Nhận xét một số kích thước sọ mặt nghiêng từ xa và ảnh chụp kỹ thuật số chuẩn hóa ở một nhóm sinh viên sai khớp cắn loại II

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Những bất hài hòa về răng như chen chúc, khấp khểnh, nhô răng và nỗ
lực để sửa chữa những bất thường này là những vấn đề đã được quan tâm từ
hàng ngàn năm trước công nguyên. Tuy nhiên, đến đầu thế kỷ XXI, chuyên
ngành nắn chỉnh răng đã có những thay đổi trong quan điểm và mục tiêu điều
trị: từ việc tập trung vào tương quan xương và răng sang nhấn mạnh về thẩm
mỹ răng và khuôn mặt, kết hợp với các điều trị răng miệng khác nhằm hướng
tới mục tiêu đạt được thẩm mỹ mô mềm khuôn mặt và duy trì bộ răng khỏe
mạnh lâu dài [1], và hiện nay, thẩm mỹ khuôn mặt là mục tiêu điều trị hàng
đầu [2]. Điều này cũng được thể hiện qua kết quả khảo sát của Chu và cộng
sự [3] ở các sinh viên đại học từ 18 đến 27 tuổi, nguyên nhân chủ yếu khiến
họ điều trị nắn chỉnh răng là bởi mong muốn cải thiện vẻ bề ngoài chứ không
phải bởi sự cần thiết cho sức khỏe răng miệng. Thẩm mỹ khuôn mặt có sức
ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống. Một khuôn mặt hài hòa sẽ giúp mỗi
cá nhân xây dựng hình ảnh của riêng mình và khiến họ tự tin hơn [4], [5].
Sai khớp cắn loại II là một trong những loại hay gặp trên lâm sàng,
chiếm 20,8% trong số 998 bệnh nhân đến khám tại khoa Nắn chỉnh răng
Bệnh viện Răng Hàm Mặt trung ương Hà Nội từ tháng 1 năm 1999 đến
tháng 1 năm 2001 [6]. Sai khớp cắn loại II, đặc biệt là nguyên nhân do
xương gây ảnh hưởng lớn đến thẩm mỹ khuôn mặt, nhất là mặt nghiêng và
đây cũng là lý do khiến bệnh nhân đến khám và điều trị [7]. Dù nguyên
nhân là gì, tất cả các bệnh nhân tìm kiếm điều trị nắn chỉnh răng đều mong
muốn có sự cải thiện thẩm mỹ hàm răng và khuôn mặt của họ. Điều này sẽ
không thể thực hiện được nếu thiếu sự hiểu biết đầy đủ về khuôn mặt trước
khi điều trị [8], [9], [10].


2

Kể từ khi ra đời, phim sọ mặt nghiêng từ xa đã trở thành một phương
tiện hỗ trợ trong chẩn đoán và điều trị nắn chỉnh răng với rất nhiều các
phương pháp phân tích mô xương và mô mềm trên phim. Bên cạnh phim sọ
mặt nghiêng từ xa, ảnh chụp kỹ thuật số chuẩn hóa cũng là một trong những
dữ liệu lâm sàng giúp phân tích các đặc điểm thẩm mỹ mô mềm khuôn mặt
không thể thiếu của các bác sỹ nắn chỉnh răng trước, trong và sau điều trị bởi
nhiều ưu điểm như tính tiện lợi trong sử dụng, lưu trữ, trao đổi thông tin với
độ tin cậy cao [11].
Nhằm hiểu rõ những đặc điểm về hình thái sọ mặt ở các đối tượng có
sai khớp cắn loại II, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nhận xét một số kích
thước sọ mặt trên phim sọ mặt nghiêng từ xa và ảnh chụp kỹ thuật số
chuẩn hóa ở một nhóm sinh viên sai khớp cắn loại II” với mục tiêu:
1.

Mô tả một số kích thước sọ mặt trên phim sọ mặt nghiêng từ xa và ảnh
chụp kỹ thuật số chuẩn hóa ở một nhóm sinh viên sai khớp cắn loại II
tuổi từ 18 – 25 tại Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt – trường Đại học Y Hà
Nội năm 2014.

2.

Nhận xét mối tương quan giữa các phép đo trên phim sọ mặt nghiêng từ
xa và ảnh chụp kỹ thuật số chuẩn hóa.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Phân loại khớp cắn theo Angle

Năm 1899, Edward H. Angle công bố phân loại khớp cắn với việc lấy
RHL vĩnh viễn thứ nhất là chìa khóa khớp cắn. Đây là mốc quan trọng trong
ngành nắn chỉnh răng bởi ông không chỉ phân ra ba loại sai khớp cắn chính
mà còn định nghĩa một cách đơn giản và rõ ràng về khớp cắn bình thường của
hàm răng tự nhiên [2], [12].
1.1.1. Định nghĩa sai khớp cắn
Sai khớp cắn là sự lệch lạc của tương quan giữa các răng trên một hàm
và/ hoặc giữa hai hàm gây ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ [13].
1.1.2. Phân loại khớp cắn theo Angle
Edward Angle đã phân loại khớp cắn thành [2], [12], [14]:
Khớp cắn bình thường
Đỉnh múi ngoài gần RHL thứ nhất hàm trên khớp với rãnh ngoài gần
RHL thứ nhất hàm dưới, các răng còn lại sắp xếp đều trên một đường cong
đều đặn và liên tục ta được một khớp cắn bình thường.
Sai khớp cắn loại I:
Đỉnh múi ngoài gần RHL thứ nhất hàm trên khớp với rãnh ngoài gần
RHL thứ nhất hàm dưới nhưng đường cắn khớp không đúng do các răng mọc
không đúng vị trí, xoay răng hoặc do các nguyên nhân khác.
Sai khớp cắn loại II
Đỉnh múi ngoài gần RHL thứ nhất hàm trên ở phía gần so với rãnh
ngoài gần RHL thứ nhất hàm dưới.
Sai khớp cắn loại III
Đỉnh múi ngoài gần RHL thứ nhất hàm trên ở phía xa so với rãnh ngoài
gần RHL thứ nhất hàm dưới.


