Đánh giá hiệu quả phương pháp lấy sỏi thận phức tạp qua da

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VÕ PHƢỚC KHƢƠNG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ
CỦA PHƢƠNG PHÁP LẤY SỎI THẬN
PHỨC TẠP QUA DA
Chuyên ngành: Ngoại thận và tiết niệu
Mã số: 62720126

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. VŨ LÊ CHUYÊN

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2018


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc công
bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả

Võ Phƣớc Khƣơng

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Đối chiếu thuật ngữ Việt - Anh và Việt – Pháp
Danh mục các bảng, biểu đồ, hình
MỞ ĐẦU ...........................................................................................................1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .............................................................4
1.1. Cơ sở giải phẫu học trong phẫu thuật thận qua da ..................................4
1.2. Sỏi thận phức tạp ...................................................................................14
1.3. Phƣơng pháp điều trị .............................................................................18
1.4. Lấy sỏi thận qua da................................................................................22
1.5. Tình hình nghiên cứu trong nƣớc ..........................................................39
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..............43
2.1. Thiết kế nghiên cứu ...............................................................................43
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................43
2.3. Cỡ mẫu ..................................................................................................45
2.4. Phƣơng pháp chọn mẫu .........................................................................45
2.5. Phƣơng pháp thu thập số liệu ................................................................45
2.6. Biến số nghiên cứu ................................................................................60
2.7. Sơ đồ tóm tắt .........................................................................................64
2.8. Xử lý số liệu ..........................................................................................65


Chƣơng 3. KẾT QUẢ ....................................................................................66
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu .....................................................................66
3.2. Đặc điểm về sỏi .....................................................................................70
3.3. Lâm sàng và cận lâm sàng.....................................................................72

3.4. Kỹ thuật chọc dò vào thận .....................................................................73
3.5. Kết quả can thiệp ...................................................................................78
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ..................................................................................88
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu .....................................................................88
4.2. Sỏi thận phức tạp ...................................................................................89
4.3. Lấy sỏi thận qua da................................................................................95
KẾT LUẬN ...................................................................................................129
KIẾN NGHỊ..................................................................................................131
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
1: Bệnh án nghiên cứu
2: Phiếu đồng thuận tham gia nghiên cứu
3: Danh sách bệnh nhân
4: Chấp thuận của Hội đồng đạo đức
5: DVD trình tự kỹ thuật


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BC

: Bạch cầu

CT-Scan

: Chụp cắt lớp

DMSA

: Dimercaptosuccinic acid

ĐBT

: Đài bể thận

ĐH

: Đƣờng hầm

ĐLCT

: Độ lọc cầu thận

ĐM

: Động mạch

ĐT

: Điều trị

HC

: Hồng cầu

HU

: Chỉ số Hounsfield

IVU

: X quang hệ niệu có tiêm thuốc cản quang

KN BT-NQ : Khúc nối bể thận - niệu quản
KUB

: X quang hệ niệu không sửa soạn

LSTQD

: Lấy sỏi thận qua da

MAG3

: Mercaptoacetyltriglycine

MP

: Màng phổi

NQ

: Niệu quản

Tc

: Technetium

TSNCT

: Tán sỏi ngoài cơ thể

TSNSNC

: Tán sỏi nội soi ngƣợc chiều

%TTSĐT

: Phần trăm thể tích sỏi trong đài thận không thuận lợi

TTSTB

: Thể tích sỏi toàn bộ

XN

: Xét nghiệm


ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH VÀ VIỆT - PHÁP
Hiệp hội Tiết niệu Hoa Kỳ

American Urological Association

Hiệp hội Tiết niệu Pháp

Association Française d’Urologie

Hiệp hội Tiết niệu Thế giới

Société Internationale d’Urologie

Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu

European Association of Urology

Cơ quan nghi n cứu â

The Clinical Research Office of the

s ng Hiệp

hội nội soi niệu (CROES)

Endourological Society

Sỏi thận phức t p

Complex renal stones

Chụp cắt lớp

Computed Tomographic Scanner

Chụp hệ niệu cắt lớp đa đầu dò

Multidetector Computed Tomographic
Urography

Tái tổ hợp 3 chiều và dựng hình đa

Multiplanar Reconstruction and Three-

mặt phẳng

dimensional (3-D) Reformatting

X quang hệ niệu có tiêm thuốc cản

Intraveinous Urography (IVU)

quang
X quang hệ niệu không sửa so n

Kidney ureter bladder (KUB)

X hình thận

Renal Scintigraphy

Lấy sỏi thận qua da

Percutaneous Nephrolithotomy

Lấy sỏi thận qua da đƣờng hầ

ti u Standard Percutaneous

chuẩn

Nephrolithotomy

Lấy sỏi thận qua da đƣờng hầ

nhỏ Mini Percutaneous Nephrolithotomy

Lấy sỏi thận qua da đƣờng hầ

si u Ultramini Percutaneous

nhỏ
Lấy sỏi thận qua da đƣờng hầ

Nephrolithotomy
cực

Micro Percutaneous Nephrolithotomy

nhỏ
Tán sỏi ngoài cơ thể

Extracorporeal Shockware Lithotripsy


Nội soi ngƣợc chiều tán sỏi thận

Retrogade Intrarenal Surgery (RIRS)

