Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường của Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế

Cập nhật 2017

HỘI ĐỒNG NHÃN KHOA QUỐC TẾ
Hướng dẫn chă m sóc mắt
cho bệnh nhân đ ái tháo đ ường

Microsof
Người dịch: Bs Vương Văn Quý [Course title]
1 | Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn Quý
Copyright © ICO Tháng 1, 2017. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO


Lời giới thiệu
Bệnh võng mạc đái tháo đường là một vấn đề có ý nghĩa sức khỏe
cộng đồng và có xu hướng gia tăng nhanh ở Việt Nam cũng như
trên thế giới. Trước tình hình này, Hội Đồng Nhãn Khoa Quốc Tế
(International Council of Ophthalmology - ICO) đã tập hợp các kinh
nghiệm điều trị cũng như các kết quả nghiên cứu lâm sàng trên
toàn cầu trong một cuốn cẩm nang ngắn gọn, súc tích để giúp các
bác sỹ nhãn khoa nhanh chóng có được một tài liệu hướng dẫn
chăm sóc, điều trị bệnh nhân đái tháo đường tin cậy. Sau lần xuất
bản đầu tiên (2013), nay đã có phiên bản cập nhật (2017) và cũng
được Bs Vương Văn Quý dịch ra tiếng Việt.
Xin trân trọng giới thiệu với các đồng nghiệp tài liệu này với hy
vọng sẽ là một công cụ hữu ích trong xử trí bệnh võng mạc đái
tháo đường, góp phần giảm thiểu hậu quả mù lòa do nguyên nhân
này.
Hà Nội, tháng 10/2017
GS. TS Tôn Thị Kim Thanh
Chủ tịch Hội Nhãn Khoa Việt Nam

2 | Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn Quý
Copyright © ICO Tháng 1, 2017. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO


Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường của
Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế
Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (HĐNKQT) đã soạn thảo “Hướng dẫn lâm sàng về chăm
sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường” làm tài liệu tham khảo và hỗ trợ hoạt động tập
huấn, đào tạo cho các bác sỹ chuyên khoa mắt toàn cầu với mục đích nâng cao chất
lượng chăm sóc mắt trên toàn thế giới.
Hướng dẫn này đáp ứng nhu cầu chăm sóc mắt ở các cơ sở với điều kiện cơ sở vật
chất khác nhau:
. Nơi có điều kiện tốt: cung cấp dịch vụ khám sàng lọc và quản lý BVMĐTĐ tuyến 3
hoặc thực hiện các thử nghiệm lâm sàng.
. Nơi có điều kiện khó khăn hoặc nguồn lực vừa đủ: cung cấp dịch vụ cơ bản, thiết
yếu về khám sàng lọc và quản lý BVMĐTĐ.
Tài liệu cung cấp thông tin cho các bác sỹ nhãn khoa về các yêu cầu khám tầm soát
BVMĐTĐ, khám lâm sàng và điều trị đúng cho bệnh nhân có BVMĐTĐ. Tài liệu cũng
cho thấy sự cần thiết của việc hợp tác đa chuyên ngành, giữa bác sỹ nhãn khoa, cán bộ
y tế cơ sở và cán bộ chuyên khoa sâu (các bác sỹ nội tiết).
Với bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) và BVMĐTĐ như một vấn đề toàn cầu gia tăng nhanh
chóng, việc chuẩn bị cho các bác sỹ nhãn khoa sẵn sàng xử trí tốt những vấn đề này là
một yêu cầu tất yếu.
HĐNKQT tin tưởng rằng vấn đề y đức phải luôn được quan tâm như một điều kiện đầu
tiên cần có để bảo đảm chất lượng khám chữa bệnh. Bộ Điều lệ về Y đức của HĐNKQT
có thể tải được theo đường dẫn sau:
www.icoph.org/downloads/icoethicalcode.pdf (PDF – 198 KB).
Hướng dẫn này là sử dụng cho thực tế hiện hành và được cập nhật theo thời gian.
Phiên bản đầu tiên được soạn thảo và phát hành tháng 11 năm 2013. Tài liệu đã được
cập nhật và tái bản năm 2016.

HĐNKQT hy vọng các đồng nghiệp có thể dễ dàng đọc, dịch và ứng dụng phù hợp với
điều kiện tại chỗ. Chúng tôi hoan nghênh mọi ý kiến phản hồi, đóng góp và đề xuất.
Xin liên hệ theo địa chỉ:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Nhóm soạn thảo 2013
Hugh Taylor, MD, AC, Chủ biên
Susanne Binder, MD
Taraprasad Das, MD, FRCS
Michel Farah, MD
Frederick Ferris, MD
Pascale Massin, MD, PhD, MBA
Wanjiku Mathenge, MD, PhD, MBChB
Serge Resnikoff, MD, PhD
Bruce E. Spivey, MD, MS, MEd
Juan Verdaguer, MD
Tien Yin Wong, MD, PhD
Peiquan Zhao, MỨC ĐỘ

•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Hội đồng soạn thảo 2016
Tien Yin Wong, MBBS, PhD
(Singapore), Chủ biên
Lloyd Paul Aiello, MD, PhD (USA)
Frederick Ferris, MD (USA)
Neeru Gupta, MD, PhD, MBA (Canada)
Ryo Kawasaki, MD, MPH, PhD (Japan)
Van Lansingh, MD, PhD (Mexico)
Mauricio Maia, MD, PhD (Brazil)
Wanjiku Mathenge, MD, PhD, MBChB
(Rwanda)
Sunil Moreker, MBBS (India)
Mahi Muqit, FRCOphth, PhD (UK)

Serge Resnikoff, MD, PhD (Switzerland)
Paisan Ruamviboonsuk, MD (Thailand)
Jennifer Sun, MD, MPH (USA)
Hugh Taylor, MD, AC (Australia)
Juan Verdaguer, MD (Chile)
Peiquan Zhao, MD (China)

3 | Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn Quý
Copyright © ICO Tháng 1, 2017. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO


MỤC LỤC

Các từ viết tắt................................................................................................................................7
1.
Giới thiệu............................................................................................................................8
1.1. Dịch tễ học bệnh võng mạc đái tháo đường.................................................................8
1.2. Phân loại bệnh võng mạc đái tháo đường....................................................................9
1.2.1. Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh..........................................................9
1.2.2. Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh....................................................................9
1.2.3. Phù hoàng điểm đái tháo đường....................................................................................9
Bảng 1: Phân loại quốc tế BVMĐTĐ và PHĐĐTĐ................................................................10
Bảng
2a. Hướng dẫn chuyển tuyến và tái khám dựa trên Phân loại quốc tế
BVMĐTĐ* và PHĐĐTĐ cho các cơ sở chăm sóc mắt tuyến cao......................................11
Bảng
2b. Hướng dẫn chuyển tuyến và tái khám dựa trên Phân loại quốc tế
BVMĐTĐ* và PHĐĐTĐ cho các cơ sở chăm sóc mắt tuyến dưới....................................11
2.
Hướng dẫn khám tầm soát............................................................................................12

2.1. Hướng dẫn tổ chức khám..............................................................................................12
2.2. Hướng dẫn chuyển tuyến..............................................................................................13
3.
Khám mắt toàn diện cho bệnh nhân ĐTĐ...................................................................13
3.1. Lần khám đầu tiên...........................................................................................................13
3.1.1. Hỏi bệnh sử (Thiết yếu).................................................................................................13
3.1.2. Thăm khám lâm sàng (Thiết yếu).................................................................................13
3.1.3. Các phương pháp khám đáy mắt.................................................................................14
3.2. Tái khám bệnh nhân có BVMĐTĐ................................................................................14
3.2.1. Tái khám - Hỏi bệnh sử..................................................................................................14
3.2.2. Tái khám - Thăm khám lâm sàng.................................................................................14
3.2.3. Các khám nghiệm bổ sung (Cơ sở chăm sóc mắt tuyến cao)................................15
3.2.4. Tư vấn, giáo dục sức khoẻ cho bệnh nhân................................................................15
Bảng 3a. Lịch theo dõi và xử trí BVMĐTĐ tùy thuộc mức độ nặng ở những cơ sở tuyến
cao 16
Bảng 3b. Lịch theo dõi và xử trí BVMĐTĐ tùy thuộc mức độ nặng ở những cơ sở tuyến
dưới 16
4.
Điều trị BVMĐTĐ.............................................................................................................17
4.1. Ở các cơ sở tuyến cao...................................................................................................17
4.2. Ở các cơ sở tuyến dưới.................................................................................................17
4.3. PRP...................................................................................................................................17
4.3.1. Trao đổi trước điều trị với bệnh nhân..........................................................................17
4.3.2. Các thấu kính sử dụng cho PRP..................................................................................18
Bảng 4: Điều chỉnh kích thước điểm quang đông la-de cho các thấu kính khác nhau. 18
4.3.3. Kỹ thuật thực hiện PRP..................................................................................................18
Bảng 5. Các thông số PRP......................................................................................................19
4 | Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn Quý
Copyright © ICO Tháng 1, 2017. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO

