạp thể, và
suy tụy ngoại tiết) nhưng diễn biến lâm sàng và đặc điểm hình thái tủy xương khác biệt.
Thiếu máu nặng nên bệnh nhân sống phụ thuộc truyền máu từ 1 tuổi hơn là giảm bạch
cầu hạt. Bệnh nhân hội chứng Pearson có các bất thường ty lạp thể.
8


Mặc dù SDS có một số triệu chứng của thiếu máu Fanconi như là rối loạn tủy xương và
chậm phát triển nhưng SDS được phân biệt với FA qua các triệu chứng suy chức năng
tụy, giảm hấp thu mỡ thâm niễm mỡ ở thân tụy qua chẩn đoán hình ảnh, các bất thường
cơ vân đặc trưng, và test DEB cho kết quả bình thường.
Biến chứng
Bệnh nhân SBS thường dẫn đến MDS và chuyển dạng leukemia. Tỷ lệ thô của leukemia
cấp và MDS ở bệnh nhân SBS là 8-33%. Thay đổi dòng thường đi kèm với
isochromosome 7 [i(7q)] trong các tế bào tủy. Thay đổi này rất thường gặp và được đề
nghị là marker dòng khá đặc hiệu cho SBS và có lẽ lien quan đến sự có mặt đột biến gen
MDS ở 7q11. Các bất thường chromosome dòng khác bao gồm monosomy số 7, các đứt
đoạn, chuyển đoạn lien quan đến phần 7q, và đứt đoạn 20q (20q).
Điều trị
Giảm hấp thu mỡ đáp ứng với thay thế enzyme tụy uống và các vitamin hòa tan trong mỡ
bổ sung, các hướng dẫn sau tương tự như với xơ nang tụy. kế hoạch lâu dài cần được bắt

đầu sớm để theo dõi tế bào máu ngoại vi mà nó cần có hoạt động điều chỉnh và theo dõi
chuyển dạng ác tính tế bào tủy. Về sau đòi hỏi hút tủy xương hang loạt đẻ làm tủy đồ và
di truyền tế bào và sinh thiết tủy. một khuyến cáo là kiểm tra tủy xương môi năm một lần.
Tiêm G-CSF dưới da hang ngày đối với giảm bạch cầu hạt nặng là hiệu quả làm tăng
bạch cầu hạt trung tính. Một số bệnh nhân đòi hỏi phải truyền máu do thiếu máu và giảm
tiểu càu nặng. Kinh nghiệm sử dụng erythropoietin còn hạn chế. Một lượng nhỏ bệnh
nhân được điều trị corticoids, có cải thiện huyết học 50% trường hợp. Một số bệnh nhân
được dung them androgens phối hợp với corticoids và có cải thiện tế bào máu. Lựa chon
duy nhất chữa khỏi bệnh là ghép tế bào gốc tạo máu dị gen, mặc dù kinh nghiệm còn hạn
chế. Khoảng 50% bệnh nhân SBS được ghép chết vì các biến chứng liên quan đến điều trị
chuẩn bị. Nguy cơ độc cho tim đã được lưu ý.
Tiên lượng
Khoảng 50% bênh nhân chuyển từ suy tụy thành không suy do cải thiện bài tiết enzyme.
Điều trị enzyme thay thể thường không cần lâu. Mặc dù tất cả các bệnh nhân có giảm tế
bào máu các mức độ, các thay đổi ở hầu hết bệnh nhân là ở mức ddojj nhệ đến vừa và
không cần điệu trị can thiệp. Giảm bạch cầu hạt nặng đáp ứng tốt với G-CSF nhưng đó

9


cũng là điềm báo MDS và leukemia cấp có thể bộc lộ vì kích thích phát triển tối đa nó lên
tế bào tủy. Chuyển dạng ác tính là điềm báo xấu.
Loạn sản sừng bẩm sinh
Nguyên nhân và dịch tễ học
Loạn sản sừng (Dyskeratosis congenital-DC) là một rối loạn di truyền của hệ thống huyết
học và dưới niêm mạc (mucocutanous) kết hợp với các bất thường xoma. Tam chứng
ngoại bì chẩn đoán là các mảng da hình mắt lưới phần trên cơ thể, leukoplakia niêm mạc
và teo móng. Các dấu hiệu của da và móng thường rõ rang trong 10 năm đầu đời, trong
khi leukoplakia miệng xuất hiện muộn hơn. Các biếu hiện này có xu thế tiến triển khi
bệnh nhân lớn tuổi hơn. DC là một giảm toàn bộ tế báo máu bẩm sinh; thiếu máu suy tủy