Mảnh sỏi sót không có ý nghĩa lâm

Clinically Insignificant Residual

sàng

Fragment (CIRF)

Đƣờng chọc dò

Percutaneous Access

Diện vô m ch

Avascular Plane

S ch sỏi

Stone Free

Độ thanh thải creatinine

Creatinine Clearance

Độ ọc cầu thận

Glomegular Filtration Rate

Kỹ thuật “kéo thận xuống”

Technique “Renal Displacement”

Phƣơng pháp thuyên tắc m ch siêu

Superselective Embolization

chọn lọc
Gánh nặng sỏi

Stone burden

Bao Amplatz

Sheet Amplatz

Kỹ thuật

“Bull’s-eye” technique

ắt bò

Kỹ thuật 3 góc

“Triangulation” technique

Cổ đ i thận

Neoinfundibulum

ới

Màn chiếu huỳnh quang

C-arm

Cắt

Antegrade endopyelotomy

ở bể thận xuôi chiều


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Phân loại sỏi san hô của Mishra. .....................................................15
Bảng 1.2. Phân độ theo điểm số S.T.O.N.E ....................................................16
Bảng 1.3. Mức độ phức tạp của sỏi theo điểm số S.T.O.N.E ..........................16
Bảng 1.4. Tỉ lệ biến chứng nặng của các báo cáo. ..........................................27
Bảng 1.5. Phân độ các biến chứng của phẫu thuật ..........................................29
Bảng 3.1. Đặc điểm tiền căn nhóm bệnh nhân nghiên cứu .............................69
Bảng 3.2. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ............................72
Bảng 3.3. So sánh thời gian chọc dò và mức độ giảm Hb giữa 2 nhóm .........75
Bảng 3.4. So sánh thời gian mổ và mức độ giảm Hb giữa 2 nhóm .................77
Bảng 3.5. Kết quả can thiệp .............................................................................78
Bảng 3.6. Kết quả sạch sỏi...............................................................................79
Bảng 3.7. Các biến chứng ................................................................................80
Bảng 3.8. Phân loại biến chứng theo Dindo-Clavien ......................................81
Bảng 3.9. Liên quan giữa chảy máu và ứ nƣớc thận .......................................82
Bảng 3.10. Kết quả cấy nƣớc tiểu ....................................................................82
Bảng 3.11. Kết quả cấy nƣớc tiểu của 4 trƣờng hợp sốt hậu phẫu ..................83
Bảng 3.12. Liên quan giữa kết quả cấy nƣớc tiểu và sốt hậu phẫu .................83
Bảng 3.13. Kết quả xạ hình thận trƣớc và sau mổ của thận can thiệp ............85

Bảng 4.1. Tỉ lệ sạch sỏi của các báo cáo .......................................................100
Bảng 4.2. Tỉ lệ truyền máu trong các báo cáo ...............................................115


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo phái của bệnh nhân. ...............................................66
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo tuổi bệnh nhân. ......................................................67
Biểu đồ 3.3. Phân bố theo tuổi ở nam giới ......................................................68
Biểu đồ 3.4. Phân bố theo tuổi ở nữ giới .........................................................68
Biểu đồ 3.5. Phân bố phẫu thuật theo bên bị sỏi. ............................................70
Biểu đồ 3.6. Phân bố theo dạng sỏi. ................................................................71
Biểu đồ 3.7. Phân bố theo mức độ ứ nƣớc thận...............................................72
Biểu đồ 3.8. Phân bố về thời gian chọc dò. .....................................................74
Biểu đồ 3.9. Phân bố về vị trí chọc dò. ............................................................76
Biểu đồ 3.10. Phân bố thời gian mổ. ...............................................................86


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Vị trí thận ...........................................................................................5
Hình 1.2. Tƣơng quan đài thận với xƣơng sƣờn 12 ..........................................6
Hình 1.3. Tổn thƣơng lách, màng phổi. .............................................................7
Hình 1.4. Liên quan thận với màng phổi, đại tràng, gan lách. ..........................7
Hình 1.5. Tổn thƣơng nhánh ĐM thùy trƣớc thận trái. .....................................9
Hình 1.6. ĐM cấp máu đài thận trên. ................................................................9
Hình 1.7. ĐM thùy giữa đi ngang bể thận. ........................................................9
Hình 1.8. Các nhánh cung cấp máu cho thận (nhìn từ phía sau thận phải) .....10
Hình 1.9. Liên quan nhánh ..............................................................................11
Hình 1.10. Đƣờng vào thận từ đài dƣới ...........................................................12