5.
5.1.
5.2.
5.3.
Bảng

Điều trị phù hoàng điểm đái tháo đường.....................................................................20
Nơi có điều kiện nguồn lực tốt......................................................................................20
Đối với những cơ sở chăm sóc mắt tuyến dưới........................................................21
Kỹ thuật quang đông la-de điều trị PHĐĐTĐ..............................................................21
6. Kỹ thuật la-de PRP dạng lưới nhẹ quanh hoàng điểm và theo ETDRS cải biên
22
6.
Chỉ định cắt dịch kính.....................................................................................................22
7.
Xử trí BVMĐTĐ trong một số trường hợp đặc biệt....................................................23
7.1. Thai kỳ...............................................................................................................................23
7.2. Đục thể thủy tinh.............................................................................................................23
8.
Các chỉ số đề xuất để đánh giá các chương trình quản lý bệnh võng mạc đái
tháo đường..................................................................................................................................24
9.
Trang thiết bị....................................................................................................................25
Phụ lục A. Kỹ thuật PRP...........................................................................................................26
Phụ lục B. Khuyến cáo thực hành tiêm nội nhãn..................................................................29
Bảng phụ lục 1: Các tổn thương do bệnh võng mạc đái tháo đường...............................31
Bảng phụ lục 2: Các tổn thương do bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh..............33
Bảng phụ lục 3: Thiết bị khám, đánh giá BVMĐTĐ sẵn có hiện nay và ưu, nhược điểm
34

Sơ đồ Phụ lục 1: Khám tầm soát BVMĐTĐ...........................................................................36
Sơ đồ Phụ lục 2: Hướng dẫn quyết định điều trị phù hoàng điểm ĐTĐ dựa trên TL và
tổn thương trung tâm hoàng điểm...........................................................................................36
Sơ đồ Phụ lục 3: Hướng dẫn quyết định điều trị bằng Anti-VEGF và lịch tái khám,.......37
điều chỉnh điều trị dựa trên nghiên cứu DRCR.net..............................................................37
Hình 1. BVMĐTĐKTS vừa, với các vi phình mạch (microaneurysm)................................38
Hình 2. BVMĐTĐKTS vừa, với xuất huyết (hemorrhages), xuất tiết cứng (hard
exudates) và các vi phình mạch (aneurysms).......................................................................38
Hình 3. BVMĐTĐKTS vừa, với PHĐ vừa (moderate macular edema), xuất tiết cứng
(hard exudates) gần trung tâm hoàng điểm...........................................................................39
Hình 4. BVMĐTĐKTS vừa, không có PHĐ............................................................................39
Hình 5. BVMĐTĐKTS vừa, với PHĐ nhẹ (Mild Macular Edema)......................................40
Hình 6. BVMĐTĐKTS vừa, với PHĐ nặng (Severe Macular Edema)...............................40
Hình 7a. BVMĐTĐKTS vừa, với PHĐ vừa (Moderate Macular Edema)..........................41
Hình 7b. Ảnh chụp mạch ký huỳnh quang đáy mắt: BVMĐTĐKTS vừa, với PHĐ vừa
(Moderate Macular Edema)......................................................................................................41
Hình 8. BVMĐTĐKTS nặng, với PHĐ nặng (Severe Macular Edema).............................42
Hình 9. BVMĐTĐKTS nặng, với PHĐ nặng (Severe Macular Edema).............................42
Hình 10. BVMĐTĐKTS nặng, với quai tĩnh mạch (Venous loop).......................................43
Hình 11. BVMĐTĐKTS nặng, với bất thường vi mạch nội võng mạc (Intra-Retinal
Microvascular Abnormality - IRMA).........................................................................................43

5 | Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn Quý
Copyright © ICO Tháng 1, 2017. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO


Hình 12. BVMĐTĐTS với chuỗi phình tĩnh mạch (venous beading), tân mạch ngoài đĩa
thị (New Vessels Elsewhere - NVE) và PHĐĐTĐ nặng (Severe Macular Edema).........44
Hình 13. BVMĐTĐTS nguy cơ cao với tân mạch đĩa thị (New Vessels on the Disc).....44
Hình 14a. BVMĐTĐTS nguy cơ cao. Xuất huyết trước võng mạc (Pre-retinal

hemorrhage) và tân mạch đĩa thị (New Vessels on the Disc).............................................45
Hình 14b. BVMĐTĐ nguy cơ cao với các vệt quang đông la-de toàn võng mạc (PRP) 45
Hình 15a. BVMĐTĐTS. Tân mạch đĩa thị và ngoài đĩa thị..................................................46
Hình 15b. Hình ảnh mạch ký huỳnh quang BVMĐTĐTS với tân mạch đĩa thị và ngoài
đĩa thị46
Hình 16a. Phù hoàng điểm BVMĐTĐ với các vết quang đông la-de toàn võng mạc
(PRP) MP....................................................................................................................................47
Hình 16b. Phù hoàng điểm BVMĐTĐ với các vết quang đông la-de toàn võng mạc
(PRP) MT.....................................................................................................................................47
Hình 17a. Phù hoàng điểm BVMĐTĐ không đáp ứng điều trị la-de khu trú....................48
Hình 17b. Hình ảnh mạch ký huỳnh quang phù hoàng điểm BVMĐTĐ không đáp ứng
điều trị la-de khu trú...................................................................................................................48
Hình 18a. BVMĐTĐTS với xuất huyết trước võng mạc......................................................49
Hình 18b. Hình ảnh mạch ký huỳnh quang BVMĐTĐTS với xuất huyết trước võng mạc
49
Hình 19. Quang đông toàn võng mạc (PRP). Đợt1: võng mạc cực dưới (sẹo la-de).
Đợt 2: võng mạc cực trên (vết la-de mới). Cần thực hiện la-de đợt 3 để hoàn tất PRP.
50
Hình 20. Hình ảnh OCT của phòng hoàng điểm BVMĐTĐ với võng mạc dày lên và các
nang nội võng mạc.....................................................................................................................50

6 | Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn Quý
Copyright © ICO Tháng 1, 2017. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO


Các từ viết tắt
Anti-VEGF:

Thuốc chống tăng sinh nội mô mạch máu

BVMĐTĐ:

Bệnh võng mạc đái tháo đường

BVMĐTĐKTS:

Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh

BVMĐTĐTS:

Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh

ĐTĐ:

Bệnh đái tháo đường

ETDRS:

Nghiên cứu điều trị sớm bệnh võng mạc đái tháo đường

HA:

Huyết áp

HĐNKQT:

Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế

HIV/AIDS:

Bệnh suy giảm miễn dịch mắc phải

NA:

Nhãn áp

OCT:

Chụp cắt lớp quang học

PHĐĐTĐ:

Phù hoàng điểm đái tháo đường

PHĐ:

Phù hoàng điểm

PRP:

Quang đông toàn võng mạc

TL:

Thị lực

TTT:

Thể thủy tinh

VEGF:

Yếu tố tăng sinh nội mô mạch máu

7 | Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn Quý
Copyright © ICO Tháng 1, 2017. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO


1. Giới thiệu
Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh có tính dịch tễ toàn cầu hiện nay. Bệnh võng
mạc ĐTĐ (BVMĐTĐ) là một biến chứng vi mạch đặc thù của bệnh ĐTĐ và gây tổn
thương võng mạc của 1/3 số bệnh nhân ĐTĐ. BVMĐTĐ là một trong những nguyên
nhân chính gây tổn hại chức năng thị giác trên người lớn ở tuổi lao động. Các nghiên
cứu cho thấy, các hình thái BVMĐTĐ nặng làm giảm chất lượng cuộc sống và khả năng
làm việc cũng như cần nhiều chi phí cho khám chữa bệnh. Các thử nghiệm lâm sàng
và nghiên cứu dịch tễ học đã chứng minh rằng việc kiểm soát đường huyết, huyết áp và
mỡ máu tốt có thể làm giảm nguy cơ gây BVMĐTĐ và làm chậm tiến triển của bệnh.
Điều trị kịp thời bằng quang đông la-de và sử dụng biện pháp ức chế tăng sinh nội mô
mạch máu có thể phòng ngừa tổn hại chức năng thị giác do BVMĐTĐ và đặc biệt là phù
hoàng điểm do ĐTĐ. Những giai đoạn đầu của BVMĐTĐ có thể không gây tổn hại chức
năng thị giác do vậy việc khám mắt định kỳ cho bệnh nhân ĐTĐ là thiết yếu để phát hiện
và điều trị sớm BVMĐTĐ.

