So sánh ảnh hưởng của gây mê bằng prpofol TCI với desflurane lên nhu cầu giãn cơ và tình trạng tồn dư giãn cơ ở bệnh nhân phẫu thuật sỏi mật

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật sỏi mật là phẫu thuật ở tầng trên mạc treo đại tràng
ngang, đây là phẫu thuật ở tầng trên ổ phúc mạc nên có nhiều tác động lên
bệnh nhân do bóc tách và co kéo các tạng. Vì vậy đòi hỏi quá trình gây mê
phải đáp ứng tốt yêu cầu của phẫu thuật như: Gây mê sâu, giảm đau tốt,
đảm bảo chất lượng mềm cơ [1], [2].
Ngày nay đã có nhiều máy móc, trang thiết bị hiện đại, thuốc men đầy
đủ, đảm bảo chất lượng phục vụ cho gây mê, song tai biến, biến chứng thậm
chí tử vong do gây mê vẫn có thể xảy ra. Tại một bệnh viện ở Châu Âu, người
ta xác định tỷ lệ biến chứng do gây mê là 0,6%, tỷ lệ chết do gây mê là 0,04%
và một phần ba các biến chứng đã có thể phòng ngừa được [3].
Tồn dư giãn cơ là một trong những nguyên nhân của biến chứng gây
mê. Hơn 50 năm qua, kể từ khi thuốc giãn cơ đưa vào sử dụng, người ta vẫn
lo lắng về tai biến suy hô hấp hoặc hít phải dịch tiêu hóa do đường hô hấp
không được bảo vệ đầy đủ sau mổ do tồn dư giãn cơ, tác dụng đơn độc hay
phối hợp với thuốc mê, thuốc giảm đau trung ương gây nên. Gần đây người ta
thấy rằng tồn dư giãn cơ không chỉ là nguy cơ trước mắt mà còn có thể gây
tác hại về sau.
Viby - Mogensen chỉ ra tồn dư giãn cơ do pancuronium gây nên là một
yếu tố nguy cơ cho biến chứng phổi (với biểu hiện viêm phổi trên lâm sàng
hay trên X - quang trong 6 ngày sau mổ). Trong nghiên cứu này, 26% bệnh
nhân dùng pancuronium có tồn dư giãn cơ ở phòng hồi tỉnh và trong số đó
16,9% có biến chứng phổi. Tỉ lệ biến chứng phổi ở những bệnh nhân không
có tồn dư giãn cơ là 4,8% [4].
Theo Darrell W, Lowry và cộng sự: Ít nhất 30% dùng thuốc giãn cơ
rocuronium trong mổ có dấu hiệu tồn dư giãn cơ khi đến phòng hồi tỉnh [5].


2

Mới đây có một nghiên cứu ở Pháp chỉ ra 42% bệnh nhân dùng thuốc
giãn cơ còn tồn dư giãn cơ ở phòng hồi tỉnh và 33% bệnh nhân khi rút ống nội
khí quản có TOF < 0,7 [6]. Trong khi đó hội nghị gây mê thế giới năm 2004
thừa nhận, ngưỡng hồi phục hoàn toàn chức năng thần kinh - cơ là TOF > 0,9.
Các thuốc mê halogene (isoflurane, sevoflurane, desflurane) làm tăng
hiệu lực của thuốc giãn cơ: Giảm liều ED50, ED95, giảm nhu cầu sử dụng,
kéo dài tác dụng của thuốc giãn cơ không khử cực trong mổ và làm tăng nguy
cơ tồn dư giãn cơ sau mổ so với propofol [7], [8], [9], [10], [11], [12]. Tuy
nhiên desflurane là thuốc mê mới đưa vào sử dụng tại Việt Nam năm 2010
với ưu điểm dễ dàng kiểm soát mê, tỉnh sớm, rút ngắn thời gian từng ca
mổ, phản xạ hô hấp hồi phục sớm và ổn định tim mạch.
Propofol TCI là một kĩ thuật gây mê tĩnh mạch hiện đại, đưa vào sử
dụng tại Việt Nam năm 2007, cho phép kiểm soát nồng độ đích của thuốc
(não), vì vậy kiểm soát được độ mê tốt hơn tránh được bất lợi khi dùng
propofol truyền tĩnh mạch thông thường. Kỹ thuật này có thể ảnh hưởng
lên nhu cầu giãn cơ trong mổ và tồn dư giãn cơ sau mổ.
Cho đến nay ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào so sánh ảnh hưởng
của gây mê bằng propofol TCI với thuốc mê bốc hơi desflurane lên nhu cầu
sử dụng thuốc giãn cơ rocuronium trong mổ và tình trạng tồn dư giãn cơ sau
mổ. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm những mục tiêu sau:
1.

So sánh nhu cầu sử dụng giãn cơ rocuronium khi gây mê bằng
propofol TCI với desflurane ở bệnh nhân phẫu thuật sỏi mật.

2.

So sánh tình trạng tồn dư giãn cơ sau mổ giữa gây mê bằng propofol
TCI với desflurane.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. CÁC THUỐC MÊ
1.1.1. Propofol
1.1.1.2. Lịch sử
Đầu những năm 1970 của thế kỷ trước, từ việc nghiên cứu các dẫn xuất
có tính gây ngủ của phenol đã ra đời chế phẩm ở dạng không hòa tan trong
nước 2,6 disopropofol.
Đến năm 1982, người ta đưa ra thuốc ở dạng dung dịch mới, có ba chất
hòa tan, dạng lipid thể sữa trên nền tảng dầu đỗ tương.
Thuốc dạng sữa này đươc sử dụng lần đầu tiên trên người vào tháng 7
năm 1973 bởi bác sỹ Nigel Kay ở Oxford.
Năm 1977, Kay và Rolly lần đầu tiên tiêm cho người tình nguyện.
Từ năm 1986, thuốc bắt đầu sử dụng rộng rãi trên lâm sàng ở Châu Âu
và Bắc Mỹ. Từ giữa những năm 90 thuốc bắt đầu được sử dụng rộng rãi ở
Việt Nam [13], [14].
1.1.1.2. Tính chất lý hóa
Propofol là hợp chất phenol, diisopropyl - 2,6 - phenol. Có cấu trúc vòng.
Công thức hóa học:
OH
(CH3)2HC