xảy ra ở 50% trường hợp, thướng xuất hiện mười năm thứ 2 của cuộc đời. Bệnh nhân
cũng dẫn tới ung thư, và MDS. Khoảng 85% bệnh nhân là đàn ông, phù hợp với di truyền
lặn lien kết-X, khoảng 15% còn lại dường như di truyền theo kiểu trội hay lặn tự thể.
Bệnh học
Kiểu di truyền lặn lien kết-X của DC nằm trên chromosome X ở vị trí Xq28 và rất nhiều
đột biến đã được xác định ở gen DKC1, gen mã hóa cho protein loạn sản sừng nhân
(nuclear protein dyskerin). Loạn sản sừng có thể có sự tham gia của lắp ghép ribosome và
sản xuất RNA. Kiểu di truyền trội tự thể là do đột biến TERC, gen mã hóa cho thành tố
RNA của telomerase, enzyme chịu trách nhiệm duy trì telomere. Các telomere ngắn đã
được xác định ở các tế bào máu ngoại vi ở những bệnh nhân DC di truyền theo kiểu trội
hay di truyền lặn lien kết X và là marker cho suy tủy. Đột biến ở kiểu di truyền lặn tự thể
chưa được xác định. Suy tủy có thể do sự tiêu hao và giảm tiến triển các tế bào gốc tạo
máu, được biểu hiện ra như giảm toàn bộ tế bào máu. Thay vào đó loạn sản chức năng
tủy có thể thể hiện suy giảm sự nhân lên và/hoặc đột biến của các tế bào gốc.
Biểu hiện lâm sàng
Thay đổi điển hình ở da và móng là biểu hiện đầu tiên, chứng bạch sản và chảy nước mắt
quá mức xuất hiện sau, khoảng giữa tuổi thiếu niên (mid-teens), suy tủy xương và ung
thư xảy ra sau đó. Rất nhiều bệnh nhân nữ chia sẻ những đặc điểm như bệnh nhân nam.
Ở nam các dấu hiệu dưới da có đặc điểm hằng định nhất. Các mảng da hình lưới giống
như ren ảnh hưởng khu vực mặt, cổ, ngực và hai tay là dấu hiệu thường gặp (89%). Mức
độ các mảng này tăng lên theo tuổi và có thể ảnh hưởng đến toàn bộ bề mặt da. Ở đó
10


cũng có thể có hồng ban giãn mach (a telangiectatic erythematous component). Teo móng
tay móng chân là dấu hiệu thường gặp tiếp theo (88%). Nó thường bắt đầu với tách và
thành rãnh theo chiều dọc hoặc tạo thành vây và có thể tiến triển tới mất móng hoàn toàn.
Chứng bạch sản thường gặp ở khoang miệng (78%), đặc biệt ở lưỡi, nhưng cũng có thể
nhìn thấy ở niêm mạc màng tiếp hợp, hậu môn hay niệu đạo hoặc niêm mạc cơ quan sinh
dục. Chứng tăng tiết mồ hôi (hyperhidrosis) ở long bàn tay và bàn chân thường gặp, rụng

tóc thỉnh thoảng cũng gặp. Các bất thường ở mắt gặp khoảng 50% các trường hợp. Nước
mắt nhiều quá mức (epiphora) thứ phát do tắc tuyến lệ cũng thường gặp. Các biểu hiện
khác ở mắt gồm viêm kết mạc, viêm mí mắt, mất lông mi, lác, cataracts và teo nhãn cầu.
Sâu răng và rụng răng sớm cũng hay gặp. các bất thường ở xương như loãng xương, hoại
tử vô mạch, bè dài của xương bất thường, vẹo cột sống và thiểu sản xương hàm dưới gặp
xấp xỉ 20% trường hợp. Các bất thường hệ tiết niệu sinh dục gồm tinh hoàn thiểu sản, tật
lô đái thấp, hẹp bao quy đầu, hẹp niệu đạo và thận móng ngựa. Các dấu hiệu ở dạ dày
ruột bao gồm hẹp niệu quản, gan to hay xơ gan gặp 10% trường hợp. Một số bệnh nhân
có các biến chứng phổi với reduced diffusion capacity và/hoặc thiếu hụt giới hạn. Trong
những trường hợp tử vong tổ chức phổi bị xơ và bất thường mạch máu phổi.
Cân lâm sàng
Các thay đổi huyết học thường là giảm tiểu cầu, thiếu máu, hoạc cả hai, tiếp theo giảm
toàn bộ tế bào máu tiến triển mạnh do suy tủy. Hồng cầu thường to, và HbF có thể tăng
lúc đầu. Các mẫu tủy xương có thể tăng tế bào nhưng theo thời gian, giảm cân đối tất cả
các dòng tế bào máu là chắc chắn.
Một số bệnh nhân có bất thường miễn dịch, bao gồm giảm hoặc tăng nồng độ globulin
miễn dịch, giảm lympho B và/hoặc T, đáp ứng tăng sinh đối với phytohemagglutinin bị
giảm hoặc không có.
Suy tủy toàn bộ mắc phải
Nguyên nhân và dịch tễ học:
Đa số các trường hợp suy tủy mắc phải là không rõ nguyên nhân, chỉ rất ít các trường hợp
tìm thấy nguyên nhân (bảng1).
Tỷ lệ mắc suy tủy khác nhau tùy theo từng nước và các khu vực trên thế giới:

11

-

Mỹ và châu âu: 2-6/1.000.000/năm.

-

Châu á: khoảng 30/1.000.000/năm.


-

Việt nam chưa có tỷ lẹ mắc hàng năm/ 1 triệu dân. Theo Nguyễn Công Khanh và
cộng sự (2000), suy tủy xương mắc phải chiếm tỷ lệ 6,2% các bệnh về máu và cơ
quan tạo máu và chiếm 16,5% các bệnh về hồng cầu và huyết sắc tố nhập viện từ
1991 đến 1998.

Cơ chế sinh bệnh:
Suy tủy xương mắc phải là hậu quả của một cơ chế phá hủy cơ
quan, tổ chức đặc hiệu qua trung gian miễn dịch. Khoảng 50% trường
hợp suy tủy mắc phải không mọc mảnh ghép nhận từ anh chi em sinh
đôi cùng trứng nếu không điều kiện hóa trước ghép.
Do tiếp xúc với các kháng nguyên ban đầu, các tế bào và
cytokine của hệ thống miễn dịch đã phá hủy tế bào gốc tạo máu gây
giảm toàn bộ tế bào máu. Các nghiên cứu trên ống nghiệm cho thấy α
interferone đóng vai trò trung tâm trong suy tủy. Các tê bào T bài tiết
interferone γ (γ-INF) và yếu tố hoại tử u (TNF). Hai chất này ức chế tiềm
tang các tế bào tiền thân sinh máu cả giai đoạn sớm và muộn thong
qua ảnh hưởng lên giai đoạn phân bào và diệt tế bào. Cơ chế diệt tế
bào là tham gia vào con đường con đường chết tế bào theo chương
trình (ví dụ: γIFN và TNF tăng cường hoạt động các receptor của bản thân nó cũng
như receptor Fas của các tế bào gốc tạo máu). Các tế bào T độc cũng bài tiết interleukin 2
(IL-2) gây tăng sinh các tế bào T. Sự hoạt hóa của receptor Fas lên các tế bào gốc tạo máu
nhờ có mặt ligand Fas trên các tế bào lympho dẫn tới chết chết chương trình của các ttees
bào gốc tạo máu đích.

Thêm vào γIFN làm trung gian hoạt động ức chế tạo máu của nó qua yếu tố- 1
điều hòa interferon, chúng chế sự sao chép và sự đi vào chu trình tế bào của gen tế bào.
γIFN cũng tạo khí ga độc nitric oxide, nó có ảnh hưởng độc lên các tế bào tiền thân tạo
máu. Tương tác tế bào-tế bào giữa các lymphocyte bị ảnh hưởng và các tế bào gốc tạo
máu đích có lẽ cũng xảy ra. Sự tăng sinh chọn lọc của các tế bào T CD41 và CD81 giải
thích sự hoath hóa của bệnh và ủng hộ hơn nữa nguyên nhan miễn dịch.
Sự quan trọng của điều trị ức chế miễn dịch được nhận ra khi: a) cải thiện tình
trạng giảm toàn bộ tế bào máu ngoài mong đợi đã được quan sát ở những bệnh nhân suy
tủy suy ghép sau ghép tế bào gốc tạo máu dị gen; và b) điều trị chuẩn bị ức chê miễn dịch
12