1.1.

Dịch tễ học bệnh võng mạc đái tháo đường

Ở nhiều nước, BVMĐTĐ là nguyên nhân hay gặp nhất gây mù có thể phòng tránh được
ở những người lớn còn lao động. Một nghiên cứu hồi cứu quy mô toàn cầu cho thấy 1/3
(34,6%) số bệnh nhân ĐTĐ ở MỸ, Úc, Châu Âu và Châu Á bị mắc một thể BVMĐTĐ nào

đó. Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy 1/10 (10,2%) số bệnh nhân này mắc BVMĐTĐ đe
dọa TL như BVMĐTĐTS hoặc PHĐĐTĐ. Năm 2010, trong tất cả quần thể ĐTĐ thế giới,
có hơn 92 triệu người lớn mắc một thể BVMĐTĐ nào đó, 17 triệu bị BVMĐTĐTS, 20 triệu
bị PHĐ và 28 triệu bị BVMĐTĐ đe dọa TL.
BVMĐTĐ phát sinh theo thời gian mắc ĐTĐ và liên quan đến việc kiểm soát không tốt
đường huyết, huyết áp và mỡ máu. Thời gian mắc ĐTĐ càng dài, việc kiểm soát bệnh
càng kém thì nguy cơ bị BVMĐTĐ càng cao. Kiểm soát tốt ĐTĐ làm giảm tỷ lệ mắc mới
BVMĐTĐ hàng năm và giúp tăng tuổi thọ. Tuy nhiên, việc kiểm soát tốt ĐTĐ không loại
trừ nguy cơ BVMĐTĐ trong mọi trường hợp và có thể vẫn bị BVMĐTĐ khi đường huyết
được kiểm soát tốt.
Tỷ lệ mắc BVMĐTĐ chung trong cộng đồng cũng phụ thuộc vào số người được chẩn
đoán sớm bệnh ĐTĐ:


Ở những nơi có hệ thống chăm sóc sức khoẻ tốt, có nhiều người mắc mới bệnh
ĐTĐ được chẩn đoán sớm. Tỷ lệ BVMĐTĐ trên những người bị ĐTĐ giai đoạn
sớm sẽ thấp và tỷ lệ mắc BVMĐTĐ chung sẽ thấp.



Ở những nơi có hệ thống chăm sóc sức khoẻ kém hơn, có ít người mắc mới bệnh
ĐTĐ được chẩn đoán sớm. Người bệnh được chẩn đoán có BVMĐTĐ khi đã có
triệu chứng hoặc biến chứng xảy ra. Vì vậy, tỷ lệ BVMĐTĐ trên những người mắc
mới bệnh ĐTĐ sẽ cao và tỷ lệ mắc BVMĐTĐ chung sẽ cao.

8 | Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn Quý
Copyright © ICO Tháng 1, 2017. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO


1.2.

Phân loại bệnh võng mạc đái tháo đường

Các dấu hiệu tổn thương vi mạch võng mạc kinh điển của BVMĐTĐ bao gồm vi phình
mạch, xuất huyết, chuỗi phình tĩnh mạch (venous beading - tĩnh mạch thay đổi kích cỡ,
phình to, co nhỏ đan xen), bất thường vi mạch nội võng mạc, xuất tiết cứng (lắng cặn lipít), xuất tiết dạng bông (là tổn thương do thiếu máu võng mạc với các chất hoại tử sợi
trục của tế bào hạch ở giữa các sợi trục của các tế bào hạch còn lại), và tân mạch võng
mạc (xem các phụ lục). Những dấu hiệu này có thể được sử dụng để phân loại 2 giai
đoạn BVMĐTĐ.

1.2.1. Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh
Trên mắt bị bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh (BVMĐTĐKTS) chưa có tân
mạch nhưng có thể có bất kỳ dấu hiệu kinh điển nào khác của BVMĐTĐ. Các tổn thương
mắt tiến triển từ đáy mắt bình thường đến cả một nhóm BVMĐTĐ với mức độ nặng khác
nhau là BVMĐTĐKTS nhẹ, vừa và nặng.
Việc xác định đúng mức độ nặng của BVMĐTĐ giúp tiên lượng nguy cơ tiến triển bệnh,
tổn hại TL và đưa ra các chỉ định điều trị đúng cũng như tần suất tái khám phù hợp. Bảng
phụ lục 1: Dấu hiệu của BVMĐTĐ.

1.2.2. Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh
Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh (BVMĐTĐTS) là hình thái nặng của BVMĐTĐ
và là kết quả đáp ứng tăng sinh mạch máu đối với tắc mao mạch gây thiếu máu lan tỏa.
Tân mạch võng mạc điển hình là tân mạch đĩa thị hoặc tân mạch vùng khác dọc theo các
cung mạch, ngoài đĩa thị. Tân mạch ngoài đĩa thị thường phát sinh tại ranh giới giữa vùng
không được cấp máu và vùng được cấp máu.
Bảng phụ lục 2: Dấu hiệu của BVMĐTĐTS.
Để xác định các giai đoạn của BVMĐTĐ, tăng sinh và không tăng sinh, có thể sử dụng
bảng phân loại quốc tế đơn giản như trong bảng 1. Phù hoàng điểm trong BVMĐTĐ là
một biến chứng hay gặp và được đánh giá tách biệt đối với các giai đoạn BVMĐTĐ vì
biến chứng này có thể xảy ra ở mọi giai đoạn và có thể tiến triển không phụ thuộc vào

giai đoạn của BVMĐTĐ.

1.2.3. Phù hoàng điểm đái tháo đường
Phù hoàng điểm đái thoái đường (PHĐĐTĐ) là một biến chứng quan trọng khác, được
đánh giá biệt lập với các giai đoạn BVMĐTĐ vì có thể thấy trên mắt với mức độ nặng bất
kỳ và có diễn tiến độc lập. Hiện tại, phân loại thường dùng là không PHĐĐTĐ, PHĐĐTĐ
ngoài vùng trung tâm và PHĐĐTĐ ở vùng trung tâm. Xác định mức độ nặng của
PHĐĐTĐ dựa trên 3 yếu tố này cho phép xác định nhu cầu điều trị và chế độ theo dõi.
Các giai đoạn BVMĐTĐ có thể được phân loại theo Phân loại Quốc tế các giai đoạn
BVMĐTĐ như trong bảng 1. Phân loại này giúp ra quyết định chuyển tuyến đối với các
tuyến khác nhau (Bảng 2a và Bảng 2b). Tuy nhiên, có những bệnh nhân bị BVMĐTĐ giai
đoạn nặng vẫn có thể không có các triệu chứng giảm TL. Có thể học đánh giá mức độ
BVMĐTĐ theo một khóa tự đào tạo sẵn có trực tuyến theo đường dẫn:
drgrading.iehu.unimelb.edu.au.
9 | Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn Quý
Copyright © ICO Tháng 1, 2017. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO


Bảng 1: Phân loại quốc tế BVMĐTĐ và PHĐĐTĐ
BVMĐTĐ

Dấu hiệu có thể thấy khi soi đáy mắt đồng tử giãn

Không có VMĐTĐ rõ ràng

Không thấy tổn thương

BVMĐTĐKTS nhẹ

Chỉ có các vi phình mạch

BVMĐTĐKTS vừa

Có vi phình mạch và tổn thương khác nhưng nhẹ hơn
BVMĐTĐKTS nặng

BVMĐTĐKTS nặng

Có một trong các dấu hiệu sau:

BVMĐTĐ tăng sinh

PHĐĐTĐ



Xuất huyết trong võng mạc (≥ 20 điểm trong mỗi
¼ võng mạc);



Tĩnh mạch giãn ngoằn ngoèo;



Các bất thường vi mạch trong võng mạc (trong ¼
võng mạc);



Không có dấu hiệu BVMĐTĐTS.