CH (CH3)2

Hình 1.1. Công thức hóa học của propofol

4

Ở nhiệt độ thường, propofol là dung dịch không màu hoặc vàng rơm.
Trọng lượng phân tử là 178d, rất ít tan trong nước và có tính tan cao trong
lipid với tỉ lệ dầu/nước là 40,4. Chất hòa tan là lipid dạng sữa nền tảng dầu đỗ
tương [13], [14].
1.1.1.3. Dược động học
Propofol chuyển hóa rất nhanh trong máu. Tỷ lệ propofol được ghi lại
không quá 39% sau 10 phút, 14% sau 60 phút và 5% sau 6 giờ. Gan là nơi
chuyển hóa chủ yếu [13].
Chất chuyển hóa chủ yếu là các dẫn xuất glucoronid và sulfo kết hợp,
90% liều sử dụng được thải trừ qua nước tiểu dưới dạng chuyển hóa.
Propofol gắn với protein là 98 - 99% ở người khỏe mạnh. Mức độ gắn
không thay đổi ở người suy gan và suy thận.
Trên người khỏe mạnh, sau khi tiêm thuốc đường tĩnh mạch, thuốc
khuếch tán nhanh lên não và các cơ quan khác. Nồng độ khuếch tán trong
máu đầu tiên nhanh, sau rất chậm. Đường biểu diễn của nồng độ thuốc trong
máu có thể phân tích thành 3 pha:
- Pha 1: Phân phối từ não đến tổ chức, thời gian nửa đời sống rất ngắn.
- Pha 2: Tương ứng với độ thanh thải chuyển hóa. Thời gian nửa đời
thải trừ từ 30 phút đến 1 giờ.
- Pha 3: Nửa đời sống rất dài (thuốc từ nơi dự trữ ở các mô mỡ trở lại
vào vòng tuần hoàn máu), thời gian khoảng 300 phút.
Khi tiêm trước fentanyl thuốc làm giảm 30% thể tích phân phối của
propofol mà không làm tăng độ thanh thải. Trong điều kiện đó, nồng độ của
propofol rất tăng.
Dược động học của thuốc có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như tuổi,
giới, trọng lượng, bệnh tật và sự phối hợp với các thuốc khác. Trẻ em trên 4
tuổi, đặc tính dược động học hầu như không có gì khác so với người trẻ tuổi.

5

Người cao tuổi (65 - 85 tuổi) độ thanh thải giảm so với tuổi 18 - 35. Trong khi
đó, thể tích phân phối cũng giảm nên thời gian bán hủy, thải trừ cũng khác
nhau giữa hai nhóm tuổi. Do đó cần phải giảm liều thuốc trên những bệnh
nhân suy gan, suy thận và người cao tuổi (20%) [13], [14].
Sự thay đổi nồng độ thuốc trong máu phụ thuộc theo cách sử dụng. Khi
truyền vào tĩnh mạch lưu lượng không đổi và nồng độ thuốc trong máu cũng
không thay đổi. Còn khi thay đổi thể tích truyền thì nồng độ thuốc trong máu
lại thay đổi [14].
1.1.1.4. Tác dụng dược lý
 Tác dụng trên hệ tim mạch
- Khởi mê:
Tác dụng đáng chú ý nhất là giảm huyết áp động mạch (HAĐM) khi
khởi mê. Giảm huyết áp do propofol độc lập với tất cả các bệnh tim mạch.
Giảm huyết áp động mạch trung bình (HATB) vào khoảng 20 - 30%, giảm
huyết áp tâm thu lớn hơn huyết áp tâm trương.
Dưới 60 tuổi, HAĐM tụt dưới 20 mmHg trong 58% số trường hợp và
trên 40 mmHg trong 4% trường hợp. Trên 60 tuổi tụt 20 mmHg trong 20%
và 40 mmHg với 39% trường hợp. Sự phục hồi lại của HAĐM phụ thuộc
theo từng cá thể, theo tuổi. Do vậy, phải giảm liều thuốc đối với bệnh nhân
trên 60 tuổi [14].
Tần số tim có xu thế giảm, mặc dù nó không làm thay đổi tính nhạy cảm
của các ổ cảm thụ với phản xạ áp lực. Có tác giả cho là do thuốc làm giảm
trương lực giao cảm [13], đặc biệt ở người lớn tuổi đôi khi gây chậm nhịp xoang.
Trên thực tế, tác dụng giãn mạch và hậu quả giãn mạch của nó sẽ rất rõ
rệt ở người thiếu khối lượng tuần hoàn, người già, người suy thận hoặc suy
chức năng thất trái. Cho nên phải tránh sử dụng thuốc ở trên những bệnh nhân

thiếu khối lượng tuần hoàn [13], [14].


6

Khi propofol kết hợp với fentanyl thì tác động lên huyết động rõ rệt
nhất và được nghiên cứu nhiều nhất. Theo nghiên cứu dịch tễ ở Mỹ, trên
25000 trường hợp tụt huyết áp khi khởi mê bằng propofol, đây là yếu tố nguy
cơ đứng hàng thứ hai [15].
Hugo VA nhận thấy khi dùng đơn độc thì propofol làm giảm 32,5%
huyết áp tâm thu và 47,5% khi dùng kết hợp với fentanyl. Nhịp tim thay đổi
không có ý nghĩa khi dùng đơn độc và giảm 21% khi dùng phối hợp [16].
- Duy trì mê:
Trong giai đoạn này huyết áp giảm ít hơn. Thường khi dùng liều duy trì
100mcg/kg/phút thì huyết áp giảm khoảng 20%, nhưng không kèm theo giảm
cung lượng tim và thể tích máu tâm thu [13].
 Tác dụng trên hệ thần kinh
Thuốc gây ngủ nhanh, ngắn và êm dịu, thường khoảng 40 giây tính từ
lúc bắt đầu tiêm (song song với tốc độ tiêm).
Thuốc không có tác dụng giảm đau. Kết hợp với fentanyl không làm
giảm hiệu quả gây ngủ nhưng làm giảm các kích thích đau.
Bệnh nhân tỉnh rất nhanh và chất lượng tỉnh tốt (4 phút sau khi tiêm
nhắc lại và 20 phút sau truyền liên tục) [13].
Thuốc làm giảm áp lực dịch não tủy, giảm lưu lượng máu não và áp
lực tưới máu não.
 Tác dụng trên hô hấp
Propofol gây ngừng thở nhiều hơn các thuốc mê tĩnh mạch khác, xảy
ra trung bình trong 50% số trường hợp. Ngừng thở càng thường gặp hơn khi
khởi mê kết hợp với thuốc họ morphine và suy thở kéo dài hơn [14], [16].
Không có tác dụng trên trương lực phế quản và không làm co thắt phế