4

Hình 1.1. Khớp cắn bình thường và các loại sai khớp cắn theo Angle [2]
1.2. Sai khớp cắn loại II

1.2.1. Định nghĩa
Đỉnh múi ngoài gần RHL thứ nhất hàm trên ở phía gần so với rãnh
ngoài gần RHL thứ nhất hàm dưới [14].

Hình 1.2. Sai khớp cắn loại II theo Angle [14]
1.2.2. Phân loại sai khớp cắn loại II
1.2.2.1. Phân loại theo Angle
Angle chia SKC loại II thành hai tiểu loại [12], [14]:
Tiểu loại 1: Cung răng hàm trên hẹp, hình chữ V với các răng cửa trên
nghiêng về phía môi (vẩu), độ cắn chìa tăng, môi dưới thường chạm vào mặt
trong các răng cửa trên.


5

Tiểu loại 2: Các răng cửa giữa hàm trên nghiêng vào trong nhiều,
trong khi các răng cửa bên hàm trên nghiêng ra phía ngoài khỏi các răng
cửa giữa, độ cắn phủ tăng, cung răng hàm trên ở vùng răng nanh thường
rộng hơn bình thường.

A

B
Hình 1.3. Phân loại sai khớp cắn loại II theo Angle [14]
A. Sai khớp cắn loại II tiểu loại 1
B. Sai khớp cắn loại II tiểu loại 2

1.2.2.2. Phân loại theo hình thái
SKC loại II được phân chia theo bốn nhóm sau [15]:
- SKC loại II do sự di chuyển của răng: lệch lạc do răng – xương ổ răng.

- SKC loại II do nguyên nhân XHD: XHD lùi sau, XHT ở đúng vị trí.
- SKC loại II do nguyên nhân XHT: XHT nhô trước, XHD ở đúng vị trí.
- SKC loại II do nguyên nhân cả hai hàm: là sự kết hợp của hai nhóm
trên. Kèm theo còn có sự lệch lạc về răng.


6

A

B

C

Hình 1.4. Phân loại sai khớp cắn loại II theo hình thái [15]
A. Sai khớp cắn loại II do răng
B. Sai khớp cắn loại II do XHT nhô, XHD ở vị trí bình thường
C. Sai khớp cắn loại II do XHD lùi, XHT ở vị trí bình thường
1.2.3. Các đặc điểm của sai khớp cắn loại II
1.2.3.1. Các nghiên cứu trên thế giới
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về SKC loại II được thực hiện
như: R.C. Drelich (1948), R.G. Henry (1957), J.E. Harris (1972), R.E.Moyers
(1980), Mc Namara (1981), Law và Hagg (1999), C.H.R. Qamar (2010,
2011), J.R Doshi (2012),…
Những nghiên cứu trên đây, với cỡ mẫu khác nhau, đa phần đều được thực
hiện trên các đối tượng ở lứa tuổi hàm răng hỗn hợp chuyển sang hàm răng
vĩnh viễn. Các đặc điểm nghiên cứu được phân tích qua phim sọ mặt nghiêng
từ xa và đều tập trung vào các biểu hiện về xương và răng, trong khi các đặc
điểm mô mềm lại ít được chú ý đến. Các tác giả cũng thường so sánh các
trường hợp SKC loại II với SKC loại I hoặc các đối tượng có khớp cắn lý

tưởng. Nhìn chung, các đặc điểm của SKC loại II được chia thành bốn nhóm
dựa trên các tiêu chí theo chiều trước sau về: vị trí xương hàm trên, vị trí răng
hàm trên, vị trí răng hàm dưới và vị trí xương hàm dưới. Ngoài ra, hình thái
theo chiều đứng của các bệnh nhân SKC loại II cũng được quan tâm. Kết quả


7

của các nghiên cứu cho thấy mối tương quan loại II của RHL thứ nhất có thể
xảy ra với rất nhiều hình thái khác nhau về xương và răng.
 Nghiên cứu của Mc Namara
Năm 1981, Mc Namara [16] đã tổng kết các nghiên cứu trước đó về
SKC loại II theo các tiêu chí nói trên (Bảng 1.3).
Bảng 1.3. Các đặc điểm của sai khớp cắn loại II qua các nghiên cứu [16]

Vị trí XHT

Lùi sau
Henry (1957)
Harris (1972)

Bình thường
Hunter (1967)
Hitchcock (1973)
Henry (1957)

Vị trí RCT

Vị trí RCD

Vị trí XHD

Hunter (1967)
Hitchcock (1973)
Harris (1973)
Drelich (1948)
Gilmore (1950)
Craig (1951)
Blair (1954)
Henry (1957)
Hunter (1967)
Hitchcock (1973)
Harris (1973)

Nhô trước
Drelich (1947)
Altemus (1955)
Drelich (1948)
Hunter (1967)
Harris (1972)
Hitchcock (1973)

Adams (1948)
Altemus (1955)

Phần lớn các nghiên cứu trước Mc Namara đều cho thấy lùi XHD kết
hợp với nhô RCT là những đặc điểm quan trọng của SKC loại II. Trong khi
đó, vị trí XHT so với nền sọ lại có sự khác biệt nhiều nhất giữa các nghiên
cứu này. Mc Namara đã giải thích cho điều này là do sự khác biệt của những
phép đo mà mỗi tác giả lựa chọn khi phân tích, cũng như các giá trị chuẩn

bình thường mà họ lựa chọn để so sánh.