BVMĐTĐKTS nặng và một hoặc nhiều dấu hiệu sau:


Tân mạch



Xuất huyết dịch kính/ trước võng mạc

Dấu hiệu có thể thấy khi soi đáy mắt với đồng tử giãn

Không có PHĐĐTĐ

Không có võng mạc dày hay xuất tiết cứng ở hoàng điểm

PHĐĐTĐ ngoài trung tâm

Võng mạc hoàng điểm dày nhưng không phải ở vùng
trung tâm với đường kính 1mm

PHĐĐTĐ trung tâm

Võng mạc hoàng điểm dày lan đến vùng trung tâm với
đường kính 1mm

# Xuất tiết cứng là hậu quả của phù hoàng điểm hiện tại hoặc trước đây. Phù hoàng điểm
ĐTĐ được chẩn đoán khi võng mạc dày lên bằng hình ảnh không gian 3 chiều trên đèn
khe và / hoặc chụp ảnh nổi đáy mắt với đồng tử giãn. Giảm TL có thể là dấu hiệu sớm

của phù hoàng điểm, trước khi có xuất tiết cứng.

10 | Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn
Quý
Copyright © ICO Tháng 1, 2017. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO


Bảng 2a. Hướng dẫn chuyển tuyến và tái khám dựa trên Phân loại quốc tế
BVMĐTĐ* và PHĐĐTĐ cho các cơ sở chăm sóc mắt tuyến cao

Phân loại
Không có BVMĐTĐ, BVMĐTĐKTS
nhẹ và không có PHĐĐTĐ

BVMĐT
Tái khám hoặc khám
tầm soát lần sau

Chuyển bác sỹ
nhãn khoa

Tái khám sau 1-2 năm

Chưa chuyển

BVMĐTĐKTS nhẹ

6-12 tháng

Chưa chuyển

BVMĐTĐKTS vừa

3-6 tháng

Chuyển

BVMĐTĐKTS nặng

< 3 tháng

Chuyển

BVMĐTĐTS

< 1 tháng

Chuyển

PHĐĐTĐ
Phân loại

Tái khám hoặc khám
tầm soát lần sau

Chuyển bác sỹ
nhãn khoa

PHĐĐTĐ ngoài trung tâm

3 tháng

Chuyển

PHĐĐTĐ trung tâm

1 tháng

Chuyển

* Khi Bệnh ĐTĐ được kiểm soát

Bảng 2b. Hướng dẫn chuyển tuyến và tái khám dựa trên Phân loại
quốc tế BVMĐTĐ* và PHĐĐTĐ cho các cơ sở chăm sóc mắt tuyến dưới
BVMĐTĐ
Tái khám hoặc
khám tầm soát lần sau

Chuyển bác sỹ
nhãn khoa

Tái khám sau 1-2 năm

Chưa chuyển

BVMĐTĐKTS nhẹ

1-2 năm

Chưa chuyển

BVMĐTĐKTS vừa

6-12 tháng

Chuyển

BVMĐTĐKTS nặng

< 3 tháng

Chuyển

BVMĐTĐTS

< 1 tháng

Chuyển

Phân loại
Không có BVMĐTĐ
BVMĐTĐKTS nhẹ và
PHĐĐTĐ

Phân loại
PHĐĐTĐ ngoài trung tâm

PHĐĐTĐ trung tâm

rõ ràng,

không có

PHĐĐTĐ
Tái khám hoặc
khám tầm soát lần sau
Tái khám sau 3 tháng

1 tháng

Chuyển bác sỹ
nhãn khoa
Chưa chuyển hoặc
chuyển nếu có thiết
bị quang đông la-de
Chuyển

11 | Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn
Quý
Copyright © ICO Tháng 1, 2017. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO


* Khi Bệnh ĐTĐ được kiểm soát

2. Hướng dẫn khám tầm soát
2.1.

Hướng dẫn tổ chức khám

Khám tầm soát BVMĐTĐ là một phần quan trọng trong quản lý bệnh ĐTĐ toàn cầu. Kể
cả khi có nhiều bác sỹ nhãn khoa, việc sử dụng bác sỹ nhãn khoa hoặc chuyên gia đáy

mắt để khám tầm soát bệnh nhân ĐTĐ là cách sử dụng nguồn lực không hiệu quả.
Khám tầm soát có thể bao gồm khám mắt toàn diện với TL đã chỉnh kính và các xét
nghiệm chẩn đoán hình ảnh hiện đại. Tuy nhiên, ở những nơi có điều kiện nguồn lực hạn
chế, các khám nghiệm tối thiểu bảo đảm chất lượng khám bao gồm thử TL và khám đáy
mắt để phân loại BVMĐTĐ. Cần thử TL trước khi làm giãn đồng tử. Hình 1 trong phụ lục
là ví dụ về quy trình khám tầm soát BVMĐTĐ.
Thử TL cần được cán bộ y tế đã được tập huấn thực hiện theo một trong các cách sau,
tuỳ thuộc vào nguồn lực sẵn có:


Thử TL với chỉnh kính ở khoảng cách 3 hoặc 4 mét bằng bảng TL có độ tương
phản cao.



Thử TL hiện có bằng bảng TL nhìn gần hoặc nhìn xa và thử kính lỗ nếu có TL
giảm.



Thử TL hiện có bằng bảng nhỏ có ít nhất 5 ký tự chuẩn cầm tay với mức TL 6/12
(20/40) và thử kính lỗ nếu có TL giảm.

Việc khám đáy mắt có thể thực hiện như sau:


Soi đáy mắt trực tiếp hoặc gián tiếp, hoặc khám đáy mắt trên đèn khe.



Chụp ảnh đáy mắt (một trong các cách sau: trường rộng đến 30o; 2 chiều hoặc
hình nổi; có giãn đồng tử hoặc không giãn đồng tử). Cùng với chụp ảnh, có thể
chụp OCT hoặc không. Có thể sử dụng công nghệ trực tuyến (bảng phụ lục 3).



Để khám đáy mắt, có thể sử dụng cán bộ không phải chuyên y nhưng người khám
phải được tập huấn tốt để khám đáy mắt và đánh giá mức độ nặng của BVMĐTĐ
và chụp hình đáy mắt. Người đọc ảnh chụp đáy mắt cần có kỹ năng cao trong
đánh giá mức độ tổn thương.

Những thông tin phù hợp từ kết quả thử TL và khám đáy mắt giúp quyết định sử dụng
phác đồ điều trị như trình bày ở bảng 2a và bảng 2b. Phác đồ điều trị có thể điều chỉnh
theo từng trường hợp bệnh cụ thể.
Những bệnh nhân chưa được đánh giá đầy đủ cần chuyển đến bác sỹ nhãn khoa trừ phi
được xác định chắc chắn là không có BVMĐTĐ hoặc BVMĐTĐ chưa tăng sinh nhẹ (ví
dụ: chỉ có vi phình mạch). Ngoài ra, những bệnh nhân với giảm TL không rõ nguyên nhân
cũng cần được chuyển đến bác sỹ nhãn khoa.
Như một phần của khám tầm soát, bệnh nhân ĐTĐ cần được hỏi về mức độ kiểm soát
ĐTĐ, bao gồm xét nghiệm đường huyết, huyết áp và mỡ máu. Đối với phụ nữ, cần hỏi về
12 | Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn
Quý
Copyright © ICO Tháng 1, 2017. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO


tình trạng thai sản. Những vấn đề sức khoẻ (nếu có) này cần được chăm sóc thỏa đáng.

2.2.

Hướng dẫn chuyển tuyến

Tiêu chuẩn chuyển tuyến tối thiểu bao gồm:
i.

Giảm TL dưới 6/12 (20/40) hoặc bệnh nhân cảm thấy giảm TL.

ii.

Nếu BVMĐTĐ được phân loại theo các tiêu chuẩn Phân loại Quốc tế đơn giản
(Bảng 1), cần chuyển tuyến phù hợp (Bảng 2a và 2b).

iii.

Nếu khi khám sàng lọc không thử TL hoặc khám đáy mắt được thì chuyển khám
bác sỹ mắt.