Hình 1.11. Kim chọc dò vào đài dƣới sau .......................................................12
Hình 1.12. Trục đài bể thận từ đài trên xuống. ................................................12
Hình 1.13. Trục đài thận ..................................................................................13
Hình 1.14. Các đài thận ...................................................................................13
Hình 1.15. Phân độ theo điểm số của Guy. .....................................................15
Hình 1.16. Dạng sỏi theo theo điểm số S.T.O.N.E ..........................................17
Hình 1.17. Các dạng sỏi theo Rassweiler. .......................................................18
Hình 1.18. Tạo mới cổ đài ...............................................................................34
Hình 1.19. Cắt mở bể thận xuôi dòng ..............................................................35
Hình 1.20. Cắt xẻ khúc nối ở thành bên ..........................................................35
Hình 1.21. Kỹ thuật “Mắt bò” .........................................................................36
Hình 1.22. Kỹ thuật “3 góc” ............................................................................36
Hình 1.23. Vị trí đâm kim trên da....................................................................37


Hình 1.24. Đƣờng chọc dò đơn giản................................................................38
Hình 1.25. Tƣơng quan giữa đầu kim và đài thận. ..........................................39
Hình 1.26. Kỹ thuật chọc dò và tạo đƣờng hầm biến đổi “mini-lumbotomy” 41
Hình 1.27. Chọc dò đài thận trên. ....................................................................41
Hình 2.1. Tƣ thế bệnh nhân .............................................................................48
Hình 2.2. Kỹ thuật chọc dò vào đài thận. ........................................................51
Hình 2.3. Tạo đƣờng hầm ................................................................................51
Hình 2.4. Tán và gắp sỏi ..................................................................................52
Hình 2.5. Bơm rửa đài bể thận.........................................................................53
Hình 2.6. Hai đƣờng hầm. ...............................................................................53
Hình 2.7. Đƣờng hầm kéo dài..........................................................................54
Hình 2.8. Dao đốt điện. ....................................................................................54
Hình 2.9. Hẹp khúc nối bể thận-niệu quản ......................................................55
Hình 2.10. Dẫn lƣu sau mổ ..............................................................................55
Hình 4.1. Sỏi san hô .........................................................................................93

Hình 4.2. Sỏi lớn ..............................................................................................93
Hình 4.3. Sỏi trong túi thừa .............................................................................94
Hình 4.4. Sỏi đài dƣới có hẹp cổ đài. ..............................................................94
Hình 4.5. Góc gấp giữa trục đài trên và trục đài dƣới ...................................103
Hình 4.6. Vị trí sỏi ở đài trên và giữa ............................................................104
Hình 4.7. Các đƣờng vào đài trên ..................................................................105
Hình 4.8. Nhiều đƣờng hầm chung một điểm vào ........................................105


1

MỞ ĐẦU

Sỏi niệu là bệnh phổ biến trên thế giới, chiếm 1% đến 15% dân số. Tại
các nƣớc phát triển bệnh đứng hàng thứ ba trong các bệnh tiết niệu (sau
nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu và bệnh của tiền liệt tuyến), thƣờng gặp ở lứa
tuổi từ 30 tuổi đến 69 tuổi ở nam giới và từ 50 tuổi đến 79 tuổi ở nữ giới, nam
gấp 1,7 đến 1,3 lần nữ [66]. Tại Việt Nam, số bệnh nhân đến điều trị sỏi niệu
tại các khoa tiết niệu luôn chiếm hàng đầu trong các bệnh lý đƣờng tiết niệu
[10], [5].
Cho đến nay điều trị sỏi thận vẫn còn là một thử thách lớn đối các bác
sĩ niệu khoa, đặc biệt là các trƣờng hợp sỏi phức tạp, nhiều trƣờng hợp phải
cắt bỏ thận, và 20% sỏi tái phát dẫn đến suy thận [55]. Việc điều trị gặp nhiều
khó khăn, không chỉ do hình dạng và kích thƣớc lớn của sỏi, mà còn do các
biến chứng do sỏi gây ra nhƣ nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu, suy giảm chức
năng thận. Những năm đầu 1970, bác sĩ lâm sàng tin rằng điều trị bảo tồn vẫn
tốt hơn là can thiệp phẫu thuật vì sỏi, mặc dù có kích thƣớc lớn nhƣng ít gây
triệu chứng lâm sàng, nếu có, các triệu chứng bế tắc hay nhiễm khuẩn có thể
điều trị nội khoa. Mặt khác, can thiệp phẫu thuật rất khó khăn để lấy hết sỏi,
sỏi hay tái phát, tai biến, biến chứng nặng nề đôi khi phải cắt bỏ thận. Tuy

nhiên các nghiên cứu lâm sàng sau này cùng với sự hiểu biết rõ hơn về bệnh
học tự nhiên của sỏi đã cho thấy sỏi thận nếu không điều trị có nguy cơ phải
cắt thận đến 50% các trƣờng hợp. Đặc biệt nhiều trƣờng hợp sỏi có kích thƣớc
lớn phân nhánh vào các đài thận gây bế tắc, nhiễm khuẩn tái đi tái lại, phá hủy
dần chức năng thận dẫn đến suy thận xảy ra trên 28% đến 36% trƣờng hợp và
tỉ lệ tử vong đến 30% nếu điều trị nội khoa [55], [69]. Mục tiêu điều trị sỏi
thận là lấy sạch sỏi với tai biến, biến chứng thấp. Cho đến những năm đầu