8

Từ phân tích trên 277 phim sọ nghiêng của các trẻ từ 8-10 tuổi, ông
cũng rút ra kết luận: SKC loại II không phải chỉ có một kiểu hình duy nhất mà
nó có thể là kết quả từ rất nhiều cách kết hợp khác nhau từ các thành tố xương
và răng, trong đó lùi XHD là đặc điểm thường thấy nhất của các đối tượng
SKC loại II. Vị trí XHT khá thay đổi nhưng thường là ở đúng vị trí hoặc lùi
sau. RCT nhô trước trong khi RCD có xu hướng ở đúng vị trí.
 Nghiên cứu của Law và Hagg
Law và Hagg (1999) [17] tiến hành nghiên cứu 105 bệnh nhân người
Trung Quốc có SKC II1 tuổi từ 10-15 và nhận thấy: Khi so sánh với các đối
tượng có khớp cắn loại I, ngoại trừ góc giữa trục RCD và mặt phẳng hàm
dưới, các kích thước nghiên cứu đều khác biệt giữa các đối tượng SKC II1 với
các đối tượng bình thường (có khớp cắn loại I). Tác giả nhận thấy nguyên
nhân SKC II1 có thể do nhô XHT hoặc lùi XHD, kết hợp với sự lùi của cằm.
Góc giữa trục RCT và mặt phẳng khẩu cái tăng cùng với sự giảm góc liên
răng cửa trong khi trục RCD bình thường cho thấy sự ngả trước của RCT.
 Nghiên cứu của Alkhateeb
Al-Khateeb (2009) [18] đã nghiên cứu trên 551 đối tượng SKC loại II
(293 đối tượng SKC II1, 258 đối tượng SKC II2) người Jordanian tuổi từ 10,532 và nhận thấy: Nhô XHT là đặc điểm chung của cả hai tiểu loại SKC loại II.
XHD lùi ở nhóm SKC II1 trong khi có vị trí bình thường ở nhóm SKC II2. Cả
hai nhóm đều thấy có sự giảm chiều cao mặt dưới, trong đó nhóm SKC II1
giảm nhiều hơn. Góc liên răng cửa giảm ở nhóm SKC II1 (do trục RCD ở
nhóm này ngả trước nhiều hơn) và tăng ở nhóm SKC II2.
 Nghiên cứu của Qmar và cộng sự
Qmar (2010) [19] nghiên cứu trên 100 đối tượng SKC loại II tuổi từ
15-19 người Pakistan, với số lượng bằng nhau ở mỗi tiểu loại SKC loại II.

Tác giả nhận thấy XHT có vị trí bình thường trong khi XHD lùi sau là đặc


9

điểm ở cả hai tiểu loại SKC loại II, và XHD lùi nhiều hơn ở nhóm SKC II1.
Góc liên răng cửa giảm ở nhóm SKC II1 do sự ngả trước của cả RCT và
RCD, trong khi góc này ở nhóm SKC II2 tăng nhẹ do RCT ngả sau còn
RCD có trục bình thường. Tỷ lệ chiều cao tầng mặt dưới ở nhóm SKC II2
giảm so với nhóm SKC II1.
1.2.3.2. Nghiên cứu ở Việt Nam
 Nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Ngọc
Nguyễn Thị Bích Ngọc (2003) [6] tổng kết trên 208 bệnh nhân SKC
loại II đến khám tại khoa Nắn chỉnh răng bệnh viện Răng Hàm Mặt trung
ương từ tháng 1-1999 đến tháng 1-2001 và nhận thấy: SKC loại II do răng
chiếm 33,0%, do nhô XHT chiếm 23,5%, do lùi XHD chiếm 20,7%, do kết
hợp nhô XHT và lùi XHD là 22,8%.
 Nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Anh [20]
Nguyễn Thị Phương Anh (2006) nghiên cứu trên 42 bệnh nhân SKC
loại II đến khám tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt trung ương Hà Nội ở độ tuổi từ
8-28. Trong đó, 31 bệnh nhân SKC loại II do xương, chiếm 73,81% (bao gồm
23,81% do nhô XHT, 47,62% do lùi XHD và 2,38% do nguyên nhân cả hai
hàm), 11 bệnh nhân SKC loại II do răng (chiếm 26,19%) Tác giả đã ghi nhận
các đặc điểm của SKC loại II gồm: giảm góc liên răng cửa, trục RCT ngả môi
hơn trong khi trục RCD và mặt phẳng hàm dưới là không thay đổi. Các góc
SNA, SNB và ANB khác biệt rõ rệt trong khi các góc còn lại không có sự
khác biệt giữa hai nhóm SKC loại II do xương và do răng.
Về mô mềm nhìn nghiêng, 100% bệnh nhân có dạng mặt nhô. Góc lồi
mặt và góc môi-cằm ở nhóm SKC IIX trong nghiên cứu nhỏ hơn khi so sánh
với khuôn mặt hài hòa cho thấy mặt bệnh nhân nhô ra trước hơn bình thường.