trước ghép là cần thiết để nhận ghép thành công từ cho tủy là anh chị em sinh đôi cùng
trứng
Biểu hiện lâm sàng:
Biểu hiện lâm sàng là hậu quả của thiếu hụt tế bào máu trưởng thành do tủy xương không
sản sinh đầy đr các dòng tế bào máu. Thiếu máu với đặc điểm: thiếu máu xảy ra từ từ
ngày càng nặng và đáp ứng với truyền máu rất kém, mức độ thiếu máu nặng hơn mức độ
xuất huyết. kèm theo thiếu máu bệnh nhân thường có xuất huyết và nhiễm trùng. Xuất
huyếtt do giảm tiểu cầu nên xuất huyết đa hình thái. Vị trí xuất huyết có thể ở da, niêm
mạc, và nội tạng như phổi, não. Xuất huyết là nguyên nhân tử vong của bệnh nhi. Sốt ,
nhiễm trùng do giảm bạch cầu hạt.
Xét nghiệm:
Máu ngoại vi: Thiếu máu nặng (SLHC, Hb, Hct giảm nặng), đẳng sắc, tỷ lệ hồng cầu
lưới giảm. Số lượng bạch cầu giảm, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính giảm. Số lượng tiểu
cầu giảm, độ tập trung giảm.
Tủy đồ: Chọc hút tủy cho thấy tủy nghèo tế bào, tỷ lệ các dòng tế bào tủy giảm (dòng
hồng cầu, bạch cầu hạt và mẫu tiểu cầu giảm nặng). Các tế bào trong tủy hầu hết là các tế
bào lứa tuổi trung gian và trưởng thành, tế bào đầu dòng không thấy. Có thể thấy một số
tế bào võng.

Sinh thiết tủy: thấy tủy xơ hóa và nghèo tế bào .
Chẩn đoán:
Chẩn đoán xác định:
Chẩn đoán suy tủy xương toàn bộ mắc phải dựa vào lâm sàng và xét nghiệm huyết học:
* Lâm sàng: Thiếu máu xảy ra từ từ ngày càng nặng và khó hồi phục bằng truyền máu.
Mức độ thiếu máu nặng hơn mức độ xuất huyết. Kèm theo thiếu máu bệnh nhân có xuất
huyết kiểu giảm tiểu cầu, sốt và nhiễm khuẩn.
* Huyết đồ: Cho thấy các tế bào máu ngoại vi đều giảm. SLHC giảm, Hb giảm, tỷ lệ
HCL giảm; SLBC giảm, tỷ lệ BCĐNTT giảm; SLTC giảm, độ tập trung tiểu cầu giảm
* Tủy nghèo tế bào, tỷ lệ các dòng tế bào tủy giảm, các loại tế bào trong tủy chủ yếu là
lứa tuổi trung gian và trưởng thành, các tế bào đầu dòng không thấy. Tủy thấy tủy xơ hóa
và thâm nhiễm mỡ, tổ chức tạo máu giảm nặng qua sinh thiết tủy xương.
Chẩn đoán phân biệt:
13


Thiếu máu Fanconi:
Phân biệt dựa vào:
Lâm sàng: Những trường hợp có dị tật thường dễ phân biệt với đặc điểm bệnh có tính
chất gia đình, trẻ lùn, có những bớt thâm màu cà phê trên da và có những dị tật ở mặt,
chi, ngón chi, tim, thận...Nhưng ở những trường hợp không có dị tật thường khó phân
biệt. Điểm khác biêt suy tủy mắc phải với Fanconi là thiếu máu Fanconi là phải mất hàng
tháng đến hàng năm mới có biểu hiện đầy đủ.
Xét nghiệm: Biểu hiện huyết học khá giống nhau. Xét nghiệm duy nhất và có ích nhất để
phân biệt là cấy nhiễm sắc thể thấy nhiễm sắc thể dễ gãy khi ủ với DEB .
Bạch cầu cấp thể giảm bạch cầu:
Thể bệnh này trên lâm sàng khá giống với suy tủy vì thường không có gan lách
hạch to nhưng bệnh nhi thường có đau xương khớp. Về xét nghiệm ở máu ngoại vi có thể
không thấy bạch cầu non nhưng tủy đồ cho thấy tăng sinh bạch cầu non và có chèn ép các
dòng tế bào tủy bình thường khác.