2

1980, phẫu thuật mở là phƣơng pháp điều trị chủ yếu của sỏi thận. Ngày nay,
sự phát triển rộng rãi của các phƣơng tiện kỹ thuật hình ảnh và dụng cụ nội
soi đã đem lại nhiều thay đổi trong điều trị sỏi thận. Tại các nƣớc phát triển,
các phƣơng pháp điều trị ít xâm hại dần thay thế phẫu thuật mở và phẫu thuật
mở chỉ còn đƣợc thực hiện trong 1,5% đến 4% các trƣờng hợp [16],[67],[96].
Việc sử dụng rộng rãi các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh giúp phát
hiện sớm các trƣờng hợp sỏi thận và bệnh đƣợc điều trị sớm khi kích thƣớc
sỏi chƣa to và chƣa gây biến chứng. Trên thực tế lâm sàng tại Việt Nam, một
số lƣợng đáng kể bệnh nhân đến có sỏi thận phức tạp hơn với kích thƣớc lớn,
nhiều trƣờng hợp đã ảnh hƣởng đến chức năng thận. Do đó sỏi thận phức tạp
phải đƣợc điều trị tích cực nhằm:
- Lấy sạch sỏi.
- Giải phóng bế tắc, loại bỏ nguy cơ nhiễm khuẩn.
- Bảo toàn và cải thiện chức năng thận.
Kể từ khi Fernström và Johansson lấy sỏi thận qua đƣờng mở thận ra da
vào năm 1976 [55], phƣơng pháp lấy sỏi thận qua da ngày càng phát triển và
đƣợc sử dụng rộng rãi. Cho đến nay, lợi điểm của lấy sỏi thận qua da so với
phẫu thuật mở là rõ ràng với kết quả sạch sỏi tốt hơn; ít tai biến, biến chứng
hơn; thời gian mổ, thời gian nằm viện ngắn và ngƣời bệnh sớm trở lại làm

việc [18]. Theo khuyến cáo của Hiệp hội Tiết niệu Thế giới [18], Hiệp hội
Tiết niệu Hoa Kỳ [68] và Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu [96], lấy sỏi thận qua da
là lựa chọn điều trị đầu tiên đối với các trƣờng hợp sỏi thận san hô và sỏi thận
phức tạp. Tuy nhiên, lấy sỏi thận qua da các trƣờng hợp sỏi phức tạp là một
phƣơng pháp khó và phức tạp vì:
- Nguy cơ chảy máu trong và sau mổ.
- Sỏi riêng rẽ trong các đài thận khác nhau nên khó khăn để lấy hết sỏi.


3

- Nguy cơ ảnh hƣởng đến chức năng thận khi tạo đƣờng hầm làm tổn
thƣơng chủ mô thận và các mạch máu trong thận.
Tại Việt Nam, phƣơng pháp lấy sỏi thận qua da đã đƣợc thực hiện tại
nhiều bệnh viện có chuyên khoa tiết niệu nhƣng chủ yếu trên các trƣờng hợp
sỏi đơn giản và có kích thƣớc không lớn. Đối với sỏi thận phức tạp, phẫu
thuật mở vẫn còn chiếm một vai trò lớn. Việc đánh giá hiệu quả và tai biến,
biến chứng của phƣơng pháp lấy sỏi thận qua da trên các trƣờng hợp sỏi thận
phức tạp chƣa đƣợc đi sâu nghiên cứu. Trên cơ sở đó, chúng tôi thực hiện đề
tài “Đánh giá hiệu quả phƣơng pháp lấy sỏi thận phức tạp qua da”.

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Đối với sỏi phức tạp, tỉ lệ thành công của phƣơng pháp lấy sỏi thận qua
da là bao nhiêu?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xây dựng quy trình kỹ thuật tạo đƣờng hầm vào thận.
2. Xác định tỉ lệ lấy sạch sỏi phức tạp bằng phƣơng pháp lấy sỏi thận
qua da.
3. Đánh giá tính an toàn và hậu quả ngoại ý của phƣơng pháp lấy sỏi

thận qua da qua các yếu tố mất máu, thay đổi chức năng thận, các tai biến,
biến chứng.