Tuy nhiên, góc mũi-môi lại không nhỏ hơn so với khuôn mặt hài hòa. Hai môi


10

đều ở phía trước đường thẩm mỹ S. Không có sự khác biệt tỉ lệ phần mềm
nhìn nghiêng giữa hai giới và giữa hai nhóm SKC IIX và SKC IIR.
 Nghiên cứu của Lưu Thị Thanh Mai
Lưu Thị Thanh Mai (2012) [21] nghiên cứu trên 48 sinh viên SKC loại
II tuổi từ 21-25 và nhận thấy các đặc điểm: XHT có vị trí bình thường, có sự
phổ biến lùi XHD ở nhóm SKC II2. Ở nhóm SKC II1 có sự nhô trước của cả
RCT và RCD. Về mô mềm nhìn nghiêng, các đối tượng SKC loại II đều có
kiểu mặt lồi và hai môi nhô hơn so với đường thẩm mỹ E, với khoảng cách
môi trên đến đường thẩm mỹ E ở nhóm SKC II2 lớn hơn nhóm SKC II1.
1.3. Phân tích cấu trúc sọ mặt trên phim sọ mặt nghiêng từ xa và ảnh kỹ
thuật số chuẩn hóa
1.3.1. Sơ lược một số phương pháp phân tích cấu trúc sọ mặt
Ngày nay, có nhiều phương pháp đánh giá cấu trúc sọ mặt, gồm hai
cách đo chính: đo trực tiếp và đo gián tiếp (bao gồm các phương pháp đo trên
hình ảnh hai chiều và đo trên hình ảnh ba chiều). Mỗi phương pháp đều có giá
trị lịch sử cũng như ứng dụng thực tiễn riêng [22], [23], [24], [25].
1.3.1.1. Đo trực tiếp
Phương pháp đo trực tiếp được sử dụng từ rất sớm trong các nghiên
cứu về kích thước cơ thể người bao gồm phần sọ mặt. Phương pháp này cho
ta biết kích thước thật của vật thể một cách trực tiếp, giá thành rẻ. Tuy nhiên,
nó có nhiều nhược điểm: độ chính xác của kết quả đo được phụ thuộc nhiều vào
kinh nghiệm xác định các điểm mốc của người đo, kỹ thuật đo, sai số có thể xảy
ra do sự biến dạng của mô mềm, mất nhiều thời gian để có thể đo được nhiều
kích thước trong mỗi lần kiểm tra. Ngoài ra, với phương pháp này, ta chỉ thu
được các kích thước mà không xây dựng được hình thái bề mặt sọ mặt, điều này

sẽ gây khó khăn khi ta muốn so sánh sự thay đổi xảy ra do tăng trưởng hay do
quá trình điều trị. Hơn nữa, chỉ đo trực tiếp là không đầy đủ trong các trường
hợp có bất thường sọ mặt và ta cần thêm các phép đo khác [22], [26].


11

1.3.1.2. Đo gián tiếp
Đo gián tiếp là phương pháp đo được tiến hành trên các hình ảnh của
đối tượng nghiên cứu được ghi nhận lại. Các hình ảnh này có thể là ảnh hai
chiều hay hình dựng ba chiều. So với đo trực tiếp, phương pháp đo gián tiếp
có những ưu điểm: cung cấp những hình ảnh của đối tượng tại một thời điểm
và chúng ta có thể dùng để xem xét, đánh giá lại về sau. Ngoài ra, ta cũng
không cần lo lắng về sự dịch chuyển của đối tượng trong quá trình đo.
Phương pháp đo gián tiếp trên hình ảnh hai chiều bao gồm các phân
tích trên phim X quang và trên ảnh chụp. X quang là phương pháp tốt nhất để
quan sát mô xương và răng. Bên cạnh việc đánh giá những thay đổi cấu trúc
mô cứng do tăng trưởng hay do điều trị, ta còn có thể quan sát những thay đổi
trên mô mềm. Ảnh chụp cũng được ứng dụng từ lâu trong nắn chỉnh răng để
đánh giá những thay đổi trong quá trình điều trị và nó đã trở thành những một
trong những dữ liệu không thể thiếu trong hồ sơ bệnh án. Mặc dù có những
biến dạng do việc sử dụng hình ảnh hai chiều để đánh giá đối tượng trong
không gian ba chiều, đây vẫn là những phương pháp đo được sử dụng rộng rãi
trên lâm sàng [25], [27].
Nhằm khắc phục những hạn chế của các phép đo hình ảnh hai chiều,
các phương pháp phân tích trên hình ảnh ba chiều lần lượt ra đời, bao gồm hệ
thống hỗ trợ cắt lớp vi tính, hệ thống quét laser hay phép đo ảnh nổi. Các
phương pháp này cho phép có được hình ảnh của đối tượng trong không gian
và tránh được các lỗi khi đo đạc đối với hình ảnh hai chiều trên các bề mặt ba
chiều. Tuy nhiên, do đòi hỏi về trang thiết bị phức tạp nên những phương

pháp này mới chỉ được sử dụng trong các trung tâm hình ảnh của các bệnh
viện lớn, hiện đại với giá thành rất cao [22], [23], [24].