Điều trị
Điều trị đặc hiệu:
Chiến lược điều trị
Điều trị suy tủy không rõ nguyên nhân tùy thuộc vào mức độ nặng của bệnh. Dưới đây
chúng tôi xin giới thiệu cách phân loại mức độ nặng suy tủy theo Calmitta.
Phân loại mức độ nặng
Suy tủy nặng:
-

Tế bào tủy xương < 25% hoặc từ 25-50% nhưng dưới 30% tế bào tạo máu còn lại

-

Có 2/3 các tiêu chuẩn sau: BCHTT<500/µl, Tiểu cầu dười 20.000/ µl, hồng cầu
lưới dưới 20.000/ µl

Suy tủy rất nặng: Như suy tủy nặng nhưng BCHTT<200/ µl.
Suy tủy không nặng:
-

Không đủ tiêu chuẩn suy tủy nặng

-

Có giảm tế bào tủy đi kèm 2/3 tiêu chuẩn sau: 50020.000
Nguyên tắc điều trị suy tủy:
Suy tủy không nặng:
14

•

Theo dõi sát và điều trị hô trợ

•

Nếu b/n phát triển suy tủy nặng và/hoặc giảm TC đi kèm chảy máu nặng và/hoặc,
thiếu máu mạn phải truyền máu và/hoặc nhiễm khuẩn nặng thì diều trị như suy
tủy nặng

Suy tủy nặng:
•

Ghép tế bào gốc tạo máu nếu có người cho là anh em ruột phù hợp HLA

•

Nếu không có sẵn an hem ruột phù hợp HLA: ức chế miễn dịch bằng ATG,
cyclosporine A, Methylprednisolone, G-CSF

•

Nếu không đáp ứng với điều trị ức chế miễn dịch, lựa chọn:
+ Ghép tế bào gốc tạo máu phù hợp HLA người cho không phải họ hàng
+ Cychlophosphamid liều cao phối hợp với cyclosporine A

Các phương pháp cụ thể:
Phương pháp ghép tế bào gốc:

Trước khi truyền tế bào gốc tạo máu 5 ngày (từ ngày -5 đến -1) bệnh nhân được điều kiện
hóa bằng Cyclophosphamide và ATG sau đó truyền tế bào gốc tạo máu vào ngày 0. Sau
đó bệnh nhân được chống thải ghép bằng Methotrexate và cyclosporin A. Bệnh nhân cần
điều trị hô trợ đầy đủ khi chờ mọc mảnh ghép và cần nằm trong phòng cách ly đặc biệt.
Đây là là lựa chọn đầu tiên tốt nhất cho suy tủy nặng nếu điều kiện cho phép.
Phương pháp ức chế miễn dịch bằng ATG Và CSA:
•

ATG: 20mg/kg/24h ngày 1-8

•

Methylprednisolone 2mg/kg/24h, chia 4 lần ngày 1-8 sau đó giảm dần liều tuần
tiếp theo bằng prednisolone

•

G-CSF 5µg/kg/24h tiêm dưới da từ ngày 5 cho đến khi ANC>1000/µl rồi giảm
dần liều

•

CSA 10mg/kg/24h từ ngày 1 cho đến khi ngừng G-CSF và không phụ thuộc
truyền máu. Sau đó giảm dần liều môi 2mg/kg/ 2 tuần rồi cắt.

Phương pháp ức chế miễn dịch bằng Cyclophosphamid liều cao phối hợp với CSA:
•

Cyclophosphamide 45 mg/kg/ngày x 4 ngày

•

Mesna 360 mg/m2/ liều. TM với cyclophosphamide trong 3h, sau đó bolus
6h, 9h và 12h sau cyclophosphamide

15


•

GM-CSF

25µg/m2/ngày.

Tiêm

dưới

da

sau

liều

thứ

4

của

Cyclophosphamide. Dùng liên tục cho đến khi số lượng tuyệt đối của bạch
cầu hạt > 1000/µl trong 3 ngày liên tiếp mới được dừng.
Điều trị hỗ trợ:
-

Chống thiếu máu: truyền khối hồng cầu đẻ duy trì lượng Hb >80 g/L.

-

Phòng chảy máu các bộ phận nguy hiểm: truyền khối tiểu cầu để duy trì số lượng
tiểu cầu > 20 x 109.

-

Lưu ý: Trong trường hợp có điều kiện ghép tủy, để tránh vật chủ loại thải mảnh
ghép nếu phải truyền máu tránh truyền máu của người cho là cha mẹ, anh em, hay
người có quan hệ họ hàng với bệnh nhi. Không nên truyền máu toàn phần mà chỉ
truyền thành phần bệnh nhân thiếu như khối hồng cầu, khối tiểu cầu hay Plasma.
Chú ý là tất cả các chế phẩm máu ở trên đều phải được lọc bạch cầu.

-

Đề phòng nhiễm khuẩn:
+ Vệ sinhcá nhân, chăm sóc răng miệng, không cặp nhiệt độ ở hậu môn, không để
chấn thương da và niêm mạc.
+ Nếu có sốt cần tìm ổ nhiễm khuẩn, cấy các dịch, cho kháng sinh phổ rộng, liều
cao.