4

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. CƠ SỞ GIẢI PHẪU HỌC TRONG PHẪU THUẬT THẬN QUA DA
Mặc dù là phƣơng pháp điều trị ít xâm hại nhƣng lấy sỏi thận qua da
(LSTQD) vẫn có một tỉ lệ tai biến, biến chứng đáng kể. Theo cơ quan nghiên
cứu lâm sàng của Hiệp hội nội soi niệu (CROES), tổng kết trên 5803 trƣờng
hợp LSTQD, biến chứng chảy máu đáng kể là 7,8% với tỉ lệ truyền máu là
5,7%, thủng đại tràng < 0,5%, tràn khí màng phổi 1,8% [74]. Các tai biến,
biến chứng thƣờng xảy ra khi thực hiện chọc dò bằng kim vào đài bể thận,
nong thành đƣờng hầm xuyên qua thành cơ, xuyên qua các tổ chức giữa thành
cơ và thận và xuyên qua nhu mô thận. Do đó việc hiểu rõ về giải phẫu học
bên trong thận nhƣ giải phẫu hệ thống đài bể thận, giải phẫu mạch máu trong
thận giúp ích nhiều cho phẫu thuật viên thiết lập đƣờng hầm xuyên nhu mô
thận chỉ gây tổn thƣơng thận tối thiểu, không gây tổn thƣơng mạch máu.
1.1.1. Vị trí thận
Mặt sau thận nằm sát thành lƣng, chọc dò vào thận từ thành bụng sau
bên chỉ đi ngang qua cơ thành lƣng và lớp mỡ quanh thận, cho một đƣờng
ngắn nhất và an toàn nhất vào thận (hình 1.1). Tuy nhiên nếu vị trí chọc dò
hơi lệch ra ngoài có thể gây tổn thƣơng đại tràng, lệch vào trong sẽ xuyên cơ
cạnh sống gây tổn thƣơng mạch máu. Đặc biệt, đƣờng vào cực trên thận có
nguy cơ tổn thƣơng phổi, màng phổi. Trục dọc thận hƣớng từ trong ra ngoài,
cực trên thận nằm sát thành bụng sau và dính vào mạc thận, trong khi cực
dƣới thận ra trƣớc và di động hơn, do đó, nong thành đƣờng hầm vào cực trên

thận dễ dàng hơn vào cực dƣới thận do cực dƣới thận bị di động và xoay theo
động tác nong của dụng cụ nong [48].


5

Hình 1.1. Vị trí thận
“Nguồn: Johannes WR, 2002” [48]
1.1.2. Các phƣơng tiện giữ thận
Quan trọng nhất là lớp mạc thận. Bên trong lớp mạc thận có lớp mỡ
quanh thận cho phép thận di động nhẹ. Trƣơng lực ổ bụng, xuất phát từ thành
bụng trƣớc, cũng đƣợc xem là yếu tố làm ổn định thận, đặc biệt với tƣ thế
nằm sấp trong LSTQD, sự chèn ép của các tạng trong ổ bụng sẽ duy trì vị trí
thận. Trong các trƣờng hợp có tiền căn đã phẫu thuật mở, chính sẹo xơ hóa
của mô xung quanh là một yếu tố quan trọng làm ổn định thận, hạn chế sự di
động của thận khi chọc dò và nong đƣờng hầm. Đồng thời do lần mổ trƣớc
các cấu trúc giữ thận bị phá nên thận có khuynh hƣớng nằm thấp hơn, giúp
cho việc chọc dò và tạo đƣờng hầm từ thành bụng sau thuận lợi hơn.
1.1.3. Li n quan giải phẫu của thận
Đại tràng nằm trƣớc hoặc trƣớc bên so với bờ ngoài thận, vị trí chọc dò
từ thành bụng sau hơi lệch ra trƣớc bên có thể gây tổn thƣơng đại tràng. Trên
hình ảnh cắt lớp, Hadar [42] phát hiện 0,6% các trƣờng hợp có đại tràng nằm
sau thận. Hopper [46] đối chứng trên 90 phim chụp cắt lớp cho thấy ở tƣ thế


6

nằm ngữa 1,9% trƣờng hợp đại tràng nằm sau thận và tỉ lệ này tăng lên 4,7%
khi ở tƣ thế nằm sấp. Hadar [42] đo lớp mỡ quanh thận trên 140 phim cắt lớp
thì thấy càng lớn tuổi sự tích tụ mỡ sau phúc mạc càng nhiều, sự tích tụ mỡ

không chỉ quanh thận mà còn ở mạc treo, mạc nối và trƣớc xƣơng cùng cụt,
những trƣờng hợp gầy ốm có khối lƣợng mỡ ít thì đại tràng có khuynh hƣớng
di chuyển ra sau thận. Các yếu tố này làm tăng nguy cơ tổn thƣơng đại tràng
khi chọc dò vào thận từ phía sau.
Màng phổi bắt chéo xƣơng sƣờn 12 ở bờ ngoài khối cơ cạnh sống.
Thận phải liên quan với xƣơng sƣờn 12 nhƣng thận trái liên quan với cả
xƣơng sƣờn 11 và 12, phần lớn nhóm đài thận trên và giữa nằm ngang và trên
xƣơng sƣờn 12 (hình 1.2). Vì vậy, khi chọc dò đài thận trên xƣơng sƣờn 12 sẽ
tăng nguy cơ tổn thƣơng phổi, màng phổi (hình 1.3). Soucy [90] báo cáo 4
trƣờng hợp tràn khí màng phổi và 3 trƣờng hợp tràn dịch màng phổi với
đƣờng đi trên sƣờn chọc dò vào đài trên. El-Nahas [35] chọc dò vào đài trên
88 trƣờng hợp sỏi san hô có 4 trƣờng hợp tràn dịch màng phổi. Akman [23]
báo cáo tỉ lệ biến chứng tràn dịch màng phổi là 2,4%. Theo Hopper [47]
đƣờng chọc dò từ phía sau ở liên sƣờn 11-12 vào đài trên có nguy cơ tổn
thƣơng phổi trái 14% và phổi phải 29%, liên sƣờn 10 -11 thì thở ra nguy cơ
tổn thƣơng gan 14% và lách 33% (hình 1.4).
Thận trái