3. Khám mắt toàn diện cho bệnh nhân ĐTĐ
3.1.

Lần khám đầu tiên

Phải khám mắt toàn diện, bao gồm thử TL, xác nhận và đánh giá mức độ nặng của
BVMĐTĐ và phù hoàng điểm ĐTĐ từng mắt. Cần hỏi bệnh sử, tập trung vào bệnh sử
ĐTĐ và các yếu tố ảnh hưởng.

3.1.1. Hỏi bệnh sử (Thiết yếu)


Khoảng thời gian mắc bệnh



Tình hình kiểm soát đường huyết (hemoglobin A1c)



Tình hình sử dụng thuốc (đặc biệt là các thuốc uống điều trị ĐTĐ, huyết áp, mỡ
máu)



Bệnh sử toàn thân (ví dụ: bệnh thận, bệnh cao HA, tăng mỡ máu, thai sản)



Tiền sử nhãn khoa

3.1.2. Thăm khám lâm sàng (Thiết yếu)


TL



Nhãn áp (NA)



Soi góc tiền phòng nếu có chỉ định (khi có tân mạch mống mắt, hoặc NA cao)



Khám trên đèn khe



Khám đáy mắt

13 | Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn
Quý
Copyright © ICO Tháng 1, 2017. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO


3.1.3. Các phương pháp khám đáy mắt
Hiện nay có 2 phương pháp phát hiện BVMĐTĐ hiệu quả nhất là chụp ảnh đáy mắt và
khám trên đèn khe với đồng tử giãn. Cả 2 phương pháp phụ thuộc kỹ năng đánh giá hình
ảnh của cán bộ chuyên khoa mắt đã được đào tạo. Các phương pháp khác được trình
bày trong bảng phụ lục 3.
Chụp ảnh đáy mắt có ưu điểm là cung cấp hình ảnh lưu trữ được. Vì vậy, đây là phương
pháp được ưu tiên lựa chọn để đánh giá võng mạc. Tuy nhiên, những người khám được
tập huấn tốt có thể nhận biết BVMĐTĐ mà không cần chụp ảnh và trong nhiều tình huống
thì đây là cách khám tốt nhất.
Mức độ sẵn có về nhân lực và trang thiết bị rất khác nhau ở từng nơi. Tuy nhiên, kể cả ở
những nước nghèo nhất vẫn thường có các trung tâm được trang bị để sử dụng các
phương pháp thăm khám phức tạp.
Sử dụng dụng cụ khám đòi hỏi phải tập huấn và đạt được các yêu cầu về kiến thức và kỹ
năng nhưng kỹ năng soi đáy mắt gián tiếp và khám trên đèn khe cần được ưu tiên so với
chụp ảnh đáy mắt. Việc sử dụng máy chụp mới bán tự động, không cần giãn đồng tử có
thể là rất dễ dàng. Vẩn đục môi trường trong suốt làm khó soi đáy mắt và giảm chất
lượng ảnh chụp đáy mắt nên tất cả ảnh chụp phải được cán bộ đã được tập huấn kiểm

tra.

3.2.

Tái khám bệnh nhân có BVMĐTĐ

Nhìn chung, hỏi bệnh sử và tái khám cần thực hiện như khám lần đầu. Việc đánh giá các
triệu chứng, TL, đo NA và khám đáy mắt là thiết yếu.

3.2.1. Tái khám - Hỏi bệnh sử


Các triệu chứng về chức năng thị giác



Tình trạng đường huyết (hemoglobin A1c)



Tình trạng toàn thân (ví dụ: có thai, HA, mỡ máu, bệnh thận)

3.2.2. Tái khám - Thăm khám lâm sàng


TL



NA



Soi góc tiền phòng khi có chỉ định



Khám trên đèn khe



Khám đáy mắt

14 | Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn
Quý
Copyright © ICO Tháng 1, 2017. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO


3.2.3. Các khám nghiệm bổ sung (Cơ sở chăm sóc mắt tuyến cao)


Chụp OCT là cách tốt nhất để xác định vị trí và độ nặng của phù võng mạc. OCT
giúp đánh giá định lượng mức độ nặng của PHĐĐTĐ. Quét bản đồ võng mạc hữu
ích cho khu trú vùng võng mạc dày lên. Một mặt cắt quét đơn lẻ có ích cho việc chi
tiết hóa PHĐĐTĐ như tỏa lan, dạng nang, bong thanh dịch dưới võng mạc và co
kéo dịch kính - võng mạc.



Chụp ảnh đáy mắt là công cụ hữu ích để ghi lại diễn tiến bệnh và xác định chi tiết

về độ nặng của bệnh.



Chụp mạch huỳnh quang là không cần thiết để chẩn đoán phù hoàng điểm ĐTĐ
hoặc BVMĐTĐTS. Cả 2 bệnh lý này được chẩn đoán bằng thăm khám lâm sàng.



Chụp mạch huỳnh quang có thể được sử dụng để đánh giá vùng võng mạc thiếu
máu, xác định tân mạch võng mạc và các vi phình mạch hoặc tình trạng thiếu máu
hoàng điểm trong PHĐĐTĐ.

3.2.4. Tư vấn, giáo dục sức khoẻ cho bệnh nhân


Trao đổi về kết quả khám và giải thích cho bệnh nhân hiểu.



Khuyến nghị bệnh nhân có bệnh ĐTĐ nhưng chưa bị BVMĐTĐ đi khám mắt có
giãn đồng tử hàng năm.



Tư vấn cho bệnh nhân về việc điều trị hiệu quả BVMĐTĐ phụ thuộc vào điều trị kịp
thời cả khi TL còn tốt và chưa có triệu chứng tại mắt.



Tư vấn để bệnh nhân hiểu tầm quan trọng của việc duy trì đường huyết và HA gần
mức bình thường và kiểm soát mỡ máu.



Trao đổi với các bác sỹ chuyên khoa khác như bác sỹ gia đình, bác sỹ chuyên
khoa nội hoặc bác sỹ chuyên khoa nội tiết về những phát hiện ở mắt.



Cung cấp cho những bệnh nhân phẫu thuật thất bại hoặc điều trị không thể có kết
quả sự hỗ trợ chuyên môn thoả đáng.



Giới thiệu chuyển đi để được tư vấn, phục hồi chức năng hoặc hưởng các dịch vụ
xã hội tương ứng.



Chuyển tuyến bệnh nhân đã điều trị PRP (Panretinal Photocoagulation - PRP)
hoặc phẫu thuật để tái khám phù hợp.

15 | Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn
Quý
Copyright © ICO Tháng 1, 2017. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO


Bảng 3a. Lịch theo dõi và xử trí BVMĐTĐ tùy thuộc mức độ nặng ở những cơ sở
tuyến cao

Độ nặng của BVMĐTĐ

Lịch khám, theo dõi của bác sỹ nhãn khoa

Không có BVMĐTĐ rõ ràng

Tái khám sau 1-2 năm, không nhất thiết phải do bác
sỹ nhãn khoa khám

BVMĐTĐKTS nhẹ

6-12 tháng, không nhất thiết phải do bác sỹ nhãn
khoa khám

BVMĐTĐKTS vừa

3-6 tháng

BVMĐTĐKTS nặng

<3 tháng; Cân nhắc PRP sớm

BVMĐTĐTS

<1 tháng; Cân nhắc PRP

BVMĐTĐTS ổn định (đã điều trị)

6-12 tháng

Độ nặng của PHĐĐTĐ

Lịch khám, theo dõi của bác sỹ nhãn khoa

PHĐĐTĐ ngoài trung tâm

3-6 tháng; Cân nhắc quang đông khu trú

PHĐĐTĐ trung tâm

1-3 tháng; Cân nhắc quang đông khu trú hoặc điều trị
anti- VEGF

PHĐĐTĐ ổn định

3-6 tháng

Bảng 3b. Lịch theo dõi và xử trí BVMĐTĐ tùy thuộc mức độ nặng ở những cơ sở tuyến dưới
Độ nặng của BVMĐTĐ

Lịch khám, theo dõi của bác sỹ nhãn khoa

Không có BVMĐTĐ rõ ràng

Tái khám sau 1-2 năm, không nhất thiết phải do bác
sỹ nhãn khoa khám

BVMĐTĐKTS nhẹ

1-2 năm, không nhất thiết phải do bác sỹ nhãn khoa

khám

BVMĐTĐKTS vừa

6-12 tháng

BVMĐTĐKTS nặng

<3 tháng

BVMĐTĐTS

<1 tháng: cân nhắc quang đông toàn võng mạc

BVMĐTĐTS ổn định (đã điều trị)

6-12 tháng

Độ nặng của PHĐĐTĐ

Lịch khám, theo dõi của bác sỹ nhãn khoa

PHĐĐTĐ ngoài trung tâm

3-6 tháng

PHĐĐTĐ trung tâm

1-3 tháng: cân nhắc quang đông khu trú hoặc điều trị
anti- VEGF

PHĐĐTĐ ổn định

3-6 tháng

16 | Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn
Quý
Copyright © ICO Tháng 1, 2017. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO


4. Điều trị BVMĐTĐ
4.1. Ở các cơ sở tuyến cao
i.