12

1.3.2. Phân tích phim sọ mặt nghiêng từ xa
Năm 1931, Broadbent (Mỹ) và Hofrath (Đức) đã giới thiệu kỹ thuật đo
sọ mặt trên phim. Từ đó các nhà nghiên cứu và các nhà lâm sàng đã sử dụng
rộng rãi ở bệnh nhân chỉnh hình để phân tích những tương quan sọ mặt.
1.3.2.1. Kỹ thuật chụp phim sọ mặt nghiêng từ xa [28]
 Trang thiết bị
Các thiết bị cơ bản để chụp phim sọ mặt từ xa bao gồm: nguồn phát tia, hệ
thống định vị đầu có thể điều chỉnh được, bộ phận tiếp nhận hình ảnh.
 Vị trí nguồn phát tia
- Nguồn tia được đặt cách mặt phẳng dọc giữa của đối tượng 152,4 cm
(5 feet). Tia bắt đầu được bắn ra khi các răng ở vị trí cắn khớp trung
tâm và môi ở tư thế nghỉ.
- Tia trung tâm đi qua lỗ tai.
 Vị trí phim
Hình ảnh thu được bị khuếch đại bởi khoảng cách từ tấm giữ phim đến mặt
phẳng dọc giữa của đối tượng. Để làm giảm sai số này, tấm giữ phim càng đặt
sát đầu bệnh nhân càng tốt.

Hình 1.5. Sơ đồ chụp phim sọ mặt nghiêng từ xa [28]


13

 Tư thế đối tượng tại hệ thống định vị đầu

- Đối tượng được đứng thẳng hoặc ngồi. Đầu được cố định bởi hai nút
định vị lỗ tai và thanh định vị trán tại điểm Nasion sao cho mặt phẳng
dọc giữa song song với mặt phẳng phim và cùng vuông góc với nguồn
phát tia.
- Có nhiều cách định hướng đầu đối tượng:
o Mặt phẳng Frankfort (đi qua bờ trên ống tai ngoài và bờ dưới ổ
mắt) song song với sàn nhà.
o Mặt phẳng Frankfort tạo với sàn nhà một góc 100.
o Tư thế đầu tự nhiên khi hai mắt nhìn vào một điểm ở ngang tầm
phía trước mặt.
- Môi ở tư thế nghỉ.
- Hai hàm răng ở tư thế khớp cắn trung tâm.
1.3.2.2. Tiêu chuẩn của phim sọ mặt nghiêng từ xa
Chất lượng phim sọ mặt nghiêng từ xa được đánh giá dựa trên các tiêu
chí [29], [30]:
Đối quang hợp lý: Độ sáng tối và độ tương phản tốt.
Phim thể hiện đầy đủ các cấu trúc giải phẫu:
- Thấy rõ được các cấu trúc mô xương và mô mềm.
- Thấy rõ các điểm mốc giải phẫu nghiên cứu.
Tư thế chụp đúng:
- Hai lỗ tai trùng nhau và đường cành ngang XHD trùng nhau.
- Hàm răng ở tư thế cắn khít trung tâm.


14

1.3.2.3. Một số phân tích phim sọ mặt nghiêng từ xa
Có nhiều phân tích phim sọ mặt nghiêng từ xa đã ra đời: Bjork (1947),
Magrolis (1948), Downs (1948), Riedel (1952), Steiner (1953-1958), Tweed
(1954), Ricketts (1957),… Tất cả các phương pháp này đều dựa trên nguyên

tắc chung là xác định tư thế trên không gian của xương hàm và răng so với
các mặt phẳng và các đường chuẩn. Mục đích của phân tích phim là đánh
giá mối quan hệ theo chiều ngang và chiều dọc của năm thành phần cấu tạo
chính của mặt: Xương sọ và nền sọ, XHT (phần không có răng và xương ổ
răng), XHD (phần không có răng và xương ổ răng), xương ổ răng và răng
hàm trên, xương ổ răng và răng hàm dưới [31].
 Phân tích của Downs [32], [33]
Trong phân tích của mình, Downs quan tâm chủ yếu đến tổ chức cứng
gồm xương và răng. Các mặt phẳng và đường tham chiếu được sử dụng bao
gồm mặt phẳng Frankfort, đường NA, NPg, APg, AB để đánh giá tương
quan xương và răng. Downs nhận thấy vị trí XHD và độ nhô các răng cửa
có ảnh hưởng lớn tới sự hài hòa của khuôn mặt. Từ các kết quả thu được,
ông xây dựng nên đa giác Downs cho biết tương quan xương giữa hai hàm,
tương quan giữa RCT và RCD.

A

B
Hình 1.6. Một số góc trong phân tích Downs [33]
A. Góc mặt

B. Góc lồi mặt


15

 Phân tích của Steiner [30], [34], [35], [36]
Để đánh giá trên phim sọ mặt nghiêng, Steiner đã đề nghị phân tích ba
phần: xương, răng và mô mềm:
Phân tích xương với mặt phẳng tham chiếu là mặt phẳng nền sọ (SN).

- Phân tích tương quan XHT với nền sọ (góc SNA). Góc SNA có giá trị
trung bình là 820±20. Khi SNA > 840: XHT nhô trước, SNA < 800:
XHT lùi sau.
- Phân tích tương quan XHD với nền sọ (góc SNB). Góc SNB có giá trị
trung bình là 800±20. Khi SNB >820: XHD nhô trước, khi SNB < 780:
XHD lùi sau.
- Phân tích tương quan giữa XHT với XHD (góc ANB). Giá trị bình
thường của ANB là 20. Khi ANB>40: khuynh hướng hạng II xương, khi
ANB<40: khuynh hướng hạng III xương.
Phân tích răng gồm phân tích tương quan RCT với XHT, tương quan
RCD với XHD và tương quan RCT với RCD.
Phân tích mô mềm là đánh giá nét thăng bằng và hài hòa mặt nhìn
nghiêng dựa trên đường thẩm mỹ S đi từ Collumela đến Pogonion. Theo Steiner,
để có mặt nghiêng hài hòa, môi dưới và môi trên phải chạm đường này.