quản do giải phóng histamin. Thuốc làm giảm tính kích thích của thanh quản,


7

trong khi thiopentan không có tác dụng này. Do đó việc đặt mask thanh quản
cũng dễ dàng hơn [14].
Propofol có thể dùng đặt nội khí quản mà không cần dùng thuốc giãn cơ.
 Tác dụng trên các cơ quan khác
Gan, thận: Không gây độc.
Nơi tiêm: Có thể gây đau, ngứa đỏ, thay đổi màu sắc da.
Không gây đột biến thai nhi [13], [14].
 Thần kinh cơ
Không làm biến đổi tác dụng của thuốc giãn cơ (dù là khử cực hay
không khử cực) [13], [14].
1.1.1.5. Liều dùng, chỉ định và chống chỉ định
 Liều dùng:
Khởi mê: 2 – 2,5 mg/kg tiêm tĩnh mạch.
Duy trì mê: 6 – 12 mg/kg/h.
An thần: 1,5 – 4,5 mg/kg/h.
 Chỉ định:
Dùng để khởi mê và duy trì mê trong các loại phẫu thuật.
Sử dụng trong gây mê các bệnh nhân ngoại trú.
An thần trong gây tê vùng: Tê tủy sống, tê ngoài màng cứng, tê đám rối
thần kinh…(chú ý phải giảm liều).
An thần trong hồi sức.
 Chống chỉ định:
Tuyệt đối: Thiếu phương tiện hồi sức
Tương đối: - Động kinh chưa ổn định.
- Phụ nữ có thai.

- Trẻ em dưới 3 tuổi
Thận trọng với những người rối loạn lipid máu.


8

1.1.1.6. Propofol TCI
 Lịch sử
Gây mê theo phương pháp TCI được sử dụng vào những năm 1980.
Việt Nam bắt đầu sử dụng propofol TCI vào năm 2007.
 Định nghĩa và ưu điểm
TCI là một hệ thống truyền thuốc có sự trợ giúp của máy tính, cho
phép người gây mê lựa chọn nhu cầu, kiểm soát liên tục nồng độ đích của
thuốc trong huyết tương cho phù hợp với đáp ứng của từng bệnh nhân và từ
đó cho phép kiểm soát độ mê bằng điều chỉnh nhu cầu nồng độ đích của
thuốc trong não [13].
Nguyên lý: Trong gây mê, tác dụng dược lực học của thuốc phụ thuộc
trực tiếp vào nồng độ của thuốc ở cơ quan đích (não) và phải luôn được duy
trì ở ngưỡng điều trị. Nồng độ này không chỉ phụ thuộc vào liều mg/kg mà
còn chịu ảnh hưởng của dược động học (phân bố, chuyển hóa và thải trừ theo
thời gian) của thuốc do vậy phải dò liều.
Cấu tạo của hệ thống TCI gồm hai phần:
 Phần cứng: Bơm truyền và máy tính kiểm soát tốc độ bơm.
 Phần mềm: Bộ xử lý cài đặt mô hình dược động học và các
thông số của thuốc sẽ truyền. Bộ vi xử lý liên tục tính toán
tốc độ truyền ở từng thời điểm để đạt được nồng độ dự kiến
trong máu (dựa vào phương trình toán học từ 6 thông số của
mô hình 3 khoang là thể tích phân bố V1, V2, V3,và các
hằng số tốc độ phân bố hoặc thải trừ CL1, CL2, CL3) [ 7].
Sử dụng thuốc có ưu điểm: Khởi mê êm dịu, mê nhanh, thoát mê

nhanh, chất lượng tỉnh tốt, làm giảm biến chứng nôn, buồn nôn sau mổ. Do đó
propofol TCI được ưu tiên dùng cho những bệnh nhân lớn tuổi, phẫu thuật
ngoại trú [17].


9

Theo Gilles Godet: Tỷ lệ bệnh nhân có các biến chứng hạ huyết áp,
tăng huyết áp, mạch nhanh trong quá trình khởi mê bằng propofol TCI tương
đương với khởi mê bằng sevoflurane hoặc propofol bolus nhưng tỉ lệ bệnh
nhân có biến chứng mạch chậm lại thấp hơn, thời gian mạch chậm và thời
gian hạ huyết áp cũng ngắn hơn so với khởi mê bằng sevoflurane hay
propofol bolus với p < 0,05 [18].
 Sử dụng propofol TCI
Nạp vào máy các thông số: Tuổi, cân nặng bệnh nhân và nhu cầu nồng
độ đích của thuốc trong máu. Máy sẽ tự động đẩy thuốc vào bệnh nhân [18].
1.1.2. Desflurane (Suprane)
1.1.2.1. Lịch sử
Desflurane là thuốc mê họ halogene, được phát minh vào cuối năm 1972 bởi
Baxter và đăng kí bản quyền năm 1992. Từ năm 1993 mới được sử dụng ở một số
nước như: Pháp, Ý, Đức, Canada, Australia và Trung Quốc. Thuốc được đưa vào
sử dụng tại Việt Nam năm 2010. Desflurane còn có tên gọi là Suprane [7], [19].
Desflurane có tên hóa học là 1 - flouro - 2,2,2 - triflouroethyl
difluoromethyl ether, có công thức hóa học là CF3CHF.O.CHF2 và có cấu trúc
như sau:
F

F

F

|

|

|

F__ C __ C__ O

___

C

|

|

|

F

H

F

___

H

Hình 1.2. Công thức hóa học của desflurane

10

Desflurane có cấu trúc giống isoflurane, trong đó nguyên tử clo ở vị trí
C1 được thay bằng nguyên tử flo, sự thay đổi này làm ảnh hưởng lên đặc tính
của thuốc [7].
1.1.2.2. Tính chất lý hóa
Desflurane có mùi cay nhẹ, có tính bốc hơi mạnh, có trọng lượng phân
tử là 168,04, sôi được ở nhiệt độ 22,8 [19].
Áp xuất bay hơi (mmHg): 669 mmHg ở 200C

731 mmHg ở 220C

757 mmHg ở 22,80C 764 mmHg ở 230C
798 mmHg ở 240C

869 mmHg ở 240C

Hệ số hòa tan ở 370C: Máu/khí: 0,424
Dầu olive/khí: 18,7
Não/khí: 0,54
Desflurane là chất lỏng không màu, ở dạng dung dịch dễ bay hơi.
Desflurane là chất hóa học ổn định. Phản ứng thoái biến chỉ được nhân biết
khi desflurane tiếp xúc lâu dài với vôi sô - đa tạo ra một lượng nhỏ
fluoroform (CHF3). Lượng CHF3 thu được tương đương với lượng được
sinh ra ở nồng độ tối thiểu của isoflurane tại phế nang (MAC). Desflurane
không ăn mòm thép không rỉ, đồng thau, nhôm, mạ nhôm, mạ niken, mạ
đồng hay berylium.
Do desflurane ít tan trong máu và tổ chức nên nồng độ desflurane ở phế

nang (FA) đạt tới nồng độ thở vào (Fi) nhanh hơn các thuốc mê bốc hơi khác,
nó cho phép người gây mê kiểm soát tốt hơn mức độ mê, thời gian thoát mê
cũng nhanh hơn chỉ bằng nửa thời gian của isoflurane. Điểm đặc trưng nhất
của desflurane là có áp lực bốc hơi cao, thời gian tác động cực ngắn, hiệu lực
gây mê vừa phải [19].