Tối ưu hóa điều trị nội khoa: kiểm soát đường huyết tốt hơn nếu HbA1c > 58 mmol/mol
(>7.5%) cũng như HA cao hoặc mỡ máu.

ii.

Không có BVMĐTĐ, BVMĐTĐKTS nhẹ hoặc vừa: theo dõi định kỳ theo khuyến nghị
với khám đáy mắt có chụp ảnh nếu cần. Điều trị PHĐĐTĐ nếu cần (xem dưới đây).

iii.

BVMĐTĐKTS nặng: Theo dõi chặt chẽ để phát hiện BVMĐTĐTS. Cân nhắc PRP sớm
cho những bệnh nhân có nguy cơ BVMĐTĐTS cao hoặc những bệnh nhân tuân thủ
theo dõi kém. Có nhiều lợi ích của việc PRP sớm cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2. Những
yếu tố khác như tuân thủ theo dõi kém, đục TTT cần phẫu thuật hoặc thai kỳ và tình
trạng mắt kia cũng giúp xác định thời điểm thực hiện PRP.

iv.

BVMĐTĐTS: Điều trị bằng PRP. Ngày càng nhiều bằng chứng lâm sàng cho thấy tiêm
Anti-VEGF (ranibizumab) là một điều trị hiệu quả và an toàn cho BVMĐTĐTS trong ít
nhất 2 năm qua và các thuốc tiêm nội nhãn khác như aflibercept và bevacizumab cũng
có hiệu quả cao trong điều trị tân mạch võng mạc.

4.2. Ở các cơ sở tuyến dưới
Nhìn chung điều trị như trên. PRP là lựa chọn ưu tiên cho BVMĐTĐKTS và
BVMĐTĐTS nặng.

4.3. PRP
4.3.1. Trao đổi trước điều trị với bệnh nhân


Bệnh nhân thường cần được tái khám nhiều lần và có thể cần điều trị la-de bổ
sung.



PRP làm giảm nguy cơ giảm TL và mù lòa.



Mặc dù điều trị la-de có hiệu quả, một số bệnh nhân vẫn bị xuất huyết dịch kính.
Xuất huyết dịch kính là do bệnh ĐTĐ, không phải do la-de và bệnh nhân cần điều
trị la-de bổ sung.



Điều trị la-de thường gây tổn hại thị trường chu biên và TL ban đêm và có thể gây
giảm nhẹ TL trung tâm.



Điều trị PRP với thời gian quang đông thường quy 100ms có thể gây mù. Thời
gian quang đông ngắn 20-30ms được khuyến nghị cho thấy ít gây biến chứng này
hơn.

17 | Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn
Quý
Copyright © ICO Tháng 1, 2017. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO


4.3.2. Các thấu kính sử dụng cho PRP


Kính 3 mặt gương Goldmann: gương giữa để điều trị hậu cực và 2 gương bên để
điều trị võng mạc chu biên. Nhược điểm: trường nhìn hẹp nên cần xoay để quang
đông hết võng mạc. Kích thước điểm đốt được đặt 500µm.



Những kính tiếp xúc góc rộng, mới hơn hay được sử dụng. Mặc dù hình ảnh là
đảo ngược nhưng trường nhìn rộng hơn cho phép thực hiện nhiều điểm quang
đông hơn cho 1 vị trí kính và dễ dàng giữ được định vị với đĩa thị và hoàng điểm.
Cấu trúc quang học của những kính này sẽ làm thay đổi kích thước điểm quang
đông la-de trên võng mạc (Bảng 4). Điều trị trải rộng có thể áp dụng cho một vùng
võng mạc lớn với 1 trường nhìn và dễ dàng quan sát đĩa thị và hoàng điểm.

Bảng 4: Điều chỉnh kích thước điểm quang đông la-de cho các thấu kính khác nhau
Trường
nhìn

Độ phóng đại
trục

Độ phóng đại
điểm

Đặt kích thước
điểm quang đông
cho ~500 um

125°

0.46

1.50x

300µm

Volk
TransEquator

120-125°

0.49

1.43x

300µm

Volk
Quad/Aspheric

130-135°

0.27

1.92x

200 to 300µm

Mainster PRP
165

160°

0.27

1.96x

200 to 300 µm

Thấu kính
Mainster
Wide-Field

4.3.3. Kỹ thuật thực hiện PRP

(Chi tiết xem Phụ lục A)
i.

Phải làm giãn đồng tử hoàn toàn và gây tê tại chỗ. Nếu cần làm giảm đau và giảm vận
nhãn thì thực hiện gây tê hậu nhãn cầu hoặc dưới bao Tenon.

ii.

Bước sóng la-de hay được dùng nhất là của la-de Argon với điểm quang đông 500
μm, thời gian la-de 0,1 và công suất 250-270 mw. 500 μm. Tăng công suất la-de từ từ
cho đến khi thấy vệt trắng la-de trên võng mạc. Mỗi điểm đốt cách nhau bằng kích
thước một điểm đốt (Bảng 5).

iii.

Thực hiện tổng số 1600-3000 điểm đốt trong 1 lần, cần cẩn trọng tránh hoàng điểm và
bất kỳ vùng võng mạc nào bị vồng lên do co kéo. Các điểm quang đông phải cách xa

18 | Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn
Quý
Copyright © ICO Tháng 1, 2017. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO


hoàng điểm 2-3 đường kính đĩa thị và cách đĩa thị 1 đường kính đĩa thị, thường là ở
ngoài cung mạch cho về phía chu biên đến xích đạo hoặc xa hơn.
iv.

Không quang đông la-de bên trên các tĩnh mạch lớn, các vùng xuất huyết trước võng
mạc, sẹo hắc-võng mạc với tích tụ sắc tố hoặc vùng gần hoàng điểm 1 đường kính đĩa
thị (200-300 μm) để tránh nguy cơ xuất huyết hoặc ám điểm lớn.

v.

Các yếu tố cân nhắc:


Quang đông bổ sung cần thực hiện nếu có dấu hiệu BVMĐTĐTS nặng lên.



Quang đông bổ sung giữa các vết sẹo la-de lần đầu về phía chu biên và cực sau,
để lại 1 vùng cách trung tâm hoàng điểm 500-1500 μm.



Cần chú ý theo dõi những vùng có tân mạch mới phát sinh hoặc những vùng có
bất thường vi mạch nội võng mạc với các sẹo la-de thưa và những vùng thiếu máu
nặng chưa từng được quang đông ở phần thái dương võng mạc hậu cực.



Máy la-de đốt nhiều điểm ngày càng được sử dụng nhiều hơn.
Bảng 5. Các thông số PRP
Kích thước (trên
võng mạc):

500 µm

Thời gian la-de

. Khuyến nghị áp dụng 0,05 đến 0,1 giây
. Cân nhắc áp dụng 0,02 hoặc 0,03 giây ở các cơ sở
tuyến cao (với 1 số máy la-de đặc biệt).