HC Blackfan-Diamond.
Nguyên nhân và dịch tễ học

HC Blackfan-Diamond là một bệnh di truyền trội gây giảm sản dòng hồng cầu trong tủy
xương. Gen bệnh đã được tìm ra ở bảng 2
Bệnh thể hiện khá sớm từ lứa tuổi trẻ bú mẹ. khoảng hơn 90% được chẩn đoán trong năm
đầu tiên. Tuổi trung bình lúc chẩn đoán là 3 tháng
Bênh sinh:
Do sinh tổng hợp ribose bị thiếu hụt làm cho quá trình tổng hợp ribosome ở các tế bào
tiền thân dòng hồng cầu bị thiếu hụt hậu quả là các tế bào tiền thân dòng hồng cầu nhạy
cảm cao với quá trình chết tế bào theo chương trình.
Biểu hiện lâm sàng:
Thiếu máu thường xuất hiện từ ngay lúc đẻ hay từ những tháng đầu sau đẻ. Thiếu máu từ
từ nặng dần khó hồi phục bằng truyền máu. Vì phải truyền máu nhiều lần nên trẻ có thể
bị nhiễm sắt.
16


Trẻ không có biểu hiện xuất huyết và nhiễm khuẩn
Khoảng 1/3 các trường hợp có dị tật bẩm sinh như lùn không liên quan đến điều trị
corticoid, tật ngón tay cái như ngón cái 3 đốt, thiếu ngón cái hoặc ngón cái sai khớp. Cổ
ngắn, có những dị tật ở mắt và thận.
Các xét nghiệm huyết học.
Máu ngoại vi:
Hồng cầu: thiếu máu đẳng sắc, hồng cầu to trong hầu hết các trường hợp. Tỷ lệ
hồng cầu lưới giảm. Số lượng bạch cầu thường là bình thường, công thức bạch
cầu bình thường. Số lượng tiểu cầu bình thường.
Tủy đồ:
Tủy đồ là xét nghiệm để khẳng định có giảm sinh dòng hồng cầu trong tủy xương.
Dòng hồng cầu giảm sinh nặng hay không còn thấy trên tiêu bản tủy. Số lượng và trưởng
thành của dòng bạch cầu hạt và mẫu tiểu cầu bình thường.
Một số xét nghiệm khác
-

Điện di hemoglobin có thể thấy HbF tăng.

-

Siêu âm có thể thấy dị tật ở tim, thận.

Chẩn đoán:
Chẩn đoán xác định:
Lâm sàng dựa vào thiếu máu xảy ra sớm ngay lúc đẻ hay trong năm đầu sau đẻ. Thiếu
máu nặng dần và khó hồi phục bằng truyền máu. Ngoài thiếu máu không có biểu hiện
xuất huyết và nhiễm khuẩn. Có thể gặp dị tật bẩm sinh ở 1/3 các trường hợp.
Xét nghiệm huyết học ở máu ngoại vi thấy thiếu máu đẳng sắc hồng cầu thường to, tỷ
lệ hồng cầu lưới giảm. Số lượng và công thức bạch cầu bình thường, tiểu cầu bình
thường.Khi làm tủy đồ thấy tủy xương giảm sản nặng dòng hồng cầu. Số lượng và trưởng
thành của các dòng bạch cầu hạt và mẫu tiểu cầu bình thường.
Bảng 4: Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu Diamond-Blackfan
Tiêu chuẩn chẩn đoán:
Kinh điển:
Thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình thường hay to sớm ở trẻ bú mẹ mà không có
giảm các dòng tế bào khác.
Hồng cầu lưới giảm.
17


Tế bào tủy bình thường với ngừng chon lọc các tế bào tiền thân dòng hồng cầu.
Tuổi: ít hơn 1 năm tuổi
Tiêu chuẩn hỗ trợ:
Khẳng định nhưng không nhất thiết phải có
Có các đột biến đã được mô tả trong DBA

Chính:
Tiền sử gia đình dương tính
Phụ:
Các dị tật bẩm sinh đã được mô tả trong DBA kinh điển
Hồng cầu to
HbF tăng
Hoạt tính enzyme Adenosine diaminase hồng cầu (eADA)tăng
Chẩn đoán phân biệt:
Cần phân biệt Hc Blackfan-Diamond với:
-

Giảm sản dòng hồng cầu ở trẻ nhỏ thoáng qua: thường xảy ra muộn hơn, không
có dị tật bẩm sinh. Giảm sản dòng hồng cầu ở trẻ nhỏ thoáng qua thường tự hồi
phục trong vòng từ 4-8 tuần.