A


16

B

C
Hình 1.7. Phân tích Steiner [36]

A. Các góc đánh giá tương quan xương: SNA, SNB, ANB
B. Các góc và khoảng cách đánh giá tương quan răng
C. Đường thẩm mỹ S
1.3.2.4. Ưu nhược điểm của phân tích phim sọ mặt nghiêng từ xa
Phim sọ mặt nghiêng từ xa cung cấp các thông tin về kích thước, vị trí

xương, các tỷ lệ, sự cân xứng của mỗi cá thể, từ đó giúp ta đánh giá sự bất hài
hòa xương. Phim sọ mặt nghiêng từ xa góp phần quan trọng vào chẩn đoán,
lên kế hoạch điều trị thông qua các kích thước và các góc về tương quan
XHT, XHD và trong mối tương quan với răng. Nó đã trở thành một công cụ
không thể thiếu trong chẩn đoán và lên kế hoạch điều trị [31].
Mặc dù có rất nhiều công dụng, với ưu điểm vượt trội là giúp các nhà
nghiên cứu quan sát được mô xương và răng bên dưới, phim sọ mặt
nghiêng từ xa cũng có những hạn chế nhất định. Các sai số của phim sọ
mặt nghiêng từ xa được phân loại thành các sai số hệ thống và các sai số
ngẫu nhiên. Sai số hệ thống là kết quả của việc sử dụng hình ảnh hai chiều
để mô tả cho vật thể ba chiều không gian, nó được gọi là sự biến dạng. Khi
các tia không song song mà phân kì từ một nguồn phát nhỏ đến phim, nó sẽ
làm hình ảnh lớn lên. Mức độ phóng đại phụ thuộc vào khoảng cách tương
đối từ phim đến nguồn tia. Phim càng đặt xa vật thể, thì độ phóng đại càng


17

lớn. Các sai số ngẫu nhiên có thể tăng do sự thay đổi tư thế đầu của bệnh
nhân khi chụp phim. Các điểm mốc trên mô mềm đặc biệt bị ảnh hưởng bởi
tư thế của bệnh nhân. Sự thay đổi của tỷ trọng và độ sắc nét trên phim cũng
dẫn tới những sai số ngẫu nhiên [37].
Cùng với sự ra đời của phim sọ mặt nghiêng từ xa kỹ thuật số, việc
phân tích phim trở nên dễ dàng, nhanh chóng và tiện lợi với các phần mềm
phân tích phim. Bên cạnh đó, liều chiếu xạ giảm xuống so với phim thường
quy, những nguy cơ do tiếp xúc với hóa chất cũng giảm xuống do không cần
phải rửa phim. Chất lượng hỉnh ảnh có thể được cải thiện rõ rệt bằng cách
điều chỉnh độ sáng, độ tương phản và độ bão hòa của hình ảnh. Các nhà lâm
sàng cũng có thể dễ dàng và nhanh chóng trao đổi thông tin với nhau [38].
1.3.3. Phân tích ảnh chụp chuẩn hóa

Kể từ khi xuất hiện vào năm 1839, gần như cùng thời điểm với sự ra đời
của ngành nha khoa với sự thành lập của trường Nha khoa và Hiệp hội Nha khoa
đầu tiên, ảnh chụp là tư liệu lâm sàng quan trọng đã và đang có nhiều đóng góp
trong nhiều lĩnh vực như nhân trắc, nắn chỉnh, phẫu thuật,... [11].
1.3.3.1. Kỹ thuật chụp ảnh chuẩn hóa
Với vai trò là công cụ hỗ trợ trong chẩn đoán và lưu trữ thông tin, ngay
từ khi được sử dụng, một vấn đề được đặt ra cho các bức ảnh là chất lượng về
hình ảnh và độ tin cậy của chúng để có thể theo dõi và so sánh ở các thời
điểm khác nhau. Yêu cầu chuẩn hóa ảnh chụp là thiết yếu và nó bao gồm cả
trang thiết bị và kỹ thuật chụp ảnh [39], [40].
 Trang thiết bị
Claman và cộng sự [41] đã chỉ ra rằng với máy ảnh với khổ phim 35 mm,
ống kinh tele vừa (tiêu cự 100 mm hay 105 mm) sẽ cho hình ảnh tốt nhất.


18

Hình 1.8. Biến dạng hình ảnh do thay đổi chiều dài tiêu cự ống kính [41]
A. Hình ảnh biến dạng lồi với ống kính tiêu cự ngắn 35 mm
B. Hình ảnh biến dạng lõm sâu với ống kính tiêu cự dài 300 mm
 Kỹ thuật chụp ảnh [41], [42]
Máy ảnh được đặt cách đối tượng 1,5 m.
Chiều cao lý tưởng của máy ảnh là tâm ống kính cùng độ cao với mắt
người được chụp để tránh tạo cảm giác đầu cúi hay ngửa.
Phần lớn tác giả chụp chân dung đều cho rằng ánh sáng lý tưởng để
chụp chân dung là ánh sáng tự nhiên, còn trong trường hợp chụp trong phòng
chụp cần phải bố trí sao cho ánh sáng càng tự nhiên càng tốt. Để loại trừ vấn
đề bóng vùng dưới cằm và dưới mũi, đối tượng được cho giữ trên tay một tấm
hắt sáng hình chữ nhật ở vị trí ngang ngực, dưới xương đòn.
 Tư thế đối tượng