Cường độ

Trắng vừa (ví dụ điểm đốt 2+ đến 3+)

Phân bố

. BVMĐTĐ nhẹ và vừa: cách nhau 1 đường kính điểm đốt
. BVMĐTĐ nặng: cách nhau 0,5 đến 0,75 đường kính
điểm đốt

Số lần quang đông

1 đến 3

Cận đĩa thị phía mũi

Không gần hơn 500 µm

Cận trung tâm hoàng
điểm phía thái dương

Không gần hơn 3.000 µm

Giới hạn trên/dưới

Không xa hơn về phía cực sau quá 1 đường kính điểm đốt

trong vùng cung mạch

Độ rộng

Cung mạch (~3000 µm từ trung tâm hoàng điểm) đến xích
đạo hoặc xa hơn

Tổng số điểm quang

. 1200 - 1600: Có khi không thể thực hiện được 1200

19 | Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn
Quý
Copyright © ICO Tháng 1, 2017. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO


đông

điểm như trường hợp xuất huyết dịch kính hoặc khi
bệnh nhân không thể ngồi đến khi hoàn tất quang đông.
Tương tự, có tình huống lâm sàng đòi hỏi quang đông
hơn 1600 điểm như hấp thụ la-de do vẩn đục môi
trường.
. Dưới đây là hướng dẫn quang đông 20ms PRP và
100ms PRP:
BVMĐTĐTS nhẹ:
20ms PRP

ETDRS laser 100ms

2400-3500 điểm

1200-1800 điểm

BVMĐTĐTS vừa:
20ms PRP

ETDRS laser 100ms

4000-5000 điểm

2000-2500 điểm

BVMĐTĐTS nặng:
20ms PRP
5500-6000 điểm
Bước sóng

ETDRS laser 100ms
2000-2500 điểm

Xanh lục hoặc vàng (đỏ có thể được sử dụng nếu có xuất
huyết dịch kính)

5. Điều trị phù hoàng điểm đái tháo đường
5.1. Nơi có điều kiện nguồn lực tốt
i. Tối ưu hoá điều trị nội khoa: cải thiện việc kiểm soát đường huyết nếu HbA1c >
7,5% cũng như kiểm soát huyết áp và mỡ máu.
ii. PHĐĐTĐ không có tổn thương trung tâm (ví dụ: vòng xuất tiết cứng li-pít đe doạ
trung tâm hoàng điểm hoặc khi TL không giảm mặc dù đã có dấu hiệu xâm lấn

vùng trung tâm): Cân nhắc la-de khu trú những vi phình mạch gây dò dịch. Không
quang đông những tổn thương gần hơn 300 μm đến trung tâm hoàng điểm.
iii. PHĐĐTĐ nặng có tổn thương trung tâm và TL còn tốt (> 6/9 hoặc 20/30): 3 lựa
chọn điều trị đang được đánh giá trong một thử nghiệm lâm sàng: (1) theo dõi
chặt chẽ, điều trị anti-VEGF chỉ khi PHĐĐTĐ diễn biến xấu; (2) tiêm anti-VEGF
nội nhãn; hoặc (3) quang đông la-de kết hợp anti-VEGF nếu cần.
iv. PHĐĐTĐ nặng có tổn thương trung tâm và TL giảm ≤ 6/9 (20/30): tiêm nội nhãn
anti-VEGF (ví dụ: ranibizumab [Lucentis] 0,3 - 0,5 mg, bevacizumab [Avastin]
1,25 mg, hoặc Aflibercept [Eylea] 2 mg). Điều trị bằng aflibercept có thể cho kết
quả TL tốt nhất sau 1 năm, đặc biệt trên những mắt có TL trước điều trị ≤ 6/15
(20/50). Tuy nhiên, sau điều trị 2 năm, những mắt được điều trị bằng ranibizumab
cũng có kết quả tương tự aflibercept. Cần cân nhắc phác đồ: tiêm hàng tháng =>
ngừng tiêm => tiếp tục điều trị, dựa trên kết quả TL và chụp OCT (Sơ đồ Phụ lục
20 | Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn
Quý
Copyright © ICO Tháng 1, 2017. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO


3). Nếu võng mạc dày không đáp ứng điều trị: cân nhắc điều trị la-de sau 24
tuần. Có thể cân nhắc điều trị triamcinolone tiêm nội nhãn, đặc biệt đối với mắt
có thể thuỷ tinh nhân tạo. Tiêm cách rìa 3,5-4 mm ở phía thái dương dưới sau khi
gây tê tại chỗ, bảo đảm vô trùng (xem chi tiết trong Phụ lục B).
v. Phù hoàng ĐTĐ với BVMĐTĐTS: cần cân nhắc điều trị bằng tiêm nội nhãn
anti-VEGF hay quang đông toàn nhãn (PRP) thay vì tiếp tục tiêm anti-VEGF
một khi PHĐĐTĐ đã rút.
vi. Cắt dịch kính qua pars plana được chỉ định nếu chụp OCT cho thấy có co kéo
dịch kính - hoàng điểm hoặc có màng trước võng mạc.

5.2. Đối với những cơ sở chăm sóc mắt tuyến dưới
Nhìn chung, việc xử trí giống như đã mô tả ở trên. Nên dùng la-de khu trú nếu không

có điều kiện tiêm nội nhãn thuốc ức chế VEGF hoặc không có điều kiện theo dõi hàng
tháng. Bevacizumab (Avastin) là thuốc thay thế phù hợp cho raniziumab (Lucentis)
hoặc aflicercept (Eyelea). Có thể điều trị la-de sớm cho những vùng võng mạc vẫn
dày, không đáp ứng với điều trị bằng anti-VEGF.

5.3. Kỹ thuật quang đông la-de điều trị PHĐĐTĐ
i. Trong Hướng dẫn ETDRS cải biên có khuyến nghị điều trị la-de khu trú cho vi phình
mạch, la-de dạng lưới những vùng dò dịch tỏa lan và không được cấp máu khu trú
xa trung tâm hoàng điểm ≥ đường kính đĩa thị.
Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy không nên la-de nhiều lần các vi phình
mạch vì có thể gây sẹo hóa võng mạc nặng nề và ám điểm trung tâm (bảng 6).
ii. Các thông số la-de: cỡ điểm quang đông 50 hoặc 100 μm; năng lượng la-de 120
đến 150 mW; mức độ quang đông: điểm quang đông có màu xám rất nhẹ. Cần chú
ý xác định và tránh vùng hoàng điểm vô mạch.
iii. Nếu phù hoàng điểm đi kèm với các vùng thiếu máu hoàng điểm rộng thì chỉ quang
đông những vùng võng mạc dày lên.

21 | Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn
Quý
Copyright © ICO Tháng 1, 2017. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO


Bảng 6. Kỹ thuật la-de PRP dạng lưới nhẹ quanh hoàng điểm và theo ETDRS cải
biên
Điều trị la-de khu trú trực tiếp
Điều trị trực tiếp tất cả các vi phình mạch có dò dịch ở những vùng võng mạc dày lên
trong khoảng 500 - 3000 µm từ trung tâm hoàng điểm (nhưng không gần đĩa thị hơn
500 µm). Không nhất thiết phải làm đổi màu các vi phình mạch nhưng tối thiểu phải
thấy vết trắng xám nhẹ phía dưới các vi phình mạch.
Kích thước điểm quang đông

50-100 µm

Thời gian quang đông

0,05 đến 0,1 giây

Bước sóng

Xanh lục đến Vàng

Điều trị la-de dạng lưới
Áp dụng cho mọi vùng dò dịch lan tỏa hoặc không được cấp máu. La-de vùng 500 đến
3.000 µm phía trên, phía mũi và phía dưới trung tâm hoàng điểm và 500 đến 3.500 µm
cách hoàng điểm về phía thái dương. Không quang đông trong phạm vi 500 µm từ đĩa
thị. Dừng quang đông khi thấy vết đốt xám nhẹ và mỗi điểm đốt phải cách điểm kia tối
thiểu 2 kích thước điểm đốt.
Kích thước điểm quang đông

50-100 µm

Thời gian quang đông

0,05 đến 0,1 giây

Bước sóng

Xanh lục đến vàng

6. Chỉ định cắt dịch kính

i. Xuất huyết dịch kính nặng, đã 1 đến 3 tháng hoặc lâu hơn, không tự tiêu. Ở những
nơi có điều kiện cơ sở chưa tốt vì BVMĐTĐTS là nguyên nhân xuất huyết, có thể
đã tiến triển đến giai đoạn nặng, chưa được điều trị. Ở những nơi này, nên cắt dịch
kính 4-6 tuần sau xuất huyết nếu không tự tiêu.
ii. BVMĐTĐTS nặng, hoạt tính và không đáp ứng điều trị quang đông la-de toàn võng
mạc. Nên phẫu thuật cho những mắt xuất huyết tái phát do BVMĐTĐTS, không đáp
ứng điều trị la-de hoặc có co kéo cơ giới lên võng mạc.
iii. Bong võng mạc hoàng điểm do co kéo mới xảy ra, bong do co kéo đe dọa hoàng
điểm.
iv. Bong võng mạc do nguyên nhân phối hợp co kéo và vết rách.
v. Phù hoàng điểm do co kéo hoặc màng trước võng mạc gây tổn thương hoàng
điểm.
22 | Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn
Quý
Copyright © ICO Tháng 1, 2017. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO


7. Xử trí BVMĐTĐ trong một số trường hợp đặc biệt
7.1. Thai kỳ
BVMĐTĐ có nguy cơ nặng lên trong thai kỳ. Dưới đây là các khuyến nghị:
i. Bệnh nhân ĐTĐ muốn sinh con cần biết phải được khám về BVMĐTĐ trước và
trong thai kỳ. Phụ nữ có thai với ĐTĐ cần được khám đánh giá võng mạc ngay sau
lần khám tiền sản đầu tiên và lần tiếp theo vào tuần 28 nếu kết quả khám lần đầu là
bình thường. Nếu có bất kỳ dấu hiệu BVMĐTĐ nào, cần khám thêm trong tuần 16
-20.
ii. BVMĐTĐ không phải là chống chỉ định cho việc điều chỉnh nhanh đường huyết trên
bệnh nhân có HbA1c cao trên thời gian thai kỳ sớm nhưng cần khám đáy mắt.
iii. Thai phụ có BVMĐTĐ vẫn có chỉ định đẻ thường.