-

Cần phân biệt với các trường hợp giảm sản sinh hồng cầu trong các bệnh mạn tính
kết hợp như suy thận mạn, suy giáp trạng bẩm sinh. Những trường hợp này ngoài
thiếu máu thường có các triệu chứng của bệnh chính.

Bảng 5: Phân biệt thiếu máu Diamond-Blackfan với giảm sản nguyên hồng cầu thoáng
qua
Đặc điểm

Giảm sản nguyên hồng

Thiếu máu Diamond-

Thường gặp

cầu thoáng qua
Thường

Blackfan
Hiếm 5-10/106 sinh sống

Nguyên nhân

Mắc phải

Di truyền

Tuổi lúc được chẩn đoán

> 1 tuổi

< 1 tuổi

Tính chất gia đình

Không

Có (10-20%)

Bất thường bẩm sinh

Không

Có ( gần 50%

Diễn biến

Hồi phục một cách tự nhiên

Kéo dài

trong vài tuần đến vài tháng
18


Phụ thuộc truyền máu

Không

Phụ thuộc truyền máu và
corticoid

MCV

Bình thường

Tăng

HbF

Bình thường

Tăng

Kháng nguyên i của HC

Không

Có

Hoạt tính eADA

Bình thường

Tăng

Điều trị
Corticoid: Có đáp ứng ở khoảng ¾ các trường hợp
Prednisolone 2mg/kg/ngày cho đến khi nồng độ Hb đạt khoản 100-110 g/L thì giảm dần
liều cho đến liều nhỏ nhất mà vẫn duy trì được nồng độ Hb ≥90g/L thì duy trì
Prednisolone ở liều đó cách ngày. Có thể nghỉ ngắt quãng từng đợt corticoid.
Nếu không đáp ứng với prednisolone:
-

Truyền máu định kỳ và thải sắt để phòng quá tải sắt khi nồng độ ferritin huyết
thanh > 1500ng/ml. Các thuốc thải sắt với liều thong thường được dùng như thải
sắt cho thalassemia thể nặng với các thuốc deferioxamine, deferiprone,
deferasirox.

-

Nếu có đièu kiện thì ghép tủy xương. Nếu những bệnh nhi này có nhu cầu truyền
máu vẫn phải tuân thủ như các bệnh nhi chờ ghép tủy khác. Có nghĩa là chỉ truyền
máu khi thật cần thiết, không được lấy máu những người có quan hệ huyết thống

với bệnh nhi truyền cho bệnh nhi, không được truyền máu toàn phần mà chỉ
truyền từng thành phần bệnh nhi thiếu như là khối hồng cầu, khối tiểu cầu, hay
plasma. Lưu ý tất cả những chế phẩm máu này đều phải lọc bạch cầu nhằm hạn
chế vật chủ loại thải ghép.

-

Có thể dùng các yếu tố kích thích tạo máu như IL3, GM-CSF.

Tiên lượng
Khoản ¾ trường hợp thiếu máu Diamond-Blackfan có đáp ứng với điều trị với corticoid
nhưng chỉ có khoảng ½ là đáp ứng lâu dài còn lại phải phụ thuộc truyền máu và thải sắt.
Có thể có biến chứng thành lơ xê mi cấp dòng tủy hay loạn sản tủy (khoảng 5%).
Bệnh nhân cũng có thể chết do các biến chứng của quá tải sắt nếu chỉ truyền máu mà thải
sắt không đầy đủ.
19


Giảm nguyên hồng cầu thoáng qua ở trẻ em.
Giảm sản nguyên hồng cầu thoáng qua ở trẻ em là bệnh thiếu máu mắc phải với giảm
hồng cầu lưới ở máu ngoại vi và giảm nguyên hồng cầu ơ tủy xương ở một trẻ trước đây
hoàn toàn khỏe mạnh. Rối loạn này chỉ xảy ra thoáng qua.
Nguyên nhân và dịch tễ học:
Bệnh thường xảy ra ở một trẻ khỏe mạnh sau nhiễm virus 1-2 tháng trước đó nhưng các
virus đặc hiệu chưa được xác định.
Bệnh thường xảy ra ở trẻ 6 tháng đến 3 tuổi, trong đó đa số là trên 1 tuổi
Bệnh sinh
Khi định lượng nồng độ erythropoietine thấy cao cùng với thiếu máu.
Khi nghiên cứu CFU-E và BFU-E thấy cả hai bị giảm ở 50% trường hợp giảm nguyên
hồng cầu thoáng qua như vậy mức thiếu hụt ở các tế bào tiền thân của dòng hồng cầu có

thể ở mức CFU-E hay BFU-E.
Sự thiếu hụt này là do có các chất ức chế sinh hồng cầu trong huyết thanh của 60-80%
bệnh nhân với bản chất là IgG ức chế các tế bào tiền thân của dòng hồng cầu. Mặt khác
các tác giả cũng đã tìm thấy các tế bào đơn nhân có khả năng ức chế sinh hồng cầu ở
25% bệnh nhân giám sinh nguyên hồng cầu thoáng qua.
Biểu hiện lâm sàng:
-