Thận phải

Xƣơng sƣờn 11

Xƣơng sƣờn 12

Xƣơng sƣờn 12

Hình 1.2. Tƣơng quan đài thận với xƣơng sƣờn 12 (nhìn từ phía sau).
“Nguồn: Matlaga BR, 2012” [55]

7

Phổi
Xƣơng sƣờn 10
Lách

Xƣơng sƣờn 11

Xƣơng sƣờn 12
Thận

Hình 1.3. Tổn thƣơng lách, màng phổi.
“Nguồn: Hopper KD, 1989” [47]
Phổi + màng phổi

Đại tràng

Lách

Gan

Hình 1.4. Liên quan thận với màng phổi, đại tràng, gan lách.
A: Chọc dò đài thận trên nguy cơ tổn thƣơng màng phổi, gan, lách.
B: Chọc dò đài dƣới nguy cơ tổn thƣơng đại tràng.
“Nguồn: Ray AA, 2009” [71]
1.1.4. Phân bố động

ch thận

Động mạch (ĐM) thận xuất phát trực tiếp từ ĐM chủ bụng ngay dƣới

ĐM mạc treo tràng trên, đi vào rốn thận, đƣợc kẹp giữa tĩnh mạch phía trƣớc
và bể thận phía sau. Đến rốn thận, ĐM chia làm 5 nhánh: 4 nhánh đi vào mặt
trƣớc cung cấp máu cho hai đỉnh và mặt trƣớc, 1 nhánh đi vào mặt sau cung
cấp máu cho phần còn lại. Hơn 50% trƣờng hợp nhánh ĐM sau đi vào thận
nằm giữa hoặc nửa trên của mặt sau thận, cho nên có thể bị tổn thƣơng khi
chọc dò vào đài trên từ mặt sau thận [80] (hình 1.8B).


8

Nhiều trƣờng hợp sự phân nhánh ĐM thận bất thƣờng, các ĐM thùy
tách sớm từ ĐM thận trƣớc khi đi vào rốn thận hoặc thậm chí xuất phát trực
tiếp từ ĐM chủ. Weld [98] phẫu tích 73 thận tử thi cho thấy gần 50% trƣờng
hợp có ĐM thùy tách sớm, trong đó 31,5% trƣờng hợp có 1 ĐM tách sớm và
19,2% có 2 ĐM tách sớm. Cũng trong nghiên cứu này, Weld phát hiện chỉ
31,5% trƣờng hợp là có đủ 5 nhánh xuất phát từ ĐM thận, trong khi 34,2% có
4 nhánh và 21,9% chỉ có 3 nhánh. Một hoặc hai nhánh còn lại xuất phát thẳng
từ ĐM chủ bụng, thông thƣờng là nhánh ĐM thùy đỉnh đi vào cực trên thận
và nhánh ĐM thùy dƣới đi vào cực dƣới thận. Nhƣ vậy, sự phân bố 4 nhánh
vào mặt trƣớc chỉ 1 nhánh vào mặt sau thận giúp cho đƣờng vào thận từ mặt
sau có thể giảm thiểu tổn thƣơng các mạch máu lớn. Tuy nhiên các trƣờng
hợp có nhánh bất thƣờng xuất phát từ ĐM chủ bụng vào thẳng thùy đỉnh hoặc
thùy dƣới thận, nếu chọc dò và nong đƣờng hầm vào cực trên hoặc cực dƣới
thận từ mặt sau có thể gây tổn thƣơng những nhánh ĐM bất thƣờng này.
Các nhánh ĐM thận là các nhánh tận và các nhánh đi từ mặt trƣớc và
mặt sau thận sẽ gặp nhau trên diện vô mạch “Brödel”. Chọc dò vào thận
ngang qua nhu mô ở mặt sau bên sẽ đi ngang qua diện vô mạch này, cho phép
nong thành đƣờng hầm mà tránh làm tổn thƣơng các mạch máu.
1.1.5. Li n quan giữa

ch

áu trong thận v đ i bể thận

Cung cấp máu đài trên: nhánh ĐM thùy đỉnh xuất phát từ phân nhánh
trƣớc của ĐM thận vào mặt trƣớc thận hƣớng đến thùy đỉnh nhƣng đi cách xa
đài trên. Cung cấp máu đài trên gồm 2 nhánh: một xuất phát từ nhánh ĐM
thùy đỉnh và một từ nhánh ĐM thùy sau, hai ĐM này đi ngay mặt trƣớc và
mặt sau đài thận trên (hình 1.6). Trong nghiên cứu liên quan về giải phẫu của
mạch máu trong thận và đài bể thận, Sampaio [80] và Lang [53] thấy rằng
chọc dò kim từ trên sƣờn vào đài trên đi ngang qua vị trí giải phẫu của ĐM
thùy trƣớc của thận hoặc nhánh sau và trƣớc của ĐM này (hình 1.5).