11

1.1.2.3. Tính chất dược lý
Desflurane là thuốc mê hô hấp ít bị chuyển hóa sinh học tại gan. Dưới
0,02% được hấp thu và tìm thấy dưới dạng chất chuyển hóa trong nước tiểu (so
với 0,2% của isoflurane). Nồng độ tối thiểu trong phế nang (MAC) của người
lớn 25 tuổi là 7,3%, MAC của desflurane giảm khi tuổi bệnh nhân càng tăng và
trong trường hợp thêm thuốc giảm đau nhóm opioid hay benzodiazepine.
1.1.2.4. Dược động học
Desflurane hấp thu vào máu qua đường hô hấp. Do độ tan trong máu
của desflurane thấp nhưng lại có áp lực bốc hơi cao, thời gian tác dụng ngắn
nên đây là thuốc cho phép khởi mê nhanh, dễ kiểm soát độ mê và thoát mê
nhanh. Nồng độ tối thiểu trong phế nang của desflurane là 6% [19].
Desflurane thải trừ hầu như hoàn toàn qua phổi, chỉ một lượng nhỏ
thuốc được chuyển hóa ở gan và một phần nhỏ qua da, do đó không gây tổn
thương gan, thận sau khi gây mê bằng desflurane.
1.1.2.5. Dược lực học
* Tác dụng trên thần kinh trung ương
Desflurane làm giảm sức cản mạch máu não, làm tăng dòng máu não và
làm tăng áp lực nội sọ ở mức huyết áp và PaCO2 bình thường [20] .
* Tác dụng trên thần kinh cơ
Cũng giống như isoflurane, desflurane làm biến đổi tác dụng của thuốc
giãn cơ dù là khủ cực hay không khử cực. Desflurane làm tăng hiệu lực và

kéo dài thời gian tác dụng của thuốc giãn cơ, do đó làm giảm nhu cầu sử dụng
thuốc giãn cơ trong mổ. Khác với các thuốc mê tĩnh mạch (trừ ketamine).
* Tác dụng trên hô hấp
Desflurane làm giảm thể tích khí lưu thông và làm tăng tần số hô hấp.
Nó làm giảm toàn bộ thông khí phế nang do đó làm tăng tích lũy CO2
(PaCO2), desflurane làm giảm phản ứng thông khí đối với sự gia tăng PaCO2.


12

Desflurane có mùi hăng cay, gây kích thích đường hô hấp vì vậy khi
khởi mê bằng desflurane có biểu hiện gây ho, tăng tiết nước bọt, gây ngừng
thở, thậm chí gây co thắt thanh quản khi khởi mê.
* Tác dụng lên tim mạch
Desflurane làm suy yếu cơ tim, nhưng ít hơn halothane và enflurane.
Làm giảm huyết áp do gây giãn mạch, làm giảm sức cản mạch hệ thống, mức
độ giảm huyết áp phụ thuộc vào nồng độ thuốc mê.
Cũng giống như các thuốc mê hô hấp khác, desflurane làm biến đổi
hằng định nội môi calcium và không làm suy yếu chức năng tâm trương ở
người khỏe mạnh. Tính ổn định tim mạch trong phẫu thuật đạt được với huyết
áp trung bình (HATB) và nhịp tim (NT) duy trì khoảng 20% giá trị của đường
nền. Ở liều dưới một MAC thì lưu lượng tim hầu như không đổi hoặc chỉ
giảm nhẹ. Ở liều cao hơn 1 MAC, nhịp tim tăng vừa phải [7], [21].
Nếu tăng nhanh nồng độ desflurane sẽ làm tăng tạm thời nhịp tim, tăng
huyết áp và mức catecholamine. Sự tăng này rõ ràng hơn so với isoflurane,
nhưng không làm tăng lưu lượng máu động mạch vành [12].
Có thể dùng epinephrine với liều lượng 4,5 mcg/kg khi gây mê bằng
desflurane mà không làm tăng sự nhạy cảm của cơ tim với tác động gây loạn
nhịp của epinephrine.
* Tác dụng lên hệ tiêu hóa

Desflurane làm ảnh hưởng đến nôn và buồn nôn sau mổ khoảng 20 –
30%, có thể phòng ngừa bằng cho droperidol hoặc các thuốc chống nôn[19].
Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan sau gây mê bằng desflurane
không bị ảnh hưởng. Không thấy có số liệu nào nói đến tổn thương gan sau
gây mê bằng desflurane.


13

1.1.2.5. Liều lượng và cách dùng
* Khởi mê
Khi desflurane được thử nghiệm lâm sàng như thuốc khởi mê đầu tiên,
tác động này gây kích thích đường hô hấp trên (ngừng thở tạm thời, nín thở,
co thắt thanh quản, ho và tăng tiết). Do vậy, ít dùng desflurane để khởi mê ở
người lớn và trẻ em [7].
* Duy trì mê
Độ mê trong phẫu thuật có thể đươc duy trì ở nồng độ 2,5 - 8,5%
desflurane kết hợp hay không kết hợp với nitrous oxid. Trong quá trình duy
trì mê, sự gia tăng nồng độ desflurane phụ thuộc vào sự thay đổi huyết áp. Tụt
huyết áp quá mức có thể do mê sâu và trong trường hợp này có thể được điều
chỉnh lại bằng cách giảm nồng độ trong lượng khí thở vào [19].
Nồng độ desflurane vượt quá 1 MAC có thể làm tăng nhịp tim. Do đó
với thuốc này, tăng nhịp tim có thể không thể hiện chính xác như là một dấu
hiệu mê chưa đủ sâu. Desflurane làm giảm liều của tất cả các thuốc ức chế
thần kinh cơ khi sử dụng phối hợp.
* Hồi tỉnh
Desflurane thoát mê nhanh hơn halothane và isoflurane ở mọi thời điểm.
Tỷ lệ FA/FAO (thoát mê) của desflurane là 1/20 so với isoflurane và halothane.
1.1.2.6. Chỉ định và chống chỉ định
* Chỉ định

Desflurane chỉ định giống như các thuốc mê hô hấp khác, dùng để khởi
mê và duy trì mê cho phẫu thuật nội trú và ngoại trú ở người lớn.
Desflurane không được khuyến cáo dùng để khởi mê cho trẻ nhỏ vì
xảy ra với tỷ lệ cao những tác động bất lợi mức độ vừa ở đường hô hấp trên.
* Chống chỉ định
Desflurane không được sử dụng cho những bệnh nhân đã biết hay nghi
ngờ có liên quan với chứng sốt cao ác tính và nhạy cảm với desflurane.