Bệnh xuất hiện muộn hơn HC Blackfan-Diamond, theo Sreedhar P. Rao tuổi trung
bình khi được chẩn đoán là 26 tháng ở nam đến 29 tháng ở nữ (hơn 90% các
trường hợp trên 1 tuổi).

-

Khám lâm sàng phát hiện thấy thiếu máu là biểu hiện duy nhất.

Xét nghiệm:
Máu ngoại vi:
Thiếu máu đẳng sắc, Hb giảm từ nhẹ đến rất thấp, tỷ lệ hồng cầu lưới giảm nặng
có trường hợp là 0%.
Số lượng bạch cầu bình thường hay giảm ở một số trường hợp, công thức bạch
cầu bình thường. Số lượng tiểu cầu bình thường.
Tủy đồ:
Nguyên hồng cầu giảm và có rối loạn trưởng thành dòng hồng cầu.
20


Số lượng và trưởng thành của các dòng bạch cầu hạt và mẫu tiểu cầu bình thường.
Chẩn đoán:
Chẩn đoán xác định:

Về mặt lâm sàng thấy bệnh nhân thiếu máu xảy ra ở trẻ trên 1 tuổi mà trước đó
hoàn toàn khỏe mạnh. Ngoài thiếu máu không có biểu hiện nào khác.
Về huyết học cho thấy máu ngoại vi ngoài biểu hiện thiếu máu đẳng sắc, kích
thước hồng cầu bình thường và tỷ lệ hồng cầu lưới giảm, bạch cầu và tiểu cầu
bình thường. Tủy đồ thấy nguyên hồng cầu giảm, rối loạn trưởng thành dòng
hồng cầu nhưng tỷ lệ và trưởng thành của các dòng bạch cầu hạt và mẫu tiểu cầu
hoàn toàn bình thường.
Chẩn đoán phân biệt:
Cần phân biệt với:
-

HC Blackfan-Diamond: khác với giảm nguyên hồng cầu thoáng qua ở trẻ em, ở
HC Blackfan-Diamond thiếu máu xảy ra sớm ngay sau khi đẻ hay chỉ vai tháng
sau đẻ. Trên lâm sàng, ngoài biểu hiện thiếu máu bệnh nhi còn bị lùn và có thể
gặp các dị tật ở 1/3 các trường hợp.

-

Các trường hợp giảm sinh hồng cầu trong các bệnh mạn tính như suy thận mạn,
suy giáp trạng hoặc nhiễm khuẩn mạn tính. Trong những trường hợp này ngoài
các biểu hiện thiếu máu bệnh nhi còn có các triệu chứng của bệnh chính.

Điều trị:
Chỉ một số ít bệnh nhi cần phải truyền máu khi có biểu hiện thiếu máu nặng. Đa
sô bệnh nhi sẽ hồi phục hoàn toàn từ 4-8 tuần sau.
Tài liệu thâm khảo
1. Philip Lanzkowski: Bone Marrow failure. Manual of Pediatric Hematology and
Oncology. 2012: 123-167.
2. Adrianna Vlachos, Sarah Ball, Niklas Dahl el al: Diagnosing and treating
Diamond- Blackfan anaemia: results of an international clinical consensus

conference. British journal of Hematology (2008), 142: 859-876.
3. Melvin H. Freedman: The Constitutional Pancytopanias. The Pancytopenias.
Nelson Textbook of pediatrics, 18th edition (2007): 2047-2052.

21


4. Jeffrey D. Hord: The acquired Pancytopenias. The Pancytopenias. Nelson
Textbook of pediatrics, 18th edition (2007): 2053-2055.
5. Judith. C. W. Masr, Sarah E. Ball, Jamia Cavenagh et al: Guideline for diagnosis
and management of aplastic anemia. British journal of hematology (2009), 147:
43-70.
6. Neal S. Young, Rodrigo T. Calado, and Phillip Scheinberg: Current concepts in
pathophysiology and treatment of aplastic anemia (2006), 108 (15): 2509-2519.

22