7.2. Đục thể thủy tinh

BVMĐTĐ tiến triển nhanh hơn sau phẫu thuật TTT, vì vậy các nguyên tắc điều trị như
sau:
i. Đục TTT nhẹ: khám kỹ tình trạng BVMĐTĐ. Bệnh nhân chưa nhìn kém quá, soi đáy
mắt rõ không nên phẫu thuật.
ii. Đục TTT vừa: khám kỹ tình trạng BVMĐTĐ. Điều trị mọi hình thái BVMĐTĐKTS
nặng bằng la-de PRP và/hoặc PHĐĐTĐ bằng la-de khu trú/ dạng lưới hoặc điều trị
bằng anti-VEGF trước khi thực hiện phẫu thuật đục TTT. Một khi
BVMĐTĐ/PHĐĐTĐ ổn định có thể cân nhắc phẫu thuật đục TTT để cải thiện TL.
iii. Đục TTT nặng đến quá chín, không soi đáy mắt được: nếu không đánh giá được
tình trạng BVMĐTĐ, cân nhắc phẫu thuật TTT sớm rồi đánh giá võng mạc, điều trị
phù hợp. Nếu có PHĐ, cân nhắc điều trị anti-VEGF trước phẫu thuật, trong hoặc
sau phẫu thuật, nếu thấy PHĐ khi không còn môi trường đục.

23 | Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn
Quý
Copyright © ICO Tháng 1, 2017. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO


8. Các chỉ số đề xuất để đánh giá các chương trình quản lý bệnh võng

mạc đái tháo đường
i. Tỷ lệ mù và giảm TL do BVMĐTĐ và PHĐĐTĐ1
ii. Tỷ trọng của mù và giảm TL do BVMĐTĐ1
iii. Lần khám mắt gần đây nhất của những bệnh nhân đã được chẩn đoán ĐTĐ
(nam/nữ)1


Chưa bao giờ được khám tầm soát BVMĐTĐ



0 - 12 tháng trước



13 - 24 tháng trước



> 24 tháng trước



Chỉ ước tính đơn giản được là: chưa bao giờ / 0-12 tháng trước / >12 tháng
trước.

iv. Số lượng bệnh nhân được khám tầm soát BVMĐTĐ trong 1 năm trước.
v. Số lượng bệnh nhân được điều trị la-de và / hoặc anti-VEGF trong 1 năm qua.
vi. Số lượng bệnh nhân được điều trị PRP lần đầu sau khám tầm soát hoặc chẩn đoán
mắc mới BVMĐTĐ.
vii.Công cụ đánh giá BVMĐTĐ và Hệ thống quản lý Bệnh ĐTĐ (WHO-TADDS)
Số lượng tuyệt đối này có thể được sử dụng để xác định các tỷ lệ như:
viii.
Số lượng bệnh nhân được điều trị la-de và / hoặc thuốc ức chế VEGF trên 1
triệu dân trong 1 năm. [tương tự CSR cho bệnh đục thể thuỷ tinh].
ix. Số lượng bệnh nhân được điều trị la-de và / hoặc thuốc ức chế VEGF so với số
lượng bệnh nhân ĐTĐ ở một vùng nhất định (vùng quản lý của bệnh viện, một tỉnh,
khu vực, quốc gia)


Tử số: số lượng điều trị la-de trong 1 năm qua.



Mẫu số: số lượng bệnh nhân ĐTĐ (số dân x tỷ lệ ĐTĐ; nguồn: IDF Atlas).

x. Số lượng bệnh nhân được điều trị la-de và / hoặc thuốc ức chế VEGF so với số
lượng bệnh nhân ĐTĐ với nguy cơ tổn hại thị giác ở một vùng nhất định (vùng
quản lý của bệnh viện, một tỉnh, khu vực, quốc gia)


Tử số: số lượng điều trị la-de trong 1 năm qua.



Mẫu số: số lượng bệnh nhân ĐTĐ ĐTĐ với nguy cơ tổn hại thị giác (số dân x tỷ
lệ ĐTĐ x 0.117; nguồn: IDF Atlas).

1

Số liệu từ các điều tra RAAB: 0,117 là tỷ lệ trung bình ước tính của BVMĐTĐ có nguy cơ gây tổn hại chức
năng thị giác.

24 | Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn
Quý
Copyright © ICO Tháng 1, 2017. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO


9. Trang thiết bị

Thiết yếu cho khám tầm soát, khám mắt lần đầu và theo dõi:


Chụp ảnh đáy mắt không giãn đồng tử (khuyến nghị cho khám tầm soát).



Soi đáy mắt gián tiếp (tuỳ chọn đối với khám tầm soát, trường quan sát rộng,
độ phóng đại thấp). Phải làm giãn đồng tử.



Các thấu kính hội tụ soi đáy mắt gián tiếp sử dụng với đèn khe (90D cho khám
tầm soát, 78D để khám đánh giá lâm sàng).



Soi đáy mắt trực tiếp (tuỳ chọn đối với khám tầm soát). Phải làm giãn đồng tử.



Thấu kính tiếp xúc 3 mặt gương sử dụng với đèn khe để có hình ảnh rõ nét, 3
chiều của vùng hoàng điểm (đánh giá phù hoàng điểm). Phải làm giãn đồng tử.



Đèn khe.



Thiết bị la-de: hiện nay, những la-de được sử dụng nhiều nhất là (1) La-de
xanh (green lasers): a.- 532 nm, khám tần suất đúp Nd:YAG. b.- La-de argon
514 nm; (2) La-de hồng ngoại 810 nm, hoặc la-de diode; làm quang đông sâu
hơn, tỷ lệ bệnh nhân cảm thấy khó chịu cao hơn nhưng rẻ hơn, hiệu quả và
bảo trì đơn giản hơn.

Nên trang bị cho các trung tâm tuyến cao:


OCT



Chụp mạch huỳnh quang



Chụp ảnh đáy mắt có giãn đồng tử (chụp ảnh đáy mắt thường quy với trường
quan sát rộng)



La-de xanh (green lasers) được sử dụng nhiều nhất nhưng la-de vàng (yellow
laser) 577 nm với kỹ thuật quang đông phân tầng, đa điểm định trước cũng có
thể được sử dụng trong một số trường hợp.

Danh mục trang thiết bị chuẩn của Tổ chức PCML quốc tế (IAPB)
Phiên bản trực tuyến “Danh mục trang thiết bị chuẩn của Tổ chức Phòng chống mù lòa
Quốc tế” cung cấp thông tin cho cán bộ y tế về các công nghệ chăm sóc mắt, vật tư tiêu
hao, cơ sở đào tạo,.… đã được đánh giá kỹ lưỡng để sử dụng ở những nơi còn có khó

khăn về nguồn lực. Để có thêm thông tin và truy cập, xin đăng ký và đăng nhập tại:
IAPB.standardlist.org. Chỉ những người dùng đã đăng ký mới truy cập được “Danh mục
chuẩn của Tổ chức Phòng chống mù lòa quốc tế”. Cần biết là quá trình đăng ký có thể
mất vài ngày để được phê duyệt.
25 | Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) | Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường| Người dịch: Bs. Vương Văn
Quý
Copyright © ICO Tháng 1, 2017. Khuyến khích dịch và sử dụng cho các mục đích không thương mại, có xác nhận nguồn ICO