14

1.1.2.7. Tác dụng không mong muốn
Phần lớn những tác dụng không mong muốn đều nhẹ và thoáng qua,
tùy loại phẫu thuật [19].
Trên tế bào máu và hệ thống lympho bào: Tăng bạch cầu thoáng qua.
Trên chuyển hóa: Tăng kali máu, hạ kali máu, nhiễm toan chuyển hóa.
Biến chứng ở hệ thần kinh: Hội chứng co giật.
Ở tim mạch: Giảm chức năng vận động nhĩ thất, suy nhĩ thất, tăng
huyết áp ác tính, tụt huyết áp, shock.
Trên hô hấp: Suy hô hấp, ngừng hô hấp, co thắt thanh khí quản.
Trên hệ tiêu hóa: Có thể gây suy gan, viêm gan, buồn nôn, nôn.
Ở da: Nổi mày đay, ban đỏ.
Biến chứng chung do sử dụng thuốc: Sốt cao ác tính, suy nhược cơ thể.
1.2. THUỐC GIÃN CƠ
1.2.1. Khái quát lịch sử nghiên cứu và sử dụng thuốc giãn cơ
Chất giãn cơ tự nhiên có nguồn gốc từ thảo mộc được tìm thấy ở Châu
Mỹ. Đó là một loại nhựa cây được thổ dân da đỏ dùng như một chất độc trong
săn bắn. Chất này được người Châu Âu nghiên cứu và thấy nó có tác dụng
gây liệt thần kinh cơ [9].
Năm 1851 Claude bernard làm thực nghiệm trên ếch, phát hiện chất

này có tác dụng gây độc ở chỗ tiếp nối thần kinh và cơ mà không gây độc cho
thần kinh hay cơ.
Năm 1906 Han – Tavean điều chế ra succinylcholine là một thuốc giãn
cơ khử cực tác dụng ngắn. Ngày nay ít dùng vì có các tác dụng bất lợi, nhưng
nó rất hữu ích cho những trường hợp đặt NKQ khó hay dạ dầy đầy.
Năm 1935 King tìm ra D – tubocurarin và được Bennet dùng trong
điều trị phối hợp với sốc điện cho những bệnh nhân tâm thần nhằm làm
giảm chấn thương do co giật. Năm 1942 Ejonhson sử dụng D – tubocurarin
vào gây mê NKQ.


15

Năm 1947 Bovet mô tả gallamine và chúng được dùng phổ biến trong
gây mê.
Từ cuối thế kỷ XX và nhất là trong một vài thập niên gần đây, hàng
loạt thuốc giãn cơ mới ra đời và được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng. Trong
đó có rocuronium được sử dụng từ năm 1990.
1.2.2. Thuốc giãn cơ rocuronium
1.2.2.1. Công thức hóa học và lịch sử
Rocuronium bromide thuộc nhóm steroid. Được sử dụng trên lâm sàng
năm 1990 [8].

Hình 1.3. Công thức hóa học của rocuronium
1.2.2.2. Cơ chế tác dụng
Là giãn cơ không khử cực, có thời gian tác dụng trung bình, thời gian
bán thải dài.
Cơ chế tác dụng chính của các thuốc giãn cơ không khử cực là cạnh
tranh với acetylcholine ở tấm tận cùng vận động, chỉ cần một trong hai phần
tử alpha của receptor gắn thuốc giãn cơ thì receptor sẽ bị bất hoạt. Nhưng để

phong bế thần kinh cơ thì cần phải có một lượng lớn receptor gắn thuốc. Thực
nghiệm cho thấy phải có 75% các receptor bị phong bế mới gây giảm chiều
cao kích thích đơn và để giãn cơ hoàn toàn thì phải có trên 92% số receptor bị
chiếm giữ [22].


16

1.2.2.3. Dược lực học của thuốc
Các thuốc giãn cơ không khử cực gây liệt cơ ở nhiều mức độ khác nhau
tùy theo liều sử dụng. Người ta tính được các liều ED50, ED90, ED95.
Liều ED95 (liều cần thiết để ức chế 95% đáp ứng co cơ khép ngón cái
khi kích thích dây thần kinh trụ) khi gây mê tĩnh mạch vào khoảng 0,3 mg/kg
rocuronium. Liều ED95 ở trẻ nhũ nhi thấp hơn ở người lớn và trẻ em (tương
ứng là 0,25, 0,3 và 0,4 mg/kg).
Thời gian tác động lâm sàng (thời gian cho đến khi hồi phục tự nhiên
được 25% chiều cao co cơ đối chứng) với liều rocuronium bromide 0,6 mg/kg
là 30 - 40 phút. Thời gian hồi phục toàn bộ (thời gian cho đến khi hồi phục tự
nhiên được 90% chiều cao co cơ đối chứng) là 50 phút. Thời gian trung bình
của hồi phục tự nhiên đáp ứng co cơ từ 25 - 75% (chỉ số hồi phục) sau một
liều tiêm tĩnh mạch trực tiếp 0,6mg/kg rocuronium là 14 phút. Với liều cao
2mg/kg thời gian tác động tăng lên đến 110 phút. Trong lâm sàng hay dùng
liều 1,5 - 2 ED95 để đặt ống NKQ [8], [22].
* Thời gian tác động
- Thời gian tác động của rocuronium tỷ lệ thuận với liều dùng.
- Phẫu thuật ngắn: Với liều 0,3 - 0,45 mg/kg có thời gian khởi phát lâu
hơn và thời gian tác động chứng minh là vào khoảng 20 - 28 phút theo thứ tự đối
với liều 0,3 mg/kg và 0,45 mg/kg.
- Phẫu thuật trung bình: Thời gian tác động của một liều chuẩn đặt NKQ
của rocuronium (0,6 mg/kg) là thời gian từ khi tiêm thuốc đến khi hồi phục 25%

độ co cơ vào khoảng 35 - 45 phút trong tình trạng gây mê cân bằng.
- Phẫu thuật dài: Đối với phẫu thuật dài cần giãn cơ trên 30 phút có 3 loại
phác đồ về lựa chọn liều lượng thuốc giãn cơ rocuronium:
+ Liều bolus cao ngay từ đầu.
+ Liều cho thêm khi cần.