9

Hình 1.5. Tổn thƣơng nhánh ĐM thùy trƣớc thận trái.
A. Rò động - tĩnh mạch. B. Thuyên tắc siêu chọn lọc lỗ rò.
“Nguồn: Lang EK, 2009” [53]
Cung cấp máu cho đài giữa là nhánh ĐM thùy giữa xuất phát từ phân
nhánh trƣớc của ĐM thận, đi ngang giữa bể thận vào thùy giữa [80] (hình
1.7).

Hình 1.6. ĐM cấp máu đài thận trên.

Hình 1.7. ĐM thùy giữa đi ngang bể thận.

“Nguồn: Sampaio FJ, 1990” [80]

“Nguồn: Sampaio FJ, 1990” [80]

10

Cung cấp máu cho đài dƣới xuất phát từ nhánh ĐM thùy dƣới từ phân
nhánh trƣớc của ĐM thận, bắt ngang qua khúc nối bể thận - niệu quản đến
thùy dƣới chia thành 2 nhánh vào mặt trƣớc và mặt sau, nhánh trƣớc đi ngay
mặt trƣớc đài dƣới, nhánh sau đi sau cổ đài dƣới [80] (hình 1.8).

Hình 1.8. Các nhánh cung cấp máu cho thận (nhìn từ phía sau thận phải)
A: ĐM cung cấp máu đài dƣới (mũi tên đen).
B: Nhánh cung cấp máu phía sau đài dƣới.
“Nguồn: Sampaio FJ, 1990” [80]
Các nhánh cung cấp máu cho các đài thận sẽ tạo ra một đám rối mạch
máu quanh cổ đài [81]. Nhƣ vậy, các nhánh ĐM thùy tách ra từ ĐM thận, tập
trung từ rốn thận tỏa ra đi sâu vào chủ mô thận đến sát các đài thận. Do đó, vị
trí chọc dò phải ở vùng ngoại vi thận và xa rốn thận, vì ở vùng ngoại vi nếu có
tổn thƣơng thì chỉ là tổn thƣơng những mạch máu nhỏ hơn.
Ở rốn thận, ĐM thận và các nhánh của nó liên quan trực tiếp đến cả
mặt trƣớc và mặt sau của bể thận. Bể thận ngoại xoang và dãn lớn dễ dàng
cho việc thực hiện chọc dò và nong đƣờng hầm, nhƣng tại đây có nhánh ĐM
sau bể thận (hình 1.9B). Theo Sampaio, chọc dò thẳng vào bể thận có thể gây
tổn thƣơng ĐM này trong 1/3 trƣờng hợp [78]. Ngoài ra trong kỹ thuật cắt xẻ
khúc nối bể thận niệu quản xuôi dòng, đƣờng cắt xẻ xuyên thành vào khoang


11

quanh bể thận ở vị trí thành trƣớc và thành sau có thể gây tổn thƣơng các
nhánh động mạch này [78] (hình 1.9).

A

B

Hình 1.9. Liên quan nhánh ĐM phân thùy với khúc nối bể thận niệu quản.
A: Nhìn từ phía trƣớc thận phải, nhánh ĐM phân thùy dƣới đi ngang mặt
trƣớc khúc nối bể thận niệu quản (mũi tên trắng).
B: Nhìn từ phía sau thận phải, nhánh ĐM phân thùy sau đi ngang mặt sau
khúc nối bể thận niệu quản (mũi tên đen).
”Nguồn: Sampaio FJ, 1998” [78]
Mặt sau đài dƣới không có mạch máu che phủ là vị trí chọc dò vào thận
an toàn (hình 1.8B). Đồng thời chọc vào đài thận ở vị trí đỉnh đài là tốt nhất.
Sampaio [81] nghiên cứu tổn thƣơng mạch máu 62 trƣờng hợp, nếu chọc dò
ngang qua phễu đài trên thì tổn thƣơng mạch máu 67% trƣờng hợp, phễu đài
giữa là 23% và đài dƣới 13%, trong khi chọc dò ngang qua đỉnh đài chỉ tổn
tổn thƣơng mạch máu dƣới 8% trƣờng hợp.
1.1.6. Giải phẫu học b n trong thận
Cấu trúc giải phẫu bên trong đài thận rất khác nhau trên mỗi bệnh nhân.
Đƣờng vào thận từ đài dƣới sau có thể cho phép đi vào bể thận và hầu hết các
đài thận trên và dƣới, nhƣng để đi thấp hơn đến khúc nối bể thận niệu quản