Trong chuẩn hóa ảnh chụp, việc tìm được một tư thế có độ tin cậy cao,
dễ dàng xác định và tái lập trên lâm sàng đóng vai trò quan trọng. Tư thế đầu
tự nhiên đã được chứng minh là một tư thế có độ tin cậy cao và dễ tái lập trên
lâm sàng. Đây là tư thế đạt được khi một người nhìn thẳng vào một điểm ở


19

phía xa, ngang tầm mắt của mình hoặc nhìn vào hai mắt mình trong một tấm
gương treo vuông góc với sàn nhà đặt thẳng trước mặt [42], [43].
 Tiêu chuẩn của ảnh chụp chuẩn hóa mặt nghiêng bao gồm [41]:
Tư thế đối tượng:
- Đối tượng ở tư thế đầu tự nhiên
- Mặt phẳng dọc giữa vuông góc với trục ống kính sao cho không nhìn
thấy lông mày và mắt của nửa mặt bên kia.
Chất lượng ảnh:
- Ảnh lấy được hết khuôn mặt của đối tượng từ đỉnh đầu đến ngang
xương đòn.
- Ảnh rõ các chi tiết cần phân tích.
1.3.3.2. Ưu nhược điểm của phân tích ảnh chụp
Với những ưu điểm cho phép đánh giá tốt về sự hài hòa của khuôn mặt
(đặc biệt khi so sánh với khả năng đánh giá mô mềm trên phim sọ nghiêng),
bệnh nhân không phải phơi nhiễm bức xạ, nhiều nhà nghiên cứu ủng hộ việc
phân tích khuôn mặt bệnh nhân qua ảnh chụp. Trước đây, phải mất thời gian
xử lý và rửa ảnh rồi mới có thể tiến hành phân tích. Ngày nay, cùng với sự
phát triển của công nghệ, máy ảnh kỹ thuật số ra đời với nhiều tính năng ưu
việt: có thể xem hình ảnh ngay sau khi chụp trên máy ảnh hay nhờ kết nối với
máy tính, dễ dàng lưu trữ và bảo quản chỉ với một chiếc thẻ nhớ nhỏ gọn, dễ
dàng sao chép mà không tốn kém, trao đổi thông tin nhanh chóng giữa các
đồng nghiệp, thân thiện với môi trường, phân tích nhanh chóng với phần mềm

kỹ thuật số [11], [38], [44].
Hạn chế của phân tích hình thái sọ mặt qua ảnh chụp là nó chỉ cho phép
đánh giá phần mềm. Việc đánh giá cấu trúc xương bên dưới phải thực hiện


20

qua thao tác sờ để định vị các điểm mốc xương, và do đó làm giảm độ chính
xác của phương pháp. Tương tự phim X quang, với việc sử dụng ảnh hai
chiều để đánh giá vật thể ba chiều, ta cũng gặp phải sự biến dạng hình ảnh do
các khoảng cách từ các điểm khác nhau đến tâm ống kính là không như nhau.
Ngoài ra, ảnh chụp chỉ cung cấp hình ảnh hai chiều, do đó ta gặp khó khăn
khi muốn đo các bề mặt có độ cong [22], [27].
1.3.4. Mối liên quan giữa các phép đo trên phim sọ mặt nghiêng từ xa và
ảnh kỹ thuật số chuẩn hóa
Phân tích phim sọ mặt nghiêng từ xa và ảnh chụp khuôn mặt là hai
phương tiện được sử dụng phổ biến trong đánh giá hình thái sọ mặt. Một số
tác giả đã tiến hành nghiên cứu mối liên quan giữa hai phương pháp này.
 Nghiên cứu của X. Zhang và cộng sự
X. Zhang (2007) và cộng sự [45] đã thực hiện nghiên cứu trên trên 326
đối tượng (168 người da trắng, 158 người da đen). Mỗi đối tượng được chụp
phim sọ mặt nghiêng từ xa và chụp ảnh chuẩn hóa. Hai điểm mốc được xác định
bằng tay trước khi chụp ảnh là điểm bờ dưới ổ mắt và điểm góc hàm. Xác định
các điểm mốc trên ảnh chụp chuẩn hóa, dùng giấy vẽ phim và bút chì để chuyển
các điểm mốc này sang giấy. Tiến hành đo các góc và khoảng cách tương ứng
trên phim sọ mặt nghiêng từ xa và trên ảnh và so sánh kết quả. Tác giả so sánh
các số đo SNA và TNA’, SNB và TNB’, SN/MP vàFH/MP, chiều cao mặt toàn
bộ và chiều cao mặt dưới trên phim và trên ảnh, chiều dài XHD Go-Gn trên
phim và trên ảnh (Go-Gn và ML’, Go-Gn và Zpog’).