17

+ Truyền tĩnh mạch liên tục.
Thời gian khởi phát đến lúc chẹn tối đa có thể nhanh khi liều
rocuronium càng lớn, làm cho tác động tương ứng kéo dài.
* Tương tác thuốc
+ Với giãn cơ khử cực: Tác dụng của thuốc giãn cơ không khử cực sẽ
tăng lên nếu như trước đó đã sử dụng thuốc giãn cơ khử cưc.
+ Với các thuốc giãn cơ không khử cực khác: Phối hợp hai thuốc giãn
cơ không khử cực cho tác dụng hiệp đồng hay tác dụng cộng [23], [24].
+ Với các thuốc mê: Các thuốc mê bốc hơi họ halogene làm tăng hiệu
lực, giảm nhu cầu và kéo dài thời gian hồi phục của thuốc giãn cơ không khử
cực [5], [7], [11].
+ Một số thuốc khác như: Thuốc tê, thuốc kháng sinh nhóm aminoside,
polymicine làm tăng tiềm năng giãn cơ [8].
1.2.2.4. Dược động học của thuốc giãn cơ
Sau khi tiêm tĩnh mạch trực tiếp liều đơn rocuronium bromide, nồng độ
trong huyết tương theo thời gian diễn biến qua ba pha theo hàm số mũ, thể
hiện ở bảng sau:
Bảng 1.1. Đặc tính dược động học của thuốc
Thuốc
Rocuronium

Thể tích phân bố

Hệ số đào thải

Thời gian bán thải

(l/kg)

(ml/kg/phút)

(phút)

0,4

4,0

130

* Chuyển hóa và thải trừ
Rocuronium được giữ lại ở gan đào thải qua nước tiểu dạng nguyên
thể. Tốc độ chuyển hóa và thải trừ ảnh hưởng đến thời gian tác dụng của
thuốc. Nó quyết định tới tốc độ giảm đậm độ thuốc trong máu và trong khe
sinap thần kinh - cơ [8], [23], [24].


18

* Một số yếu tố ảnh hưởng đến dược động học của thuốc giãn cơ
- Suy gan, suy thận: Suy giảm chức năng gan, thận làm giảm chuyển hóa và
thải trừ thuốc do đó ảnh hưởng đến các đặc tính động học của thuốc [8].

Cashman J.N nghiên cứu doxacurium trên bệnh nhân suy thận mạn thấy:
Thời gian khởi phát, thời gian tác dụng tối đa không bị ảnh hưởng nhưng thời gian
tác dụng kéo dài gấp đôi (120 phút so với 67 phút). Thời gian tác dụng của liều
nhắc lại cũng dài hơn [25].
- Nhiệt độ: Giảm thân nhiệt làm chậm chuyển hóa và thải trừ thuốc do
đó kéo dài thời gian tác dụng.
1.2.2.5. Hồi phục chức năng thần kinh cơ sau dùng thuốc giãn cơ rocuronium
 Hồi phục tự nhiên
Sau khi dùng thuốc giãn cơ rocuronium, chức năng thần kinh cơ có thể
hồi phục hoàn toàn. Cơ chế hồi phục là giảm số lượng receptor cholinergic bị
thuốc giãn cơ chiếm giữ. Tốc độ hồi phục phụ thuộc vào tốc độ giảm dần đậm
độ của thuốc giãn cơ trong khe sinap và trong huyết tương.
 Hồi phục với thuốc giải giãn cơ
- Thuốc giải giãn cơ làm rút ngắn thời gian hồi phục của thuốc giãn cơ
rocuronium.
- Cơ chế tác dụng của thuốc giải giãn cơ là ức chế men cholinesterase
có tác dụng phân hủy acetylcholin làm cho nồng độ acetylcholin ở khe sinap
tăng lên. Nồng độ cao acetylcholin đã đẩy thuốc giãn cơ ra khỏi vị trí gắn trên
receptor và làm mất tác dụng phong bế thần kinh cơ của thuốc giãn cơ.
* Một số thuốc giải giãn cơ dùng trong lâm sàng
Có ba thuốc kháng cholinesterase thường dùng là neostigmine,
pyridostigmine và endrophunium. Thời gian tác dụng lâm sàng của các thuốc
gần như nhau.


19

* Một số yếu tố ảnh hưởng lên tác dụng giải giãn cơ
+ Độ sâu của phong bế thần kinh cơ (thời điểm cho thuốc giải giãn cơ):
Giải giãn cơ khi mức độ phong bế còn sâu làm kéo dài thêm thời gian hồi

phục [24]. Trong đó thực hành lâm sàng, thuốc giải giãn cơ được khuyến cáo
chỉ nên cho khi có từ hai đáp ứng kích thích với TOF trở lên [23].
+ Liều thuốc giải giãn cơ [23]: Ở cùng một mức phong bế thì liều thuốc
giải giãn cơ cao hơn có thể rút ngắn thời gian hồi phục. Liều neostigmine
được khuyến cáo là 20 - 50 mcg/kg và không nên vượt quá 60 mcg/kg.
Hunter thấy khi dùng neostigmine liều 5 mg thì thời gian hồi phục chức
năng thần kinh cơ không rút ngắn hơn so với liều 2,5 mg [26].
Việc sử dụng thuốc hóa giải giãn cơ có thể đi kèm một số tác dụng bất
lợi như tăng tỷ lệ nôn và buồn nôn sau mổ, tác dụng xấu đến tim mạch. Các
tác dụng bất lợi này có thể hạn chế bằng cách dùng kèm theo một thuốc kháng
cholinergic (atropine hay glycopyrolate).
1.2.3. Tồn dư giãn cơ
1.2.3.1. Định nghĩa
Ta biết rằng cơ chỉ liệt hoàn toàn khi có ≥ 90% ổ cảm thụ bị phong bế.
Trong quá trình hồi phục sau gây mê và dùng thuốc giãn cơ, các cơ hồi phục
trở lại nhưng còn liệt một phần. Đó là hiện tượng giãn cơ tồn dư. Trước đây,
từ những năm 1970, chỉ số TOF ≥ 0,7 được coi là hết tác dụng của thuốc giãn
cơ. Ngày nay người ta thừa nhận chỉ số TOF ≥ 0,9 mới được coi là hồi phục
hoàn toàn chức năng thần kinh cơ [23], [27]. Kopman AF nghiên cứu trên
người tình nguyện thấy chỉ số TOF < 0,9 thì bệnh nhân còn nhìn đôi, khó nói,
khó nuốt, mặc dù khi chỉ số TOF < 0,7 không có người nào cần hỗ trợ hô hấp
và SpO2 vẫn luôn > 96% với khí trời [28].