12

cần thiết phải thiết lập đƣờng đi ngang qua đài giữa hoặc đài trên (hình 1.10
và 1.11). Aron [26], El-Karamany [33], El-Nahas [35], Lang [53], Sampaio
[79], Singh [86] cho rằng về mặt giải phẫu học đƣờng vào thận từ đài trên sau
cho một đƣờng trục thẳng đến bể thận, niệu quản đoạn trên và cả hai nhóm
đài thận dƣới sau và dƣới trƣớc, ngay cả đài giữa sau cũng có thể tiếp cận

đƣợc với đƣờng này mà không cần xoay và gập góc, tuy nhiên nhóm đài thận
trên trƣớc và đài giữa trƣớc thì khó tiếp cận hơn, trong khi, từ đài dƣới để
quan sát hết các đài trên bằng ống soi thận cứng thì rất khó khăn (hình 1.12).

Hình 1.10. Đƣờng vào thận từ đài dƣới

Hình 1.11. Kim chọc dò vào đài dƣới sau

“Nguồn: Sampaio FJ, 1992” [81]

“Nguồn: Ray AA, 2009” [71]

Hình 1.12. Trục đài bể thận từ đài trên xuống.
“Nguồn: Aron M, 2005” [26]


13

Các tiểu đài thận chia theo 3 hƣớng: trƣớc, sau và thẳng đứng. Theo
Kaye và Reinke có 2 loại trục chính, loại Brödel cổ điển: đài trƣớc ngắn và
hƣớng ra trƣớc với trục 700, đài sau hƣớng ra bên với trục 20 0, loại Hodson:
đài sau ngắn và hƣớng ra mặt sau của thận với trục 70 0, đài trƣớc hƣớng ra
bên với trục 200 [55] (hình 1.13). Trên phim X-quang hệ niệu có cản quang sẽ
thấy hình ảnh một đài thận hƣớng ra bên, đài kia hƣớng vào giữa (hình 1.14).
Trong một nghiên cứu khác của Sampaio [79] chỉ 19,3% đài sau hƣớng ra bên
(loại Brodel), 27,8% đài trƣớc hƣớng ra bên (loại Hodson), 52,9% là dạng
trung gian hai đài nằm cùng hƣớng.

A
Hình 1.13. Trục đài thận: (a) Loại trục Brodel cổ điển. (b) Loại trục Hodson.

“Nguồn: Matlaga, 2012” [55]

Hình 1.14. Các đài thận (đài sau sậm màu, đài trƣớc nhạt màu hơn).
“Nguồn: Ray AA, 2009” [71]


14

Nhƣ vậy, hiểu rõ giải phẫu học thận: sự phân bố động mạch trong thận,
hệ thống đài bể thận, các cơ quan lân cận cho phép phẫu thuật viên chọn
đƣờng vào thận dƣới sƣờn từ đài dƣới sau ở tƣ thế nằm sấp để thực hiện phẫu
thuật an toàn với tai biến, biến chứng tối thiểu.
1.2. SỎI THẬN PHỨC TẠP
Các định nghĩa v phân o i sỏi thận phức t p
* Phân loại của Miller và Lingeman [57]:
1. Sỏi thận đơn giản bao gồm các sỏi có kích thƣớc < 2cm và giải phẫu
học thận bình thƣờng.
2. Sỏi thận phức tạp là các trƣờng hợp sỏi có kích thƣớc > 2cm, có
dạng san hô, sỏi trên thận có bất thƣờng về giải phẫu và sỏi cứng khó tán vỡ.
* Phân loại của Tefekli [91]:
1. Sỏi thận đơn giản bao gồm các sỏi đơn độc nằm trong bể thận hoặc
trong một đài thận.
2. Sỏi thận phức tạp bao gồm sỏi san hô, sỏi bán san hô hoặc sỏi ở bể
thận có kèm sỏi ở các đài thận.
* Định nghĩa sỏi phức tạp của Singh [86] bao gồm:
1. Sỏi san hô gồm sỏi bể thận có nhánh đi vào tối thiểu 2 nhóm đài thận.
2. Sỏi bể thận và nhiều sỏi ở các đài thận.
* Phân độ theo điểm số của Guy [95] gồm 4 độ, trong đó (hình 1.15):
- Độ I là 1 viên sỏi ở đài dƣới, đài giữa hoặc bể thận với giải phẫu học

đài bể thận bình thƣờng.
- Độ II có 1 viên sỏi ở đài trên hoặc nhiều viên sỏi trên thận bình
thƣờng hoặc 1 viên sỏi với bất thƣờng giải phẫu học đài bể thận.
- Độ III là dạng sỏi san hô bán phần, sỏi trong túi thừa hoặc nhiều sỏi
trên thận bất thƣờng giải phẫu.
- Độ IV là sỏi san hô toàn phần