21

Hình 1.9. Các phép đo trên ảnh chụp [45]
Kết quả nghiên cứu cho thấy: Phương pháp chụp ảnh có độ tin cậy
tuyệt vời, với tất cả các giá trị đo được trong nhóm có hệ số tương quan trên
0,9. Tuy nhiên, tương quan giữa các phép đo trên ảnh chụp và trên phim sọ
nghiêng từ xa lại thấp hơn, giao động trong khoảng từ 0,356 đến 0,643. Mối
tương quan cao nhất ghi được là chiều cao tầng mặt dưới và chiều dài XHD,
tương ứng là 0,643 và 0,562. Ở nhóm người da đen, hệ số tương quan giữa các
số đo chiều dài XHD, chiều cao tầng mặt dưới trên phim sọ mặt nghiêng từ xa và
trên ảnh chụp lần lượt là 0,676, 0,690 và đều cao hơn ở nhóm người da trắng,
tương ứng là 0,399 và 0,577.
 Nghiên cứu của D.P. Patel
D.P. Patel và cộng sự (2013) [46] cũng thực hiện nghiên cứu trên 60
đối tượng có khớp cắn loại I (30 nam và 30 nữ) nhằm xác định mối tương
quan của các phép đo sọ mặt trên phim sọ nghiêng và ảnh chuẩn hóa. Tác giả
cũng đánh giá các chỉ số tương tự như X. Zhang đã thực hiện và hệ số tương
quan thu được là 0,3cao nhất cho các phép đo kích thước dọc (bao gồm chiều cao tầng mặt dưới
và chiều cao toàn bộ mặt) với r>0,7. Kết quả này cũng tương tự như ghi nhận
từ nghiên cứu của X. Zhang [45].


22

Hình 1.10. Các điểm mốc và góc trên phim sọ mặt nghiêng từ xa và ảnh
chụp chuẩn hóa [46]
 Nghiên cứu của Staudt và Kiliaridis
Nhằm đánh giá khả năng phát hiện bất hài hòa xương loại III trên ảnh

chụp mặt nghiêng, Staud và cộng sự (2009) [47] đã tiến hành so sánh các
phép đo so mặt giữa phim sọ mặt nghiêng từ xa và ảnh chuẩn hóa mặt
nghiêng trên 42 nam thanh niên da trắng (29 người có SKC loại III và 13
người có khớp cắn loại I).
Các đối tượng được chụp phim sọ mặt nghiêng từ xa và chụp ảnh chuẩn
hóa với tư thế mặt phẳng Frankfort song song với sàn nhà. Một số góc và
khoảng cách được tác giả lựa chọn để so sánh giữa mô xương trên phim và
mô mềm trên phim và ảnh bao gồm: ANB (0) với A’N’B’(0), ANPog (0) và
A’N’Pog’(0), NA/APog (0) và N’A’/A’Pog’(0), N-ANS (mm) và N’-Sn’(mm),
ANS-Me (mm) và Sn’-Me’ (mm),…


23

Hình 1.11. Các điểm mốc sử dụng trong nghiên cứu của Staudt [47]

Hình 1.12. Các điểm mốc và một số góc đánh giá xương và mô mềm trên
phim sọ mặt nghiêng và ảnh mặt nghiêng [47]
A. ANB và A’N’B’

B. ANPog và A’N’Pog’

B. C. NA/APog và N’A’/A’Pog’
Kết quả cho thấy các góc mô mềm có mối quan hệ chặt chẽ với các góc
tương ứng trên xương xác định SKC loại III (hệ số tương quan r Pearson:
0,7N’A’/A’Pog’(0) với r =0,83. Tác giả cũng rút ra kết luận, ở các đối tượng nam


24

thanh niên trong nghiên cứu, khi trên ảnh góc A’N’B’ >60, nó bao hàm có
tương quan loại III của xương.
 Nghiên cứu của Võ Trương Như Ngọc
Võ Trương Như Ngọc (2010) [48] thực hiện nghiên cứu về đặc điểm
khuôn mặt hài hòa trên 143 sinh viên lứa tuổi từ 18-25. Với ba phương pháp
đo khác nhau: đo trực tiếp, đo trên ảnh chuẩn hóa và đo trên phim X quang.
Đối với các kích thước và tỷ lệ, tác giả nhận thấy hầu hết các số đo ở
các phương pháp khác nhau đều khác nhau và rút ra kết luận là các phương
pháp này không thể thay thế cho nhau mà có thể hỗ trợ nhau. Đo trực tiếp là
phương pháp đo đơn giản nhất, tuy nhiên có nhiều sai số hơn, do vậy phim sọ
mặt vẫn là phương pháp được lựa chọn để điều trị bệnh nhân trên lâm sàng,
ngược lại, ảnh chụp chuẩn hóa là lựa chọn tốt cho các nghiên cứu dịch tễ học
cỡ mẫu lớn, đặc biệt nếu nghiên cứu cần chi phí thấp, không xâm lấn.


25

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện trên các sinh viên đang học tại Viện Đào
tạo Răng Hàm Mặt – trường Đại học Y Hà Nội.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Tuổi từ 18-25.
- Có tương quan RHL thứ nhất loại II cả hai bên ở khớp cắn trung tâm:
Đỉnh múi ngoài gần RHL thứ nhất hàm trên ở phía gần so với rãnh ngoài gần
RHL thứ nhất hàm dưới.
- Không có dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt.
- Chưa từng điều trị chỉnh nha.

- Chưa từng điều trị chỉnh hình xương vùng hàm mặt.
- Không bị chấn thương vùng hàm mặt.
- Có đầy đủ các răng vĩnh viễn (không tính RHL thứ ba).
- Các RHL thứ nhất có hình thể giải phẫu rõ múi, rãnh gần ngoài, không
xoay, không nghiêng trục.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Khi đối tượng không đáp ứng một trong các yêu cầu của tiêu chuẩn lựa chọn:
- Không nằm trong lứa tuổi từ 18-25.
- Có bất thường sọ mặt.
- Có tiền sử chấn thương hàm mặt.
- Đã từng điều trị chỉnh nha.
- Đã điều trị về phẫu thuật thẩm mỹ hay tạo hình vùng hàm mặt.