20

1.2.3.2. Nguy cơ từ tồn dư giãn cơ
Tác hại của TDGC là một nguy cơ cho hô hấp của bệnh nhân theo
nhiều cách khác nhau, giãn cơ có thể phối hợp với thuốc mê, thuốc giảm đau
họ morphine gây ngừng thở ở giai đoạn thoát mê. Mặc dù thể tích khí lưu

thông vẫn bình thường ngay cả khi 80% ổ cảm thụ không còn gắn với thuốc
giãn cơ nhưng bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, cơ thanh hầu trước rất nhạy cảm
với thuốc giãn cơ còn tụt ra sau góp phần làm tắc đường hô hấp trên ở nhiều
mức độ [29]. Khi TOF đạt 0,7 vẫn còn giảm 30% đáp ứng hô hấp với thiếu oxy
[30], do đó góp phần nặng thêm tình trạng thiếu oxy máu do tắc nghẽn hô hấp
bởi TDGC. Hiện tượng này được giải thích là do nhạy cảm của các receptor hóa
học ở quai động mạch chủ và xoang động mạch cảnh gây ra bởi sự phong bế các
receptor cholinergic. Ưu thán cũng không thấy trên lâm sàng vì khi thể tích khí
lưu thông giảm thì được bù trừ bằng tăng tần số thở [24], [27].
Một số nghiên cứu cho thấy: Khi chỉ số TOF < 0,9, bệnh nhân có nguy
cơ bị viêm phổi do hít phải dịch tiêu hóa do chức năng của các cơ bảo vệ
đường hô hấp chưa hồi phục hoàn toàn [31], [32]. Ngoài ra một số yếu tố như:
Tuổi già, thời gian mổ dài, loại phẫu thuật bụng thì tồn dư giãn cơ sau mổ là
một trong các nguy cơ gây biến chứng viêm phổi [4].
Thêm nữa, TDGC có thể làm kéo dài thời gian nằm ở phòng hồi tỉnh,
đồng nghĩa với việc tăng chi phí cho điều trị, đồng thời cũng làm tăng nhu cầu
sử dụng thuốc đối kháng và kèm theo là tăng tỷ lệ nôn và buồn nôn sau mổ.
1.2.3.3. Mức độ tồn dư giãn cơ và các yếu tố ảnh hưởng
Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy TDGC sau mổ là rất phổ biến
ngay cả với các thuốc giãn cơ có tác dụng trung bình. Cheong M.A điều tra
trên 602 bệnh nhân ở phòng hồi tỉnh thấy tỷ lệ TDGC (TOF < 0,7) là 24,7%
với vecuronium, mặc dù có giải giãn cơ bằng pyridostigmine liều 10 - 20 mg.
Khi không có giải giãn cơ thì tỷ lệ đó đã tăng lên đến 42% [33].


21

Có nhiều yếu tố làm ảnh hưởng đến tỷ lệ TDGC sau mổ
- Loại thuốc giãn cơ: Thuốc giãn cơ có thời gian tác dụng dài có tỷ lệ
TDGC cao hơn thuốc giãn cơ có thời gian tác dụng trung bình. Theo Hoàng

Quốc Khái: Tỷ lệ TDGC (TOF < 0,7 và TOF < 0,9) ở phòng hồi tỉnh của
thuốc giãn cơ có thời gian tác dụng dài là 97,3% và 100%, còn thuốc giãn cơ
có thời gian tác dụng trung bình chỉ 46% và 78,9% [34].
- Cách cho thuốc giãn cơ trong mổ: Francis G.A thử nghiệm với
vecorunium thấy 24% được truyền liên tục và chỉ 12% nhận liều bolus có
TOF < 0,7 ở phòng hồi tỉnh [35].
- Thời gian mổ: Thời gian mổ và thời gian gây mê kéo dài sẽ làm tăng
liều lượng và kéo dài thời gian sử dụng thuốc giãn cơ. Mức độ TDGC sau mổ
cũng chịu ảnh hưởng của liều dùng và thời gian. Đối với những bệnh nhân có
thời gian mổ ngắn, dù dùng thuốc giãn cơ có tác dụng trung bình, có nhiều nguy
cơ rút ống NKQ sớm không thỏa đáng [36].
- Người cao tuổi: Chức năng gan, thận suy giảm làm giảm chuyển hóa
và thải trừ thuốc dẫn đến kéo dài thời gian tác dụng của thuốc [9].
- Dùng monitor trong mổ: Sử dụng monitor trong mổ để theo dõi và chỉ
dẫn sử dụng thuốc giãn cơ trong mổ có thể làm giảm liều thuốc cần thiết và
nhất là làm giảm tỷ lệ TDGC sau mổ. Shorten G.D nghiên cứu với
pancuronium trên 2 nhóm bệnh nhân sử dụng và không sử dụng monitor giãn
cơ trong mổ thu được kết quả: Tỷ lệ bệnh nhân có GCTD ở nhóm có monitor
là 15% và nhóm không sử dụng monitor là 47% [37].
1.2.3.4. Chẩn đoán tồn dư giãn cơ sau mổ
 Chẩn đoán tồn dư giãn cơ bằng các nghiệm pháp lâm sàng
Đã có nhiều nghiên cứu lâm sàng được áp dụng để đánh giá mức độ
hồi phục chức năng thần kinh cơ sau mổ:
- Mở mắt to
- Thè lưỡi


22

- Nắm chặt tay

- Nâng đầu và giữ ≥ 5 giây
- Nâng chân và giữ ≥ 5 giây
- Ho có hiệu quả
Donati F quan sát trên 526 bệnh nhân sau mổ thấy các test lâm sàng
(nâng đầu, thè lưỡi) có độ nhạy thấp (11 - 14%) trong dò tìm giãn cơ tồn dư
khi lấy TOF < 0,9 [38]. Viby - Mogensen thấy khi TOF = 0,6 có 50% bệnh
nhân nâng được đầu 5 giây và ở TOF = 0,7 thì 100% nâng đầu được 5 giây và
80% nâng đầu được 10 giây. Như vậy vẫn còn một lượng lớn bệnh nhân có
test nâng đầu âm tính ngay cả khi có ngưỡng TOF = 0,7 [39].
Như vậy các nghiên cứu đều đi đến kết luận là không có một nghiêm pháp
lâm sàng đơn giản nào đủ tin cậy để khẳng định là không còn giãn cơ [27].
 Chẩn đoán tồn dư giãn cơ bằng máy kích thích thần kinh cơ
* Nguyên lý chung: Là kích thích một dây thần kinh ngoại biên rồi
theo dõi đáp ứng cơ do dây thần kinh đó chi phối.
Tổ chức thần kinh dễ bị kích thích bởi các tác nhân hóa học hay điện
học, khi đó chúng đáp ứng bằng khử cực màng tế bào và có một điện thế hoạt
động chạy dọc theo sợi trục thần kinh. Trong lúc gây mê thần kinh vẫn có thể
đáp ứng được kích thích điện và đó là cơ sở cho việc theo dõi giãn cơ bằng
kích thích thần kinh.
* Máy monitor giãn cơ TOF – Watch: Máy do hãng Organon sản xuất
được dùng rất hữu ích và dễ dàng theo dõi giãn cơ trong và sau mổ. Theo Donati
- F theo dõi giãn cơ bằng máy là phương pháp duy nhất được khuyến cáo [38].
 Chẩn đoán giãn cơ tồn dư theo TOF
* Nguyên lý hoạt động của máy: Dựa trên phép đo gia tốc cơ, một kích
thích điện trên dây thần kinh ngoại biên gây nên đáp ứng co cơ. Một cảm biến
đặt trên cơ đó thu tín hiệu về gia tốc cơ và chuyển về máy thành tín hiệu điện
và phân tích để cho kết quả.


23

* Kích thích chuỗi 4 (Train – of – Four stimulation: TOF): Dùng một
chuỗi 4 kích thích đơn ở tần số 2HZ chu kỳ 1,5 giây. Nó có lợi là có thể lặp
lại sau 10 giây và không gây đau cho bệnh nhân. Tỷ lệ T4/T1 (TOF) là một
chỉ số khách quan và chính xác để đánh giá mức độ giãn cơ. Lúc chưa dùng
giãn cơ giá trị 4 đáp ứng bằng nhau thể hiện chiều cao T4 bằng chiều cao T1
và chỉ số TOF: T4/T1 = 1 biểu hiện mức phong bế thần kinh cơ là 0% và
T4/T1 = 0 là phong bế cực đại. Tùy theo độ giãn cơ mà các đáp ứng mất dần
từ T4 đến T1. Mức độ giãn cơ tối đa là cả 4 đáp ứng đều mất. Khi hồi phục
quá trình này ngược lại từ T1 - T4: Khi bắt đầu xuất hiện T1(01 đáp ứng) biểu
hiện giá trị hồi phục co cơ là 5 - 10%, khi thêm T2 (02 đáp ứng) có giá trị hồi
phục co cơ từ 10 - 20%, khi thêm T3 (có 03 đáp ứng) giá trị hồi phục co cơ từ
20 - 25%, khi có 4 đáp ứng xuất hiện chỉ số TOF (T4/T1) được tính. Hiện nay
T4/T1(TOF) ≥ 0,9 mới được coi là loại bỏ hoàn toàn tác dụng giãn cơ.

Hình 1.4. Mô hình kích thích TOF của Vibri - Mogensen J.
* Yếu tố ảnh hưởng đến chỉ số TOF
- Hạ nhiệt độ ngoại biên có thể làm tăng mức phong bế.
- Thần kinh bị tổn thương thì có khuynh hướng đánh giá thấp hơn mức
phong bế thực tế.
- Thực tế lâm sàng, nếu chúng ta cố định tay đo quá chặt hoặc quá lỏng
đều ảnh hưởng đến kết quả đo chỉ số TOF.


24

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu.

- Các bệnh nhân phẫu thuật sỏi mật có chuẩn bị tại bệnh viện Việt
Đức, có gây mê NKQ.
- Thời gian phẫu thuật ít nhất là 120 phút.
- Tình trạng toàn thân: ASA I – III.
- Tuổi từ 15 - 65 tuổi.
- Không có rối loạn thần kinh trước mổ.
- Bệnh nhân có bệnh án đầy đủ và đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn đưa bệnh nhân ra ngoài nghiên cứu.
- Các bệnh nhân có chống chỉ định với các thuốc: Propofol, desflurane,
rocuronium, fentanyl.
- Các bệnh nhân có các bệnh thần kinh cơ: Liệt do các nguyên nhân
viêm cơ, viêm dây thần kinh.
- Các bệnh nhân suy gan kèm theo đánh giá trước mổ là Child - Pugh B
hoặc C.
- Bệnh nhân suy thận.
- Phụ nữ có thai, cho con bú.
- Các bệnh nhân đã dùng thuốc: Aminoside, polymycine B, thuốc
chống co giật, chẹn kênh canxi.
- Bệnh nhân có tiền sử sốt cao ác tính, viêm gan cấp tính, ngộ độc rượu
cấp, đái tháo đường mất bù.
- Các bệnh nhân có rối loạn nước, điện giải trước mổ chưa được sửa chữa.
- Mất máu: Hct < 27%.


25

- Các bệnh nhân thừa hoặc thiếu > 30% trọng lượng lý tưởng cơ thể
BMI = Cân nặng/chiều cao x chiều cao (m)
Giá trị bình thường từ 18 - 25
- Bệnh nhân có biến chứng gây mê hoặc phẫu thuật.

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
* Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, ngẫu
nhiên, có đối chứng.
* Địa điểm nghiên cứu: Tiến hành nghiên cứu tại phòng mổ D và
phòng hồi tỉnh 3 thuộc khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện Việt Đức.
* Thời gian nghiên cứu từ tháng 2/2014 đến tháng 7/2014.
* Cỡ mẫu:
n = 60 chia thành 2 nhóm:
+ Nhóm P TCI (n = 30): Khởi mê và duy trì mê bằng propofol TCI.
+ Nhóm D (n = 30): Khởi mê bằng propofol TCI và duy trì mê bằng
desflurane.
* Chọn mẫu: Lựa chọn các bệnh nhân theo tiêu chuẩn nghiên cứu và
được phân chia ngẫu nhiên thành hai nhóm bởi người gây mê theo lịch mổ
phiên tại phòng mổ D, khoa gây mê hồi sức Bệnh viện Việt Đức.
2.3. CÁCH TIẾN HÀNH
2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân
- Bệnh nhân được nhập viện Việt Đức, thăm khám và làm đầy đủ các
xét nghiệm thường qui cần thiết cho phẫu thuật.
Trước phẫu thuật một ngày, bệnh nhân phải được khám tiền mê đầy đủ:
Tiến hành đánh giá tình trạng chung của bệnh nhân, tiền sử bệnh tật, các bệnh
lý hiện tại, dự kiến các tình huống có thể xảy ra trong gây mê và phẫu thuật,
loại trừ các bệnh nhân không thuộc diện nghiên cứu. Đánh giá kết quả xét